Tupé poranění jater a sleziny v důsledku fraktury distálních žeber


Autoři: Martin Popelka ;  Michal Mašek
Působiště autorů: Klinika úrazové chirurgie LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 25., 2017, č.4

Souhrn

Úvod:

Cílem této práce bylo retrospektivně posoudit, jaká je pravděpodobnost vzniku tupého poranění jater a sleziny při zavřených zlomeninách distálních žeber.

Materiál a metodika:

Do souboru byli zařazeni pacienti starší 18 let bez rozdílu pohlaví v časovém horizontu 18 měsíců. Získaný soubor pacientů zahrnoval celkem 484 osob, u kterých byla potvrzena zavřená zlomenina žebra/žeber. Z toho bylo 320 mužů a 164 žen. Dále pro naše výzkumné šetření byli využiti jen ti pacienti, u kterých byla zjištěna fraktura žebra/žeber v oblasti 9.-12. žebra a zároveň u nich došlo k poranění jater či sleziny.

Pro hodnocení jaterního a slezinného poranění byla použita klasifikace AAST (American Association for the Surgery of Trauma), což je v současné době nejrozšířenější skórovací systém pro toto poranění. Provedení CT je základním vyšetřením pro tuto klasifikaci.

Výsledky:

Celkový počet pacientů, u kterých byla diag­nostikována zavřená fraktura žabra/žeber, tvořilo 484 osob. Z tohoto počtu osob došlo k poranění jater či sle­ziny ve 12% případů. V souvislosti s inkriminovanou zlomeninou distálních žeber bylo nalezeno 14% poranění jater a 21% poranění sleziny. Nejčastější příčinou úrazu zkoumaného souboru pacientů bylo poly­trauma.

Operační léčení si vyžádalo 10 pacientů s jaterním a 14 pacientů se slezinným poraněním.

Otevřená zlomenina žeber a penetrující abdominální poranění nebylo ve zkoumaném časovém období zaznamenáno.

Závěr:

Podle zjištěných výsledků bylo v souvislosti se zavřenou zlomeninou distálních žeber nalezeno 14% poranění jater a 21% poranění sleziny. Tato zjištění korespondují i se zahraničními údaji. Tento výskyt není zanedbatelný a tudíž by mělo být prováděno vstupní sonografické vyšetření břicha standardně, a to i u stabilního pacienta s negativním klinickým nálezem na břiše.

Klíčová slova:

Zlomenina žebra, poranění jater, poranění sleziny.

Úvod

Tupé poranění jater a sleziny může být závažnou komplikací fraktury žeber zejména v oblasti 9.-12. žebra. Záměrem našeho výzkumného šetření bylo posoudit, jaká je pravděpodobnost, že k tomuto tupému poranění v souvislosti se zavřenou frakturou žeber dojde a porovnat naše výsledky s nalezenými zahraničními studiemi.

Právě játra a slezina jsou nejčastěji poraněnými orgány v dutině břišní. Může u nich dojít jak k tupému, tak i k penetrujícímu poranění. Často může dojít k závažnému krvácení a pacient tak může být ohrožen hemoragickým šokem. Velikost krvácení často odpovídá stupni poranění. Z tohoto důvodu by se při frakturách distálních žeber mělo vždy počítat s možností poranění těchto orgánů a kromě standardního klinického vyšetření  udělat i sonografické vyšetření břicha k vyloučení tohoto poranění.

Materiál a metodika

Do souboru byli retrospektivně zařazeni pacienti starší 18 let bez rozdílu pohlaví, a to v časovém horizontu 18 měsíců v období od 1. 1. 2016 do 30. 6. 2017. Pro sběr dat byl použit nemocniční informační systém AMIS FN Brno. Byli vyhledáváni pacienti s diagnózou fraktura žebra, mnohočetné fraktury žeber, poranění jater, poranění sleziny a polytrauma. Takto získaný soubor pacientů zahrnoval celkem 484 osob, u kterých byla potvrzena zavřená zlomenina žebra/žeber, z toho bylo 320 mužů a 164 žen. Dále pro naše výzkumné šetření byli využiti už jen ti pacienti, u kterých bylo zjištěno, že mají frakturu žebra/žeber v oblasti 9.-12. žebra a zároveň u nich došlo k tupému poranění jater či sleziny.

Všichni tito pacienti prošli traumatologickou ambulancí nebo urgentním příjmem FN Brno a byli kompletně vyšetřeni. Hledaným kritériem pro náš výzkum byla zlomenina žebra/žeber, její lokalizace (strana, etáž) a souvislost s intraabdominálním poraněním. Pro hodnocení jaterního a slezinného poranění byla použita klasifikace AAST (American Association for the Surgery of Trauma).

Výsledky

Celkový počet pacientů, u kterých byla diagnostikována zavřená fraktura žebra/žeber, tvořilo 484 osob. Z toho se jednalo o 320 mužů a 164 žen. Nejčastěji postiženou věkovou skupinou byli pacienti ve věku od 30 do 60 let.

U sledovaného souboru 484 pacientů byly zlomeniny ve 45% vpravo, 44% vlevo a v 11% se jednalo o četné zlomeniny žeber bilaterálně. Lokalizace fraktury byla v 6% v oblasti 1.– 4. žebra, v 27% to byla střední oblast 5.-8. žebra a 21% oblast 9.-12. žebra. Zbytek případů tvořily mnohočetné fraktury žeber vícero etáží s maximem v oblasti 5.-12. žebra, což tvoří 19%. Z celkového počtu 484 postižených pacientů došlo k intrabdominálnímu poranění jater a sleziny v 57 případech, což tvoří 12%.

Inkriminované pravostranné poranění 9.-12. žebra utrpělo 161 pacientů, z toho u 22 (14%) osob se potvrdilo poranění jater (tab.1). Z tohoto vzorku se u deseti osob diagnostikovalo poranění jater 1. stupně, u šesti osob 2. stupně, u dvou osob 3. stupně, u třech osob 4. stupně a u jedné osoby poranění 5. stupně (graf 1). Poranění jater 6. stupně, tedy kompletní avulze, nebyla zaznamenána.

Tab. 1. Výskyt poranění jater při současném poranění žeber vpravo v úseku 9. –12. žebra
Výskyt poranění jater při současném poranění žeber vpravo
v úseku 9. –12. žebra

Operační řešení bylo nutné celkem u deseti pacientů. Jedenkrát byla nutná parciální laloková resekce a ve dvou případech packing jater. Ve zbylých případech postačovalo ošetření suturou či Tachosilem nebo Surgicelem. Dvanáct pacientů s tupým jaterním poraněním bylo úspěšně léčeno konzervativně. Tedy pravidelné sonografické kontroly bez progrese stavu. Ani jeden léčený pacient nezemřel.

Co se příčiny týče, u 95% pacientů se jednalo o polytrauma v souvislosti s dopravní nehodou, pouze jedna pacientka (5 %), měla sdružené poranění jater a žeber po pádu na pravý bok v tramvaji.

Levostranné poranění 9.-12. žebra utrpělo 163 pacientů, z toho se u 35 (21%) osob současně diagnostikovalo poranění sleziny (tab. 2). U 16 osob se jednalo o poranění 1. stupně, u 11 osob o poranění 2. stupně, u dvou osob o poranění 3. stupně a u šesti osob o laceraci 4. stupně (graf 2). Nejtěžší 5. stupeň nebyl zaznamenán. Nejčastější příčinou byly v 83% dopravní nehody, dále pak ve 14% pády a ve 3% jiné úrazy. Zastoupení v rámci polytraumat bylo 89%. Ani jeden léčený pacient nezemřel.

Tab. 2. Výskyt poranění sleziny při současném poranění žeber vlevo v úseku 9. –12. žebra
Výskyt poranění sleziny při současném poranění žeber vlevo
v úseku 9. –12. žebra

Bylo provedeno akutně 14 laparotomií končících splenek­tomií. V ostatních, tedy 21 případech se postupovalo konzervativně s opakovanými sonografickými kontrolami, bez progrese stavu s nutností intervence. Dvoudobá ruptura sleziny nebyla v našem časovém horizontu zaznamenána.

Otevřené hrudní poranění a penetrující abdominální poranění taktéž nebylo ve zkoumaném období zaznamenáno.

Diskuze

Zlomeniny žeber jsou nějčastějším poraněním hrudní stěny dospělé populace [2], čemuž nasvědčuje i námi nalezené relativně vysoké číslo zkoumaných pacientů (484 osob) za období 18 měsíců. V průměru tedy vychází, že každý měsíc bylo na naší klinice ošetřeno 27 pacientů s touto diagnózou. Příčiny úrazu byly různé, nejčastěji se jednalo o dopravní nehodu a pád. Zlomeniny žeber dělíme na izolované, sériové a blokové. Čím vyšší je počet zlomenin, tím vyšší je i stupeň přidružených poranění, jako je poranění jater či sleziny a dalších orgánů, jak uvádí Seongsik Park [8]. Jeho studie ukazuje, že frekvence sdružených intraabdominálních poranění u pacientů s poraněním žeber se pohybuje od 10% do 16% [8]. S těmito výsledky se nám shoduje i naše výzkumné šetření, kdy k intraabdominálnímu poranění došlo ve 12%. Existují i práce, které uvádí vyšší četnost, a to až 21,7% [5].

Další zajímavé zjištění z těchto zahraničních studií je, že nejčastěji postižený břišní orgán v souvislosti s frakturou distálních žeber jsou játra a až poté slezina (dále je to střevo, slinivka a ledviny) [8,11]. Lze se domnívat, že příčinou může být větší velikost a hmotnost jater (1500g) oproti slezině (100–200 g). Tento výsledek se však s naší studií neshoduje.

Stupeň poranění jater
Graf 1. Stupeň poranění jater

Stupeň poranění sleziny
Graf 2. Stupeň poranění sleziny

Lacerace jater 4. stupně
Obr. 1. Lacerace jater 4. stupně

Důvodem může být nedostatečně velký soubor pacientů či odlišná specifikace úrazového děje.

Z našeho šetření vyplývá, že častěji zraněným orgánem je slezina a nikoli játra, což ale koresponduje s obecně uznávaným postulátem, že převládá poranění sleziny z důvodu delšího volného závěsu a lepšího krytí jater hrudním košem.

Z 484 pacientů se zlomeninou žeber došlo k tupému poranění sleziny ve 35 (7%) případech a k tupému poranění jater ve 22 (5%) případech. Zajímavé taktéž je, že většina studií neřeší o jaký stupeň poranění se jedná. Naše výsledky ukazují na nejčastější poranění 1. a 2. stupně. U jater se jednalo o 45% a 27% a u sleziny o 46% a 31% (viz graf č. 1 a 2). Nejvyšší, tedy nejtěžší stupeň poranění v naší studii nebyl zaznamenán. Pravděpodobně takto závažné poranění jater či sleziny může být neslučitelné se životem a tito pacienti se tedy do nemocnice již nedostanou nebo umírají bezprostředně po převozu do nemocnice a tudíž neprojdou řádnou diagnostikou.

Zlomeniny 10.–12. žebra lze tedy považovat za závážné poranění, které většinou vzniká působením velké síly, a tudíž by mělo automaticky vzbudit podezření na možnost intraabdominálního poranění, a to i u hemodynamicky stabilních pacientů s negativním klinickým nálezem na břiše. Proto na našem pracovišti u těchto nemocných standardně provádíme sonografické vyšetření břicha. Pokud je prokázaný pouze minimální perisplenický či perihepatický lem tekutiny či drobný intraparenchymový hematom a pacient je hemodynamicky stabilní, lze postupovat konzervativně. Tedy observace na monitorovaném lůžku a brzká sonografická kontrola. Takto lze léčit většinu lézí 1. a 2. stupně podle AAST klasifikace. Pokud je sonograficky prokázáno větší množství tekutiny v dutině břišní a dovoluje to celkový stav nemocného, je tedy stabilní nebo terapeuticky stabilizovaný, doplňujeme diagnostiku o CT vyšetření s kontrastem, které přesněji určí rozsah dutinového poranění eventuálně zdroj krvácení. Zde nesmíme opomenout zmínit možnost metody embolizace intervenčním radiologem. Jedná se o selektivní či superselektivní katetrizaci krvácející tepny s následným použitím mikrospirály, tkáňového lepidla, želatinové pěny či nitinolové zátky. Tato miniinvazivní endovaskulární léčba je ke zvážení pouze u hemodynamicky stabilních či infuzemi stabilizovaných pacientů. U hemodynamicky nestabilních pacientů s tekutinou v břiše volíme explorativní laparotomii a výkon podle nálezu (splenektomie, packing jater, parciální resekce jater, ošetření Tachosilem atd.).

Závěr

Na základě námi zjištěných dat bylo v souvislosti se zlomeninou distálních žeber nalezeno 14% tupých poranění jater a 21% tupých poranění sleziny. Nejčastěji se jednalo o poranění 1. a 2. stupně. Nejčastější příčina úrazu byla dopravní nehoda (játra 95%, slezina 83 %). Operační léčení si vyžádalo 10 pacientů s jaterním a 14 pacientů se slezinným poraněním. Čím vyšší byl počet zlomených žeber, tím vyšší byl i stupeň a riziko přidružených poranění. Tato zjištění korespondují i se zahraničními údaji.

Vzhledem k nalezeným skutečnostem by mělo být vstupní sonografické vyšetření břicha prováděno standardně, a to i u stabilního pacienta s negativním klinickým nálezem na břiše.

MUDr. Martin Popelka

mato.popelka@gmail.com


Zdroje
  1. Bergeron, E., Lavoie, A., Clas, D. et al. Elderly trauma patients with rib fractures are at greater risk of death and pneumonia. J Trauma. 2003, 54, 478–485. [online]. [cit. 2017-09-09].

  2. Černý, J. Špeciálna chirurgia. 2. vyd. Martin : Osveta, 1990. ISBN 80-217-0056-4.

  3. Chmatal, P., Zavoral, M., Fencl, P. Gunshot liver trauma with disruption of the right hepatic duct managed by surgery, radio­logy, and endoscopy: a case report. Int Surg. 2004, 89, 67–71. [online]. In: . [cit. 2017-09-09].

  4. Hájek, M. Chirurgie praktického lékaře. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 1995. 323 s. ISBN 80-7169-108-9

  5. KIM, JH, DO, BS, LEE, SB et al. The correlation of abdominal organ injury in rib fracture patients. J Korean Soc Emerg Med. 2005, 16, 562–565. [online]. [cit. 2017-09-09].

  6. Lacman, J., Charvát, F., Mašková, J. Zobrazovací metody při podezření na poranění jater. Trauma Jater. 2004, ISBN 80-860-1357. [online]. [cit. 2017-09-09].

  7. Ott, R., Schon, MR, Seidel, S. et al. Surgical management, prognostic factors, and outcome in hepatic trauma. Unfallchirurg, 18, 2004: 132–138. [cit. 2017-09-09].

  8. Seongsik, P. Clinical Analysis for the Correlation of Intra-abdo­minal Organ Injury in the Patients with Rib Fracture. Korean J Thorac Cardiovasc Surgery. 2012, 45, 246. [online]. [cit. 2017-09-09].

  9. Shweiki, E, Klena, J, Wood, GC, Indeck, M. Assessing the true risk of abdominal solid organ injury in hospitalized rib fracture patients. J Trauma. 2001;50:684–688. [online]. [cit. 2017-09-09].

  10. Sirmali, M, Turut, H, Topcu, S, et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;24:133–138. [online]. [cit. 2017-09-09].

  11. Subedi, N, Yadav, BN, Jha, S. Liver and Spleen Injuries and Associated Rib Fractures: An Autopsy Study. J Forensic Res. 2014;10.4172/2157-7145.1000240. [online]. [cit. 2017-09-09].

  12. Třeška, V, Horský, J, Černý, V. Poranění jater.  Trauma jater. 2014;04-4-06. [online]. In: . [cit. 2017-09-09].

  13. Way, L.W. a kolektiv. Současná chirurgická diagnostika a léčba. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, 1998. ISBN 80-7169-397-9

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se