Zlomeniny proximálního humeru


Fractures of the proximal humerus

OBJECTIVE:
To evaluate function results in the group of patients with proximal humerus (PH) fractures operated in the Trauma Hospital of Brno and to compare results and possibilities of applied implants. Statistic evaluation of distribution of particular types of osteosynthese applicable for the therapy in PH fractures. The average time of hospitalisation and of healing were found out.

MATERIAL AND METHODS:
Patients included into this retrospective study were hospitalised in the Trauma Hospital of Brno for the fracture of proximal humerus in years 2011–2012. Some of these patients were operated after necessary preparation, the operation of the other was delayed, after failed conservative therapy.

RESULTS:
This group includes 173 surgically treated patients with PH fracture.The average hospitalisation time in patients treated by Phillos plate was 7,25 days, by nail 6,4 days, by miniosteosynthesis 5,1 days. The longest hospitalisation time was in patients with applied endoprosthesis of the shoulder joint, which answers to the fracture type, where the endoprosthesis was indicated. Two fragment fractures were operated in 43 patients, in this by miniosteosynthesis in 12 cases, intramedullary osteosynthesis in 25 cases and plate technique in 6 cases.

Three fragment fractures occured in 88 cases, most frequently in our group of patients. The cervicocapital prosthesis was implanted in 1 case, the Phillos plate in 50 cases, 37 patients were treated by intramedullary osteosynthese. Four fragment and luxation fractures occurred in our group in 42 patients, the cervicocapital prosthesis was implanted in 21 cases, the nail in 2 cases and the Phillos plate in 19 cases. The best results according to UCLA Score were achieved in two fragment fractures.

CONCLUSION:
The best results were demonstrated in miniosteosyntheses. The plate technique versus the nailing in PH fractures is applied approximately in a ratio of 1 : 1 in our hospital. The trend is the application of humeral nails also in three and four fragment fractures of the proximal humerus. The hospitalization time in intramedullary system of PH fracture stabilization is analogous to the plate technique, the screw protrusion into the glenohumeral joint occurred sporadically in both methods. According to our experience, the local complications occurre most frequently in plate applications.

Key words:
proximal humerus, stable ostheosynthesis.


Autoři: Marek Wangler;  Libor Paša;  Jana Valentová
Působiště autorů: Úrazová nemocnice v Brně, Klinika Traumatologie LF MU v Úrazové nemocnici, Brno
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 21., 2013, č.2

Souhrn

CÍL:
Zhodnotit funkční výsledky souboru pacientů se zlomeninami proximálního humeru operovaných v Úrazové nemocnici v Brně a porovnat výsledky a možnosti použitých implantátů. Statistické zjištění zastoupení jednotlivých typů osteosyntéz aplikovatelných k terapii zlomenin proximálního humeru. Zjištění průměrné doby hospitalizace, průměrné doby léčby.

MATERIÁL A METODA:
Do retrospektivní studie jsme zařadili soubor pacientů, kteří byli hospitalizováni pro frakturu proximálního humeru v letech 2011–2012. V souboru jsou pacienti, kteří byli operováni po nezbytné přípravě, či odloženě po selhané konzervativní terapii.

VÝSLEDKY:
Celkem jsme operovali 173 pacientů. Průměrná doba hospitalizace při použití dlahy Phillos byla 7,25 dne, při použití hřebu 6,4 dne, u miniosteosyntézy 5,1 dne, nejdelší pak při po-užití endoprotézy ramenního kloubu, což odpovídá typu zlomeniny, kde byla endoprotéza indikována.

Dvouúlomkové zlomeniny jsme operovali u 43 pacientů, z toho jsme 12krát použili ministeosyntézu, 25krát nitrodřeňovou osteosyntézu a 6krát dlahovou techniku. Tříúlomkové zlomeniny byly v souboru pacientů zastoupené nejvícekrát, a to v 88 případech, 1krát byla implantována CKP, 50krát dlaha Phillos a 37 pacientů bylo ošetřeno nitrodřeňovou osteosytézou. Čtyřúlomkové a luxační zlomeniny byly v souboru zastoupeny 42krát, 21krát implantováno CKP, 2krát hřeb, 19krát dlaha Philos. Nejlepších výsleků dle UCLA Score bylo dosaženo u dvouúlomkových fraktur.

ZÁVĚR:
Miniosteosyntézy vykazují nejlepší výsledky. Zastoupení dlahové techniky versus hřebování zlomenin PH je na našem pracovšti nyní zhruba 1:1. Trendem je užívání humerálních hřebů i u tří a čtyřúlomkových zlomenin PH. Délka hospitalizace při nitrodřenovém systému stabilizace zlomenin PH je obdobná jako při dlahové technice, u obou metod v ojedinělých případech docházelo k protruzi šroubů do GH skloubení. Dlahy vykazují dle našich zkušeností častější místní komlikace.

Klíčová slova:
proximální humerus, stabilní osteosyntéza.

ÚVOD

Tým autorů prezentuje své zkušenosti, výsledky a aplikované postupy při terapii zlomenin proximálního humeru (PH). Možnosti používaného osteosyntetického materiálu v této oblasti se neustále zdokonalují. Je kladen především důraz na stabilitu osteosyntézy v osteoporotické kosti, neboť typickým výskytem těchto zlomenin je 6–7 dekáda více u žen [3].

Cílem této práce bylo zhodnotit funkční výsledky souboru pacientů se zlomeninami proximálního humeru, kteří byli operováni v Úrazové nemocnici v Brně a porovnat výsledky a možnosti použitých implantátů. Statistické zjištění zastoupení jednotlivých typů osteosyntéz aplikovatelných k terapii zlomenin proximálního humeru. Zjištění průměrné doby hospitalizace, průměrné doby léčby, zastoupení v populaci, spokojenosti pacientů.

MATERIÁL A METODY

Konzervativní léčení spočívá ve fixaci poraněné kosti naložením Desaultova obvazu s následnou cílenou, pečlivě řízenou rehabilitací po ústupu bolestí. Tento postup lze použít u nedislokovaných zlomenin velkého hrbolu, u zaklíněné nedislokované fraktury chirurgického krčku humeru. Konzervativní postup lze použít i u tříštivé fraktury proximálního humeru s minimální dislokací a se zachovanou artikulací, kde není možnost osteosyntézy z důvodů celkového stavu pacienta.

Indikace k operační terapii je u pacientů s dislokovanou zlomeninou proximálního humeru nebo u pacientů s minimální dislokací a aktivním způsobem života, u kterých operační stabilizace umožní rychlejší rehabilitaci. Vždy respektujeme obecné indikace k operaci. K chirurgické intervenci byly indikovány: dislokované fraktury s dislokací větší než 5mm nebo s úhlovou dislokací větší 45 stupňů, luxační zlomeniny, zlomeniny u kterých selhal konzervativní postup, zlomeniny s nervově-cévním poraněním končetiny.

Pokud je zlomenina otevřená, volíme jednoduché adaptační stabilizace, použití zevního fixátoru je v této oblasti svízelné [7]. Při indikaci k operační terapii hodnotíme celkový stav pacienta, jeho věk a schopnost pacienta aktivní rehabilitace v pooperačním období.

Operační postupy

Pacienty se zlomeninou proximálního humeru, kde je indikována operace, operujeme co nejdříve po předoperační přípravě, abychom snížili riziko vzniku nekrózy hlavice na miminum.  Většina pacientů je operována do 24 hodin od přijetí k hospitalizaci.

Nekrózou hlavice humeru jsou nejvíce ohroženi pa-cienti s čtyřúlomkovou zlomeninou proximálního humeru a čtyřúlomkovou luxační zlomeninou [5].

Pokud je poraněna a.arcuata, která zásobuje hlavici, je odlomená hlavice vyživována z cév a.circumflexa posterior. Riziko vzniku nekrózy hlavice je dáno velikostí dislokace hlavice vůči diafýze v oblasti calcar humeri a délkou metafyzárního fragmentu připojeného k hlavici [2]. V rámci předoperačních vyšetření jsme aktivně využívali CT přístroje (obr. 2, 7), které je standardem při ošetřování dvouúlomkových dislokovaných zlomenin a všech víceúlomkových zlomenin PH.

Luxační zlomenina proximálního humeru
Obr. 1. Luxační zlomenina proximálního humeru

CT obraz zreponované luxační zlomeniny proximálního humeru
Obr. 2. CT obraz zreponované luxační zlomeniny proximálního humeru

Miniosteosyntéza proximálního humeru
Obr. 3. Miniosteosyntéza proximálního humeru

Osteosyntéza dlahou Phillos
Obr. 4. Osteosyntéza dlahou Phillos

Nitrodřeňová osteosyntéza proximálního humeru
Obr. 5. Nitrodřeňová osteosyntéza proximálního humeru

Endoprotéza hlavice humeru
Obr. 6. Endoprotéza hlavice humeru

CT obraz tříštivé zlomeniny proximálního humeru
Obr. 7. CT obraz tříštivé zlomeniny proximálního humeru

Operace jsou prováděny většinou v poloze „beach chair“, za kontroly reponované a stabilizované zlomeniny rtg zesilovačem.

LCP dlahu (Phillos) jsme aplikovali z deltoideopectorálního přístupu s otevřenou repozicí, při menší dislokaci fragmentů a převážně u mladých pacientů jsme využili limitovaný transdeltoideální přístup [9].

Humerální hřeby byly zaváděny ventrálním transdeltoidelním přístupem s discisí šlachy m. supraspinatus a s následnou suturou discidované šlachy [8].

U všech typů stabilizace kontrolujeme stabilitu syntézy před uzavřením rány vyšetřením pod rtg zesilovačem a objektivizujeme rtg dokumentací, že aplikovaný kovový materiál nepřesahuje přes konturu hlavice. Perioperačně byla aplikována intravenozní antibiotika k potlačení zánětlivých komplikací.

Redon drén byl používán při dlahové technice, při hřebování výjimečně. Většinou bývá redon drén extrahován do 24 hodin po operaci. V pooperační fázi je nutné kontrolovat nejen stav rány, ale také sledovat nervově vaskulární stav periferie končetiny.

První pooperační den indikujeme kontrolní RTG vyšetření, dle stavu rány začínáme s rehabilitací. Aktivně procvičujeme volné klouby horní končetiny,  po ústupu bolestí učíme pacienty s pasivním rozcvičováním v ramenním kloubu. Do týdne od operace dimise dle kompliance pacienta. Kontrola u operatéra za 2 týdny od operace, kdy následuje extrakce stehů a další rozšíření RHB.

Možnosti ošetření zlomenin proximálního humeru jsou dány především typem zlomeniny. Jednoduché zlomeniny se snažíme ošetřit miniinvazivní osteosyntézou (obr. 3). Tahovou cerkláž používáme pouze u malých dislokovaných abrupcí velkého hrbolu s kvalitní tkání šlachy m. supraspinatus nebo infraspinatus. Nejvíce používanou technikou osteosyntézy je v našem souboru stabilizace LCP dlahou (obr. 4) a nitrodřeňové hřebování (obr. 5). U tříštivých (obr. 7), 4 a více úlomkových zlomenin s nemožností reparace se kloníme k náhradě hlavice endoprotézou (obr. 6). Adaptační stabilizaci Kirschnerovými dráty, jak popisují autoři práce [6], na našem pracovišti neaplikujeme. Způsob stabilizace závisí převážně na typu zlomeniny, kdy vycházíme z klasické Neerovy klasifikace [5, 7]. Neerova klasifikace se řídí počtem úlomků, které odpovídají 4 anatomickým zónám (hlavice, velký hrbol, malý hrbol, diafýza) a jejich dislokaci. Typ I je posun nad 1 cm nebo odklon nad 45° I – bez dislokace (jakýkoli počet úlomků), II – dvouúlomkové s dislokací, III – tříúlomkové s dislokací, IV – čtyřúlomkové s dislokací.

V souboru pacientů porovnáváme výsledky stabilizací zlomenin proximálního humeru úhlově stabilními dlahami, nitrodřeňovými  hřeby, miniinvazivními šrouby bude zmíněno i použití endoprotéz.  Sledované časové rozmezí 2011–2012.

Do retrospektivní studie jsme zařadili soubor pacientů, kteří byli hospitalizováni pro frakturu proximálního humeru v letech 2011–2012. V souboru jsou pacienti, kteří byli operováni po nezbytné přípravě, či odloženě po selhané konzervativní terapii.

Za sledované období jsme operovali 173 pacientů, průměrný věk byl 63 let, 104 žen a 69 mužů. Věk nejmladšího pacienta byl 18 let, nejstaršího 81 let. Otevřenou zlomeninu proximálního humeru jsme zaznamenali  u dvou pacientů.

UCLA skóre bylo hodnoceno  za 6 měsíců od operace.

Tab. 1. UCLA skóre
UCLA skóre

Tab. 2. Výsledek UCLA
Výsledek UCLA

VÝSLEDKY

Celkem jsme operovali 173 pacientů. Průměrná doba hospitalizace při použití dlahy Phillos byla 7,25 dne, při použití hřebu 6,4 dne, u miniosteosyntézy 5,1 dne, nejdelší pak při použití endoprotézy ramenního kloubu – 16 dní, což odpovídá typu zlomeniny, kde byla endoprotéza indikována. Přehledně viz tabulka 3, 4, 5.

Tab. 3. Soubor ošetřených pacientů
Soubor ošetřených pacientů

Tab. 4. Jednotlivé případy v roce 2011 + 2012
Jednotlivé případy v roce 2011 + 2012

Tab. 5. UCLA dle typu zlomeniny
UCLA dle typu zlomeniny


Rozdělení pacientů dle typu zlomeniny a použitého materiálu:

Dvouúlomkové zlomeniny jsme operovali u 43 pacientů, z toho jsme 12krát použili minosteosyntézu, 25krát použili nitrodřeňovou osteosyntézu a 6krát dlahovou techniku.

Tříúlomkové zlomeniny byly v souboru pacientů zastoupené nejvícekrát, a to v 88 případech, 1krát byla implantována endoprotéza, 50krát dlaha Phillos a 37 pacientů bylo ošetřeno nitrodřeňovou osteosyntézou.

Čtyřúlomkové a luxační zlomeniny (obr. 1) byly v souboru zastoupeny 42krát, 21krát implantována endoprotéza, 2krát hřeb, 19krát dlaha Philos.

Celkové výsledky souboru:

Při aplikaci nitrodřeňové osteosyntézy jsme dosáhli výsledku 32 dle UCLA, při použití dlahové syntézy 30 bodů. Miniosteosyntéza, která byla aplikována při jednoduchých dvouúlomkových zlomenin proximálního humeru, dosahuje skóre 33 bodů.

Zhodnocení u jednotlivých typů zlomenin a majoritní typy OS (tab. 5).

Komplikace:

Nejzávažnější bylo poranění axilární tepny při luxační zlomenině proximálního humeru s rychle nastupující nervovou alterací periferie z hematomu. Pacientka byla akutně v noci operována a zranění tepny bylo ošetřeno cévním stehem a zlomenina byla stabilizována LCP dlahou. Pacientka se zhojila per primam, alterace periferie se upravila do 3 dnů ad integrum, zlomenina se zhojila bez známek nekrózy hlavice.

Při použití dlahy Philos jsme zaznamenali 8 komplikací, z toho 2krát nekrózu hlavice humeru, přičemž 1krát parciální. V prvním případě byla nekróza hlavice diagnostikována za 7 měsíců a v druhém s ročním odstupem od operace. Nekróza hlavice byla řešena konverzí na CKP. 4krát se jednalo o postupnou protruzi šroubů do GH skloubení; 2krát byly extrahovány prominující šrouby a dvakrát všechen OS materiál. 1krát došlo k tvorbě pakloubu při selhání OS. Pakloub byl řešen spongioplastikou a použitím dlouhé varianty Philos dlahy. Jedenkrát došlo k infekční komplikaci s tvorbou píštěle. Tuto komplikaci jsme léčili extrakcí dlahy s následnou exkochleací patologické tkáně a lokální aplikací antibiotika. 

Při hřebování jsme zaznamenali 6krát protruzi proximálních jistících šroubů. Protruze byly vyřešeny extrakcí šroubů a v jednom případě i hřebu, 2krát bylo potřeba pro omezení pohybu provést redres ramene a ASK revizi kloubu. ASK byla provedena 3 měsíc od operace.

DISKUZE

Incidence zlomenin proximálního humeru je uváděna 70 na 100 000 obyvatel ročně. Z větší části se s ní setkáváme u žen. Fraktura proximálního humeru postihuje především biologicky starší pacienty [1], u mladších dochází častěji k poranění diafýzy a distálního konce humeru. U biologicky starších pacientů je v této oblasti kost více  porotická, proto se zde s výhodou používají úhlově stabilní implantáty, které mají v porotické kosti vyšší pevnost [3].

Nejčastěji se vyskytují zlomeniny třífragmentové z 50 %, zlomeniny dvou a čtyřúlomkové jsou zastoupeny přibližně po 25 % [4]. Obdobné procentuální zastoupení bylo i v našem souboru pacientů: 3fragmentové 51%, dvouúlomkové 24 %, čtyřúlomkové 25 %.

Metodou volby stabilizace dvoúlomkových zlomenin PH je na našem pracovišti nitrodřeňová fixace. Při dlouhém metafyzárním fragmetu ovšem často dochází k interpozici měkkých tkání. V takovém případě je nutná otevřená revize a správná repozice zlomeniny. Pokud je u tříúlomkových zlomenin velký hrbolek kompletně odlomen, bývá dislokován tahem svalů rotátorové manžety proximálně a dorzálně. Hlavice nebývá zpravidla tak dislokována jako u dvouúlomkových zlomenin [3]. Použití hřebu i dlahy nebývá problémem, při menší dislokaci a aplikaci dlahové osteosyntézy lze použít metody podvlékané dlahy. Čtyřúlomkové zlomeniny představují hraniční indikaci pro použití nitrodřeňové fixace, vyžadující rozšířený transdeltoideální přistup s vizualizací všech fragmentů. Dlahovou techniku volíme při rozlomené hlavici humeru u biologicky mladších pacientů i při větší dislokaci, u starších pacientů se kloníme k použití endoprotézy.

Miniinvazivní techniky (obr. 3):

Nedochází tak často k vzniku adhezí a retrakci kloubního pouzdra. Vzhledem k miniinvazivitě je kratší doba hospitalizace, s minimálními projevy komplikací. Využívána je k fixaci odlomeného velkého hrbolu tahovým šroubem.

Humerální hřeby (obr. 5):

Tato osteosyntéza je považována za biologickou, neporušuje cévní zásobení hlavice. Ideální indikací jsou obecně zlomeniny typu A. Hřeb poskytuje dostatečnou stabilitu u 2- až 3- fragmentových zlomenin typu A 1-3, B1, B2. Vždy je třeba hřeb aplikovat tak, aby jeho fixační šrouby fixovaly všechny odlomené fragmenty zlomeniny.

Nevýhodou může být poškození rotátorové manžety, s čímž může souviset pooperační snížený rozsah pohybů ramenního kloubu. Jako prevence je důležitá šetrná operační technika s nutností správného enterpointu s následnou rekonstrukcí rotátorové manžety.  Humerální hřeb nesmí prominovat nad konturu hlavice, neboť by docházelo k impingement syndromu.

LCP Dlahy (obr. 4):

Úhlově stabilní implantát je k dispozici v délkách krátkých i v prodloužené variantě. Různé směry zaváděných uzamykatelných šroubů zvyšují pevnost v osteoporotické kosti. Někdy vzniklý impingement dlahy vzhledem k acromionu se po extrakci dlahy většinou upraví. Při správné operační technice jsou výsledky příznivé. Častěji jsme zaznamenali místní komplikace (hematom, prodloužené hojení) vyplývající z velikosti přístupu. Při použití perkutánní instalace dlahy pomocí cíliče může být riziko místních komplikací redukováno.

Endoprotéza hlavice humeru (obr. 6):

Indikována u starších pacientů s dislokovanou vícefragmentovou frakturou hlavice humeru, kde je zřetelné poškození vitality hlavice; posuzujeme délku mediálního metafyzárního fragmentu připojeného k hlavici a velikost dislokace hlavice vůči diafýze v oblasti calcar humeri. Při pečlivé a dlouhodobě prováděné pooperační péči jsou výsledky u starších pacientů uspokojivé [10].

Do budoucna můžeme očekávat rozdílné názory, co se týče indikací a použití OS materiálu, neboť nové systémy u humerálních hřebů umožnují lépe fixovat i víceúlomkové zlomeniny.

Jedná se o systém calcar šroubu, což je vzestupný zajišťovací šroub sloužící k vytvoření podpěry pro calcar. Dále používání spirální čepele pro proximální jištění pro osteoporotickou kost. Systém screw in screw umožňuje zavedení sekundárního zajišťovacího šroubu pro lepší stabilitu u kostí špatné kvality.

Tupé konce proximálních jistících šroubů k zamezení sekundární protruze do GH skloubení používané jak u humerálních hřebů, tak LCP dlah.

V neposlední řadě perkutánní cílící LCP systém pro Philos, který umožní miniinvazivní přístup i pro dlahovou techniku. Proto můžeme očekávat i méně místních komplikací, jako je prodloužené hojení, hematom v ráně. Při perkutánní instalaci dlahy je nutné palpovat n.axilaris při dolním okraji incize a dlahu šetrně zavést.

ZÁVĚR

Miniosteosyntézy dávají nejlepší výsledky, což je dáno primárně charakterem zlomeniny, kde byly aplikovány.

Zastoupení dlahové techniky versus hřebování zlomenin PH je v tomto souboru  zhruba 1:1, v minulých letech byla jednoznačná převaha dlahové osteosyntézy zlomenin proximálního humeru.  Je zřetelné častější užívání humerálních hřebů i u tří a čtyřúlomkových zlomenin PH.  Dle funkčních výsledků lze u 3úlomkových zlomenin PH použít jak hřeb, tak dlahovou techniku, protože funkční výsledky jsou dobré u obou skupin.

Délka hospitalizace při nitrodřenovém systému stabilizace zlomenin PH je obdobná jako při dlahové technice. U obou metod v ojedinělých případech docházelo k protruzi šroubů do GH skloubení. Dlahy vykazují dle našich zkušeností častější místní komplikace - prodloužené hojení rány při tvorbě hematomu. U jednoho pacienta jsme zaznamenali i infekční komplikaci.

MUDr. Marek Wangler

marekwangler@seznam.cz

Článek byl recenzován a přijat do tisku v roce 2013. Vzhledem k technických a organizačním problémům redakce byl tiskem vydán v roce 2014.

Za problémy  se redakce autorům omlouvá.

Redakce časopisu Úrazová chirurgie


Zdroje

1. BARTONÍČEK, J., DŽUPA, V., FRIČ, et al. Epidemiologie a ekonomie zlomenin proximálního femuru, proximálního humeru, distálního radia a luxačních zlomenin hlezna. Rozhl Chir. 2008, 87, 213–219. ISSN 0035-9351.

2. HERTEL, R., HEMPFING, A., STIEHLER, M. et al. Predictors of Humeral Head Ischemia after Intracapsular Fracture of the Proximal Humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2004, 13, 427–433. ISSN 1058-2746.

3. KŘIVOHLÁVEK, M., LUKÁŠ, R., TALLER, S. et al. Použití úhlově stabilní dlahy Philos u zlomenin proximálního humeru. Acta chir orthop Ttraumal Čech. 2008, 75, 212–220. ISSN 0001-5415

4. LILL, H. Die proximale Humerusfraktur: Neue Techniken, Neue Implantate - Tipps und Tricks, Stuttgart: Thieme, 2006, 213 s.

5. NEER, C, S. Four-segment Classification of Proximal Humeral Fractures: Purpose and Reliable use. J Shoulder Elbow Surg. 2002, 11, 389–400. ISSN 1058-2746.

6. OBRUBA, P., KOPP, L., EDELMANN, K. Léčba zlomenin diafýzy humeru nitrodřeňovou fixací svazkem hřebů dle Hackethala, Acta chir orthop Traumatol Čech. 2012, 79, 341–346. ISSN 0001-5415.

7. POKORNÝ, V. et al. Traumatologie. Praha: Triton, 2003, 307 s.

8. SOSNA, A., ČECH, O., KRBEC, M.: Operační přístupy ke skeletu pohybového aparátu, 2. vydání, Praha: Triton, 2005, 242 s.

9. SÜDKAMP, N., BAYER, J., HEPP, P. et al. Open Reduction and Internal Fixation of Proximal Humeral Fractures with use of the Locking Proximal Humerus Plate. Results of a Prospective, Multicenter, Observational Study. J Bone Jt Surg. 2009, 91-A, 1320–1328. ISSN 1058-2746.

10. TALLER, S., KŘIVOHLÁVEK, M., LUKÁŠ, R. et al. Hemiartroplastika v léčbě zlomenin proximálního humeru, Acta chir orthop Traumatol Čech. 2007, 74, 262–267. ISSN 0001-5415.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 2

2013 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se