Hraničně operabilní nádory štítné žlázy

Thyroid tumors at the limit of operability

Comprehensive information about current thyroid carcinoma treatment options depending on its histology and extent of the disease, focusing on locally advanced findings at the limit of operability. Treatment of such a heterogeneous group requires interdisciplinary cooperation. We provide 6 unique case reports including imaging scans, description of the therapy and description of development of the condition.

Keywords:

locally advanced thyroid cancer – trachea resection

Autoři: M. Fialová ¹; D. Myšíková ¹; P. Laštůvka ²; K. Licková ³; J. Fiala ⁴; P. Libánský ¹; S. Adámek ¹; R. Lischke ¹ ; V. Bobek ¹
Působiště autorů: III. chirurgická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol ¹; Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol ²; Radioterapeutická a onkologická klinika 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady ³; Katedra ekonomiky, manažerství a humanitních věd, Fakulta elektrotechnická, České vysoké učení technické v Praze ⁴
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2020, roč. 99, č. 8, s. 333-342.
Kategorie: Souhrnné sdělení
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2020.99.8.333–342

Souhrn

Komplexní sdělení o současných možnostech léčby karcinomu štítné žlázy v závislosti na jeho histologickém typu a rozsahu postižení se zaměřením na lokálně pokročilé a hraničně operabilní nálezy. Léčba této heterogenní skupiny nádorů vyžaduje multidisciplinární spolupráci. Popis 6 zajímavých kazuistik s obrazovou dokumentací, popisem léčby a průběhem.

Klíčová slova:

lokálně pokročilý karcinom štítné žlázy – resekce trachey

Úvod

Karcinom štítné žlázy se vyskytuje asi u 1,5 % populace, v endokrinologii se však jedná o nejčastější malignitu [1]. Od počátku 80. let minulého století se jeho incidence v ČR zvýšila čtyřikrát (Graf 1) na hodnotu 7,6:100 000, což je dáváno do souvislosti především s dostupností diagnostických metod. Více než 80 % nádorů je menších než 2 cm a v minulosti vůbec nebyly diagnostikovány [2]. Rutinní ultrasonografické sledování nodozit ve štítné žláze, možnost FNAB (tenkojehlové aspirační biopsie) a cytologické zhodnocení vzorků pomocí Bethesda klasifikace zpřesňují předoperační diagnostiku, která se významně spolupodílí na rozhodování o rozsahu chirurgického výkonu, zpravidla ne menším, než je totální lobektomie štítné žlázy (do Bethesda 4) či totální thyreoidektomie (Bethesda 5,6). Stejně tak biologická podstata (Tab. 1), zejména diferencovaných karcinomů štítné žlázy, kdy největší zastoupení má papilární karcinom 85−95 % ze všech nádorů štítné žlázy [2], s dobrou odpovědí na léčbu radiojódem, z něj činí jeden z nejlépe kurabilních nádorů s velmi dobrou prognózou. Až 85 % pacientů s diferencovanými karcinomy je vyléčeno [2].

Histologie primárních karcinomů ŠŽ (vlastní zpracování)<br>
Tab. 1: Histology of primary thyroid cancer (our own processing) — Tab. 1. Histologie primárních karcinomů ŠŽ (vlastní zpracování)
Tab. 1: Histology of primary thyroid cancer (our own processing)

Časový vývoj hrubé incidence (počet nových případů na 100 000 osob) a hrubé mortality (počet úmrtí na diagnózu
na 100 000 osob) karcinomu štítné žlázy v celé populaci [11]<br>
Graph 1: Timeline of the gross incidence (new cases per 100.000 persons) and gross mortality of thyroid cancer in the population [11] — Graf 1. Časový vývoj hrubé incidence (počet nových případů na 100 000 osob) a hrubé mortality (počet úmrtí na diagnózu na 100 000 osob) karcinomu štítné žlázy v celé populaci [11]
Graph 1: Timeline of the gross incidence (new cases per 100.000 persons) and gross mortality of thyroid cancer in the population [11]

Ve štítné žláze (ŠŽ) se mohou vyskytnout metastázy jiných nádorů. 15−20 % karcinomů šž má současně uzlinové metastázy. Lymfogenně metastazuje především papilární karcinom. Postižení lymfatických uzlin (LU):

N1a – LU sk. VI a VII (centrální a mediastinální kompartment)

N1b – LU sk. I-V uni- i kontralaterálně (laterální kompartment)

Cílem článku je podat základní přehled léčby nádorů štítné žlázy na našich pracovištích. Metodologicky přinášíme syntézu a analýzu dat z dostupné literatury a předkládáme vlastní kazuistiky.

Správná předoperační diagnostika je zcela zásadní a zahrnuje ultrazvukové vyšetření štítné žlázy a krčních uzlin, tenkojehlová punkce podezřelých uzlů pod UZ kontrolou napomáhá k jejímu zpřesnění a může modifikovat rozsah operačního výkonu zásadním způsobem. Diagnostika papilárního karcinomu je poměrně spolehlivá, zatímco u folikulárního karcinomu z FNAB dg (diagnózu) karcinomu určit nelze, dg u onkocytárního karcinomu lze označit pouze suspiciem, dg medulárního karcinomu lze stanovit za určitých okolností. Metastázu jiné malignity lze diagnostikovat spolehlivě obdobně jako dg lymfomu a anaplastického karcinomu. Molekulární diagnostika je stále nákladnou a okrajovou záležitostí. CT vyšetření při retrosternální propagaci je dnes samozřejmostí.

Chirurgická léčba

Chirurgická terapie je primární léčebnou modalitou. Úlohou thyreoidálního chirurga je, při podezření na karcinom, maximální možné odstranění veškeré thyreoidální tkáně na krku, v jugulu a případně v mediastinu nejlépe v době primární operace, včetně odstranění pyramidálního výběžku a neponechání ostrůvků thyreoidální tkáně v oblasti Berryho ligamenta. Pokud je z tenkojehlové biopsie vyjádřeno podezření na karcinom (Bethesda 5 nebo 6) je indikována totální thyreoidectomie.

Odstranění uzlin centrálního krčního kompartmentu VI.

Profylaktická disekce centrálního krčního kompartmentu při karcinomu T1–2 je v současnosti velmi diskutovaná, zatím není dosaženo konsenzu. Ve stadiu T3 (tumor větší než 4 cm, respektive extratyroidální propagace) patří do standardního chirurgického protokolu pro vysoké procento metastatických LU (<70 %) [5].

Centrální krční disekce byla zavedena v roce 1996 Drallem a kol. Důvodem byly časté recidivy, respektive perzistence nemoci ve smyslu metastatické lymfadenopatie v centrálním krčním kompartmentu a vysoké procento komplikací při reoperacích. U folikulárního karcinomu centrální krční disekce indikována není, protože tento typ karcinomu nemetastazuje lymfatickou cestou. U onkocytárního karcinomu je indikována resekce hlubokých předních krčních svalů – en bloc – s tumorom štítné žlázy s cílem prevence implantačních metastáz [6,7]. Ne vždy je však z cytologického vyšetření před operačním výkonem zřejmé, o jaký typ nádoru štítné žlázy přesně se jedná. Terapeutická disekce LU centrálního krčního kompartmentu je indikovaná při metastatickém postižení LU této lokality.

Při podezření na uzlinové postižení krku při předoperační sonografii jsou indikovány převážně modifikované krční blokové lymfadenektomie s chráněním cévních a nervových struktur.

Blokové krční disekce

Blokové krční disekce dělíme na bloky terapeutické a elektivní. Za terapeutické označujeme blokové disekce indikované pro přítomnost suspektních uzlinových metastáz na základě klinického vyšetření, zobrazovací metody, event. na podkladě cytologické či histologické verifikace uzlinového nálezu.

Jako elektivní označujeme takové krční disekce, kde na základě výše uvedených vyšetření není suspektní metastatické postižení a výkon je preventivní z důvodu vysokého rizika mikrometastáz s ohledem na typ či rozsah primárního tumoru.

Rozsahem terapeutické krční disekce je, v případě diferencovaných karcinomů štítné žlázy, při rozsahu N1a (tedy postižní pouze v oblasti VI) elektivní disekce oblasti VI.

V případě postižení více oblastí − stadium N1b – je indikovaný standardně selektivní blok IIa–IV+ VI, se snahou o šetření nelymfatických struktur. Výkon může být rozšířen o další oblasti dle případného postižení (oblasti I, IIb a oblast V), nicméně postižení těchto oblastí je relativně vzácné.

Mediastinální krční kompartment: oblast lymfatických uzlin VII.

V otázce elektivních blokových krčních disekcí je rozdíl v doporučení americké a evropské endokrinologické společnosti (Tab. 2). V současné době evropská společnost doporučuje elektivní disekci rozsahu selektivní disekce oblasti VI, pouze v případě medulárního karcinomu. Americká společnost doporučuje elektivní blokovou disekci i v případě diferencovaných karcinomů štítné žlázy, od stadia T3–T4.

Doporučení jednotlivých odborných thyreoidálních společností ke krční lymfadenektomii [13]<br>
Tab. 2: Summary of guidelines for central neck dissection [13] — Tab. 2. Doporučení jednotlivých odborných thyreoidálních společností ke krční lymfadenektomii [13]
Tab. 2: Summary of guidelines for central neck dissection [13]

Na základě posledních studií se jako významný prognostický faktor jeví detekce BRAF mutace při cytologickém vyšetření. V případě pozitivity této mutace lze predikovat vysoké riziko přítomnosti mikrometastáz, a proto v současné době pracoviště (Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK Praha) při pozitivitě tohoto nálezu provádí rutinně elektivní disekci oblasti VI na straně primární léze.

Problematiku operability rozsáhlých procesů můžeme rozdělit na otázku retrosternální propagace, ať již primárního procesu štítné žlázy, tak i uzlinového postižení, a na otázku infiltrace okolních struktur.

V otázce retrosternální propagace chirurgických onemocnění štítné žlázy (a tedy rizika nutnosti sternotomie) funguje ve FN Motol velice dobře spolupráce mezi III. chirurgickou klinikou a ORL klinikou. Za anatomickou hranici považujeme oblouk aorty. Pokud nález primárního nádoru přesahuje tuto hranici, jsou pacienti standardně předáváni do rukou kolegů z chirurgického pracoviště. V případě nutnosti výkonu na uzlinách je výkon prováděn ve spolupráci, kdy chirurg vykoná strumektomii a případné ošetření mediastinálních uzlin, výkon na uzlinách v oblasti II–IV, VI vede ORL lékař.

V případě infiltrace polykacích či dýchacích cest a se znalostí možnosti významného ovlivnění procesu nechirurgickými léčebnými metodami přistupujeme pouze k parciálním výkonům i za cenu neradikality výkonu. Tedy pokud by nález vyžadoval výkon rozsahu totální laryngektomie či rozsáhlé resekce polykacích cest, tento výkon neprovádíme a omezíme se na maximální debulking nádoru.

Rovněž odstranění lokálních recidiv nádorů, zejména u medulárního karcinomu, nebo jod-refrakterních karcinomů, je metodou první volby.

Incidence lokálně pokročilých nádorů je cca 0,2:100 000, má klesající trend (Graf 2) a tvoří asi 2,5 % malignit ŠŽ, jedná se o nádory T4a, kdy dochází k extrathyroidálnímu šíření karcinomu s invazí do subkutánních měkkých tkání, hrtanu, průdušnice, jícnu nebo NLR z nádoru jakékoli velikosti, nebo T4b, kdy dochází k invazi do prevertebrální fascie, do stěny karotidy nebo mediastinálních cév z nádoru jakékoli velikosti. Zde je indikována totální tyreoidectomie, odstranění postižených uzlin a + resekce dle postižených struktur: resekce infrahyoidních krčních svalů, resekce v. jugularis interna, parathyroidektomie.

Incidence a mortalita lokálně pokročilého karcinomu štítné žlázy T4 [11]<br>
Graph 2: Incidence and mortality of locally advanced thyroid cancer T4 [11] — Graf 2. Incidence a mortalita lokálně pokročilého karcinomu štítné žlázy T4 [11]
Graph 2: Incidence and mortality of locally advanced thyroid cancer T4 [11]

Resekce NLR je možná. V případě invaze nádoru do oblasti průběhu NLR je možné provést odstranění nádoru i s resekcí NLR za podmínek neuromonitorem kontrolované správné funkce druhostranného nervu. Debulking oblasti NLR a ponechání části nádorové tkáně se spoléháním na účinek radiojódu může narazit na radiorezintenci. Lze ale také provést shaving NLR [5].

Resekci a. carotis communis lze provést a nahradit ji autologním štěpem. Na našem pracovišti, byť máme možnost spolupráce s cévními chirurgy a kardiochirurgy, jsme tento typ výkonu dosud neprováděli.

Resekce průdušnice/ jícnu pro aerodigestivní invazi

Pro T4 tumory s vrůstem do trachey (a/nebo jícnu) nejsou evropská doporučení. Dle ATA (Americké tyroideální asociace) je doporučena resekce trachey/jícnu tam, kde je takové řešení technicky možné [6].

Shaving trachey provádíme, když nádorové hmoty těsně lnou k průdušnici a lze je oddělit jen ostře.

Resekce trachey provádíme při známkách prorůstání nádoru (předoperačně pozitivní bronchoskopický nález), případně je doplňujeme v druhé době, pokud je resekční okraj v místě kontaktu s tracheou pozitivní a jsou známky vrůstání do průdušnice. Operace prováděné v druhé době jsou pro chirurga obtížnější a mají větší riziko případných komplikací.

Parciální (okénkové) vytětí postižené tkáně průdušky a překrytí defektu myoperiostálním lalokem na naší klinice neprovádíme, preferujeme uvolnění průdušnice, cirkulární resekci s anastomózou. Někteří autoři uvádějí, že není rozdíl v přežívaní pacientů s provedenou resekcí trachey a jejím shavingem, rozdíl je však v pooperační morbiditě [8]. U našeho vzorku pacientů s provedenou resekcí trachey nedošlo k pooperačním komplikacím. Průdušnici lze resekovat v délce 6 cm, výjimečně až 8 cm (až 10 tracheálních prstenců). Resekce 4,5 cm lze provést z krčního přístupu, delší pak za pomoci parciální nebo totální stereotomie [10].

Rozšířené resekce u anaplastického karcinomu (trachea, ezofagus, cévy) jsou indikované tehdy, pokud je možná R0 resekce a nejsou přítomny vzdálené metastázy. Infiltrace brachiocefalické žíly není kontraindikací k výkonu.

Debulking (R2 resekce) má smysl pro další plánovanou terapii radiojódem.

Mutilující (maximalistické) výkony není nutné provádět u dobře diferencovaných nádorů, které mají příznivé biologické vlastnosti a mohou dobře zareagovat na podání radiojódu a není vhodné je provádět tam, kde nelze provést RO resekci [10].

Rozsáhlejší resekční výkony aerodigestivního aparátu jsou většinou určeny pro nemocné se selháním pooperační eradikace radiojódem − radiojodrefrakterní nádory.

Paliativní tracheostomii provádíme při poruchách průchodnosti u inoperabilního nálezu tumoru na krku a v mediastinu s kompresí a deformací průdušnice.

Resekční výkony na jícnu a totální laryngofaryngektomie jsou prováděny naprosto výjimečně.

Při invazi do jícnu v menším rozsahu než 1/5 obvodu jícnu je doporučována resekce a sutura. Rozsáhlejší resekce jícnu cirkulární s anastomózou či rozsáhlejší resekce s náhradou žaludkem nebo interpozicí tenkého či tlustého střeva jsou možné, ale na našem pracovišti, přestože má velké zkušenosti v jícnové chirurgii, jsme je dosud v souvislosti s karcinomem thyreoidey neprovedli.

V našem souboru pacientů s lokálně pokročilým nádorem nasbíraném za 24 let:

resekce trachey 7 pacientů
4 současně vrůst do jícnu

V našem souboru pacientů s lokálně pokročilým nádorem v r. 2017:

2 pacientky s resekcí trachey v druhé době do 10 dní od TTE
1 pacient s recidivou Ca a pretracheálním ložiskem – bez nutnosti resekce trachey
1 pacient s prorůstáním do trachey a do obratle s generalizací – paliativní resekce – debulking

Schéma 1: Krční lymfatické kompartmenty I–VI, chybí oblast VII v jugulu a mediastinu [12]<br>
Schema 1: Neck lymph node compartments I-VI; region
VII in the jugulum and mediastinum is not included [12] — Schéma 1: Krční lymfatické kompartmenty I–VI, chybí oblast VII v jugulu a mediastinu [12]
Schema 1: Neck lymph node compartments I-VI; region VII in the jugulum and mediastinum is not included [12]
Centrální krční kompartment I–VI ohraničeno proximálně submentálním prostorem, kaudálně levou brachiocefalickou žílou, mediálně od cévního svazku (arteria carotis comunnis a vena jugularis int.), laterálně od trachey, dorzálně zadní krční fascií, ventrálně skupinou předních krčních svalů − musculus sternothyroideus Laterální krční kompartment I–V je ohraničený – proximálně bazí lební a ústní spodinou při úhlu mandibuly, kaudálně soutokem veny jugularis a veny subklavie, laterálně od cévního svazku art. carotis communis a veny jugularis interny, mediálně od musculus scalenus, dorzálně zadní krční fascií

Léčba radiojódem

Adjuvantní léčba radiojódem 131 je plně v gesci lékařů nukleární medicíny a endokrinologů ze specializovaných center a je indikována u karcinomů akumulujících radiojód, k zaléčení předpokládané minimální reziduální choroby u vybraných pacientů, k léčbě recidivujícího a metastatického postižení. Radiojód se nepoužívá po hemityreoidektomiích nebo subtotálních tyreoidektomiích, neboť jeho vychytávání v ponechaných zbytcích štítné žlázy snižuje jeho působení (účinnost) ve zbytkových mikrometastázách. Nejnovější doporučení ATA směřují k omezení podávání radiojódu u osob s nízkým rizikovým potenciálem onemocnění [1]. Je metodou první volby při léčbě vzdálených, zejména plicních mikrometastáz. I metastazující diferencované karcinomy štítné žlázy, pokud si zachovají aviditu k radiojódu, mají 10leté přežití 60 %. Pokud však aviditu ztratí, tak 10leté přežití klesá na 10 % [1]. Medulární karcinom (z parafolikulárních − C buněk štítné žlázy, původem z neuroektodermu) radiojód nevychytává, stejně tak dediferencované karcinomy se ztrátou schopnosti natrium jodidového symportéru. Radiojodová refrakterita je častější u starších pacientů, u pacientů s velkou nádorovou masou a u špatně diferencovaných subtypů nádoru např. z Hürtleho buněk.

Biologická léčba

Léčba inhibitory tyrozinkinázy je indikována u metastatického diferencovaného PTC a MTC (lenvatinib, sorafenib pro PTC, je indikována v 1. a 2. linii léčby a není nutno žádat o její schválení revizního lékaře a vandetanib, kabozantinib pro MTC) a je vyhrazena pouze komplexním onkologickým centrům, kterých je v ČR celkem 6. Metoda je účinná, je prokázáno prodloužení PFS na 19,4 měsíce versus 3,7 měsíce při použití placeba ve prospěch lenvatinibu, ale také je finančně nákladná [3]. Významné je správné načasování léčby při progresi nebo rozvoji symptomů. U zcela asymptomatických nemocných s limitovaným rozsevem a stabilizací či velmi pomalou progresí lze s léčbou vyčkat. Léčba není limitována věkem. Má četné nežádoucí účinky, zejména suchost kůže, drobnoložiskový exantém, plantopalmární syndrom, průjmy a dekompenzace hypertenze, pachutě, úbytek hmotnosti, které u asymptomatických pacientů zhoršují kvalitu života [4].

Systémová terapie

Chemoterapie v neoadjuvantním ani adjuvantním režimu není u diferencovaných karcinomů štítné žlázy (papilární karcinom, folikulární karcinom, karcinom z Hürthleho buněk) indikována. U metastatického onemocnění má chemoterapie též velmi omezenou účinnost a je indikována u rychle progredujících nádorů, které neakumulují radiojód [14]. Nejvíce se zde využívají režimy na bázi doxorubicinu, přičemž kombinovaná schémata nevykazují lepší účinnost [15]. U medulárního karcinomu štítné žlázy lze adjuvantní chemoterapii eventuálně zvážit i v konkomitanci s radioterapií u neradikálních resekcí, u lokálně pokročilých nádorů a u postižení regionálních lymfatických uzlin.

Paliativní chemoterapie má velmi omezenou účinnost a nejlepší odpovědi bylo dosaženo u režimů na bázi dacarbazinu [14]. Výsledky studií kombinovaných chemoterapeutických režimů nebyly uspokojivé. Nebyly provedeny žádné studie fáze III s velkým počtem pacientů. Kombinace doxorubicinu, dakarbazinu a streptozocinu vyvolala pouze částečné odpovědi u velmi omezeného počtu pacientů [16]. Dále nebyly provedeny dostatečné studie s jinými látkami ve studiích, které používaly cyklofosfamid, vinkristin, cisplatinu a bleomycin [17]. Protože konvenční chemoterapie nebyla účinná, je doporučována výhradně pro vybrané jedince s rychle progredujícím metastatickým onemocněním.

U anaplastického karcinomu štítné žlázy dosud neexistuje žádná dlouhodobě efektivní léčba, a dokonce ani jednotné terapeutické schéma. Terapeutické režimy systémové léčby jsou nejčastěji založeny na bázi doxorubicinu, paklitaxelu a platinových derivátů [14,18].

Zevní radioterapie

Zevní radioterapie je u dobře diferencovaných nádorů štítné žlázy indikována formou adjuvantní či kurativní terapie nebo při generalizaci onemocnění jako paliativní léčba.

Americká společnost pro léčbu karcinomů štítné žlázy vydala doporučení týkající se využití zevní radioterapie v léčbě a kontrole lokoregionálně pokročilých diferencovaných nádorů štítné žlázy. Zevní radioterapie (RT) se doporučuje u pacientů po neradikální resekci, anebo u pacientů s neresekovatelným onemocněním. Po kompletní resekci lze zevní RT zvážit u vybraných pacientů >45 let s vysokou pravděpodobností reziduí mikroskopického onemocnění a rezistencí na radiojód. Samotné postižení krčních lymfatických uzlin by nemělo být indikací pro adjuvantní RT [19,20].

Ačkoliv není zevní RT doporučována jako primární léčba medulárních nádorů štítné žlázy, bylo prokázáno, že v adjuvantním režimu zlepšuje lokoregionální kontrolu u pacientů s rizikovými faktory a vysokou pravděpodobností recidivy po provedené primární chirurgické resekci (pozitivní resekční okraje, extraglandulární šíření a postižení regionálních lymfatických uzlin) [21].

Přestože u anaplastického karcinomu neexistují specifická doporučení, bylo prokázáno, že radioterapie v kombinaci s chemoterapeutickým režimem či chirurgickým zákrokem zlepšuje celkové přežívání [22]. Vzhledem k velké agresivitě, rychlé progresi a relativní radiorezistenci anaplastického karcinomu byly testovány různé frakcionační režimy radiační terapie, přičemž hyperfrakcionace dosáhla nejvyšší lokální kontroly [23,9].

Kazuistika 1

Šlo o 70letého muže s abscedovaným karcinomem ŠŽ, velikost až 8 cm, skvamózní dediferencovaný karcinom štítné žlázy pravděpodobně primární, jiný primární tumor nebyl nalezen. Provedena byla paliativní levostranná lobektomie ŠŽ s abscesem, bez nutnosti tracheostomie. Vzhledem k histologii by byla indikována zevní radioterapie, ta však onkologem nebyla podána pro infaustní prognózu. Úmrtí 6 měsíců po operaci pro generalizaci (Obr. 1–5).

Obr. 1, 2, 3, 4, 5: Lokální nález, CT nález, peroperační nález<br>
Figs. 1, 2, 3, 4, 5: Local finding, CT scans, peroperative view — Obr. 1, 2, 3, 4, 5: Lokální nález, CT nález, peroperační nález
Figs. 1, 2, 3, 4, 5: Local finding, CT scans, peroperative view

Kazuistika 2

U 59letého muže šlo o 6 let progredující dušnost při CHOPN a obezitě, u něhož byl proveden bronchoskopický debulking tumoru invadujícího do trachey, rekanalizace a kryodesobliterace trachey 12/2016, viz Obr. 6. Pro v.s. karcinom štítné žlázy byla provedena R2 lobektomie pravého laloku s tumorem, peroperačně vrůst do trachey a do obratle. Histologicky se jednalo o papilární karcinom ŠŽ, folikulární variantu. Za 2 měsíce od prvního výkonu byla doplněna druhostranná lobektomie (vlevo), zde již nebyl nalezen PTC, a bloková krční disekce vpravo i vlevo. Na obou stranách nález 2 uzlin s PTC i s extrakapsulární propagací a drobného metastatického postižení plic a skeletu (Th2, Th9). Léčba radiojódem celkem 4x, poté ještě pokus o exploraci, nalezen kamenný, tuhý infiltrát, neodstranitelný, byla provedena pouze biopsie 1/2019. Byla indikována zevní radioterapie krku a Th páteře, ukončena v 5/2019. Na kontrolním CT 9/2019 nález tumoru stenozujícího tracheu, metastáza p. hlasivky, jsou zmenšené uzliny v mediastinu vpravo a generalizace do plic a skeletu je neměnná. V 2/2020 byla podána další 5. terapeutická dávka radiojódu 7,4 GBq.

Obr. 6, 7, 8: Tracheoskopický nález po kryodestrukci PTC
a CT nálezy lokálně pokročilého karconomu štítné žlázy<br>
Figs. 6, 7, 8: Tracheoscopy after PTC cryodestruction and
CT scans of locally advanced thyroid cancer — Obr. 6, 7, 8: Tracheoskopický nález po kryodestrukci PTC a CT nálezy lokálně pokročilého karconomu štítné žlázy
Figs. 6, 7, 8: Tracheoscopy after PTC cryodestruction and CT scans of locally advanced thyroid cancer

Kazuistika 3

Náhodný peroperační nález šíření Ca thyroidey do trachey. 55letá žena byla indikována k TTE pro nodózní strumu, peroperačně nalezen kamenný uzel s invazí do trachey v oblasti ligamentum Berry 4/2017. Byla provedena TTE a shaving trachey (+ LE sk. VI). Definitivní histologie: papilární karcinom, folikulární varianta, velikost nádorového uzlu 7 mm, avšak T4aN1aM0. Pro pozitivní resekční okraj v místě růstu byla provedena resekce trachey v rozsahu 3 prstenců – 36 mm, histologicky nález folikulární varianty papilárního karcinomu na seróze trachey, výkon proveden 7. pooperační den, pooperační průběh byl bez komplikací, bez poruchy hybnosti hlasivek. Pacientka propuštěna 4. pooperační den po resekci průdušnice. Aktuálně 6/2019 je v remisi, hladina Tgl 0,7 µg/l.

Kazuistika 4

59letá žena byla indikována k TTE pro suspektní uzel dle FNAB. Peroperačně byl nalezen kamenný uzel s invazí do trachey. Byla provedena TTE a shaving trachey (+ LE sk. VI). Definitivní histologie: multifokální papilární karcinom, folikulární varianta, velikost nádorového uzlu 11 mm T4aN0M0 s nálezem pozitivního resekčního okraje v místě vrůstu. Resekce trachey byla provedena 10. pooperační den, histologicky již v prstencích trachey dále nádor nezastižen, průběh bez komplikací, propuštěna 3. pooperační den. Byla podána 1x radioterapeutická dávka. Nyní trvá remise onemocnění, bez známek lokální recidivy, diagnostická scintigrafie je negativní, Tgl 0,04 µg/l.

Kazuistika 5

Kombinovaný krční a transsternální výkon v jedné době. U 39letého muže byla v jedné době provedena TTE + oboustranná krční bloková disekce + lymfadenektomie mediastinálního kompartmentu (sk. VII) ze sternotomie. Výkon trval 6 hodin. Byl nalezen multifokální papilární karcinom obou laloků i isthmu, vyšetřeno bylo 50 uzlin, 19 uzlin s metastázou Ca, T3N1bM0. Pacient byl propuštěn 7. pooperační den, bez komplikací (Obr. 9, 10).

Obr. 9, 10: CT nálezy, multifokální PTC, uzlinové postižení<br>
Figs. 9, 10: CT scans; multifocal PTC; lymph node disease — Obr. 9, 10: CT nálezy, multifokální PTC, uzlinové postižení
Figs. 9, 10: CT scans; multifocal PTC; lymph node disease

Kazuistika 6

Resekce 3 metastáz folikulárního karcinomu hrudní kost, játra, nadledvina. Pacientem je 62letý muž, TTE provedena na jiném pracovišti. Histologicky se jednalo o multinodulární onkocytární variantu folikulárního karcinomu se zastiženou angioinvazí. Za 3,5 měsíce od prvního výkonu byl indikován k operačnímu výkonu pro metastázu manubria sterni (Obr. 11), jater a nadledviny. Výkon byl proveden v jedné době. 1. fáze: resekce sterna, náhrada síťkou a stabilizace dlahami (Obr. 13), metastáza sterna byla velikosti 5 cm.

Obr. 11, 12, 13: Metastáza sterna, stav po resekci se síťkou
a dlahami, výsledný RTG snímek<br>
Fig. 11, 12, 13: Metastasis of sternum, view after resection with the splint, resulting X-ray — Obr. 11, 12, 13: Metastáza sterna, stav po resekci se síťkou a dlahami, výsledný RTG snímek
Fig. 11, 12, 13: Metastasis of sternum, view after resection with the splint, resulting X-ray

2 fáze: levostranná hemihepatektomie (segment II a III), adrenalektomie. Metastáza jater (Obr. 14, 15) velikosti 10 cm, délka výkonu celkem 9 hodin (sternum 5, hepar 4). Byla indikována léčba radiojódem. Proběhlo celkem 5 terapeutických dávek à 7,4 GBq. Tyreoglobulin 10 měsíců po výkonu byl 32 µg/l. Nyní 2,5 roku od první operace hladina tyreoglobulinu základní 237,4 µg/l, a na postterapeutické scintigrafii přetrvává akumulace radiofarmaka v IX. žebru vpravo, v těle Th 10, jedno nové ložisko při horním okraji jater, vymizel nález v plicích.

Obr. 14, 15: Metastáza jater v levém laloku CT nález, následuje snímek po výkonu − levostranné hemihepatektomii<br>
Figs. 14, 15: Metastasis in the left liver lobe; CT scan followed by a scan obtained after left hemihepatectomy — Obr. 14, 15: Metastáza jater v levém laloku CT nález, následuje snímek po výkonu − levostranné hemihepatektomii
Figs. 14, 15: Metastasis in the left liver lobe; CT scan followed by a scan obtained after left hemihepatectomy

Závěr

Karcinomy štítné žlázy jsou ve srovnání s jinými zhoubnými nádory relativně méně časté a obvykle mají dobrou prognózu. Velký význam má záchyt časných stadií. Chirurgická léčba je primární modalitou v léčbě karcinomu štítné žlázy a vždy máme snahu o radikální resekci. Rozšířené resekce pro přímou invazi do okolních struktur jsou indikované, zlepšují celkové přežívání, ale musí být pečlivě zváženo individuální riziko a měli bychom se vyhnout mutilujícím neradikálním výkonům. I debulking lokálně pokročilých karcinomů má smysl pro kontrolu a monitoraci průběhu onemocnění či jako paliace v závislosti na histologickém typu nádoru. Výkony na štítné žláze lze kombinovat s výkony na jiných orgánových systémech (sdružené výkony) s nízkým perioperačním rizikem v centrech s velkou zkušeností s hrudní i břišní chirurgií ve spolupráci s ORL a endokrinoonkologem.

Seznam zkratek:

DTC − diferencovaný thyreoidální nádor (karcinom)

PTC − papilární karcinom, papilar thyroid cancer

MTC − medulrní karcinom, medular thyroid cancer

ATA − American Thyroid Association

PFS − progression free survival

LU − lymfatické uzliny

NLR − nervus laryngeus recurens

TTE − totální tyreoidektomie

LE − lobektomie štítné žlázy

Tgl − Thyreoglobulin

RF − radiofarmakum, v tomto případě ¹³¹I

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Martina Fialová

3. chirurgická klinika 1. LFUK a FN Motol

V Úvalu 84, Praha 5

e-mail: martina.fialova@fiala-partners.cz

Zdroje

Vlček P. Radiojod-refrakterní karcinom štítné žlázy a správné načasování systémové léčby. Head and Neck Cancer News 2020;3:6−11.
Kopečková K. Nádory štítné žlázy − diferencované karcinomy a medulární karcinom. Head and Neck Cancer News 2020;3:4−5.
Švébišová H. Léčba pacientů se zhoubnými nádory štítné žlázy. Head and Neck Cancer News 2020;3: 13−15.
Jurečková A. Diferencovaný a medulární karcinom štítné žlázy. Head and Neck Cancer News 2020;3:22.
Králík R. Aktuálne trendy v chirurgickej liečbe nádorov štítnej žľazy. Onkológia, Bratislava 2015;10(5):278–281.
Cooper DS, Gerard M. Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167−1214. doi:10.1089/thy.2009.0110.
7. Gimm O, Dralle H. Lymphadenektomie beim Schildrusen- and Nebenschilddrusenkarzinom. Chirurg 2007;78:182−193.
Brauckhoff M, Machens A, Thanh PN, et al. Impact of extent of resection for thyroid cancer invading the aerodigestive tract on surgical morbidity, local recurrence, and cancer-specific survival. Surgery 2010;148(6):1257−1266. doi:10.1016/j.surg.2010.09.011.
Smallridge R, Ain K, Asa S, et al. American Thyroid Association guidelines for management of patients with anaplastic thyroid cancer. Thyroid 2012; 22(11):1104–1139. doi:10.1089/thy.2012.0302.
Dvořák J. Štítná žláza, chirurgická anatomie, operační technika. 2. vyd. Serifa Praha 2002;244–252.
Webový portál − Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice http://www.svod.cz/ Report diagnózy: C73 – ZN štítné žlázy https://www.svod.cz/report.php?diag=C73&type=pdf.
Kraus J, Plzák J, Kastner J. Chirurgická léčba nádorů hlavy a krku – část I. Konference 2005 VIII. setkání Klubu mladých onkologů: 19, https://www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/kongresy/po-kongresu/databaze-tuzemskych-onkologickych-konferencnich-abstrakt/chirurgicka-lecba-nadoru-hlavy-a-krku-cast-i/
Glover A, Gundara J, Norlén O, et al. The pros and cons of prophylactic central neck dissection in papillary thyroid carcinoma. Gland Surg. 2013;2(4):196−205. doi:10.3978/j.issn.2227-684X.2013.10.05.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (online), 2014 URL: < http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroid.pdf>[cit. 2014-12-15].
Shimaoka K, Schoenfeld D, DeWys W, et al. A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carcinoma. Cancer 1985;56:2155–160. doi:10.1002/1097-0142(19851101)56:9<2155:aid-cncr2820560903>3.0.co;2-e.
De Besi P, Busnardo B, Toso S, et al. Combined chemotherapy with bleomycin, adriamycin, and platinum in advanced thyroid cancer. J Endocrinol Invest. 1991;14:475−480. doi:10.1007/BF03346846.
Schlumberger M, Abdelmoumene A, Delisle M. Treatment of advanced medullary thyroid cancer with an alternating combination of 5 FU-streptozocin and 5 FU-dacarbazine. The Groupe d’Etude des Tumeurs a Calcitonine (GETC). Br J Cancer 1995;71:363−365. doi:10.1038/bjc.1995.73.
Smallridge R, Ain K, Asa S, et al. American Thyroid Association guidelines for management of patients with anaplastic thyroid cancer. Thyroid 2012;22(11):1104−1139.
Haugen B, Alexander E, Bible K, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association Guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016;26(1):1−133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.
Azrif M, Slevin N, Sykes A. Patterns of relapse following radiotherapy for differentiated thyroid cancer: implication for target volume delineation. Radiother Oncol. 2008;89:105–113. doi:10.1016/j.radonc.2008.05.023.
Bellantone R, Boscherini M, Lombardi C. Medullary thyroid carcinoma: surgical management of primary tumor and locoregional recurrence. Rays 2000;25:267–271.
Kebebew E, Greenspan F, Clark O, et al. Anaplastic thyroid carcinoma: treatment outcome and prognostic factors. Cancer 2005;103:1330−1335. doi: 10.1002/cncr.20936.
De Crevoisier R, Baudin E, Bachelot A, et al. Combined treatment of anaplastic thyroid carcinoma with surgery, chemotherapy, and hyperfractionated accelerated external radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004; 60:1137–1143. doi:10.1016/j.ijrobp.2004.05.032.