Zlomeniny krčku stehenní kosti u dětí a adolescentů


Femoral neck fractures in children and adolescents

Objective:
Our study presents treatment results of proximal femoral fractures dealt with at KDCHOT FN Brno and KNTB over a period of 12 years (1997–2008). We focused on the therapy results and the development of postoperative complications in particular. The final outcome of our study is based on examination of the selected procedure in terms of its standard application in this type of injury. The standard procedure is considered helpful in case of diagnostic and therapeutic doubt resulting from low incidence.

Materials and methods:
The primary sources included information on injury mechanism and first treatment. In addition to the selected procedure, the interval between injury and first treatment was considered. In the next stage, we monitored clinical treatment results (range of hip joint movement, patient’s own assessment), X-ray examination results and the occurrence of complications. Our aim was to provide an over-view of the applied methods and their therapeutic results and also to find a statistically significant relation between the incidence of avascular necrosis and the time of first treatment, the injury type based on the Delbet-Collona classification and the patient age.

Results:
A statistically significant relation of the interval between injury and first treatment to the incidence of avascular necrosis was proved. Avascular necrosis was found to develop in patients with surgical treatment 14 and more hours after injury. A statistically significant relation was also established between the injury type based on the Delbet-Collona classification and avascular necrosis incidence. Necrosis did not occur in type IV and the highest incidence was found in type II. A statistically significant relation between necrosis incidence and the patient age was not proved in our data set.

Conclusion:
Out of the total of 48 patients, 73 % exhibited healing without subsequent complications. On the whole, avascular necrosis incidence was low (16%) and so was the occurrence of coxa vara (13%). The occurrence of other complications was rather scarce.

Key wordsp:
pproximal femur, avascular necrosis, child, osteosynthesis.


Autoři: Marcel Guřan;  Stanislav Čambor;  Miroslav Lisý;  Ladislav Plánka;  Petr Gál
Působiště autorů: Traumatologické oddělení Krajské nemocnice Tomáše Bati Zlín;  Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno;  Department of Traumatology, Tomas Baťa Regional Hospital Zlín, Czech Republic;  Clinic of Pediatric Surgery, Orthopedics and Traumatology, the Faculty Hospital Brno, Czech Republic
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 17., 2009, č.2

Souhrn

CÍL:
V předkládané klinické studii jsou prezentovány výsledky léčby zlomenin proximálního femuru za posledních 12 let (1997–2008) na KDCHOT FN Brno a Traumatologickém oddělení KNTB. Sledovány byly výsledky léčby a zejména rozvoj pooperačních komplikací. Konečným výstupem je prověření uvedeného postupu jako standardu léčby tohoto typu poranění, který bude nápomocen při možných diagnosticko – terapeutických rozpacích způsobených nízkou incidencí.

Metodika:
Primárním záznamem byly záležitosti týkající se mechanizmu úrazu a prvního ošetření. Kromě zvolené metody jsme sledovali časový odstup od úrazu po primární léčbu. V dalším sledování nás zajímal klinický výsledek léčby (hybnost v kyčelním kloubu, subjektivní hodnocení pacienta), výsledky RTG vyšetření a event. přítomnost komplikací. Kromě přehledu použitých metod a výsledků léčby jsme hledali statisticky významné závislosti výskytu avaskulární nekrózy na odstupu úrazu od první operace na typu poranění dle Delbet-Collony a na věku pacienta.

Výsledky:
Byl potvrzen statisticky významný vliv délky časového intervalu od úrazu do první operace a četností výskytu avaskulární nekrózy, která se vyvinula prokazatelně častěji u pacientů operovaných po více jak 14 hodinách od úrazu.

Statistická významnost byla rovněž nalezena v závislosti typu poranění dle Delbet-Collony na výskytu avaskulární nekrózy. Žádná z nich se nevyskytla u typu IV, nejvíce jich rezultovalo ze zlomeniny typu II. V našem souboru se nepodařila prokázat statisticky významná závislost na věku pacienta.

Závěr:
Z celkového počtu 48 pacientů se 73 % z nich zhojilo bez komplikací. Procento výskytu avaskulární nekrózy je celkově nízké – 16 %, výskyt coxa vara rovněž (13 %) a incidence dalších komplikací je spíše sporadická.

Klíčová slova:
proximální femur, avaskulární nekróza, dítě, osteosyntéza.

Úvod

Zlomeniny stehenní kosti tvoří asi 2,3 % všech zlomenin u dětí ve věku 1–16 let. Samotné zlomeniny proximálního femuru jsou v této věkové skupině velmi vzácné a v našich geografických podmínkách se dlouhodobě ustálila incidence cca 0,1/100 000 obyvatel. Ročně je v součtu ošetřeno v celé republice asi 10–15 těchto poranění, což zpomaluje erudici ošetřujících lékařů a chybí dostatečná zkušenost při ošetřování těchto zlomenin. Sestavení souboru tak trvá několik let, v předkládané práci bylo využito spolupráce Oddělení traumatologie Baťovy nemocnice ve Zlíně a Centra dětské traumatologie Kliniky dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice v Brně.

Specifikem této problematiky není pouze nízká incidence komplikující erudici dětských traumatologů, ale zejména nebezpečí rozvoje závažných trvalých následků. Toto spojení dvou nepříznivých faktorů řadí zlomeniny proximálního femuru k velmi nebezpečným úrazům dětského skeletu.

Pro tento typ zlomenin je typický zcela odlišný přístup k diagnostice a zejména k terapii zlomenin u dětí na rozdíl od dospělých pacientů. Zatímco dospělý pacient musí být ihned po operaci mobilizován, u dítěte můžeme využít delší periody možného klidu na lůžku. Rovněž je třeba mít na paměti, že se u dětí vyskytují v oblasti epifýz růstové ploténky, které je potřeba během operace pokud možno šetřit. Z toho plyne odlišné spektrum výkonů a typů osteosyntézy a jiný algoritmus perioperační a pooperační péče. Komplexní přehled terapeutického standardu je uveden v tabulce č. 1.

Tab. 1. Terapeutické schéma u zlomenin proxmálního femuru [14]
Terapeutické schéma u zlomenin proxmálního femuru [14]

V předkládané klinické studii jsou prezentovány výsledky léčby zlomenin proximálního femuru za posledních 12 let (1997–2008) na obou výše jmenovaných pracovištích. Díky tomuto společnému sledování vznikl unikátní soubor 48 pacientů. Sledovány byly výsledky léčby a zejména rozvoj pooperačních komplikací. Data byla zpracována klinicky i statisticky, výsledkem studie je zhodnocení zvoleného terapeutického algoritmu a na velkém souboru pacientů srovnána incidence nejzávažnějších komplikací se světovou literaturou. Konečným výstupem je prověření uvedeného postupu jako standardu léčby tohoto typu poranění, který bude nápomocen při možných diagnosticko–terapeutických rozpacích způsobených nízkou incidencí.

Metodika

Zdrojem dat byly záznamy o pacientech v nemocničním informačním systému FN Brno a BN Zlín včetně RTG dokumentace v systému PACS. Vyhledaný soubor pacientů s diagnózou zlomenina proximálního femuru jsme rozdělili dle pohlaví, definovali věkové spektrum sledovaných a stanovili typ zlomeniny dle Delbeta–Collony. Dalším krokem bylo ke každému pacientovi přiřadit způsob léčby, její výsledek a souhrn vzniklých komplikací.

Od 1. ledna 1997 do 31. prosince 2008 bylo na obou pracovištích léčeno s diagnózou zlomenina proximálního femuru 48 pacientů. Z toho bylo 35 chlapců (73 %) a 13 děvčata (23%) ve věkové skupině od 2 do 16 roků. Věkový průměr celé skupiny byl v době úrazu 10,9 u chlapců a 12,5 u dívek.

Primárním záznamem byly záležitosti týkající se mechanizmu úrazu a prvního ošetření. Kromě zvolené metody jsme sledovali časový odstup od úrazu po primární léčbu. V dalším sledování nás zajímal klinický výsledek léčby (hybnost v kyčelním kloubu, subjektivní hodnocení pacienta), výsledky RTG vyšetření a event. přítomnost komplikací. Celé spektrum sledovaných parametrů shrnuje tabulka 2.

Tab. 2. Sledované parametry léčby
Sledované parametry léčby

Kromě přehledu použitých metod a výsledků léčby jsme hledali statistickou významnost závislosti výskytu AN na odstupu úrazu od první operace, na typu poranění dle Delbet–Collony a na věku pacienta. Absolutní a relativní četnosti komplikací byly hodnoceny rozborem frekvenčních tabulek. Srovnání četností v rámci jednotlivých kategorií pacientů bylo provedeno Fisherovým exaktním testem.

Výsledky

Z celkového počtu 48 zlomenin bylo 24 (50 %) typ IV, 8 (17 %) typ III a 16 zlomenin typu II (33 %) dle Delbeta–Collony (graf 1). V osmi (17 %) případech se jednalo o zlomeninu patologickou, vždy v terénu juvenilní kostní cysty, ve všech případech se jednalo o typ IV a III dle Delbeta–Collony.

Graf 1.

Nejčastější a prakticky jedinou metodou léčby u poranění typu II a III bylo zavedení kanylovaných šroubů perkutánně do oblasti krčku stehenní kosti těsně pod růstovou zónu (obr. 1).

Prohojení zlomeniny Delbet II po osteosyntéze kanylovanými šrouby
Obr. 1. Prohojení zlomeniny Delbet II po osteosyntéze kanylovanými šrouby

U typu IV bylo použito více metod ošetření, kromě tahových šroubů byly zaznamenány Enderovy hřeby (rok 1997), Prevotovy pruty, AO dlaha a PFN. Ve skupině pacientů byly zaznamenány dvě selhání osteosyntézy (1x AO dlaha, 1x Prevotovy pruty). Sádrová spika po osteosyntéze byla nakládána jen u dětí do 5 let nebo u nespolupracujících jedinců. Mechanizmem úrazu byl nejčastěji pád z výšky a autonehoda, detailně popsáno v tabulce 3 a grafu 2.

Tab. 3. Mechanizmus úrazu u jednotlivých typů zlomenin
Mechanizmus úrazu u jednotlivých typů zlomenin
 

Graf 2.
 

Průměrná doba mezi úrazem a operací byla 7,6 hodiny (modus = 8, medián = 7), pouze v pěti případech byl delší časový odstup do první operace (14–24 hodin).

U typu Delbet IV byl zahajován poloviční došlap o berlích po 4–6 týdnech, u Delbet III po 10–12 týdnech a u typu II po 12–14 týdnech. Drobné rozdíly mezi pacienty závisely zejména na RTG nálezu. Poslední klinické vyšetření pacientů proběhlo nejméně dva roky od úrazu, aktuálně jsou sledovány klinické obtíže u pěti pacientů (3x bolestivost, 2x ome-zená vnitřní rotace postižené končetiny v kyčelním kloubu). U žádného z pacientů nebyla nalezena diskrepance v délce obou femurů větší jak 2 cm.

Rentgenová vyšetření byla prováděna v pravidelných odstupech vždy po 2 měsících, nejméně 1 rok po úrazu. V případě podezření na rozvoj avaskulární nekrózy bylo prováděno vyšetření MRI (4 případy) nebo scintigrafie (1 případ).

Celkový výskyt komplikací je uveden v tabulce 4 a je zřejmé, že relativně nejbezpečnější je typ IV zlomeniny proximálního femuru dle Delbet–Collony. Avaskulární nekróza (obr. 2) hlavice femuru se vyskytla v celém souboru v sedmi případech (15 %), z toho 4 případy Ratliff II a 3 případy Ratliff III.

Tab. 4. Výskyt komplikací u jednotlivých typů zlomenin
Výskyt komplikací u jednotlivých typů zlomenin

RTG obraz avaskulární nekrózy hlavice stehenní kosti Ratliff II
Obr. 2. RTG obraz avaskulární nekrózy hlavice stehenní kosti Ratliff II
 

V současné době jsou ve sledování na ortopedické ambulanci KDCHOT FN Brno, zatím u žádného z těchto pacientů nedošlo k dalším komplikacím, tři pacienti udávají trvalou přetrvávající bolestivost. Coxa vara byla diagnostikována u 6 pacientů (13 %) z toho u čtyřech na podkladě předchozí AN lehčího typu, u jednoho pacienta byla nutná korekční osteotomie. Celkově se vyskytly komplikace u 13 pacientů (27 %).

Byla nalezena statistická významnost vlivu délky časového intervalu od úrazu do první operace a četností výskytu AN, která se vyvinula prokazatelně častěji u pacientů operovaných po více jak 14 hodinách (tabulka 5) od úrazu (α = 0,05). Statistická významnost byla rovněž nalezena v závislosti typu poranění dle Delbet–Collony na výskytu AN (α = 0,01). Žádná z nich se nevyskytla u typu IV, nejvíce jich rezultovalo ze zlomeniny typu II (5 případů). V našem souboru se nepodařila prokázat statisticky významná závislost na věku pacienta. Lze snad jen říci, že v nejnižších věkových skupinách do 5 let se AN nevyskytla ani jednou.

Tab. 5. Výskyt avaskulární nekrózy v závislosti na časovém odstupu operace od úrazu
Výskyt avaskulární nekrózy v závislosti na časovém odstupu operace od úrazu

Diskuze

V našem souboru jsme léčili celkem 48 pacientů, což je průměrná četnost ošetření 4 pacientů za rok na obou pracovištích. Toto číslo je ve shodě s udávanou incidencí, variabilita mezi jednotlivými roky není příliš velká. Mechanizmem úrazu je nejčastěji autonehoda nebo pád z výšky, což rovněž koreluje s obecným faktem.

Na obou pracovištích je upřednostňována metoda miniinvazivního zavedení kanylovaných šroubů z drobné incize kůže pod velkým trochanterem. Tato metoda je velmi šetrná a dostatečně stabilní a pro typ II a III dle Delbeta–Collony je standardní metodou léčby ve většině podobných prací [6, 8]. Pro typ IV je prezentováno několik různých metod, i v zahraniční literatuře je postup při ošetření tohoto typu poranění velmi variabilní [1, 2].

Je zajímavé, že z velké části je popisována v anglosaské literatuře nutnost pooperační fixace v sádrové spice [10, 13, 14], zatímco v našich podmínkách je upřednostňován postup pokud možno bez následné fixace [4, 8].

Náš výskyt avaskulární nekrózy je nižší, než je obecně udávaná prevalence. Většinou se jednalo o pacienty, kteří byli operováni s delším časovým odstupem, v čemž se většina prací zcela shoduje. V našich případech šlo většinou o odložení operačního výkonu pro celkovou dekompenzaci v rámci polytraumatismu, několikrát se jednalo o odloženou operaci kvůli překladu pacienta z jiného pracoviště. V jednom případě AN přišel pacient k vyšetření až následující den po vlastním úrazu. Vzhledem k velkému riziku rozvoje nekrózy je na obou pracovištích běžným standardem operovat tyto zlomeniny ihned po přijetí, na Traumatologickém oddělení v KNTB Zlín je běžnou praxí, že k těmto zlomeninám je přivoláván lékař – specialista v kteroukoli denní či noční dobu. Tento postup se jeví jako velmi výhodný a v celém velkém souboru pacientů je tato skutečnost potvrzena velmi nízkým výskytem AN. Nejvyšší výskyt AN při zlomeninách typu II a III je rovněž v souladu s podobnými studiemi [3, 11].

Úspěšnou operační techniku reprezentuje i nulový výskyt poranění a předčasného uzávěru růstové ploténky proximálního femuru.

K tomuto faktu však přispívá i skutečnost, že uvedená růstová ploténka zajišťuje růst do délky pouze ze 13 % a stěžejní pro růst femuru a celé DK je tak distální růstová zóna.

K selhání osteosyntézy došlo v našem souboru ve 4 %, jedenkrát došlo k lýze hlavice femuru při Delbet IV zlomenině po fixaci AO dlahou (vyřešeno bylo zavedením tahového šroubu z dlahy do hlavice po repozici) a jedenkrát došlo k redislokaci po osteosyntéze Prevotovými pruty, která byla následně konvertována na tahový šroub.

Zajímavé je, že v našem souboru se za celou dobu sledování nevyskytla zlomenina Delbet–Collony I, v tomto období byli všichni pacienti s akutním skluzem hlavice femuru diagnostikováni a léčeni pod jednotkou coxa vara adolscentium. Zahraniční studie popisují výskyt také jako velmi vzácný [7, 10, 14].

Zcela diskutabilní zůstává nutnost dekomprese kyčelního kloubu, dle našich výsledků lze souhlasit s tvrzením, že včasná operace a vnitřní osteosyntéza je zcela dostačující pro dobrou prognózu hojení tohoto typu zlomeniny a kapsulotomie není nutná [13]. Základním a rozhodujícím rizikovým faktorem zůstává dislokace fragmentů. Zda–li je možné, aby samotný hematom mohl kompresí ischemizovat oblast hlavice stehenní kosti, je součástí experimentů a klinických studií se zcela protichůdnými výsledky [5, 9, 12].

Závěr

Dvanáctileté sledování průběhu a výsledků léčby zlomeniny proximálního femuru na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno a na Oddělení traumatologie KNTB ve Zlíně potvrdilo nízký výskyt této diagnózy. Z celkového počtu 48 pacientů se 73 % z nich zhojilo bez komplikací. Procento výskytu avaskulární nekrózy je celkově nízké – 16 %, výskyt coxa vara rovněž (13 %) a incidence dalších komplikací je spíše sporadická. Dle těchto výsledků lze jasně doporučit námi používaný aktivní a rychlý přístup k definitivnímu ošetření v první době, byla prokázána statisticky vyšší incidence avaskulární nekrózy při dlouhém časovém odstupu od úrazu k operaci. Otázka nutné kapsulotomie zůstává otevřena pro další klinické a experimentální studie.

MUDr. Marcel Guřan

Traumatologické oddělení

Krajská nemocnice Tomáše Bati

Havlíčkovo nábřeží 600

Zlín 762 75

Tel: 577 552 470

Email: guran@bnzlin.cz


Zdroje

1. El-Sayed, M., Abulsaad. M., El-Hadidi, M. et al. Reconstruction plate fixation of subtrochanteric femoral fractures in children. Acta Orthop Belg. 2007, 73, 484–490.

2. Gordon, J.E., Khanna, N., Luhmann, S.J. et al. Intramedullary nailing of femoral fractures in children through the lateral aspect of the greater tro-chanter using a modified rigid humeral intramedullary nail: preliminary results of a new technique in 15 chil-dren. J Orthop Trauma. 2004, 18, 416–422.

3. Graves, R.M., Sands, K.C. Avascular necrosis of the femoral head following intramedullary nailing of the femur in a skeletally mature young adult: a case report. Am J Orthop. 2008, 37, 523.

4. Havránek, P., Staudacherová, I., Hájko-vá, H. Proximal femoral fractures in children. Acta Univ Carol. 1989, 35, 223–242.

5. Hughes, L.O., Beaty, J.H. Current concepts review: fractures of the head end neck of the femur in children. J Bone Joint Surg. 1994, 76-Am, 283–292.

6. Lipczyk, Z., Niedzielski, K., Kraska, T. Fracture of the femoral neck in children. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2007, 72, 19–24.

7. Lorczyński, A., Kozdryk, J. Long term results of femoral neck fractures in children. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2007, 72, 259–263.

8. Matejka, J., Pavelka, T., Kostál, J., Cer-venková, H. Long-term results following fracture of the femoral neck in children. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2005, 72, 98–104.

9. Maruenda, J.I., Barrios, C., Gomar-San-cho, F. Intracapsular hip pressure after femoral neck fracture. Clin Orthop Rel Res. 1997, 340, 172–180.

10. Mayr, J., Hirner, V., Styhler, W. et al. Femoral neck fractures in childhood. Unfallchirurgie 1998, 101, 426–432.

11. Moon, E.S., Mehlman, C.T. Risk factors for avascular necrosis after femoral neck fractures in chil-dren: 25 Cincinnati cases and meta-analysis of 360 cases. J Orthop Trauma. 2006, 20, 323–329.

12. Ng, G.P., Cole, W.G. Effect of early hip decom-pression on the frequency of avascular necrosis in children with fractures of the neck of the femur. Injury. 1996, 27, 419–421.

13. Shrader, M.W., Jacofsky, D.J., Stans, A.A. et al. Femoral neck fractures in pediatric patients: 30 years experience at a level 1 trauma center. Clin Orthop Relat Res. 2007, 454, 169–173.

14. Rockwood, C.A. Fractures in children. Sixth edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 1200 s.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 2

2009 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Minimonografie - vědomostní test
nový kurz

Léčba karcinomu močového měchýře
Autoři:

Imunitní trombocytopenie (ITP)
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Prediabetes
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se