Komentář k článku Osteoporóza: nejčastější otázky a odpovědi

Souhrn

Komentář k článku amerických autorů Kira Harris, PharmD, Christopher A. Zagar, MD, Kelley V. Lawrence, MD, je zaměřen na novinky ohledně screeningu osteoporózy v České republice a Populačního programu časného záchytu osteoporózy, který začal být realizován od 1. května 2023 díky spolupráci mnoha odborných společností a plátců zdravotního pojištění. Komentář dále cílí na farmakologické možnosti léčby u nás.

V České republice se předpokládá incidence osteoporózy kolem 5 %. V roce 2019 to představovalo zhruba 572 000 pacientů, z čehož 80 % tvoří ženy.1 Jednoroční mortalita na zlomeninu proximálního femuru u pacientů nad 50 let věku dosahuje v České republice 31 %.2

Screening osteoporózy

Až do letošního roku v České republice doporučení pro screening osteoporózy neexistovala. Díky spolupráci Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP (SMO), Sdružení praktických lékařů ČR, Sdružení soukromých gynekologů ČR, Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra se od 1. 5. 2023 postupně realizuje Populační program časného záchytu osteoporózy. Ten zahrnuje screeningové denzitometrické vyšetření skeletu (DXA) u žen ve věku 60 let a starších a též v menopauze do 59 let na základě přítomnosti rizikových faktorů v rámci pravidelných preventivních prohlídek. U mužů je DXA vyšetření indikováno od 70 let a dříve na základě rizikových faktorů ve věku 65–69 let v rámci preventivních prohlídek.3

V ČR je nyní indikace k DXA u žen v menopauze do 59 let závislá na kalkulaci rizika FRAX® při preventivní prohlídce nebo při podezření na sekundární osteoporózu či prodělání osteoporotické zlomeniny. V starším věku platí již indikace věková a dále podle výsledku, naopak v mladším věku jde o individuální zhodnocení přítomných rizikových faktorů. Obdobně je tomu u mužů, kde FRAX® bude využíván v období 65–69 let.3

FRAX® je jedním z hlavních kalkulátorů rizika vzniku osteoporotické zlomeniny, 4 predikuje 10leté riziko zlomeniny proximálního konce femuru a 10leté riziko hlavních osteoporotických zlomenin (obratel, proximální humerus, distální předloktí, pánev, žebra atd.). Na základě vypočtených hodnot a dohodnutých rozhodovacích hodnot pak je případně indikována DXA, jak je tomu v případě projektu časného záchytu osteoporózy v ČR.3 Při používání FRAX® je třeba dbát na využívání kalkulátoru i rozhodovacích limitů specifických pro danou zemi. Verze pro Českou republiku je dostupná zde: https://frax.shef.ac.uk/ FRAX/tool.aspx?country=39 (přímý přístup též viz QR kód níže).

V literatuře obvykle udávané riziko FRAX® 3 % pro zlomeninu proximálního femuru a 20 % pro hlavní osteoporotické zlomeniny jsou rozhodovací limity pro indikaci k léčbě, ne k DXA. Pro indikaci k DXA jsou limity FRAX® významně nižší. V USA se tyto limity 3 % a 20 % také používají ke stanovení diagnózy osteoporózy, což ale není případ České republiky.

Nízká hmotnost je rizikovým faktorem osteoporózy. Přesto je vhodnější brát v úvahu i konstituci pacienta, a proto je lepší hodnotit BMI. Rizikové je BMI < 20 kg/m².

U léků jsou dvě skupiny rizik. Do první skupiny patří léky osteoporózu indukující (glukokortikoidy, inhibitory periferních aromatáz, GHRH analoga a inhibitory 5-α reduktázy) a jsou vysoce rizikové. Druhou skupinu tvoří léky asociované s rizikem osteoporózy (antiepileptika, inhibitory protonové pumpy, thiazolidindiony, supresní dávky tyroxinu atd.).

V České republice se standardně vyšetřují tři lokality pomocí DXA, a to bederní páteř (L spine) a oba proximální femury (R a L HIP). V případě nemožnosti vyšetření více než jedné z lokalit je namístě DXA vyšetření distálního předloktí, kde se hodnotí definovaná oblast „⅓ radius“, totéž v případě primární hyperparatyreózy a pacientů s chronickým renálním selháním s kostní chorobou.

Laboratorní vyšetření

Laboratorní vyšetření u pacientů s osteoporózou slouží především k identifi kaci možných sekundárních příčin, kdy jsou laboratorní vyšetření citlivým ukazatelem. Je to stanovení parathormonu a vápníku u primární hyperparatyreózy, krevního obrazu s diferenciálem u hematologických onemocnění, 25-OH vitaminu D k určení stavu zásobení vitaminem D, TSH jako markeru dysfunkce štítné žlázy, stanovení sérových autoprotilátek k tkáňové transglutamináze u celiakie. Velký význam má vyšetření na přítomnost paraproteinu pomocí elektroforézy séra, především u zlomenin obratlů k posouzení možného mnohačetného myelomu. Samostatnou problematikou je vyšetření kostních markerů (CTX-I, markeru kostní resorpce, PINP, markeru kostní novotvorby). Svůj význam mají především ke kontrole efektu terapie včetně compliance pacienta, stratifikace rizika zlomenin a změn kostní mineralizace a sledování pacientů v období přerušení léčby.5

V případě doporučeného příjmu vápníku se doporučené hodnoty týkají celkového příjmu denně jak ve stravě, tak v případné suplementaci.

Farmakologická léčba osteoporózy

Stratifikace rizika osteoporotických zlomenin je v současnosti hlavní změnou v oblasti farmakologické léčby. Guidelines řady odborných společností6, 7, 8 poukazují na vhodnost zahájení anabolické terapie v 1. linii u pacientů ve velmi vysokém riziku. V České republice se odpovídající aktualizace guidelines připravuje a úhradová omezení tyto návrhy zatím nezohledňují.

Léčba osteoporózy je tedy vždy dlouhodobá, doživotní. Zahrnuje jak období intenzivní farmakologické léčby, tak u části méně rizikových pacientů období přerušení terapie. Terapie se pak v čase může různě kombinovat.

Jestliže je léčba osteoporózy indikována, je třeba individuálně posoudit každého pacienta s ohledem na míru rizika osteoporotických zlomenin, koincidující onemocnění a konkomitantní farmakoterapii. Nesmíme však ani zapomenout na aktuální věk a předpokládanou dobu dožití. Velmi významným faktorem je compliance a perzistence u pacientů, která je významně vyšší u denosumabu a i. v. bisfosfonátů, než u perorálních bisfosfonátů. 9, 10 To vše vede k tomu, že u pacientů vytváříme individuální léčebný plán, který se snaží výše uvedené zohlednit. 11

Bohužel v současné době nejsou v České republice dostupné hrazené preparáty ze skupiny selektivních modulátorů estrogenových receptorů, především v minulosti dostupný raloxifen (data SÚKL, 23. 6. 2023).

Denosumab je tak jedním ze skupiny antiresorpčních léků, který je aplikovatelný i u pacientů s clearance kreatininu pod 30–35 ml/min (0,5–0,58 ml/s) s vysokou compliance a perzistencí při dlouhodobé léčbě. Na druhé straně při jeho užívání dochází k akumulaci preosteoklastů, které po přerušení terapie způsobují rebound fenomén vedoucí k vysokému kostnímu obratu, poklesu kostní mineralizace a u malé části pacientů k vzniku vertebrálních zlomenin, a to i mnohačetným. Základním přístupem je tedy uvažovat o tomto léku tam, kde nehodláme s ohledem na rizikovost pacienta a případně věk léčbu přerušovat a léčba denosumabem je minimálně 10 let bezpečná. Pokud už k přerušení musí dojít či dojde, je třeba pacienta důkladně monitorovat pomocí markerů kostního obratu a DXA. Především pak má následovat léčba bisfosfonáty v minimálním trvání 1–2 roky.12,13

Podání bisfosfonátů před zahájením léčby denosumabem se jeví hypoteticky a potenciálně přínosné, ale v současné době to není vědecky prokázáno, přičemž je však zřejmé, že to nebude funkční u všech pacientů.13 Bude jistě záležet na délce léčby a typu bisfosfonátu.

Z anabolické terapie je v České republice v současné době hrazen pouze teriparatid. Abaloparatid a romosozumab zatím hrazené nejsou (data SÚKL, 23. 6. 2023). Teriparatid je však hrazen v první linii pouze u glukokortikoidy indukované osteoporózy, zatímco u primární osteoporózy až po minimálním dvouletém selhání antiresorpční léčby (data SÚKL, 23. 6. 2023).