Místo metabolické chirurgie v léčení obezity a diabetu 2. typu

Obezita je současnou nejčastější multifaktoriálně podmíněnou metabolickou chorobou. Je definována jako chronické zánětlivé onemocnění, které je charakterizováno zmnožením tělesného tuku. Obezita vzniká vlivem pozitivní energetické bilance, a to snáze u jedinců s genetickou, obvykle polygenně podmíněnou dispozicí k hromadění tuku. Na nadměrném zmnožení tuku v organismu se mimo jiné mohou podílet současné životní podmínky, životní prostředí a životní styl s velmi častou pozitivní energetickou bilancí. Svou roli hraje i pokles pohybové aktivity (sedavý způsob života, automobilismus, výtahy, pohyblivé schody atd.).

Prevalence (výskyt) obezity celosvětově stále stoupá, a to jak v rozvinutých, tak i v rozvojových zemích. Od osmdesátých let minulého století se v řadě evropských zemí více než ztrojnásobila a z dostupných zdrojů lze uvést, že v dnešní době má nadváhu (BMI –⁠ body mass index >25 kg/m²) více než polovina dospělých Evropanů. Ještě rychleji než prevalence obezity v současnosti stoupá prevalence cukrovky druhého typu (DM2). Na základě těchto údajů Světová zdravotnická organizace (WHO) prohlásila obezitu a cukrovku 2. typu pandemií 21. století.

Například v Evropě dnes dosahuje prevalence obezity v průměru 10–20 % u mužů a 15–25 % u žen. Při faktu, že v současnosti žije v Evropě přibližně 740 milionů obyvatel, tak více než 145 milionů Evropanů trpí nadváhou nebo různým stupněm obezity. Podle ČSÚ v ČR ke konci roku 2017 mělo 33 % dospělých žen a 47 % dospělých mužů nadváhu, to znamená, že jejich BMI bylo mezi 25−30 kg/m². Dále pak 18 % žen a 20 % mužů mělo BMI větší než 30 kg/m² a přibližně 1,5 % celé populace mělo BMI větší než 40 kg/m². Z těchto údajů se dá odvodit, že přibližně 150 000 dospělých jedinců v České republice trpí těžkou obezitou a velká část z nich trpí DM2.

Péče o obézního nemocného vyžaduje komplexní multidisciplinární přístup. Na prvním místě je třeba u morbidně obézních nemocných začít s konzervativní terapií pod odborným vedením zkušeného obezitologa, respektive diabetologa. Při léčbě obezity, pokud to zdravotní stav nemocného umožní, se navozuje negativní energetická bilance nízkoenergetickou dietou a zvýšenou pohybovou aktivitou. Nezbytnou součástí redukčního režimu je kognitivně behaviorální modifikace životního stylu, která významně napomáhá udržení hmotnostního poklesu. Cílená farmakoterapie, přispívající k úpravě či regulaci metabolické poruchy, se může více či méně úspěšně uplatnit v komplexní léčbě obezity a jejích komplikací, ale mimo jiné vyžaduje velkou spolupráci obézního jedince.

U neúspěšně konzervativně léčených nemocných s velkou incidencí relapsů nadváhy nebo u morbidně obézních (BMI >40 kg/m²) či superobézních (BMI >60 kg/m²) má v dnešní době bariatrie, baria­trická/metabolická chirurgie, tj. chirurgie zabývající se léčbou obezity, své pevné a nenahraditelné místo. Současná bariatrie má opodstatnění jako jeden ze způsobů dlouhodobého a příznivého ovlivnění tohoto chronického onemocnění.

Počátky chirurgické léčby obezity se datují do druhé poloviny minulého století, avšak v posledních dvaceti letech zaznamenává bariatrie dynamický rozvoj se stále se zvyšujícím počtem ročně provedených operací a se stoupajícím podílem léčby těžkých stupňů obezity. Tento trend byl mimo jiné ovlivněn velmi rychlým rozvojem laparoskopické chirurgické metody, která znatelně umožnila snížit peroperační i pooperační komplikace a umožnila velice rychlou rekonvalescenci primárně velmi rizikových morbidně obézních pacientů. V roce 1999 bylo celosvětově provedeno asi 50 tisíc bariatrických operací, v roce 2008 to bylo kolem 350 tisíc výkonů pro morbidní obezitu a v roce 2016 to bylo více než 685 tisíc bariatricko-metabolických operací (Graf 1) [1].

Snad proto, že těžká obezita je multifaktoriální onemocnění, tak dosud neexistuje jedna univerzální bariatrická metoda. Současná bariatrická/metabolická chirurgie používá metody restriktivní, malabsorpční nebo kombinované. Mezi čistě restriktivní operace lze zařadit adjustabilní žaludeční (gastrickou) bandáž (AGB) a nověji také vertikální gastrickou plikaci (VGP). U sleeve gastrectomy (SG) byl však kromě restrikce a zrychleného vyprazdňování tubulizovaného žaludku dále do duodena prokázán i efekt hormonální. Za čistě malabsorpční operaci je dnes považována biliopankreatická diverze typu Scopinaro (BPD/S), typu duodenálního switche (BPD/DS) nebo relativně nová metoda SADIS (Single anastomosis duodeno ilealis sleeve gastrectomy). Různé typy gastrických bypassů (GBP) jsou většinou autorů považovány za restriktivně mal­absorpční metodu.

V České republice se bariatrie provádí od roku 1984, kdy profesorka Pešková poprvé provedla u morbidně obézního pacienta gastroplastiku. Na základě dostupných dat Společné sekce bariatrické a metabolické chirurgie ČOS a ČCHS ČLS JEP bylo v roce 2015 v České republice na 14 pracovištích, kde se bariatrie ve větší či menší míře provádí, provedeno 1543 [2] a v roce 2018 necelých 2000 operací. Z těchto počtů bylo přibližně 25 % operací provedeno v rámci „medical tourism“. Nejčastější bariatrickou operací byla tubulizace žaludku, následována vertikální gastrickou plikací. Na otázku, proč se u nás, na rozdíl od celosvětového trendu, provádí tak velké množství gastrických plikací, lze odpovědět snad ekonomickou motivací.

Vzhledem k tomu, že je v České republice kolem 150 000 jedinců trpících těžkou formou obezity (většina z nich má i přidružené, obezitou podmíněné choroby), se domnívám, že by bariatrie měla být prováděna na více pracovištích a počet ročně prováděných výkonů by měl mít výrazně větší, stoupající tendenci.

prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.

Chirurgická klinika 2. FK UK a ÚVN v Praze

e-mail: mojmir.kasalicky@uvn.cz