Konzervativní postup léčby akutní perianální trombózy – kazuistika

Popis případu

Muž ve věku 52 let, pracující v administrativě, byl vyšetřen na proktologické ambulanci pro asi 5 dní trvající bolestivou rezistenci na okraji anu. Pacient byl obézní (BMI 30) a udával dlouhodobý sklon k zácpě a nepravidelné stolici. Významnější komorbidity nereferoval. Před několika roky mu byly ošetřeny vnitřní hemoroidy II. stupně pomocí elastické ligatury. Byl afebrilní, poslední 2 dny hodnotil obtíže spíše jako stacionární, bez prudké progrese.

Bylo provedeno vstupní proktologické vyšetření zahrnující pečlivý odběr anamnézy, zjištění doby trvání obtíží, fyzikální vyšetření anální krajiny v poloze vkleče – inspekce zrakem a digitální vyšetření. Anoskopie vzhledem k bolestivosti nebyla prováděna. Nálezem byl trombotizovaný zevní hemoroid na č. 7, pohmatově spíše měkký, bez známek fluktuace, okolní kůže bez flegmóny, bez většího napětí. Indagace prstem byla mírně bolestivá, byl patrný reaktivní hypertonus svěrače, volní kontrakce byla výbavná, v dosahu prstu bez rezistence, na rukavici bez patologické příměsi. Diagnóza tedy byla stanovena jako akutní perianální trombóza, již ve stadiu počínající resorpce.

Na základě anamnézy – zejména trvání obtíží a lokálního nálezu – byl zvolen konzervativní postup: užívání tabletového venotonika s obsahem mikronizovaného diosminu (zde Diozen 500 mg tbl.) v maximální doporučené dávce 2 tbl. 3× denně po dobu 4 dnů, s postupným snižováním až do udržovací dávky 2 tbl. denně. Jako doplňková léčba byly doporučeny sedací koupele v odvaru z dubové kůry a dále dietní a režimová opatření – zejména úprava konzistence a frekvence stolice – krátkodobě pomocí laxativa (laktulóza), dlouhodobě pak zlepšením pitného režimu a zvýšeným přísunem vlákniny v potravě. Po dobu obtíží bylo doporučeno omezit sezení v maximálně možné míře.

Kontrola proběhla po 7 dnech, kdy pacient subjektivně udával výrazný ústup obtíží a při objektivním vyšetření byla patrná regrese nálezu, prakticky již úplné resorpce trombu a snížení otoku. Pacient pokračoval v uvedené léčbě, další kontrola proběhla opět za týden, kdy již byl nález prakticky v normě. Bylo tedy již možné provést i vyšetření anoskopem, které prokázalo recidivu vnitřních hemoroidů I.–II. stupně. S odstupem 6 týdnů bylo s pacientem domluveno jejich odstranění ambulantní metodou Help-HALO. Dále bylo doporučeno dlouhodobé dodržování dietních a režimových opatření, užívání venotonika v nízké udržovací dávce a redukce tělesné hmotnosti.

Diskuse

Perianální trombóza je nepříjemná, bolestivá a běžný život omezující komplikace hemoroidální nemoci, respektive zevních hemoroidů. Většinou vzniká náhle, často po delším sezení. Léčba by měla proběhnout co nejdříve od začátku obtíží.

Pokud jsou bolesti velké, je patrný větší otok a pacient přichází časně (cca 3 dny od vzniku obtíží), je optimální léčba chirurgická – v lokální anestezii incize anodermu nad sraženinou a její evakuace. Tento postup zpravidla vede k okamžité úlevě, ranka se ponechá otevřená a hojí se spontánně po několika dnech. Jsou-li přítomné známky zánětu je vhodné i podávání antibiotik. Jako doplňková léčba se podávají venotonika s obsahem mikronizovaného diosminu (např. Diozen 500 mg), která zlepšují žilní návrat, snižují permeabilitu cév a zvyšují lymfatický průtok.

Pokud pacient přichází po delší době od vzniku obtíží (cca 3 dny a více), bolesti neprogredují, jsou patrné známky počínající resorpce trombu a ústup otoku, je vhodnější postupovat konzervativně, kdy vedoucí léčbou jsou opět léky ze skupiny venotonik podávané v prvních dnech v maximální dávce, s postupným snižováním a následným dlouhodobým podáváním v udržovací dávce. Důležitá jsou režimová a dietní opatření – především prevence zácpy (dostatečný přísun tekutin a vlákniny v potravě), sprchování anu po stolici místo utírání papírem, omezení kořeněných jídel a alkoholu.

MUDr. Petr Majtan
Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol v Praze

Literatura:
1. Corman M. L. Colon and Rectal Surgery (5^th ed.). Lippincott, Williams & Wilkins, 2005.
2. Novák J. Základy proktologie. Avicenum, Praha, 1994.
3. Diosmin. In: Eureopean Pharmacopoeia (Ph.Eur.). EDQM, 2020.
4. Skřička T. Akutní onemocnění anální oblasti. In: Dítě P. a kol. (eds.). Akutní stavy v gastroenterologii. Galén, Praha, 2005.