Prospektivní srovnání zobrazovacích vyšetření RTG, UZ a CT artrografie s artroskopií při detekci ruptury rotátorové manžety


A Prospective Comparison of clinical examination RTG, US and CT artrography and Arthroscopy to Detect Rotator Cuff Tears

Aim:
The aim of our study was to evaluate the efficiency of X-ray, Ultrasonography (US) and CT arthrography in the diagnosis of the rupture of the rotator cuff.

Methods:
Twenty adult patients with average age of 46,1, who complained of shoulder pain were examined (clinically, X-ray, US, CT arthrography) during a 10-month period, and subsequently underwent arthroscopy of the affected shoulder.

Results:
Using athroscopy as gold standard, both US and CT arthrography showed high diagnostic efficiency to detect tears, with sensitivity, specificity, positive and negative predictive accuracies of 86,7 %, 80 %, 92,9 % and 66,7 % for US, and 93,3 %, 80 %, 93,3 % and 80 % for CT arthrography, 33 %, 100 %, 100 % and 33 % for X-ray, respectively. To evaluate the correlation of the tests with arthroscopy we calculated the Cohen coefficient kappa. This was significant for US (p=0,005), for CT arthrography (p<0,001), the coefficient for X-ray was not relevant.

Conclusion:
The diagnostic ability of US and CT arthrography to detect rotator cuff tears implies that it can be used successfully.

Key words:
shoulder, rotator cuff, Ultrasonography , CT artrography, X-ray.


Autoři: José Decordeiro ;  Radek Hart ;  Peter Filan ;  Václav Štipčák
Působiště autorů: Ortopedicko-traumatol. odd., Nemocnice Znojmo, MUDr. Jana Janského, Znojmo, ČR ;  Department of Orthopaedics and Traumatology, General Hospital, Znojmo, Czech Republic
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 16., 2008, č.1

Souhrn

Autoři porovnávají výtěžnosti jednotlivých zobrazovacích (Rtg, UZ, CT artrografie) metod při vyšetření ruptury rotátorové manžety.

Soubor a metoda:
Dvacet pacientů - s průměrným věkem 46,1 roků - vyhledalo odbornou pomoc pro bolest ramenního kloubu. Tito pacienti byli v průběhu 10 měsíců vyšetřeni neinvazivními vyšetřovacími metodami (rentgenem, ultrazvukem) a CT artrografií. Následně byla u všech pacientů provedena artroskopie postiženého ramenního kloubu.

Výsledky:
Při srovnání s artroskopií jako zlatým standardem, CT artrografie a UZ demonstrovaly relativně vysokou schopnost detekovat ruptury rotátorové manžety. Rentgen vykazoval senzitivitu 33,3 %, specificitu 100 %, negativní prediktivní hodnotu 33,3 %, zatímco ultrazvuk senzitivitu 86 %, specificitu 80 %, a CT-artrografie senzitivitu 93,3 %, specificitu 80,0 %, pozitivní prediktivní hodnotu 93,3 % a negativní prediktivní hodnotu 80,0 %. Pro hodnocení shody testů s artroskopií byl vypočten a testován Cohenův koeficient kappa. Ten je významný pro UZ (p=0.005), CT artrografii(p<0,001), koeficient pro rtg není významný.

Závěr:
UZ a CT– artrografie se prokázaly být hodnotné metody při diagnostice ruptury rotátorové manžety; tyto techniky mohou být úspěšně používány. Byly použity úspěšně u lidí s akutní a chronickou bolestí ramenního kloubu. Zahraniční retrospektivní studie malého souboru pacientů měly při diagnostice onemocnění ramenního kloubu srovnatelné výsledky.

Klíčová slova:
rameno, rotátorová manžeta, ultrasonografie, CT artrografie, rtg.

Úvod

Rotátorová manžeta (RM) je muskulotendinozní komplex tvořený m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis upínající se na tuberculum maius et minus humeri. Kromě stabilizace ramenního kloubu se zúčastňuje abdukce (m. supraspinatus), zevní rotace (m. infraspinatus a m. teres minor) a vnitřní rotace (m. subscapularis) paže. Potíže související s RM jsou způsobené dege-nerativními změnami nebo traumaty. Jedná se o parciální nebo totální rupturu RM.

Ruptura rotátorové manžety s výjimkou sportovců zřídkakdy vzniká u jedince ve věku nižším než 40 let. Mechanismem poranění u traumat bývají pády na nataženou končetinu nebo zvedání těžkých předmětů.

Skutečný výskyt ruptury rotátorové manžety je zatím neznámý, přesto anatomické studie na kadaverech ukázaly, že se vyskytují u 30 % až 50 % pacientů, zvlášť u lidí starších 70 let [4, 5, 13]. Nejčastěji dochází k ruptuře společné šlachy m. supraspinatus a m. infraspinatus, která vede ke ztrátě aktivní zevní rotace, proximální migraci hlavice humeru se snížením akromioklavikulární vzdálenosti, tím k impingement syndromu a bolesti při pohybu [5, 6].

Pacienti s dlouhodobými potížemi s neznámou etiologií většinou nejeví známky poranění, udávají chronickou, progredující bolest lokalizovanou v oblasti deltového svalu, v některých případech doprovázenou distální propagací s omezenou schopností či neschopností abdukovat nebo flektovat ramenní kloub. Parciální ruptura se projevuje podobně jako tendinitida nebo impingement syndrom, kdy rozsah pohybu pro bolest může, ale nemusí být omezený, zatímco u kompletních ruptur je motorika významně omezená.

K úspěšnému léčení těchto stavů je potřebná přesná diagnostika. V současné době se k diagnostice ruptury rotátorové manžety používají kromě fyzikálního vyšetření a klasického rentgenového snímku také ultrasonografie, CT artrografie a magnetická rezonance (MR).

Některé studie [2, 10, 13] ukazují, že UZ a CT artrografie jsou při hodnocení ruptury rotátorové manžety hodnotné metody. V české literatuře jsme nenašli práci, která obě tyto diagnostické metody porovnává.

Cílem předkládané studie bylo srovnat výtěžnost rentgenu, ultrasonografie a CT artrografie při diagnostice ruptury rotátorové manžety. Pro tento účel jsme sledovali soubor dvaceti dospělých pacientů, kteří vyhledali ortopedickou pomoc pro bolest ramenního kloubu.

Materiál a metoda

Dvacet pacientů - 14 mužů a 6 žen s průměrným věkem 46,1 roků (38–60) vyhledalo odbornou pomoc pro nediagnostikovanou bolest ramenního kloubu různé etiologie. Všech 20 pacientů bylo v průběhu 10 měsíců vyšetřeno klinicky, rentgenem, ultrazvukem, CT artrografíí a následně i artroskopicky.

Standardní prosté RTG snímky v předozadní a Y-projekci (outlet view) byly zhotoveny na přístroji typu General Electrics Compax.

Ultrazvuková vyšetření, provedená multifrekvenční lineární sondou (7 až 9 MHz) ultrazvukového přístroje značky TOSHIBA NEMIO, byla zhodnocena zkušeným lékařem, který neměl přístup ke klinickým ani jiným údajům o pacientovi.

Provedení CT artrografie přístrojem značky Philips MX DUAL-8000, předcházela instilace 15 ml roztoku neionické kontrastní látky ředěné s mesocainem v poměru 1:1, jehlou 20G z ventrálního nebo dorzálního přístupu za asistence ultrasonografie. Rovněž CT snímky byly zhodnoceny zkušeným lékařem, který neměl přístup k  informacím o pacientovi.

Artroskopie byla provedena standardně za použití přístroje Olympus dvěma zkušenými lékaři, kteří měli v době provedení k dispozici výsledky předchozích vyšetření.

Výsledky RTG, UZ a CT byly hodnoceny jako negativní (málo pravděpodobné) a pozitivní (vysoce pravděpodobné). Statistické vyhodnocení se uskutečnilo pomocí software SPSS v 14 a Epilfo.

Při srovnání s artroskopií jako zlatým standardem byla vypočtena specificita, sensitivita, predikce pozitivního testu a predikce negativního testu jednotlivých diagnostických metod.

Výsledky

Při porovnání výsledků radiografie a artroskopie na souboru 20 pacientů jsme shodný výsledek pozorovali pouze u 7 z nich. Deset pacientů mělo na RTG suspektní nález, který se však artroskopickým vyšetřením nepotvrdil jako pozitivní. Ve 3 případech se na RTG objevilo velké podezření z ruptury manžety, které však nebylo artroskopicky prokázáno.

Srovnání ultrazvukového vyšetření a artroskopie prokázalo shodný výsledek u 15 pacientů. U čtyř pacientů bylo při UZ vysloveno podezření na poškození manžety. U dvou z nich se tento nález při artroskopii potvrdil jako pozitivní, u dalších dvou suspektních případů byl artroskopický nález negativní. Jeden pacient nejevil při UZ žádné známky ruptury rotátorové manžety, avšak při artroskopii byl nález pozitivní.

Výsledky CT artrografie korelovaly s artroskopickým nálezem v 17 případech. V jednom případě byl popsán negativní nález při CT – artrografii oproti pozitivnímu při artroskopii. U dvou pacientů byl nález při CT popisován jako suspektní, avšak pozitivní výsledek při artroskopii se potvrdil pouze u jednoho z nich.

Rentgen vykazoval senzitivitu 33,3 %, specificitu 100 %, negativní prediktivní hodnotu 33,3 %. Senzitivita ultrazvuku byla 86 % a specificita 80 %. CT artrografie měla senzitivitu 93,3 % a specificitu 80,0 %, pozitivní prediktivní hodnotu 93,3 % a negativní prediktivní hodnotu 80,0 %.

Shoda testů s artroskopií byla vypočtena a testována pomocí Cohenova koeficientu kappa. Statistická významnost je pro UZ (p=0.005), CT artrografii (p<0,001), pro RTG nebyla nalezena statisticky významná shoda.

Obr. 1a: Bez ruptury rotátorové manžety na CT- artrografii
Obr. 1a: Bez ruptury rotátorové manžety na CT- artrografii

Obr. 1b: Stav s rupturou rotátorové manžety na CT- artrografii
Obr. 1b: Stav s rupturou rotátorové manžety na CT- artrografii

V tab. 1 jsou výsledky jednotlivých vyšetření u 20 sledovaných pacientů s klinickým podezřením na rupturu rotátorové manžety a výsledek artroskopie, který toto podezření potvrdil nebo vyvrátil. U všech vyšetření je výsledek buď pozitivní, negativní nebo suspektní. Suspektní je v následném klinickém uvažování brán jako pozitivní, ale s větší mírou nejistoty výsledku. Tento nález byl proto pro další statistické zpracování (tab. 2) brán jako pozitivní.

Tab. 1.

Tabulka 2 ukazuje senzitivitu, specificitu a predikce negativního testu pro RTG, UZ a CT– artrografie. Při srovnaní výsledků radiografie s artroskopickým nálezem vyplývá, že CT– artrografie a UZ mají dostatečnou senzitivitu i specificitu pro predikci ruptury rotátorové manžety.

Tab. 2.

DISKUZE

Ruptura rotátorové manžety je složitá problematika, jejíž léčba vyžaduje přesné diagnostické zobrazovací metody mezi něž počítáme UZ, CT a magnetickou rezonanci (MR).

Vzhledem k tomu, že dostupnost MR je v České republice zatím omezená, byla tato studie zaměřena na dostupnější metody.

Sonografický obraz rotátorové manžety ramene bez patologie. Ac – Acromion, RM – rotátorová manžeta, HH – hlavice kosti pažní, Lave - laterovertikální pohled, Laho - laterohorizontální pohled, Sin - levá strana
Obr. 1. Sonografický obraz rotátorové manžety ramene bez patologie. Ac – Acromion, RM – rotátorová manžeta, HH – hlavice kosti pažní, Lave - laterovertikální pohled, Laho - laterohorizontální pohled, Sin - levá strana

CT – artrografie vykazuje výhody nativních RTG snímků a UZ vyšetření, ale je zatížena expozicí RTG záření a možností vzniku infekce nebo alergické reakce při instilaci kontrastní látky. Takové komplikace se v našem souboru nevyskytly.

Velkou výhodou UZ je absence jakéhokoliv pro pacienta škodlivého záření a možnost zobrazení měkkých tkání. Její nevýhodou je nemožnost zobrazení kostních struktur jako u klasického RTG snímku, a dále vznik artefaktů, které vedou ke zkre-slení obrazu v podobě falešně pozitivního nálezu.

Významnou výhodou UZ je nižší cena. Senzitivita UZ a CT – artrografie v této studii byla nižší než je uvedená v  některých předchozích studiích [1, 2], což mohlo být způsobeno obtížnější spoluprací s některými jedinci sledovaného souboru.

Rentgenové vyšetření při diagnostice poškození rotátorové manžety vykazuje ze všech použitých metod nejmenší výtěžnost, přesto pro svoji jednoduchost a dostupnost má svoje nenahraditelné místo v algoritmu vyšetřování ramena, zejména při posuzování kostěné části.

Poznatky získané touto prací nám umožňují správně rozhodnout o postupu léčby, bereme-li v úvahu skutečnost, že  obdobné symptomy, jako u ruptur rotátorové manžety, se manifestují u tendinitidy a kalcifikace rotátorové manžety.

Algické reakce s omezením motoriky ramenního kloubu se mohou objevit i u jiných stavů, jako je impingement syndrom, degenerativní změny akromioklavikulárního nebo glenohumerálního skloubení, fraktury klavikuly, skapuly a proximálního humeru, dále u adhezivní capsulitis, tendinitis bicepsu, ruptury dlouhé hlavy bicepsu, maligních tumorů postihujících oblasti kolem ramenního kloubu anebo potíže cervikální páteře.

Jak jsme uvedli výše, v našem souboru se vyskytly případy negativních nebo suspektních nálezů (na UZ a CT – artrografii), které byly posléze na artroskopii shledány negativními.

Kompletní ruptura rotátorové manžety ramenního kloubu
Obr. 2. Kompletní ruptura rotátorové manžety ramenního kloubu

Zdravotní potíže u těchto pacientů byly způsobeny jinými klinickými jednotkami, jako adhezivní capsulitis, tendinitis nebo kalcifikace rotátorové manžety, impingement syndrom, artróza glenohumerálního nebo akromioklavikulárního kloubu, které byly standardně ošetřeny.

Závěr

Tato studie ukazuje vysoký stupeň shody diagnostické schopnosti UZ a CT – artrografie při detekovaní ruptury rotátorové manžety. Téměř srovnatelné diagnostické schopnosti s artroskopií a příznivá cena naznačují, že CT a UZ mohou být použité s velkou jistotou jako metody volby.

MUDr. J. DeCordeiro

Email: Joedecordeiro@gmailcom


Zdroje

1. BACHMANN,G., BAUER,T., JURGENSON, J. et al. Diagnostische Sicherheit,und theraupetische Relevanz von CT - Artrographie und MR - Arthrografie der Schulter. Fortschr Rontgenstr. 1998, 2, 149–156.

2. BAJDOVÁ, I. Ultrasonografie rotátorové manžety ramenního kloubu – technika vyšetření, normální a patologické nálezy. Acta Chir Orthop Traum Čech. 1999, 4, 217–224.

3. BARTONÍČEK, J., DOSKOČIL,M., HEŘT, J., SOSNA, A. Chirurgická anatomie velkých končetinových kloubů. Praha: Avicenum 1991. 249 s.

4. DAVID, M., DANIEL, P., PETR, M. Irreparable Rotátor Cuff Tears: What to do and When to do it, The Surgeons Dilema. J Bone Joint Surg. 2006, 88-A, 2294–2302.

5. DePALMA, A. F., CALLERY, G., BENNET, G.A. Variational anatomy and degerative lesions of the shoulder joint. Instr course lect. 1949, 6, 255–281.

6. DUNGL, P. a kol. Ortopedie.1. vyd., Praha: Grada Publishing, 2005, 1233 s.

7. GUCKEL,C., NIDECKER, A. Diagnosis of tears in rotator-cuff-injuries. Eur J Radiol. 1997, 25 168–176.

8. HART, R., JANEČEK, M., ZELNÍČEK, P., CHAKER A. The floating shoulder treatment of 25 patients. Osteo Trauma Care. 2003, 11 61– 64.

9. LISÝ, M., HREUSÍK, P., ŠTEŇO, B. Tvar akromia a jeho vplyv na subakomiálny priestor. Acta Chir Ortop Traum Čech. 2004, 2 110– 114.

10. PAVLATA, J., BRTKOVÁ, J. Korelace arthroskopického nálezu s UZ vyšetřením ramenního kloubu. Acta Chir Ortop Traum Čech. 1998, 1 47– 51.

11. SAMUEL, R. WARD, P., ERIC, H. Rotator cuff Muscle architecture Implications for glenohumeral Stability. Clinical Orthopaedics and related research, Lippincot Williams Wilkins. 2006, 448, 157– 163.

12. UMANS, H., PAVLOV,H., BERKOWITZ, M. Correlation of radiographic and arthroscopic findings with rotator cuff tears and degenerative joint disease. J Schoulder Elbow Surg. 2001 10, 428– 433.

13. ŽIŽKOVSKÁ, K., KOLAŘ, J., DVOŘÁK, V. CT artrografie ramenního kloubu. Česká Radiologie. 2000, 54, 135–144.

14. WIENER, S.N., SEITZ,W. H. J. Sonography of the shoulder in Patiens with Tlars of the rotator Cuff: Accuracy and Value for Selecting Surgical Options. Amer J Roentgenol. 1993, 160, 103–107.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 1

2008 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se