Roboticky asistovaná minimálně invazivní ezofagektomie – naše první zkušenosti

Souhrn

Úvod: Minimálně invazivní ezofagektomie je ve srovnání s otevřeným výkonem spojená s nižší pooperační morbiditou a lepší kvalitou života pacien- tů při srovnatelných onkologických výsledcích. Roboticky asistovaná operace představuje další krok v rozvoji minimálně invazivní chirurgie. Naším cílem je prezentovat výsledky pilotního souboru pacientů, kteří podstoupili roboticky asistovanou minimálně invazivní ezofagektomii (RAMIE).

Metody: Retrospektivně byla analyzována iniciální kohorta pacientů s RAMIE. Popsána je naše operační technika. Hodnoceny byly operační charak- teristiky, histopatologické výsledky, pooperační průběh, výskyt komplikací a pooperační mortalita.

Výsledky: Od března 2022 do června 2023 byla na našem pracovišti provedena RAMIE celkem u 31 pacientů, z toho hybridní RAMIE (břicho robo- ticky, hrudník otevřeně) u 11 pacientů a totální RAMIE u 20 pacientů. Většina nemocných byla mužského pohlaví, měla lokálně pokročilý nádor, dominantně adenokarcinom a neoadjuvantní léčbu. Lokalizace anastomózy byla u 30 pacientů v hrudníku a u jednoho pacienta na krku. Celkový operační čas byl 495 min. (medián) a krevní ztráty 200 ml (medián). R0 resekce bylo dosaženo u 87 % pacientů. Medián odstraněných lymfatických uzlin byl 26. Pooperační komplikace Clavien-Dindo ≥3 se vyskytly u 9 (29 %) nemocných. Čtyři (13 %) pacienti vyžadovali reoperaci. Insuficience anastomózy byla zjištěna u 5 (16 %), pneumonie u 9 (29 %) nemocných. Medián hospitalizace byl 9 dní. Pooperačně zemřel jeden pacient. 30denní a 90denní mortalita byla 0 % a 3,2 %.

Závěr: Naše prvotní zkušenosti ukazují, že RAMIE je bezpečný chirurgický přístup v léčbě karcinomu jícnu a její implementaci na našem pracovišti považujeme za úspěšnou. Po překonání učicí křivky doufáme ve zkrácení operačního času a zvýraznění medicínského profitu pro pacienta.

Klíčová slova:

minimálně invazivní ezofagektomie – roboticky asistovaná minimálně invazivní ezofagektomie – RAMIE – MIE – karcinom jícnu a gastroezofageální junkce

ÚVOD

Karcinom jícnu je celosvětově šestou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění ⦏1⦐. Chirurgická resekce je základním léčebným výkonem u časného i lokálně pokročilého nádoru v kombinací s chemo(radio)terapií ⦏2⦐. Ezofagektomie je rozsáhlý chirurgický výkon spojený s vysokou morbiditou a nezanedbatelnou mortalitou ⦏3⦐. Zdokonalení operační techniky, zlepšení perioperační péče a centralizace operačních výkonů vedly ke snížení mortality ve velkoobjemových pracovištích. Díky technologickým pokrokům v minimálně invazivní chirurgii se trend v ezofagektomii posouvá z otevřeného přístupu k hybridní a totální minimálně invazivní ezofagektomii a recentně k roboticky asistované minimálně invazivní ezofagektomii s prokazatelně nižší mírou zejména kardiopulmonální komplikací a onkologickými výsledky srovnatelnými s otevřeným výkonem ⦏4⦐. Cílem této práce je prezentovat vlastní iniciální zkušenosti s roboticky asistovanou minimálně invazivní ezofagektomií.

 

METODY

Tato práce představuje retrospektivní analýzu prospektivně sbíraných dat pilotního souboru pacientů, u kterých byla provedena roboticky asistovaná minimálně invazivní ezofagektomie (RAMIE). Od března 2022 do června 2023 jsme na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FN Motol v Praze provedli RAMIE celkem u 31 pacientů. Všichni pacienti byli operovaní pro karcinom jícnu a/nebo gastroezofageální junkce (GEJ) a byli indikováni k resekčnímu výkonu multidisciplinárním týmem buďto primárně, nebo po předchozí neoadjuvantní terapii. Standardně indikujeme pro nádory GEJ, dolního a středního jícnu tzv. Ivor Lewis ezofagektomii, tj. dvoudutinovou resekci jícnu s ezofagogastrickou anastomózou na tubulizovaný žaludek v hrudníku. V případě proximálnější lokalizace nádoru provádíme McKeown ezofagektomii, tj. torakoabdominální subtotální resekci jícnu s krční anastomózou. U prvních devíti pacientů jsme provedli robotickou hybridní Ivor Lewis ezofagektomii (hybridní RAMIE), tj. břišní fázi roboticky minimálně invazivně a hrudní fázi otevřeně z torakotomie. V říjnu 2022 jsme provedli první kompletně roboticky asistovanou minimálně invazivní Ivor Lewis ezofagektomii (totální RAMIE). Následné pacienty jsme indikovali k totální RAMIE.

U pacientů jsme sledovali výskyt intraoperačních komplikací, neplánovanou konverzi na otevřenou operaci, délku operačního výkonu, operační krevní ztráty, pooperační komplikace, délku hospitalizace, pooperační hospitalizační mortalitu a v histopatologickém nálezu počet odstraněných lymfatických uzlin a R-status resekce. Pooperační komplikace jsme hodnotili podle doporučení ECCG (Esophagectomy Complications Consensus Group) ⦏5⦐ a souhrnně klasifikovali podle Clavien-Dindo klasifikace ⦏6⦐.

Operační technika

Robotická Ivor Lewis ezofagektomie začíná břišní fází. Pacient leží na zádech s abdukovanými dolními končetinami, s náklonem operačního stolu cca 15° do antitrendelenburgovy polohy a cca 10° vpravo. Po punkčním zavedení kapnoperitonea (14 mmHg) zavádíme 8mm robotický trokar pro optiku robotické kamery do střední čáry v epigastriu. Další 3 robotické trokary zavádíme do jedné linie kolmé na středovou čáru, 12mm trokar vpravo a dva 8mm trokary vlevo. Do pravého hypochondria zavádíme laparoskopický trokar pro jaterní retraktor a do hypogastria 12mm laparoskopický trokar pro asistenta (Obr. 1a). Po targetingu zaměřeném na jícnový hiátus dokujeme robotický systém da Vinci Xi, který je umístěn vpravo od pacienta. K preparaci používáme robotický háček, robotický bipolární fenestrovaný grasper a grasper Cadier. Ke koagulaci větších cév používáme robotický Vessel Sealer nebo Synchroseal. Po inspekci peritoneální dutiny a vyloučení nádorové diseminace začínáme preparaci v oblasti hiátu uvolněním abdominálního jícnu. Po přerušením a. gastrica dx. 3 cm před pylorem otevíráme omentální burzu incizí gastrohepatického ligamenta. Provádíme systematickou lymfadenektomii uzlin od a. hepatica com., proximálního úseku a. lienalis a kolem truncus coeliacus. Tepnu a. gastrica sin. přerušujeme při odstupu z trunku mezi Hemolok klipy, které aplikujeme robotickým klipovačem. Pokračujeme v mobilizaci velké kurvatury žaludku při zachování cévních arkád a. i v. gastroepiploica dx. V oblasti fundu ponecháváme na žaludku větší část omenta pro pozdější omentoplastiku. Pomocí robotických staplerů Sureform 60 mm (6–8 nábojů) provádíme kompletní tubulizaci žaludku s vytvořením konduitu šíře cca 4 cm. Konduit suturujeme k resekátu. Rutinně konstruujeme za robotické asistence nutriční jejunostomii punkční technikou v levém hypochondriu (Freka FCJ FR 9, Fresenius Kabi). Jejunopexi provádíme pokračujícím stehem (V-lock 3-0) k parietálnímu peritoneu kolem zavedené enterální sondy. Břišní fázi ukončujeme oddokováním robotického systému a suturou kožních incizí. Následuje hrudní fáze operace. Pacient je přeintubován dvoulumenovou orotracheální kanylou k umožnění selektivní plicní ventilace. Leží na vakuové matraci na levém boku v semipronační poloze s náklonem 45° k rovině operačního stolu. Robotický 8mm trokar pro optiku zavádíme vpravo do 6. mezižebří kaudálně od úhlu lopatky, robotický 8mm trokar do 4. mezižebří v zadní axilární čáře a robotický 12mm trokar do 9. mezižebří ve skapulární čáře. Další dva asistentské laparoskopické 12mm a 5mm trokary zavádíme do 8. a 5. mezižebří ve střední axilární čáře (Obr. 1b). Kolaps plicních laloků ulehčujeme udržováním kapnothoraxu (4−6 mmHg). Da Vinci Xi systém je vpravo od operačního stolu se sagitální pozicí ramen. Používáme jenom tři robotická ramena a targeting zaměřujeme na oblouk v. azygos. Používáme stejné robotické nástroje jako u břišní fáze operace. Preparaci začínáme přerušením ligamenta pulmonale. Pokračujeme incizí mediastinální pleury ventrálně od jícnu a mobilizujeme jícen od perikardu. Standardně přerušujeme oblouk v. azygos mezi Hemolok klipy. Následně incidujeme mediastinální pleuru podél kmene v. azygos dorzálně od jícnu a uvolňujeme jícen od aorty s ponecháním preaortálního tuku na preparátu. Ductus thoracicus se snažíme vizualizovat a ponechat intaktní. V indikovaných případech nebo při nejistotě ohledně jeho poranění duktus resekujeme a uzavíráme Hemolok klipem nad hiátem a v úrovni oblouku v. azygos. Jícen obcházíme Penrose drénem nebo Foley katétrem a dokončujeme jeho mobilizaci z dolního mediastina en-bloc s periezofageálními a preaortálními lymfatickými uzlinami dolního mediastina. Samostatně odstraňujeme subkarinární lymfatické uzliny. Suprakarinárně jícen mobilizujeme cca 3−4 cm nad oblouk v. azygos a přerušujeme robotickým staplerem v úrovni oblouku v. azygos. V indikovaných případech jícen mobilizujeme až do kupuly pleury, přerušujeme jej vysoko nad obloukem v. azygos a provádíme horní mediastinální lymfadenektomii paratracheálních a periezofageálních uzlin. Resekát jícnu a proximálního žaludku odstraňujeme z minitorakotomie (cca 8 cm) chráněné protektorem (Alexis) v úrovni kaudálního asistentského trokaru. Standardně kontrolujeme negativitu proximálního resekčního okraje intraoperačním histologickým vyšetřením. Do hrudní dutiny vtahujeme žaludeční konduit a dle potřeby jej zkracujeme pomocí stapleru. Ezofagogastrickou anastomózu konstruujeme polomechanicky side-to-side z malé gastrotomie cca 5 cm distálně od slepého konce konduitu. Zadní (resp. levou) část anastomózy vytváříme pomocí robotického lineárního stapleru Sureform 60 mm (Obr. 2a). Do žaludku zavádíme nasogastrickou sondu. Přední (resp. pravou) část anastomózy suturujeme pokračujícím V-lock 4-0 stehem. Standardně přidáváme druhou seromuskulární vrstvu anastomózy pokračujícím V-lock 4-0 stehem (Obr. 2b). Anastomózu obalujeme cípem omenta ze žaludečního konduitu. Výkon ukončujeme zavedením Jackson-Prattova drénu podél žaludečního konduitu do dolního mediastina a hrudního drénu 24F do pleurální dutiny.

V případě indikace robotické ezofagektomie s krční anastomózou (McKeown) začínáme výkon hrudní fází operace, přičemž jícen přerušujeme manuálním endostaplerem pod kupulou pleury. Následuje břišní část robotického výkonu obdobně jako u Ivor Lewis, avšak s tím rozdílem, že resekát extrahujeme ze střední minilaparotomie chráněné protektorem (Alexis) a tubulizaci žaludku provádíme manuálními lineárními staplery. Krční anastomózu pak konstruujeme polomechanicky lineárním endostaplerem z levostranné incize podél m. sternocleidomastoideus.

Pooperační péče

Po operaci jsou pacienti standardně monitorováni na jednotce intenzivní péče nebo na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Rutinní epidurální analgezii ponecháváme do 3.–5. pooperačního dne (POD). Od 2. POD začínáme podávat enterální nutrici do jejunostomie. Nasogastrickou sondu odstraňujeme při odvodu <200−250 ml/24 hod., většinou 2.−4. POD. Hrudní drén převádíme 1. POD na spád a odstraňujeme při serózním odpadu <250 ml/24 hod., většinou 4.–5. pooperační den. Jackson-Prattův drén ponecháváme do 10. pooperačního dne, respektive do propuštění. Čiré tekutiny p.o. omezeně do 150−300 ml/den podáváme od 2. POD s postupným navyšováním. Ezofagografii jodovou kontrastní látkou provádíme rutinně 7. POD. Při vyloučení komplikace v anastomóze podáváme 8. POD tekutou a 9. POD kašovitou stravu. Při nekomplikovaném průběhu a vhodném domácím zázemí pacienta propouštíme do domácí péče 8.−10. POD na p.o. kašovité dietě s ponecháním nutriční jejunostomie pro případ potřeby v nejbližších týdnech. Pooperační chirurgickou ambulantní kontrolu provádíme u nekomplikovaných pacientů 4−6 týdnů po operaci, dále 6 a 12 měsíců po operaci a pak v ročních odstupech. S výsledkem histopatologického zhodnocení resekátu jsou všichni pacienti konzultováni na multidisciplinárním týmu s doporučením dalšího léčebného postupu.

 

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 133 provedených ezofagektomií za uvedené období jsme identifikovali pilotní soubor 31 pacientů, kteří podstoupili RAMIE. U 11 pacientů jsme provedli hybridní RAMIE a u 20 pacientů totální RAMIE. Většina pacientů byla mužského pohlaví (90 %), nejčastějším histologickým typem nádoru byl adenokarcinom (87 %) a lokalizace nádoru v distálním jícnu nebo GEJ (80 %). Klinicky lokálně pokročilý nádor (klinické stadium ≥3) mělo 26 nemocných (84 %), přičemž neoadjuvantní chemoterapii absolvovalo 22 pacientů (71 %) a chemoradioterapii 3 pacienti (10 %). Operovaní měli průměrný BMI 28 (rozsah 17,8 – 45,1), tři pacienti měli BMI ≥35. Ivor Lewis ezofagektomii jsme provedli u 30 nemocných (97 %), McKeown ezofagektomii u jednoho nemocného. Klinicko-patologická data, operační a pooperační výsledky sumarizuje Tab. 1.

Devět pacientů jsme indikovali k hybridnímu výkonu cíleně, v rámci nácviku robotického operování. Jeden pacient byl indikován primárně k hybridní RAMIE pro výraznou obezitu a komplikovaný interní stav, který nedovoloval prolongovanou hrudní část operace. U jednoho pacienta jsme museli hrudní výkon konvertovat na otevřený přístup z důvodu nedostatečné desuflace pravé plíce při selektivní plicní ventilaci. Žádný pacient nevyžadoval konverzi během břišní fáze operace. Celkový operační čas byl 495 min. (medián, rozsah 370 − 570 min.). Krevní ztráty byly 200 ml (medián, rozsah 50 − 800 ml). Čtyři pacienti (13 %) byli reoperováni, ve třech případech z důvodu insuficience anastomózy, jeden pacient vyžadoval chirurgickou drenáž abscesu břišní stěny jako komplikaci minimálně invazivně zavedené punkční jejunostomie. Závažné pooperační komplikace (Clavien-Dindo III–IV) mělo celkem 9 pacientů (29 %). Insuficienci anastomózy jsme identifikovali u 5 nemocných (16 %). U dvou jsme komplikaci řešili chirurgickým debridementem pravé pleurální dutiny z torakotomie současně s endoskopickým zavedením jícnového stentu. Jeden nemocný měl časnou kompletní dehiscenci staplerové linie, která vyžadovala torakotomii se zrušením anastomózy a založení krční ezofagostomie. U jednoho pacienta jsme zavedli jenom jícnový stent a u jedné nemocné s endoskopickým nálezem slizničního defektu anastomózy bez úniku kontrastní látky jsme postupovali konzervativně. Pooperační pneumonie se vyskytla celkem u 9 pacientů (29 %) a kardiální komplikace u 8 pacientů (26 %).

Celková doba hospitalizace byla 9 dnů (medián, rozsah 8−73 dní). Dva pacienti (6,4 %) vyžadovali rehospitalizaci. Jeden pacient zemřel za hospitalizace 73. POD z důvodu aspirace při časné generalizaci onkologického onemocnění. 30denní pooperační mortalita byla 0 % a 90denní pooperační mortalita byla 3,2 %. R0 resekce jsme dosáhli u 87 % nemocných. Čtyři nemocní (13 %) měli mikroskopickou pozitivitu resekčních okrajů, jeden pacient proximální okraj, jeden pacient cirkumferenční okraj a dva pacienti distální okraj. Medián odstraněných lymfatických uzlin byl 26 (rozsah 9−61), adekvátní lymfadenektomie (≥15 lymfatických uzlin) byla dosažena u 29 pacientů (94 %). Celkem 14 pacientů (45 %) splňovalo kritéria pro tzv. textbook outcome.

 

DISKUZE

Transtorakální resekce jícnu je preferovanou metodou chirurgické léčby karcinomu hrudního jícnu ve srovnání s transhiatální ezofagektomií z důvodu větší onkologické radikality. Jedná se však o náročný dvoudutinový výkon spojený s rozsáhlou operační traumatizací. Pooperační mortalitu se ve velkoobjemových centrech podařilo snížit pod přijatelných 5 %, nicméně pooperační morbidita zůstává stále vysoká a nekomplikovaným průběhem projde jen necelých 40 % pacientů ⦏7⦐. Rozvoj minimálně invazivní chirurgie v posledních dvou dekádách přinesl ve snaze snížit operační trauma a morbiditu výkonu posun i v resekční chirurgii jícnu. Minimálně invazivní ezofagektomie (MIE) se už v mnoha centrech stala standardem, ať už jako totální MIE (laparoskopie + torakoskopie), nebo jako hybridní MIE (laparoskopie + torakotomie) ⦏7,8⦐. Randomizované studie prokázaly snížení pooperačních plicních komplikací, zkrácení hospitalizační doby i zlepšení krátkodobé kvality života po totální MIE (TIME trial) i hybridní MIE (MIRO trial) ve srovnání s otevřenou ezofagektomií, při zachování stejné onkologické radikality i dlouhodobého přežívání ⦏9,10⦐. Úspěšná plošná adopce MIE však dosud nenastala. Brání tomu komplexita minimálně invazivního výkonu, zejména jeho hrudní části. Recentní populační studie a metaanalýza prokázaly vyšší výskyt anastomotických komplikací a reoperací po totální MIE ve srovnání s hybridní MIE i otevřenou operací, což je vysvětlováno dlouhou učicí křivkou torako-laparoskopického výkonu a obtížností torakoskopické konstrukce anastomózy ⦏11,12,13⦐.

 

 

Tab. 1: Klinicko-patologické charakteristiky, intraoperační a pooperační výsledky
Tab. 1: Clinical-pathological characteristics, intraoperative and postoperative outcomes

	hRAMIE	RAMIE
	(n=11; 35 %)	(n=20; 65 %)
Věk (let)*	57,9 (34−72)	64,5 (37−78)
Pohlaví
ženy	0 (0 %)	3 (15 %)
muži	11 (100 %)	17 (85 %)
BMI (kg/m2)*	28,1 (18,9−45,1)	28,6 (17,8−34,9)
ASA skóre
1	3 (27 %)	6 (30 %)
2	3 (27 %)	9 (45 %)
3	5 (46 %)	5 (25 %)
Histologie
adenokarcinom	10 (91 %)	17 (85 %)
spinocelulární karcinom	1 (9 %)	3 (15 %)
Lokalizace
střední jícen	0 (0 %)	2 (10 %)
dolní jícen a GEJ	11 (100 %)	18 (90 %)
Klinické stádium
I-II	1 (9 %)	4 (20 %)
III	8 (73 %)	12 (60 %)
IVA	2 (18 %)	4 (20 %)
Neoadjuvantní terapie	10 (91 %)	15 (75 %)
Operační čas (min)**	430 (370−555)	510 (440−570)
Krevní ztráty (ml)**	200 (50-500)	200 (50−800)
Radikální resekce (R0)	10 (91 %)	17 (85 %)
Počet odstraněných uzlin**	26 (20−57)	26 (9−61)
Lymfadenektomie ≥ 15 LU (n)	11 (100 %)	18 (90 %)
Doba hospitalizace (dní)**	9 (9−73)	10 (8−58)
Reoperace	2 (18 %)	2 (10 %)
Rehospitalizace	1 (9 %)	1 (5 %)
Komplikace podle ECCG
pneumonie	3 (27 %)	6 (30 %)
insuficience anastomózy (AL)
I	0 (0 %)	1 (5 %)
II	1 (9 %)	0 (0 %)
III	1 (9 %)	2 (10 %)
kardiální komplikace	3 (27 %)	5 (25 %)
chylothorax	0 (0 %)	2 (10 %)
Komplikace podle CD klasifikace
0-II	9 (82 %)	14 (70 %)
III	0 (0 %)	3 (15 %)
IV	1 (9 %)	3 (15 %)
Mortalita 30denní	0 (0 %)	0 (0 %)
Mortalita 90denní	1 (9 %)	0 (0 %)

Vysvětlivky: hRAMIE − hybridní roboticky asistovaná minimálně invazivní ezofagektomie; RAMIE − roboticky asistovaná minimálně invazivní ezofagektomie; n − počet; BMI − body mass index; ASA − American Society of Anesthesiologists; GEJ − gastroezofageální junkce; LU − lymfatické uzliny; ECCG − Esophagectomy Complications Consensus Group; AL − anastomotic leak; CD − Clavien-Dindo klasifikace; * průměr; ** medián

Notes: hRAMIE − hybrid robotic assisted minimally invasive esophagectomy; RAMIE − robotic assisted minimally invasive esophagectomy; n − number; BMI − body mass index; ASA − American Society of Anesthesiologists; GEJ gastroesophageal junction; LU lymph nodes; ECCG Esophagectomy Complications Consensus Group; AL − anastomotic leak; CD − Clavien-Dindo classification; * average; ** median

 

 

Robotický operační systém byl vyvinut s cílem překonat limity konvenční minimálně invazivní chirurgie zejména v omezených prostorech, jako je malá pánev či hrudní dutina. Stabilní a detailní 3D vizualizace, eliminace třesu a zlepšený dosah a manévrovatelnost artikulačních robotických nástrojů umožňují preciznější disekci tkání i bezpečnější operování a konstrukci anastomóz ve špatně přístupných lokalitách. Rozmach robotických operací prostaty i rekta v posledních letech je toho důkazem.

Roboticky asistovaný minimálně invazivní přístup nevynechal ani chirurgii jícnu. První kazuistika roboticky asistované transtorakální ezofagektomie byla popsána již v roku 2004 a v roce 2006 byl publikován první soubor pacientů s roboticky asistovanou hrudní fází McKeown operace ⦏14,15⦐. Výrazný nárůst publikací týkajících se RAMIE však můžeme pozorovat až posledních 10 let v souvislosti s nástupem čtyřramenného da Vinci Xi systému. Jediná randomizovaná studie srovnávající RAMIE s otevřenou ezofagektomií (ROBOT trial) prokázala nižší výskyt celkových pooperačních komplikací, plicních i kardiálních komplikací, nižší krevní ztráty a lepší krátkodobou kvalitu života po robotické resekci při srovnatelných onkologických výsledcích ⦏4⦐. Co se týče srovnání RAMIE a konvenční MIE, ukazuje se, že robotický přístup zlepšuje onkologickou radikalitu ve smyslu vyššího počtu odstraněných lymfatických uzlin zejména v horním mediastinu ⦏16⦐. Výstupy nerandomizovaných komparativních studií jsou však v tomto ohledu dost heterogenní. Některé práce favorizují RAMIE proti MIE v lepší onkologické radikalitě, jiné v nižší míře plicních komplikací ⦏17⦐. Jediná randomizovaná studie na toto téma (RAMIE trial) prokázala kratší operační čas a vyšší počet odstraněných lymfatických uzlin z oblasti levého n. laryngeus rec. u robotické operace při srovnatelném výskytu pooperačních komplikací ⦏18⦐. Obecná shoda panuje v tom, že učicí křivka RAMIE je kratší než učicí křivka konvenční MIE, a to z důvodu výše zmíněných výhod robotického operování. Recentní metaanalýza zaměřená na toto téma zjistila, že počet operací potřebných k překonání učicí křivky byl 35 u hybridní MIE, 69 u totální MIE, 28 u hybridní RAMIE a 36 u totální RAMIE, přičemž nebyl statisticky významný rozdíl mezi hybridní MIE a hybridní RAMIE, ale získání expertízy v totální RAMIE vyžadovalo významně menší počet operací než u konvenční totální MIE ⦏19⦐. K úspěšnému zvládnutí implementace RAMIE panel expertů doporučuje strukturovaný tréninkový program, viz níže ⦏20⦐.

Na našem pracovišti se provádí robotická chirurgie od roku 2018. Zpočátku byla omezena jen na robotické resekce rekta, ale po získání druhého robotického systému da Vinci Xi se otevřel prostor pro rozšíření robotického programu, který nyní zahrnuje i plicní chirurgii, thymektomii, chirurgii pankreatu a chirurgii jícnu ⦏21,22,23,24⦐. S hybridní MIE ve smyslu laparoskopické břišní části a otevřené hrudní části operace máme již několikaleté zkušenosti a v současnosti je to náš standardní přístup. Robotické resekce jícnu jsme začali provádět od března 2022. Předcházel tomu patřičný výukový program zahrnující observaci RAMIE na dvou expertních pracovištích, e-learning, trénink na virtuálním trenažéru a absolvování obecného a speciálního kurzu robotického operování v robotickém výukovém centru pro konzolového chirurga (T. H., M. Š.) i asistenta (M. Š., S. J.). První dva výkony byly proktorované. Začali jsme s hybridní RAMIE, abychom bezpečně natrénovali robotickou manipulaci na operačním výkonu, který již rutinně provádíme laparoskopicky, než postoupíme k náročnější hrudní části operace. Po devíti hybridních RAMIE operacích jsme zkrátili operační čas břišní fáze z původních 5 hodin na méně než 3 hodiny včetně konstrukce jejunostomie. První totální RAMIE (Ivor Lewis) jsme provedli v říjnu 2022, opět za účasti proktora. Pacient měl anastomotický leak vyžadující reoperaci z torakotomie a zavedení jícnového stentu. Úspěšně se zahojil a při kontrole 6 měsíců po operaci byl bez obtíží. Všechny další RAMIE jsme plánovali jako plně robotické, až na jednoho pacienta s BMI 45, který byl anesteziologem kontraindikován k torakoskopickému výkonu pro obavu o schopnost ventilace v semipronační poloze s předpokládaným delším operačním časem. K laparotomii jsme nekonvertovali žádného pacienta a konvertovat na torakotomii jsme byli nuceni jenom u jednoho nemocného (BMI 43) pro nemožnost dosáhnout adekvátního kolapsu pravé plíce. Operační postup robotické břišní části je identický s laparoskopickou fází hybridní MIE s tím rozdílem, že u hybridní MIE netubulizujeme žaludek laparoskopicky, ale až z torakotomie. Hrudní část robotického výkonu byla pro nás relativně nová. S torakoskopickým přístupem jsme měli v minulosti jen omezené zkušenosti, a to v laterální poloze pacienta. Operační postup je však prakticky identický jako u otevřené operace, jen pohled operatéra je z opačné strany. V současnosti v hrudní části výkonu používáme tři robotická ramena, protože jsme se to tak naučili od proktorů. Nicméně plánujeme implementovat čtyřramennou techniku. Anastomózu konstruujeme polomechanicky pomocí robotického lineárního stapleru, podobně jako jsme zvyklí z otevřeného přístupu, a máme s touto technikou velmi dobré zkušenosti ⦏25⦐. Na rozdíl od otevřené operace, kdy přerušením jícnu kompletně otevíráme jeho lumen, při RAMIE používáme k přerušení jícnu robotický stapler a excidujeme jenom centrální část staplerové linie k zavedení branže dalšího robotického stapleru. Celkem jsme u totální RAMIE měli tři insuficience anastomózy (15 %), což je víc než v současnosti pozorujeme u otevřené či hybridní operace (6 %, nepublikovaná data).

Nicméně žádný pacient na anastomotickou komplikaci nezemřel. Statistické srovnání výsledků s retrospektivním souborem našich pacientů s hybridním MIE jsme zatím neprovedli, vzhledem k dosud relativně malému počtu totálních RAMIE výkonů a určité selekci pacientů. K robotické operaci jsme ze začátku indikovali zejména habituálně příznivé pacienty s dobře resekabilními nádory distálního jícnu. Získáním zkušeností v břišní fázi operace jsme však postupně začali indikovat k RAMIE naopak obézní nemocné, u kterých robotický přístup považujeme za výhodnější. V současnosti jsme schopni nabídnout robotickou resekci jen asi jedné čtvrtině nemocných operovaných pro karcinom jícnu nebo GEJ. Většímu rozmachu RAMIE na našem pracovišti zatím brání omezený přístup k robotickému systému, který v současnosti představuje dva výkony měsíčně.

Přestože jsme pořád ve fázi učicí křivky, naše výsledky stran chirurgických komplikací po RAMIE jsou (nestatisticky) srovnatelné s ROBOT trial i multicentrickými studiemi s MIE. Operační čas je však pořád velmi dlouhý (cca 8 hod.), zejména na vrub konstrukce anastomózy, která v současnosti vyžaduje přibližně 90 minut. Věříme, že se nám ho po překonání učicí křivky podaří zkrátit. I přes dlouhý operační čas podle našeho názoru pacienti z RAMIE přístupu profitují. Tzv. textbook outcome (nekomplikovaný průběh u onkologicky adekvátního výkonu) měla téměř polovina pacientů a víc, než polovina byla propuštěna do domácí péče do 10. POD, nemluvě o předpokládané lepší časné pooperační kvalitě života vzhledem k absenci rozsáhlé torakotomie ⦏26⦐. Tuto domněnku však nemáme objektivizovanou. Použití čtyřramenného robotického systému u břišní části operace je výhodné zejména u morbidně obézních nemocných, u kterých je konvenční laparoskopický přístup pro abdominální adipozitu velmi obtížný. Hlavní výhodu robotického přístupu však vidíme v hrudní fázi výkonu. V omezeném prostoru pleurální dutiny poskytuje výborný přístup od hiátu až ke kupule. Artikulační nástroje umožňují precizní preparaci v bezkrevní zóně. Detailním přiblížením lze dobře sledovat průběh d. thoracicus a při disekci jej ušetřit bez kompromitování paraaortální lymfadenektomie. Robotický přístup významně usnadňuje minimálně invazivní konstrukci částečně ručně šité polomechanické anastomózy, kterou preferujeme. Nezanedbatelnou výhodou je i ergonomie pro operatéra a asistenta. Mnohahodinový výkon prováděný v pohodlné pozici snižuje únavu a nefyziologické zatížení. Nutno však zmínit i nevýhody robotického operování. Hlavní nevýhodou je chybějící taktilní vjem. Při manipulaci s tkáněmi a utahování uzlů při robotickém šití se dá taktilní vjem poměrně rychle nahradit vjemem optickým. Chybí však palpační vjem nádoru. To představuje určité riziko u nádorů GEJ, které se šíří aborálně na žaludek. Ve dvou případech jsme provedli R1 resekci s mikroskopicky pozitivním distálním okrajem resekátu, co u pacientů operovaných otevřeně nebo hybridně prakticky nevídáme. Při otevřené operaci lze přizpůsobit resekci žaludku (tubulizaci) podle palpačního vjemu šíření tumoru, u RAMIE však toto není možné. Proto je nezbytná důkladná gastroskopická diagnostika před i po neoadjuvantní terapii a posouzení aborálního šíření nádoru, zejména u nádorů GEJ 2. typu podle Siewerta. Robotické operování nese i určité riziko poranění orgánů nástrojem, o kterém nemá operatér přehled. Další nevýhodou je časově náročnější výměna nástrojů. To může být problém ve chvíli, kdy je potřeba rychle reagovat na nastalou situaci, např. při krvácení. Konečnou nevýhodou je vysoká pořizovací cena robotického systému a vzhledem k vysoké ceně robotických nástrojů i cena samotné operace ve srovnání s otevřeným výkonem. Pokud se srovná konvenční MIE a RAMIE, rozdíl již není tak významný, zejména pokud se striktně dodržuje jednorázové použití určitých laparoskopických nástrojů. Nižší výskyt komplikací po RAMIE ve srovnání s otevřenou operací má za následek, že se rozdíl v ceně léčby snižuje a podle studie ROBOT není v širším horizontu rozdíl v celkových nákladech na léčbu, alespoň na pracovištích v západní Evropě ⦏27⦐.

 

ZÁVĚR

Robotická ezofagektomie představuje další krok ve vývoji minimálně invazivní chirurgie jícnu. Ve světě lze pozorovat jednoznačný trend, který podporují výsledky dosavadních studií. Na našem pracovišti se snažíme tento trend udržet a implementaci RAMIE považujeme za úspěšnou. Výhody, které přináší robotické operování, dle našeho názoru převyšují určitá úskalí s tím spojená. Věříme, že prohloubením zkušeností s RAMIE zvýrazníme medicínsky profit pro pacienty. V robotické chirurgii jícnu vidíme perspektivu, měla by se však provádět jenom na pracovištích s vysokým počtem výkonů, aby bylo možné zvládnout učicí křivku ve smysluplném čase a expertízu udržet. Centralizace jícnové chirurgie by mohla pomoci implementovat robotickou ezofagektomii i na dalších pracovištích v ČR.

 

Poděkování

Děkujeme našim proktorům: Ewout Kouwehoven a Marc van Det, Chirurgické oddělení ZGT Almelo, Almelo, Nizozemsko.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů

 

doc. MUDr. Tomáš Haruštiak, Ph.D.
III. chirurgická klinika,
1. LF UK a FN v Motole
e-mail: tomas.harustiak@fnmotol.cz
ORCID: 0000-0003-1850-7638