POSTUP U PORANĚNÍ JATER V TRAUMATOLOGICKÉM CENTRU FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁLOVSKÉ VINOHRADY


LIVER TRAUMA MANAGEMENT IN TRAUMATOLOGICAL CENTRE FACULTY HOSPITAL KRÁLOVSKÉ VINOHRADY

INTRODUCTION:
The liver is the second most frequently injured abdominal organ. In a blunt mechanism the most frequent causes include traffic accidents and falls. Penetrating injuries of the liver are often a result of a puncture or stabbing. An adequate diagnostic and therapeutic procedure in liver trauma is of great importance, because a complex liver injury in polytraumatized patient is associated with the development of posttraumatic reaction (hypothermia, acidosis, coagulopathy) and its consequences for the diagnostic and therapeutic algorithm. The beneficial diagnostic element is the examination by multidetector computed tomography (MDCT) to display the extent of the accident lesion with its classification and further indication of treatment. The treatment procedures have advanced to inclusion of non-surgical treatment and “damage control surgery * as well as angioembolization. Patients with injuries to the liver of grade III are usually treated conservatively. Extensive liver injury of grade IV to V is indicated for surgical revision to even a temporary stop of bleeding in a stage treatment through “damage control surgery”.

THE AFFECTED, METHOD AND RESULTS: Based on a retrospective analysis we evaluated the procedure in 42 injured hospitalized with injuries to liver in the traumatology center in 2012-2014. Blunt liver injury was diagnosed in 36 patient, of which 21 within polytrauma. In four patients, liver injury originated in diagnostic puncture and in two as a result of stab and gunshot. According to the extent of the injury of grade II and III prevailed (17 and 18 wounded). Non-surgical treatment was indicated in 20 patients and surgical revision in 22 of the injured. Individual interventions on the liver included parenchyma suture in 13 patients, in six of whom complemented with perihepatic packing. In addition to ligation of the injured larger vascular branch a tamponade was made in four injured with liver injury of grade III and IV. Another two patients with grade IV liver injury were treated by partial debridement of devitalized tissue with non-anatomical resection of torn parenchyma. Nephrectomy and splenectomy was performed for complex kidney and spleen injury in other two patients. From a total of 22 operated patients the “damage control surgery” was performed in 12 injured. In posttraumatic period within 30 days we have not observed death related to liver injury.

CONCLUSION:
The management of liver injury is determined by heterogenicity of anatomical configuration of liver injury, hemodynamic status and associated injuries within polytrauma. Although the importance of non-surgical treatment, and the number of the injured has been growing, the concept of “damage control surgery” is a method of choice for large hepatic injuries. Perihepatic tamponade has been widely accepted technique to stop bleeding. The improvement of the results in the treatment of liver injury is determined by multidisciplinary approach with inclusion of damage control resuscitation algorithm and post-operative and post-traumatic intensive care for severe lethal triad.

KEY WORDS:
Liver injury, diagnostics, treatment principles.


Autoři: Jakub Štefka ;  František Vyhnánek
Působiště autorů: Traumatologické centrum FNKV, Chirurgická klinika 3. LFUk a FNKV, Praha ;  Traumatological Centre, Faculty Hospital Královské Vinohrady, Department of Surgery, 3. Faculty of Medicine, Charles University, Prague
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 23., 2015, č.4

Souhrn

ÚVOD:
Játra jsou druhým nejčastěji poraněným orgánem dutiny břišní. U tupého mechanizmu jsou nejčastější příčinou dopravní úrazy, dále pády. Penetrující poranění jater je častěji následkem bodného poranění. Volba adekvátního diagnostického a léčebného postupu u jaterního traumatu má velkou důležitost, protože komplexní poranění jater je u polytraumatizovaného pacienta spojeno s rozvojem poúrazové reakce (hypotermie, acidóza, koagulopatie) a jejími důsledky pro diagnosticko-terapeutický algoritmus. V diagnostice je přínosem vyšetření pomocí multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT) umožňující zobrazení rozsahu úrazové léze s její klasifikací a dále i indikaci léčebného postupu. V léčebném postupu je pokrokem vedle neoperační léčby a „damage control surgery “ i angioembolizace. Zraněný s poraněním jater do III. stupně je většinou léčen konzervativně. Velké poranění jater IV. až V. stupně je indikováno k chirurgické revizi s cílem i dočasného zastavení krvácení při etapovém ošetření cestou „ damage control surgery“.

NEMOCNÍ, METODA A VÝSLEDKY: Na základě retrospektivní analýzy je vyhodnocen postup u 42 zraněných s poraněním jater hospitalizovaných v Traumatologickém centru v roce 2012-2014. Tupé poranění jater bylo u 36 zraněných, z toho u 21 v rámci polytraumatu. U čtyř pacientů vzniklo poranění jater při diagnostické punkci a u dvou následkem bodného a střelného poranění. Podle rozsahu poranění převažoval II. a III. stupeň (17 a 18 zraněných). Neoperační léčba byla indikována u 20 pacientů a chirurgická revize u 22 zraněných. Z jednotlivých výkonů na játrech byla sutura parenchymu u 13 pacientů, z toho u šesti doplněna perihepatickým packingem. U čtyř zraněných s poraněním jater III. a IV. stupně byla vedle ligace poraněné větší cevní větve provedena tamponáda. Další dva zranění s poraněním jater IV. stupně byli ošetřeni částečným debridementem devitalizované tkáně s neanatomickou resekcí odtrženého parenchymu. Pro sdružené poranění ledviny u jednoho zraněného a sleziny u dalších dvou byla provedena nefrektomie a splenektomie. Z celkového počtu 22 operovaných byl etapový výkon „damage control surgery“ proveden u 12 zraněných. V poúrazovém období do 30 dnů jsme nezaznamenali úmrtí v souvislosti s poraněním jater.

ZÁVĚR:
Postup u jaterního poranění je dán heterogenicitou anatomické konfigurace poranění jater, stavem hemodynamiky a sdruženými poraněními v rámci polytraumatu. Přestože význam neoperační léčby a počet zraněných narůstá, je koncept „damage control surgery“ metodou volby u velkých jaterních poranění. K dosažení zástavy krvácení je již široce akceptována technika perihepatické tamponády. Zlepšení výsledků v léčbě poranění jater je dáno multidisciplinárním přístupem se zařazením i algoritmu damage control resuscitation a pooperační a poúrazové intenzivní péče o závažnou letální triádu.

KLÍČOVÁ SLOVA:
Poranění jater, diagnostika, zásady léčby.

ÚVOD

Játra jsou často poraněným orgánem jak u tupého, tak i penetrujícího mechanizmu poranění [2, 11]. Játra jsou druhým nejčastěji poraněným orgánem dutiny břišní s přibližně 5 % ze všech přijatých traumat. Velikost jater a jejich uložení je spojeno s rizikem poranění při tupém mechanizmu, ale mohou být zasažena i při penetrujícím traumatu. U tupého poranění jsou nejčastější příčinou dopravní úrazy, dále pády. Při převládajících mechanizmech dochází k rychlé deceleraci, ke stlačení nitrobřišních orgánů nebo zevní kompresi břišní stěny. Při tupém poranění jsou nejčastěji poraněny mimo jaterní parenchym i jaterní žíly. Současný postup u poranění jater je rozšířen o diagnostický přínos zobrazovacího vyšetření multidetektorovou výpočetní tomografií (MDCT), a dále i poznatky o spontání hemostáze u poranění jater. Zásadním přínosem je vedle možnosti neoperačního postupu rozšíření technik chirurgická intervence při rozsáhlém poranění jater, a to zavedením zkrácené laparotomie (damage control surgery) [1, 3, 4, 10, 11]. Přínosem je dále využití angioembolizace při poranění větví jaterní tepny.

ZRANĚNÍ, METODA A VÝSLEDKY

Na základě retrospektivní analýzy je vyhodnocen postup u 42 zraněných s poraněním jater hospitalizovaných v Traumatologickém centru FNKV v Praze 10 v období 2011- 2014. Z celkového počtu bylo 28 mužů a 13 žen ve věku od 21 do 77 let. Tupé poranění bylo u 36 zraněných. Z toho u 21 s polytraumatem. U čtyř pacientů vzniklo poranění jater při diagnostické punkci a u dvou následkem bodného a střelného poranění (tab. 1). Podle rozsahu poranění převažuje druhý a třetí stupeň (tab. 2). Neoperační léčba byla indikována u 20 zraněných s rozsahem poranění jater II. a III. stupně (tab. 3) (obr. 1, 2). Laparotomie byla indikována u 22 zraněných. Z jednotlivých výkonů byla (tab. 4) provedena sutura u 13 zraněných, z toho u šesti doplněna perihepatickým packingem. U čtyř zraněných s poraněním III. a IV. stupně byl rozsah výkonu v rámci damage control surgery omezen pouze na perihepatickou tamponádu (obr. 3, 4). Další dva zranění s poraněním jater IV. stupně byli ošetřeni částečným debridementem devitalizované tkáně s neanatomickou resekcí odtrženého parenchymu, doplněné tamponádou. Pro sdružené poranění ledviny u jednoho zraněného a sleziny u dalších dvou byla provedena nefrektomie a splenektomie. Z celkového počtu 22 operovaných byl etapový výkon technikou damage control surgery s pooperační stabilizací zraněného (dosažení normotermie, acidobazické rovnovány a normokoagulace) s následnou reoperací s odstraněním perihepatické tamponády proveden u 12 zraněných. V poúrazovém období do 30 dnů jsme nezaznamenali úmrtí v souvislosti s poraněním jater.

Tab. 1. Mechanizmus poranění jater u zraněných léčených Traumatologickým centrem FNKV (2012 – 2014)
Mechanizmus poranění jater u zraněných léčených Traumatologickým centrem FNKV (2012 – 2014)

Tab. 2. Klasifikace poranění jater zraněných v TC FNKV
Klasifikace poranění jater zraněných v TC FNKV

Tab. 3. Léčení poranění jater zraněných ve FNKV
Léčení poranění jater zraněných ve FNKV

CT snímek jater s nálezem poranění Gr. III. u zraněného léčeného neoperačně
Obr. 1. CT snímek jater s nálezem poranění Gr. III. u zraněného léčeného neoperačně

Kontrolní CT jater 28. den po úraze s poraněním jater III. stupně s nálezem zbytkového poúrazového defektu v parenchymu jater
Obr. 2. Kontrolní CT jater 28. den po úraze s poraněním jater III. stupně s nálezem zbytkového poúrazového defektu v parenchymu jater

Tab. 4. Způsob chirurgické intervence u poranění jater
Způsob chirurgické intervence u poranění jater

CT snímek břicha s poraněním jater IV. stupně indikované k laparotomii s perihepatickým packingem
Obr. 3. CT snímek břicha s poraněním jater IV. stupně indikované k laparotomii s perihepatickým packingem

Kontrolní CT snímek břicha u operovaného pacienta s poraněním jater IV. stupně jeden rok po operaci
Obr. 4. Kontrolní CT snímek břicha u operovaného pacienta s poraněním jater IV. stupně jeden rok po operaci

DISKUZE

Postup u poranění jater se v posledních dvou dekádách velmi změnil. Technický pokrok v medicíně nyní umožňuje upřesnění diagnózy a nové možnosti léčby u jaterního traumatu. Mezi ně patří neoperační léčba, „damage control surgery“ a agioembolizace (obr. 5) větví poraněné jaterní tepny [1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Nicméně závažná komplexní poranění jater, která jsou součástí polytraumatu znamenají nadále výzvu pro viscerální traumatology nebo hepatobiliární chirurgy a často vedou i při dodržení komplexního algoritmu k úmrtí zraněného. Klasifikace (tab. 5) poranění jater je široce používána. Umožňuje mimo stanovení optimálního postupu i porovnání účinnosti jednotlivých léčebných přístupů. Dostupnost multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT) je základní podmínkou pro stanovení rozsahu poranění jater. Zraněný zvláště s komplexním poraněním jater spojeným s hemodynamickou nestabilitou vyžaduje přístup „damage control resuscitation“, kde vedle doplnění krevního objemu krystaloidy je správná volba složení krevních náhrad, a to většinou erytrocytovýma masa, plasma a koncentrát trombocytů v poměru 1:1:1. U zraněných s tupým poraněním jater (tab. 6) se stabilní hemodynamikou při splnění i dalších kritérií (nejsou klinické známky peritonitidy, pomocí CT je poranění v rozsahu I. – III. stupně, nejsou známky významného hemoperitonea (více než 300 ml tekutiny) a známky pokračujícího úniku kontrastu z cévního poranění, dále není prokázáno sdružené poranění v dutině břišní indikované k operaci a se zajištěním další monitorace je indikován neoperační postup [1, 3, 4, 10]. Rozhodnutí k operační intervenci u poranění jater [3, 7, 8, 11] je u:

  • a) penetrujícího poranění,
  • b) zraněného s nestabilní hemodynamikou,
  • c) u s příznaky pokračujícího krvácení na CT,
  • d) s klasifikací III. - V. stupně poranění,
  • e) se sdruženým poraněním nitrobřišních orgánů indikovaných k revizi.

Tab. 5. Klasifikace poranění jater
Klasifikace poranění jater

Angiografi e jaterní tepny stav s nálezem stavu po intervenci s embolizací pseudoanerysmatu jaterní tepny osmi kovovými spirálami a směsí Histioakrylu s Lipiodolem
Obr. 5. Angiografi e jaterní tepny stav s nálezem stavu po intervenci s embolizací pseudoanerysmatu jaterní tepny osmi kovovými spirálami a směsí Histioakrylu s Lipiodolem

Po provedené laparotomii cílené podle výsledku předoperačního vyšetření, tj. střední nebo subkostální laparotomie, je v postupu nutno dodržet:

  1. Odsát tekutou krev a koagula.
  2. Kontrolovat zdroj krvácení kompresí pomocí roušek, dočasným uzávěrem cév v ligamentu hepatoduodenale (Pringleho manévr).
  3. Mobilizaci jater.
  4. Revizi dutiny břišní.
  5. Rozhodnutí a provedení techniky ošetření zdroje krvácení v játrech (koagulací nebo přiložením hemostyptik u povrchních ruptur, hepatotomii s ligaturou krvácející cévy, debridement, perihepatickou tamponádu u komplexních poranění jater).
  6. Definitivní nebo dočasný uzávěr laparotomie nebo provedení laparostomie. Z jednotlivých metod hemostázy poraněného parenchymu jater je indikováno provedení:
    1. Perihepatické tamponády (je použitelná u lacerace jater s projevy krvácení z větví jaterních žil, nebo u ruptur subkapsulárního hematomu).
    2. Přímá sutura jater (je indikována u lacerací do 3 cm hloubky, není doporučena u větších lacerací pro riziko poranění větších cévních struktur nebo žlučovodů).
    3. Tamponády omentem (k tamponádě je použita část omenta se zachovaným pravostranným gastroepiploickým cévním pediklem).
    4. Dočasné balónkové tamponády (u hlubokých trhlin jater pomocí balónkového Foleyova katetru).
    5. Resekce jater. Anatomická resekce jater není vzhledem k stavu zraněného s komplexním poraněním indikována. Je spojena s vysokým rizikem neúspěchu (až 18 % letalita). Lze provést anatomickou nebo neanatomickou resekci u velké devitalizované části jater při poranění jednoho laloku nebo když je větší část laloku odtržena [5, 7, 8, 9, 11].

ZÁVĚR

Postup u jaterního poranění je dán heterogenicitou anatomické konfigurace poranění jater, stavem hemodynamiky a sdruženými poraněními v rámci polytraumatu. Přestože význam neoperační léčby a počet zraněných narůstá je koncept „ damage control surgery“ metodou volby u velkých jaterních poranění. K dosažení zástavy krvácení je již široce akceptována technika perihepatické tamponády. Zlepšení výsledků v léčbě poranění jater je dáno multidiscplinárním přístupem se zařazením i algoritmu „ damage control resuscitation“ a pooperační a poúrazové intenzivní péče o závažnou letální triádu.

MUDr. Jakub Štefka

stefka@fnkv.cz


Zdroje

1. ASENSIO, JA., PETRONE, P., GARCIA-NUNEZ L. et al. Multidisciplinary approach for the management of complex hepatic injuries AAST-OIS grades IV-V: a prospective study. Scand J Surg. 2007, 96, 214–220. ISSN 14574969

2. DI SAVERIO, S., SIBILIO, A., CONIGLIO, C. et al. A proposed algorithm for multimodal liver trauma management from a surgical trauma audit in a western European trauma center. Minerva Anestesiol. 2014, 80, 1205–1216. ISSN 0375-9393

3. LEPPÄNIEMI, AK., MENTULA, PJ., STRENG MH. et al. Severe hepatic trauma: nonperative management, definitive repair, or damage control surgery? World J Surg. 2011, 35, 2643–2649. ISSN 0364-2313

4. LI, M., YU, WK., WANG, XB. et al. Non-operative management of isolated liver trauma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2014, 13, 545–550. ISSN 1499-3872

5. LI PETRI, S., GRUTTADAURIA, S., PAGANO, D. et al. Surgical management of complex liver trauma: a single liver transplant center expe-rience. Am Surg. 2012, 78, 20–25. ISSN 0002-9610

6. MORALES URIBE, CH., LÓPEZ, CA., COTE, JC. et al. Surgical treatment of blunt liver trauma, indications for surgery and results. Cir Esp. 2014, 92, 23–29. ISSN 0009-739X

7. PEITZMAN, AB., MARSH, JW. Advanced operative techniques in mana-gement of complex liver injury. J Trauma Acute Care Surg. 2012, 73, 765–770. ISSN 2163-0755

8. POLANCO, P., LEON, S., PINEDA, J. Hepatic resection in the management of complex injury to the liver. J Trauma. 2008, 65,1264–1269. ISSN 0022-5282

9. PRICHAYUDH, S., SIRINAWIN, C., SRIUSSADAPORN,S. et al. Management of liver injuries: predictors for the need of operation and da-mage control surgery. Injury. 2014, 45, 1373–1377. ISSN 00201383

10. SWIFT, C., GARNER, JP. Non-operative management of liver trauma. JR Army Med Corps. 2012, 158, 85–95. ISSN 0035-8665

11. VYHNÁNEK, F.: Současný postup u poranění jater. Úraz chir. 2012, 20, 36–42. ISSN 1211-7080

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 4

2015 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se