Nestabilní hrudník - závažné komplikace konzervativní léčby (vnitřní pneumatická dlaha)


Flail chest – weighty complications of conservative therapy (internal pneumatic stabilization)

Aim:
Compare complications of conservative therapy (internal pneumatic fixation) of unstable fractures of ribs.

Material and methods:
The statitistical analysis of duration of lung ventilation, length of ICU stay, overal hospital stay and complication of treatment was performed.

Results:
Were enrolled thirty patients (26 men and 4 women) in studying group. The average age was 46.7 years. The average value of trauma score ISS in the group was 29. Duration of lung ventilation was 18,2 days. The length of stay in the ICU was 24,4 days. The overal hospital stay was 27,7 days. In the group were registered important complications (bronchopneumonia, pneumotorax, multiple organ failure, respiration insufficiency. In the group appeared 12 deaths.

Conclusion:
The bronchopneumony was registered as most important complication and influence with exitus of patients.

Key words:
unstable fractures of ribs, internal pneumatic fixation, complications.


Autoři: Václav Šimánek ;  Vladislav Třeška ;  Eduard Kasal *;  Vladimír Špidlen ;  Jiří Klečka ;  Josef Vodička ;  Jarmil Šafránek ;  Pavel Altmann *
Působiště autorů: Department of Surgery, University Hospital Pilsen ;  Department of Anaesthesiology and Resuscitation, University Hospital Pilsen Chirurgická klinika FN Plzeň *;  Klinika anesteziologie a resuscitace FN Plzeň *
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 15., 2007, č.3

Souhrn

Cíl:
Posoudit komplikace použití konzervativní léčby nestabilních zlomenin žeber metodou vnitřní pneumatické dlahy.

Materiál a metody:
Statisticky zhodnotit délku umělé plicní ventilace, délku pobytu na JIP, celkovou dobu hospitalizace a komplikace.

Výsledky:
V klinickém souboru 30 pacientů (26 mužů a 4 ženy) byl věkový průměr 46,7 roků a průměrná hodnota traumatologického skóre ISS 29 bodů. Délka nutné umělé plicní ventilace byla průměrně 18,2 dne. Průměrná doba hospitalizace na JIP byla 24,4 dne. Celková délka hospitalizace byla průměrně 27,7 dne. Zaznamenané komplikace bronchopneumonie, pneumotorax, sepse, respirační insuficience, syndrom multiorgánového selhání – MOF. Zemřelo 12 pacientů.

Závěr:
Bronchopneumonie byla nejčastější komplikace s nejsilnějším vlivem na úmrtí pacientů.

Klíčová slova:
nestabilní zlomenina žeber, vnitřní pneumatická dlaha, komplikace.

ÚVOD

Poranění hrudníku spolu s lézí nitrohrudních orgánů patří k nejfrekventovanějším zraněním jak v běžném životě, tak ve válečných konfliktech. Až 70 % poranění hrudníku je spojeno s poraněním dalšího orgánu či systému, kde výrazně zvyšuje morbiditu a mortalitu. Závažnost poranění hrudníku stoupá s věkem zraněného. Při polytraumatu zhoršuje prognózu zejména poranění hrudníku v kombinaci s kraniocerebrálním poraněním. Zlomeniny žeber patří k nejčastějším typům zlomenin a zároveň k nejčastějším typům poranění hrudníku. V případě mnohočetných zlomenin žeber dochází v 10–20 % k projevům paradoxního dýchání. Nestabilní hrudník je patologický stav narušené stability hrudní stěny, která výrazně interferuje s mechanikou dýchání a může vést k rozvoji respirační insuficience. Nestabilní hrudník patří mezi časné příčiny smrti následkem úrazu. Pro stabilizaci nestabilního segmentu můžeme použít metody konzervativní (umělá plicní ventilace–vnitřní pneumatická dlaha) nebo operační fixace [8, 9].

KLINICKÝ SOUBOR

V Traumalogickém centru FN Plzeň bylo v rozmezí let 1999–2005 pro úraz s nestabilním poraněním hrudní stěny léčeno metodou „vnitřní pneumatické dlahy“ 30 pacientů (26 mužů a 4 ženy). Standardně byli pacienti ventilováni v režimu objemové ventilace CMV s nízkým PEEP na přístroji Dräger – Evita IV. Po stabilizaci vylomeného bloku byli pacienti postupně převedeni přes zástupovou na spontánní ventilaci.

Průměrný věk pacientů byl 46,7 let (rozmezí od 16 do 79 roků). Hodnota traumatologického skóre ISS byla průměrně 29 bodů (rozmezí od 16 do 57). Délka nutné umělé plicní ventilace v rozmezí od 6 do 49 dnů, průměrně 18,2 dne. Průměrná doba hospitalizace na JIP (pacientů, kteří přežili) byla 24,4 dne (roz-mezí od 7 do 61 dnů). Celková délka hospitalizace v rozmezí od 12 do 61 dnů, průměrně 27,7 dne.

V souboru nemocných jsme zaznamenali tyto komplikace: bronchopneumonie, pneumotorax, sepse, respirační insuficience, syndrom multiorgánového selhání – MOF (tab. 1). Bronchopneumonie je nejčastější a jedna z nejzávažnějších komplikací dlouhodobé umělé plicní ventilace, v našem souboru byla zaznamenána jako komplikace u 17 pacientů (56,7 %). Pneumotorax byl zaznamenán jako barotrauma při umělé plicní ventilaci.

Tab. 1. Komplikace léčby
Komplikace léčby

Zemřelo 12 pacientů (40 %). Průměrný věk těchto pacientů byl 45,3 roků (rozmezí od 24 do 75 roků). Průměrná hodnota ISS byla 32 (v rozmezí od 20 do 54). Jako příčina úmrtí byla v 8 případech zaznamenána sepse, ve dvou případech embolie plicnice, v jednom případě nezvládnutelná progredující respirační insuficience a v jednom případě to byla těžká nekrotizující pankreatitida (tab. 2).

Tab. 2. Příčiny úmrtí pacientů
Příčiny úmrtí pacientů
 

V souboru zemřelých pacientů jsme zkoumali závislost na parametrech (věk, hodnota ISS, komplikace – bronchopneumonie, MOF, respirační insuficience, sepse). Hodnotu statistické významnosti představuje p-value nižší než 0.05 (tab. 3).

Tab. 3. Hodnota statistické hladiny významnosti p-value u sledovaných parametrů
Hodnota statistické hladiny významnosti p-value u sledovaných parametrů

DISKUZE

V rozmezí let 1955–1975 byla při léčbě nestabilního hrudníku prováděna časná intubace nebo založena tracheostomie a umělá plicní ventilace tzv. „vnitřní pneumatická dlaha.“ Tuto metodu poprvé v roce 1955 zavedli do praxe Avery, Mörch a Benson pod názvem „controlled continuous positive pressure ventilation (CCPPV)“ [5, 6]. Délka prováděné plicní ventilace závisela na stabilitě vylomeného segmentu a přidružených poraněních, nejčastěji 7–14 dnů [1, 3, 7]. Mezníkem v tomto postupu byla práce kolektivu vedeného Trinklem, který v roce 1975 vysvětlil pato-fyziologii nestabilních blokových zlomenin ne na základě paradoxního pohybu, ale na základě plicní kontuze. Strategie léčebného postupu pak zahrnovala kontrolovanou hydrataci, důslednou toaletu dýchacích cest a systémovou analgézii [4, 13].

Indikace konzervativní stabilizace hrudní stěny (vnitřní pneumatická dlaha)

  • těžká respirační insuficience
  • závažné poranění dalšího tělesného systému (kraniocerebrální poranění)
  • opakované operační výkony (second look laparotomie, osteosyntézy končetin)
  • současné plicní onemocnění
  • projevy mechanické interference s ventilací
  • iniciální zhoršení hodnot krevních plynů
  • přítomnost těžké kontuze plic

Při rozhodování o použití umělé plicní ventilace využíváme hodnocení parametrů plicní mechaniky, oxygenace a ventilace spolu se subjektivním hodnocením stupně dechové tísně nemocného.

Plicní mechanika

  • dechová frekvence > 35 dechů/minuta
  • vitální kapacita < 15 ml/kg
  • maximální inspirační podtlak, který je nemocný schopen vyvinout < -25cm H2O (2,5 kPa)

Oxygenace

  • paO2 < 9 kPa při FiO2 0,4 obličejovou maskou
  • alveolo-arteriální diference (O2-A-aDO2)> 47 kPa při FiO2 1,0 nebo velikost plicního zkratu Q2 /QT > 20 %
  • oxygenační index paO2 / FiO2 < 27 kPa

Ventilace

  • apnoe
  • paCO2 > 7,5 kPa
  • poměr mrtvého prostoru a dechového objemu VD/VT > 0,6

Nevýhody umělé plicní ventilace:

  • neodstraní dislokaci žeber – nepříznivý kosmetický efekt
  • možnost přetrvávající paradoxní mobility hrudní stěny
  • barotrauma s možným tenzním PNO (8 %)
  • nedostatečný komfort při ošetřování
  • dlouhodobá imobilizace
  • nutnost tracheostomie (37 %)
  • vyšší incidence bronchopneumonie (50 %)
  • častější výskyt septických komplikací (24 %)
  • pointubační stenózy průdušnice
  • redukce krevního průtoku splachnickým řečištěm s následnou ischémií střevního epitelu a jaterního parenchymu

ZÁVĚR

Výsledky našeho souboru jsou shodné s literárními údaji, pouze v případě pneumotoraxu je tato komplikace uváděna kolem 8 %, v naší sestavě 23,3 %. Bronchopneumonie byla zaznamenána jako nejčastější a nejzávažnější komplikace konzervativní léčby s použitím dlouhodobé umělé plicní ventilace. Zároveň byla prokázána jako nejsilnější faktor na úmrtí pacientů. Nezvládnutelná respirační insuficience je uvedena jako příčina úmrtí, nelze však jednoznačně určit, zda je komplikací úrazu či nedostatečnosti léčebného postupu. Vztah sepse a  MODS je velmi úzký a sepse je uváděna jako jedna z příčin a prvotních projevů MODS. Prohloubením sepse dochází k deregulaci imunitních procesů a rozvoji MODS, který nakonec vyústí do MOF.

V případě nestability hrudní stěny u pacientů s mnohočetnými zlomeninami žeber je možno použít operační stabilizaci ať už vnitřní nebo zevní. Operační léčba výrazně zkracuje dobu nutné umělé plicní ventilace, celkové doby hospitalizace a zároveň snižuje možnost komplikací včetně zmiňovaného pneumotoraxu. Tato metoda však má přesné indikace a ne každé chirurgické pracoviště má s jejím provedením své zkušenosti [10, 11]. V rámci rozhodovacího postupu by měl být zhodnocen stav pacienta. V případě očekávané dlouhodobé umělé plicní ventilace a dostatečné stabilitě vylomeného segmentu není nutné pacienta zatěžovat operační stabilizací. V tomto případě se můžeme spolehnout na funkci vnitřní pneumatické dlahy i přes její nevýhody [2, 12].

MUDr. Václav Šimánek

Chirurgická klinika FN Plzeň

SIMANEK@fnplzen.cz


Zdroje

1. AHMED, Z., MOHYUDDIN, Z. Management of flail chest injury: internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995, 110(6), 1676–1680.

2. ATHANASSIADI, K. et al. Management of 150 flail chest injuries: analysis of risk factors affecting outcome. Eur J Cardiothorac Surg. 2004, 26(4), 373–376.

3. ATHANASSIADI, K., GERAZOUNIS, M., MOU-STARDAS, M., Sternal fractures: retrospective analysis of 100 cases. World J Surg. 2002, 26(10), 1243–1246.

4. GUNDUZ, M., UNLUGENC, H., OZALEVLI, M. et al. A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patient with flail chest. Emerg Med J. 2005, 22, 325–329.

5. LUKÁČ L. Operačná liečba instabilného hrudníka. Dizertační práce, UPJŠ Košice, 2003, 89 s.

6. LUKÁČ, L., PLEVA, L., JAHODA, J., MAYZLÍK, M., Nestabilní hrudník a jeho terapie, Úraz Chir. 1997, 5, 1–5.

7. MAŇÁK, P. DRÁČ, P., BLAHUT, L. Nepenetrující poranění hrudníku. Rozhl Chir. 2001, 80, 268–272.

8. PEARSON, FG., COOPER, JD., DESLAURIERS, J. Thoracic surgery. Churchill: Livingstone, 2002. 1832–1899.

9. POKORNÝ V. a kol. Traumatologie. Praha: Triton, 2002. 19–21.

10. SIRMALI, M., TURUT, H. et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. Eur J Cardiothorac Surg. 2003, 24, 133–138.

11. TANAKA, H., TAJIMI, K., ENDOH, Y. et al. Pneumatic stabilization for flail chest: an 11-years study. Surg Today. 2001, 31, 12–17.

12. TANAKA, H., ZUKIOKA, T., YAMAGUTI, Y. et al. Surgical stabilization or internal pneumatic stabilization? A prospective randomized study of management of severe flail chest patients. J Trauma. 2002, 52, 727–732.

13. TRINKLE, J.K., RICHARDSON, J.D., FRANZ, J.L. Management of flail chest without mechanical ventilation. Ann Thoracic Surgery. 1975, 19, 355–363.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 3

2007 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se