Zlomeniny báze 5. metatarzu


Fractures of the fifth metatarsal base

Fractures of the fifth metatarsal base are among the most common fractures of the foot. They are typically caused by indirect violence during sports activities. This region is also a site where stress fractures occur frequently.

Diagnosis is based on the patient’s medical history, clinical examination and imaging methods. The fundamental imaging method is radiography of the foot in three views. MRI is used primarily for early diagnosis of stress fractures. CT examination is beneficial mainly in complex foot injuries, in order to rule out associated fractures.

Several classifications of fractures of the fifth metatarsal base have been published in the last 50 years, categorizing these fractures in terms of their location, appearance of the fracture line, type of treatment, healing and complications. Currently, the most frequently used one is the classification developed by Lawrence and Botte.

Non-operative treatment is indicated in undisplaced or minimally displaced fractures, fractures in elderly patients and in patients contraindicated for surgery. The method of choice in undisplaced fractures is the Barouk boot with partial weight-bearing as tolerated by the patient, while displaced fractures up to 2 mm are fixed in a low plaster cast (Essex-Lopresti shoe).

Operative treatment is indicated in fractures displaced by more than 2 mm or involving more than 30% of the articular surface of the cuboid-metatarsal joint. Internal fixation is most commonly performed with the use of intramedullary screw, tension wire band, K-wires or plates. Stress fractures are preferably treated by surgery to reduce the risk of non-union, delayed healing and the risk of refractures.

The most common complications associated with treatment of fractures of the fifth metatarsal base include delayed healing, non-union development, refractures and patient discomfort.

Key words:
fractures of the fifth metatarsal base – diagnosis – treatment – complications


Autoři: K. Bušková ;  D. Kuběnová ;  M. Tuček
Působiště autorů: Klinika ortopedie 1. LF Univerzity Karlovy a ÚVN Praha
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2018, roč. 97, č. 2, s. 60-66.
Kategorie: Souhrnné sdělení

Souhrn

Zlomeniny báze 5 metatarzu patří mezi nejčastější zlomeniny v oblasti nohy. Vznikají typicky nepřímým násilím při sportovních úrazech. Tato oblast je zároveň místem s častým výskytem únavových zlomenin.

Diagnostika je založena na anamnéze, klinickém vyšetření a zobrazovacích metodách. Základní zobrazovací metodou je RTG snímek nohy ve třech projekcích. Magnetická rezonance se používá především pro časnou diagnostiku únavových zlomenin. CT má význam zejména u komplexních poranění nohy k vyloučení přidružených zlomenin.

Klasifikací zlomenin báze 5. metatarzu bylo v posledních 50 letech publikováno několik, a to podle lokalizace, vzhledu lomné linie, typu léčby, hojení a komplikací. V dnešní době je nejčastěji užívaná klasifikace podle Lawrence a Botte.

Ke konzervativní léčbě jsou indikovány zlomeniny nedislokované či minimálně dislokované a také zlomeniny u starších pacientů a pacientů kontraindikovaných k operační léčbě. Metodou volby je u nedislokovaných zlomenin Barouk bota s odlehčováním podle tolerance pacienta, u zlomenin s dislokací do 2 mm nízká sádrová fixace (tzv. Essex-Loprestiho střevíc). K operační léčbě jsou indikovány zlomeniny dislokované o více než 2 mm nebo postihující více než 30 % kloubní plochy kuboidometatarzálního kloubu. K osteosyntéze je nejčastěji používán intramedulárně zavedený šroub, tahová cerkláž, K-dráty nebo dlahy. U únavových zlomenin je preferována operační léčba z důvodu menšího rizika vzniku pakloubu, dlouhé doby hojení a rizika refraktur.

Mezi nejčastější komplikace léčby zlomenin báze 5. metatarzu patří prodloužené hojení, vznik pakloubu a refraktur a dyskomfort.

Klíčová slova:
zlomeniny báze 5. metatarzu – diagnostika - léčba – komplikace

Úvod

Zlomeninám báze 5. metatarzu je v poslední době věnována stále větší pozornost. I když první významný popis tohoto poranění byl publikován před více jak 100 lety [1], není v jejich klasifikaci, diagnostice a léčbě dosaženo shody [2,3,4,5]. Cílem tohoto článku je podat přehled současného stavu této problematiky.

Historie

Zlomeniny v oblasti báze 5. metatarzu (5. mtt) byly poprvé detailně popsány sirem Robertem Jonesem v roce 1902 [1]. Článek obsahoval popis šesti případů zlomeniny báze 5. mtt včetně té, kterou utrpěl samotný Jones při tanci (odtud název „dancers fracture“) [1]. Od té doby jsou tyto zlomeniny spojovány s jeho jménem.

V původní práci jsou do souboru zahrnuty i únavové zlomeniny. Přestože z hlediska etiologie jde o zcela odlišnou entitu, nazývají je někteří autoři nesprávně Jonesovou zlomeninou [6,7]. Jiní autoři [7,8] označují avulzní zlomeninu báze 5. mtt jako pseudoJonesovu zlomeninu.

Později se zlomeninami 5. mtt zabývali Stewart [9], Dameron [3,10], Lawrence a Botte [11], Quill [6] a Torg [12], kteří zavedli klasifikaci těchto zlomenin.

Anatomie

Pátý metatarz má díky své poloze na zevním okraji přednoží specifické postavení ve stavbě nohy. Na jeho mohutnou bázi se upíná řada vazů a svalů a současně tvoří koncovou část tzv. supinační linie [13].

Metatarz je tvořen bází, diafýzou, krčkem a hlavičkou [2,6,14,15]. Jako bázi označuje rozšířenou proximální část kosti, ze které se laterálně vyklenuje mohutná kostní prominence – tuberositas metatarsi quinti, v anglické literatuře někdy označovaná jako „styloid proces“ [4,15]. Tuberozita výrazně přesahuje přes zevní okraj os cuboideum. Proximální část báze nese triangulární kloubní plochu pro os cuboideum. Na mediální ploše báze se nachází oválná kloubní ploška pro bázi 4. metatarzu. Na plantární ploše lze nalézt konkávní otisk m. abductor digiti minimi. Dorzální plocha je lehce konvexní a slouží k úponu svalů. Distálním směrem se báze zužuje a zhruba 1,5 až 2 cm přechází do diafýzy. Tato oblast tvoří proximální metafýzu kosti.

Báze 5. mtt artikuluje proximálně s os cuboideum. Kloubní pouzdro je zesíleno dorzálními a plantárními tarzo-metatarzálními vazy. Mediálně artikuluje báze 5. mtt s laterální kloubní ploškou báze 4. mtt. Stabilitu kloubu zajišťují metatarzální dorzální a plantární vazy.

Na dorzální plochu báze se mediálně upíná šlacha m. peroneus tertius, šlacha m. peroneus brevis se upíná laterálně od šlachy předešlé. Na plantární plochu báze inzerují terminální vlákna lig. plantare longum a šlachy m. tibialis posterior a začíná zde m. flexor digiti minimi [2,3,4,6,14].

Cévní zásobení 5. mtt je velmi diskutovanou problematikou. Báze je vyživována konečnými větvemi a. tibialis anterior et. posterior, konkrétně prostřednictvím aa. metatarsales dorsales vycházejícími z a. plantaris lateralis a aa. metatarsales plantares z a. arcuata resp. a. dorsalis pedis [3,4,14]. Diafýza je vyživována prostřednictvím a. nutriticia, odstupující ze 4. plantární arterie. Céva vstupuje do 5. mtt z medioplantární strany cca 2 cm od tuberozity a směřuje především distálně. Snížená vaskularita kosti na rozhraní cévního systému báze při distálním okraji tuberozity a diafýzy bývá považována za příčinu poruchy hojení zlomenin v této oblasti [5,16]. Tento názor je však diskutabilní a nelze vyloučit vlivy biomechanické.

V oblasti báze 5. metatarzu lze nalézt akcesorní kůstky, které mohou být při neznalosti považovány za zlomeninu. Velmi časté je os peroneum, sezamská kůstka ve šlaše m. peroneus longus, uložená proximálně od báze 5. mtt v těsné blízkosti os cuboideum s prevalencí až 30 % [17]. Extrémně vzácné je os vesalianum lokalizované proximálně od báze 5. mtt v těsné blízkosti úponu m. peroneus brevis s prevalencí v populaci 0,1−0,4 % [17,18].

Epidemiologie

Zlomeniny 5. metatarzu tvoří 1−2 % všech zlomenin. Jejich incidence je uváděna 30/100 000 obyvatel za rok. Jsou nejčastější zlomeninou v oblasti nohy a tvoří 69 % všech zlomenin metatarzů [19,20,22] s maximálním výskytem ve třetí dekádě u mužů a v šesté dekádě u žen [19,20,21,23]. Muži bývají postiženi častěji, a to v poměru 3:2 [23].

Mechanismus úrazu

Akutní zlomeniny báze 5. metatarzu mohou vznikat přímým a nepřímým mechanismem, časté jsou i zlomeniny únavové.

Nepřímé násilí, tedy avulze, je nejčastější příčinou poranění báze 5. mtt. Ta představuje konečnou část supinační linie začínající distální fibulou a pokračují po zevní části nohy distálně. Je-li noha při špatném došlapu či pádu z výšky v inverzi, supinaci a plantiflexi, dochází k avulzi části báze [3,5,20,24,25]. Dříve byla avulze přisuzována tahu m. peroneus brevis, tomu však neodpovídá anatomie úponu šlachy. Studie na anatomických preparátech ukázaly, že rozhodující je při distorzi napětí vazů, které se na bázi upínají [8,26]. Tah m. peroneus brevis může být příčinou dislokace zlomenin báze [7].

Přímé násilí představuje nejčastěji pád těžkého břemena na zevní stranu nohy nebo šlápnutí koněm [3,5,20,24,25].

Únavové zlomeniny, lokalizované obvykle v meta-diafyzárním přechodu, jsou důsledkem opakovaného přetěžování převyšujícího reparativní schopnosti kosti. Zevní strana nohy je při pohybu vystavena značnému zatížení a k jeho koncentraci v oblasti meta-diafyzárního přechodu napomáhá i úpon peroneálních svalů [3,5,27−29].

Diagnostika

Diagnostický proces zahrnuje anamnézu, klinické a radiologické vyšetření. Nutné je vyšetřit i hlezenní a Chopartův kloub, které jsou součástí supinační linie [13].

Anamnéza: U akutních úrazů je důležitý úrazový mechanismus a případné předchozí úrazy, při podezření na únavovou zlomeninu pak intenzita a charakter zátěže, vznik a délka trvání bolesti. Část pacientů uvádí prasknutí či lupnutí při běhu, chůzi či doskoku. Pro únavovou zlomeninu je typický několika týdenní dyskomfort zhoršující se při zátěži s následným pocitem prasknutí. Ptáme se i na případná systémová onemocnění jako diabetes, revmatologické či onkologické onemocnění [2,15].

Klinický nález: U akutní zlomeniny je to kulhání, otok zevní strany nohy, popř. viditelný plantární hematom, palpační bolestivost v oblasti báze 5. mtt na laterálním okraji nohy, bolestivý pokus o inverzi a supinaci [2,15]. 

RTG: Základním rtg vyšetřením je snímek nohy ve třech projekcích: předozadní (AP), šikmé a bočné [13,15,18]. Oblast báze 5. mtt je nejlépe hodnotitelná v šikmé projekci. Některé zlomeniny jsou naopak dobře viditelné v bočné projekci (Obr. 1). Únavové zlomeniny jsou na rtg snímku viditelné až v pokročilejší fázi onemocnění, tj. po dvou až šesti týdnech od začátku klinických příznaků [30,31]. Při prvním vyšetření ukáže rtg snímek zlomeninu pouze v 9 % [30,31].

Základní projekce u Jonesovy zlomeniny báze 5. mtt
a – předozadní snímek; b – šikmá (45°) projekce; c – bočná projekce.
Fig. 1: Basic projection in the Jones fracture of the fifth metatarsal base
a – anteroposterior view; b – oblique (45° degree) view; c – lateral view.
Obr. 1. Základní projekce u Jonesovy zlomeniny báze 5. mtt a – předozadní snímek; b – šikmá (45°) projekce; c – bočná projekce. Fig. 1: Basic projection in the Jones fracture of the fifth metatarsal base a – anteroposterior view; b – oblique (45° degree) view; c – lateral view.

CT: Toto vyšetření má své uplatnění především u komplexních poranění nohy. V případě zlomeniny báze 5. mtt jsou indikací CT některé nitrokloubní zlomeniny. U únavových zlomenin může CT ukázat lomnou linii dříve než rtg snímek. Je možné využít ho i k hodnocení fáze hojení těchto zlomenin [18].

MR: Magnetická rezonance je suverénní metoda pro diagnostiku únavových zlomenin, které prokáže o několik týdnů dříve než rtg snímek. Důležitá je i v rámci diferenciální diagnostiky. Časné stádium únavové zlomeniny je charakterizované fokální hyperémií a lokalizovaným edémem kostní dřeně, což koreluje se vznikem mikrofraktur a kostní resorpcí (Obr. 2). Na MR toto stadium nejlépe zobrazí sekvence STIR (short tau inversion recovery), která má nejvyšší senzitivitu právě k otoku kostní dřeně. Následně dochází k rozvoji periostitidy a periostálního otoku opět zřejmého na STIR a v T2 váženém obrazu. Při další progresi se objevuje edém kostní dřeně i v T1 váženém obrazu. Následně se objevuje lomná linie procházející většinou nejprve pouze laterální kortikou, která je doprovázena edémem měkkých tkání a svalů v okolí [23,30,31,32,33]. Z technického hlediska přináší 3 T systémy lepší rozlišení edému kostní dřeně a kratší dobu vyšetření ve srovnání s konvenčními 1,5 T, nicméně senzitivita je srovnatelná a 1,5T MRI jsou tak zcela dostačující pro diagnostiku únavových zlomenin [30,31].

Srovnání přínosu zobrazovacích metod v diagnostice únavové zlomeniny báze 5. mtt
a – rtg snímek provedený při vzniku potíží bez viditelné lomné linie; b – 2D CT rekonstrukce provedená rovněž při vzniku potíží bez průkazu lomné linie; c – MR T2 sekvence, patrný edém kostní dřeně, lomná linie není zobrazena, d – rtg snímek provedený 3 týdny po začátku potíží, lomná linie je již patrná.
Fig. 2: Comparison of imaging methods in diagnosing a stress fracture of the fifth metatarsal base
a – radiograph performed at the onset of symptoms without a visible fracture line; b – 2D CT reconstruction performed also at the onset of symptoms without an evidence of a fracture line; c – MR T2 sequence, obvious bone marrow swelling, the fracture line is not shown; d – radiograph performed 3 weeks following the onset of symptoms, the fracture line is already visible.
Obr. 2. Srovnání přínosu zobrazovacích metod v diagnostice únavové zlomeniny báze 5. mtt a – rtg snímek provedený při vzniku potíží bez viditelné lomné linie; b – 2D CT rekonstrukce provedená rovněž při vzniku potíží bez průkazu lomné linie; c – MR T2 sekvence, patrný edém kostní dřeně, lomná linie není zobrazena, d – rtg snímek provedený 3 týdny po začátku potíží, lomná linie je již patrná. Fig. 2: Comparison of imaging methods in diagnosing a stress fracture of the fifth metatarsal base a – radiograph performed at the onset of symptoms without a visible fracture line; b – 2D CT reconstruction performed also at the onset of symptoms without an evidence of a fracture line; c – MR T2 sequence, obvious bone marrow swelling, the fracture line is not shown; d – radiograph performed 3 weeks following the onset of symptoms, the fracture line is already visible.

Ultrazvuk: Je metoda finančně méně náročná a časově dostupnější než MR. Kromě přidružených poranění měkkých tkání může ultrazvuk prokázat i časné stádium únavové zlomeniny [34,35].

Scintigrafie: Vyšetření pomocí radionuklidu technecia (99m Tc) bylo v minulosti považováno za zlatý standard v diagnostice únavových zlomenin. Ve srovnání s magnetickou rezonancí se ale jedná o invazivnější, pacienta více zatěžující vyšetření, ale s menší senzitivitou a specificitou [23,36].

Klasifikace

V posledních 50 letech bylo publikováno několik klasifikací dělících zlomeniny 5. mtt podle lokalizace, průběhu lomné linie na RTG, typu léčby, hojení a komplikací [3,6,9,10,11,12]. Žádná z nich však nebyla všeobecně akceptována.

Stewart [9] v r. 1960 klasifikoval zlomeniny báze 5. mtt podle lokalizace lomné linie a anatomie zlomeniny:

  • Typ I – extraartikulární příčná nebo šikmá zlomenina rozhraní báze a diafýzy,
  • Typ II − intraartikulární avulzní zlomenina báze,
  • Typ III − avulzní zlomenina styloidu,
  • Typ IV − kominutivní zlomenina zasahující intaartikulárně,
  • Typ V −   parciální epifyzeální avulze s nebo bez zlomeniny.

Dameron [3,10] v r. 1970 rozdělil zlomeniny báze 5. mtt podle průběhu lomné linie na tři zóny, které korelovaly s průběhem hojení a výskytu komplikací:

  • Zóna I − avulzní zlomenina tuberosity,
  • Zóna II − zlomenina v oblasti přechodu metafýzy a diafýzy,
  • Zóna III − stress fraktura proximální diafýzy.

Torg [12] v r. 1984 klasifikoval únavové zlomeniny podle charakteru lomné linie, délky hojení (prodloužené hojení, pakloub) a výskytu komplikací:

  • Typ I – „early“ (ostrá lomná linie, bez intramedulární sklerózy nebo reakce kortiky),
  • Typ II – „delayed union“ (rozšíření lomné linie s resorpcí kosti a sklerózou),
  • Typ III –  „nonunion“ (široká lomná linie, periostání reakce, kompletní obliterace kanálu sklerotickou kostí). (Obr. 3)

Klasifikace únavových zlomenin podle Torga [12]
Typ I – early; Typ II – delayed union; Typ III – nonunion.
Fig. 3: Torg’s classification of stress fractures [12]
Type I – early; Type II – delayed union; Type III – non-union
Obr. 3. Klasifikace únavových zlomenin podle Torga [12] Typ I – early; Typ II – delayed union; Typ III – nonunion. Fig. 3: Torg’s classification of stress fractures [12] Type I – early; Type II – delayed union; Type III – non-union

Lawrence a Botte [11] publikovali v r. 1993 dnes nejčastěji užívanou klasifikaci zlomenin báze 5. mtt založenou na lokalizaci lomné linie:

  • Zóna I – avulzní zlomeniny tuberozity,
  • Zóna II – tzv. Jonesova zlomenina,
  • Zóna III – únavová zlomenina diafýzy distálně od intermetatarzálního (4.–5. mtt) kloubu.

Quill [6] v r. 1995 navázal na klasifikaci Damerona a Torga, kterou dále rozšířil o subtypy stress zlomeniny:

  •   I − zlomeniny tuberosity,
  •   II − Jonesova zlomenina,
  •   III − stress fraktura
    •      A − zlomenina akutní,
    •      B − zlomenina s prodlouženým hojením,
    •      C – pakloub.

Lee et al. [33] rozdělili v r. 2011, resp. r. 2013 únavové zlomeniny podle chronicity a velikosti tzv. plantar gap měřeného na standardním šikmém RTG snímku nohy:

  • Typ A1 − akutní kompletní zlomenina,
  • Typ A2 − akutní nebo chronická kompletní zlomenina,
  • Typ B1 − inkompletní zlomenina s „plantar gap“ do 1 mm,
  • Typ B2 − inkompletní zlomenina s „plantar gap“ nad 1 mm.

Klasifikace používaná autory: Na základě analýzy 510 případů jsme rozdělili zlomeniny báze 5. mtt podle vztahu lomné linie k jejím kloubním ploškám (Obr. 4):

Klasifikace zlomenin báze 5. mtt používaná autory
Typ I − lomná linie probíhá extraartikulárně; Typ II − lomná linie probíhá kuboideo-metatarzálním kloubem; Typ III − lomná linie prochází intermetatarzálním (4.–5. mtt) kloubem; Typ IV − únavová zlomenina.
Fig. 4: Authors’ classification of fractures of the fifth metatarsal base
Type I − fracture line passing extraarticularly; Type II − fracture line passing through the cuboid-metatarsal joint; Type III − fracture line passing through the intermetatarsal (4th – 5th metatarsals) joint, Type IV − stress fracture.
Obr. 4. Klasifikace zlomenin báze 5. mtt používaná autory Typ I − lomná linie probíhá extraartikulárně; Typ II − lomná linie probíhá kuboideo-metatarzálním kloubem; Typ III − lomná linie prochází intermetatarzálním (4.–5. mtt) kloubem; Typ IV − únavová zlomenina. Fig. 4: Authors’ classification of fractures of the fifth metatarsal base Type I − fracture line passing extraarticularly; Type II − fracture line passing through the cuboid-metatarsal joint; Type III − fracture line passing through the intermetatarsal (4th – 5th metatarsals) joint, Type IV − stress fracture.

  • I. typ – lomná linie probíhá extraartikulárně a odděluje špičku tuberozitu od báze,
  • II. typ – lomná linie probíhá kuboideo-metatarzálním kloubem, kloub intermetatarzální je intaktní,
  • III. typ – lomná linie prochází intermetatarzálním (4. až 5. mtt) kloubem, kloubní plocha kuboideo-metatarzálního kloubu je nepostižena, jedná se o tzv. Jonesovu zlomeninu,
  • IV. stress fraktura, kdy lomná linie probíhá extraartikulárně metafýzou, přibližně 1,5 až 2 cm od kloubní linie kuboideo-metatarzálního kloubu.

Léčba akutních zlomenin

Při léčbě zlomenin báze 5. mtt je nutno přihlížet k typu zlomeniny, stupni dislokace, věku, lokálním podmínkám a celkovému stavu pacienta. Konzervativní léčba je primárně indikována u nedislokovaných a minimálně dislokovaných zlomenin (do 2 mm). Konzervativně dále léčíme zlomeniny u starších pacientů a pacientů kontraindikovaných k operační léčbě [11,18].

Léčba spočívá ve fixaci a odlehčení o francouzských berlích. Možností fixace je mnoho, běžně používaná je podkolenní sádrová dlaha, méně známý je tzv. Essex-Lopressti střevíc. V nabídce jsou i různé typy ortéz, bandáží, výhodná je tzv. Barouk bota (Obr. 5).

Možnosti fixace nohy
a − Essex-Loprestiho střevíc; b − Barouk bota.
Fig. 5: Options of foot fixation
a− Essex-Lopresti shoe; b − Barouk boot.
Obr. 5. Možnosti fixace nohy a − Essex-Loprestiho střevíc; b − Barouk bota. Fig. 5: Options of foot fixation a− Essex-Lopresti shoe; b − Barouk boot.

Doba do zhojení zlomeniny bývá uváděna mezi 6−8 týdny, částečná zátěž doporučována u zlomenin tuberozity dle tolerance pacienta ihned, u Jonesovy zlomeniny po 2−3 týdnech, plná zátěž dle RTG kontroly po cca 6 týdnech [3,10,11,21,37,38].

 Dameron [3,10] léčil 100 extraartikulárních zlomenin tuberozity pouze bandáží a odlehčováním o berlích podle potřeby. Kromě jednoho případu se všechny klinicky zhojily během 3 týdnů. Podobné výsledky publikovali i další autoři [6,12]. Dameron [10] dále doporučil opatrnost při volbě typu fixace u Jonesovy zlomeniny, která ve srovnání se zlomeninou tuberosity vyžaduje striktnější léčbu a fixaci nízkou sádrou.

Lawrence a Botte [11] učinili podobnou zkušenost jak Dameron. V případě Jonesovy zlomeniny doporučili imobilizaci nízkou sádrou a chůzi bez zátěže po dobu 6 až 8 týdnů.

Wiener a Zenios [37,38] prokázali u souboru 60 pacientů signifikantně lepší výsledky a rychlejší návrat k běžným aktivitám u zlomenin tuberozity léčených elastickou bandáží ve srovnání se sádrovou fixací.

Vorlat et al. [21] prokázali horší výsledky u souboru 32 pacientů se zlomeninou tuberozity léčených striktně plným odlehčováním a proto doporučili se tomuto způsobu léčby vyhnout. Prognóza konzervativní léčby je bez ohledu na zvolený typ fixace dobrá, ale reziduální obtíže mohou u pacientů přetrvávat až 6 měsíců [39].

Na našem pracovišti léčíme nedislokované zlomeniny tuberozity botou Baroukova typu (konkrétně Darco OrthoWedge) s počátečním odlehčováním o berlích dle bolesti. U pacientů s nedislokovanou Jonesovou zlomeninou začínáme fixací Essex-Loprestiho střevícem, který po 2 až 3 týdnech výměníme za Barouk botu. U pacientů s dislokací zlomeniny do 2 mm a pacientů s dislokovanou zlomeninou kontraindikovaných k operačnímu výkonu používáme Essex-Lopresstiho střevíc do zhojení zlomeniny.

Operační léčba je indikována u zlomenin dislokovaných o více než 2 mm nebo oddělující více než 30 % plochy kuboideo-metatarzálního kloubu. Relativní indikací jsou nedislokované zlomeniny u mladých aktivních sportovců, kde je výhodou kratší doba léčení, menší riziko refraktur, nevýhodou možná bolestivá jizva či prominence osteosyntetického materiálu [6,10,18,41].

Možnosti fixace jsou různé, tj. od tahové cerkláže (Obr. 6), přes intramedulárně zavedený šroub (Obr. 7), transfixaci K-dráty až po preformovanou dlahu.

Osteosyntéza tahovou cerkláží
Fig. 6: Internal fixation by tension band wiring
Obr. 6. Osteosyntéza tahovou cerkláží Fig. 6: Internal fixation by tension band wiring

Osteosyntéza intramedulárním šroubem
Fig. 7: Internal fixation by intramedullary screw
Obr. 7. Osteosyntéza intramedulárním šroubem Fig. 7: Internal fixation by intramedullary screw

Rammelt et al. [18] doporučili jako metodu volby u dislokovaných zlomenin otevřenou repozici a osteosyntézu tahovou cerkláží. Osteosyntézu bikortikálně zavedeným šroubem považují klinicky za stejně efektivní.

Hussainova studie [40] na kadaverech prokázala, že osteosyntéza bikortikálně zavedeným šroubem je signifikantně pevnější.

Massada et al. [41] publikovali výborné výsledky u 17 profesionálních atletů se zlomeninou ve II. a III. zóně léčených intramedulárně zavedeným 4,5mm kanylovaným šroubem. Zhojení bylo dosaženo během 7,5 týdne.

Mahajan et al. [43] ošetřili 23 zlomenin II. a III. typu osteosyntézou perkutánně transverzálně bikortikálně zavedeným 4mm kanylovaným šroubem s průměrnou dobou hojení 6,3 týdne a žádnou refrakturou.

Pooperačně doporučuje většina autorů v závislosti na stabilitě osteosyntézy doplňkovu fixaci sádrou či ortézou [6,10,18,40,42]. Doba léčení do plné zátěže se pohybuje mezi 5 až 11 týdny [10,18,40,41,42].

Na našem pracovišti indikujeme k operaci pacienty s akutní zlomeninou báze 5. mtt dislokovanou o více než 2 mm nebo oddělující více než 30 % plochy kuboidometatarzálního kloubu. Tahovou cerkláž používáme u extraartikulárních i intraartikulárních zlomenin tuberozity a u některých případů Jonesovy zlomeniny. U té lze použít i intramedulárně zavedený 4,5mm kortikální šroub.

Léčba únavových zlomenin

Pro volbu léčebného postupu se u těchto zlomenin je doporučováno postupovat podle Torgovy klasifikace [12].

Zlomeniny typu Torg I jsou indikovány ke konzervativní léčbě s fixací a odlehčováním po dobu 6 až 12 týdnů. Zlomeniny typu Torg II mohou být léčeny konzervativně, avšak u mladých aktivních sportovců je doporučena operační léčba. Zlomeniny typu Torg III jsou indikovány k operační léčbě [6,12].

Zkušenosti však ukázaly, že konzervativní léčba stress zlomenin je spojena s dlouhou dobou imobilizace a vyšším výskytem refraktur a pakloubů. Proto je v poslední době doporučována operační léčba [18,29]. Např. Quill [6] popsal zvýšený výskyt refraktur u konzervativně léčených stress fraktur a proto doporučil operovat.

Nejčastěji používanou metodou je intramedulárně zavedený šroub eventuálně doplněný spongioplastikou. Porter [43] publikoval vynikající výsledky bez výskytu refraktury při použití intramedulárního 4,5mm šroubu s návratem ke sportovní zátěži do 7,5 týdne. DeLee [29] dosáhl tímto způsobem u 10 atletů zhojení zlomeniny během 7,5 týdne s plnou zátěží za 8,5 týdne. Giske et al. [44] dosáhli u atletů pomocí 6,5mm spongiózního šroubu výborné výsledky s brzkým návratem k původní sportovní výkonnosti. Popovic et al. [16] však nedoporučují použití 6,5mm šroubu u intramedulární dutiny s průměrem menším než 5 mm. Reese et al. [45] preferují co největšího průměru šroubu a uvádějí, že průměr menší než 4 mm by měl být používán s opatrností. Lee et al. [46] dosáhli dobrých výsledků modifikovanou tahovou cerkláží.

Při přítomnosti sklerózy je doporučována spongioplastika [12]. Dále diskutovanou technikou je aplikace autologního aspirátu kostní dřeně v kombinaci s intramedulárně zavedeným šroubem – Murawsky a Kennedy [32] tak dosáhli radiologického zhojení během 5,5 týdne a návratem ke sportu za 8 týdnů po operaci.

Na našem pracovišti indikujeme osteosyntézu únavových zlomenin u mladých aktivních pacientů. Operaci preferujeme i u nesportujících pacientů se zlomeninou typu Torg II a III, pokud není přítomna lokální či systémová kontraindikace. Standardně používáme intramedulární 4,5mm kortikální šroub. Po operaci doporučujeme po dobu 4–6 týdnů Baroukovu botu. Spongioplastiku považujeme za zbytečnou.

Komplikace

Mezi specifické komplikace konzervativní i operační léčby patří prodloužené hojení, vznik pakloubu a refraktur, zejména u únavových zlomenin (Obr. 8).

Prodloužené hojení při konzervativní léčbě řešené intramedulárním šroubem
a − únavová zlomenina 5. mtt (pacient odmítl operační řešení); b − nezhojení zlomeniny po 3 měsících; c − stabilizace intramedulárním šroubem (pacient akceptoval operační řešení); d − kontrolní rtg snímek 4 týdny po operaci, patrné známky hojení, pacient schopen plné zátěže; e − zhojení lomné linie 3 měsíce po operaci.
Fig. 8: Delayed healing after non-operative treatment with intramedullary screw
a − stress fracture of the fifth metatarsal bone (patient refused operative treatment); b – non-union after 3 months; c − fixation by intramedullary screw (patient accepted operative treatment); d – follow-up radiograph 4 weeks after surgery, evident signs of healing, the patient was able to return to full weight bearing, e − completely healed fracture line 3 months after surgery.
Obr. 8. Prodloužené hojení při konzervativní léčbě řešené intramedulárním šroubem a − únavová zlomenina 5. mtt (pacient odmítl operační řešení); b − nezhojení zlomeniny po 3 měsících; c − stabilizace intramedulárním šroubem (pacient akceptoval operační řešení); d − kontrolní rtg snímek 4 týdny po operaci, patrné známky hojení, pacient schopen plné zátěže; e − zhojení lomné linie 3 měsíce po operaci. Fig. 8: Delayed healing after non-operative treatment with intramedullary screw a − stress fracture of the fifth metatarsal bone (patient refused operative treatment); b – non-union after 3 months; c − fixation by intramedullary screw (patient accepted operative treatment); d – follow-up radiograph 4 weeks after surgery, evident signs of healing, the patient was able to return to full weight bearing, e − completely healed fracture line 3 months after surgery.

U operační léčby jsou poruchy hojení rány (serom, hematom, povrchový infekt), bolestivá prominence kovů, suboptimální zavedení osteosyntetického materiálu s možností porušení kortiky distálně od zlomeniny, poranění n. cutaneus dorsi pedis lateralis a poranění šlachy m. peroneus brevis [20,22,23,29,45,46,47,48].

Závěr

Zlomeniny proximální části 5. mtt patří k nejčastějším zlomeninám v oblasti nohy. Diagnóza je založena na klinickém vyšetření, rtg snímcích nohy ve třech projekcích a u únavových zlomenin na MRI. Konzervativní postup je indikován u akutních nedislokovaných zlomenin, preferována je přitom funkční léčba. Akutní dislokované zlomeniny a zlomeniny únavové je lépe operovat.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Kamila Bušková

Klinika ortopedie 1. LF UK a ÚVN

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: buskokam@uvn.cz


Zdroje

1. Jones R. Fractures of the base of the fifth metatarsal bone by indirect violence. Ann Surg 1902;35:697−700.

2. Early JS. Fractures and dislocations of the midfoot and forefoot. In: Rockwood CA, Green DP, Heckmann JD, et al. Rockwood and Green’s fractures in adults. 6th edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006:2380−3

3. Dameron TB, Jr. Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal. J Bone Joint Surg Am 1975;57-A:788−92.

4. Sanders RW, Papp S. Fractures of the Midfoot and Forefoot. In: Coughlin MJ, Mann RA, Salzman ChL. Mann’s surgery of the foot and ankle. 8th edition. Philadelphia, Elsevier 2007:2220−5

5. Ding BC, Weatherall JM, Mroczek KJ et al. Fractures of the proximal fifth metatarsal. Bull NY Hosp Jt Dis 2012;70:49−55.

6. Quill GE Jr. Fractures of the proximal fifth metatarsal. Orthop Clin N Am 1995;26:353−61.

7. Theodorou DJ, Theodorou SJ, Kakitsubata Y, et al. Fractures of proximal portion of fifth metatarsal bone: anatomic and imaging evidence of a pathogenesis of avulsion of the plantar aponeurosis and the short peroneal muscle tendon. Radiology 2003;226:857−65.

8. Richli WR, Rosenthal DI. Avulsion fracture of the fifth metatarsal: experimental study of pathomechanics. AJR Am J Roentgenol 1984; 143:889−91.

9. Stewart IM. Jones’s fracture: fracture of the base of fifth metatarsal. Clin Orthop Rel Res 1960;16:190−8.

10. Dameron TB Jr. Fractures of the proximal fifth metatarsal: Selecting the best treatment option. J Am Acad Orthop Surg 1995;3:110−4.

11. Lawrence SJ, Botte MJ. Jones’ fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal. Foot Ankle 1993;14:358−65.

12. Torg JS, Balduini FC, Zelko RR, et al. Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. Classification and guidelines for non-surgical and surgical management. J Bone Joint Surg Am 1984;66−A:209−14.

13. Schepers T, Van Schie-van der Weert EM, de Vries MR et al. Foot and ankle fractures at the supination line. Foot 2011;21:124−8.

14. Borovanský L, Kosti nártní – ossa metatarsalia. In: Borovanský L, Hromada J, Kos J, et al. Soustavná anatomie člověka I. 5. vydání. Praha, Avicenum 1976:149−50,177−8.

15. Strayer SM, Reece SG, Petrizzi M. Fractures of the proximal fifth metatarsal. Am Fam Physician 1999;59:2516−22.

16. Popovic N, Jalali A, Georis P, et al. Proximal fifth metatarsal diaphyseal stress fracture in football players. J Foot Ankle Surg 2005;11:135−41.

17. Muehleman C, Williams J, Bareither ML. Radiologic and histologic study of the Os peroneum: Prevalence, morphology, and relationship to degenerative joint disease of the foot and ankle in a cadaveric sample. Clin Anat 2009;22:747−54.

18. Rammelt S, Heineck J, Zwipp H. Metatarsal fractures. Injury 2004;35:77−86.

19. Cakir H, Van Vliet Koppert ST, Van Lieshout EM, et al. Demographics and outcome of metatarsal fracture. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131:241−5.

20. Petrisor BA, Ekrol I, Court-Brown C. The epidemiology of metatarsal fractures. Foot Ankle Int 2006; 27:172−4.

21. Vorlat P, Achtergael W, Haentjens P. Predictors of outcome of non-displaced fractures of the base of the fifth metatarsal. Int Orthop 2007;31:5−10.

22. Shuen WM, Boulton C, Batt ME, et al. Metatarsal fractures and sport. Surgeon 2009;7:86−8.

23. Zhang Y. Foot fractures. In: Zhang Y. Clinical epidemiology of orthopedic trauma. Stuttgart, Thieme 2012:507−24

24. Chuckpaiwong B, Queen RM, Easley ME, et al. Distinguishing Jones and proximal diaphyseal fractures of the fifth metatarsal. Clin Orthop Relat Res 1970;466:1966−70.

25. Kavanaugh JH, Brower TD, Mann RV. The Jones fracture revisited. J Bone Joint Surg Am 1978;60-A:776−82.

26. Pao DG, Keats TE, Dussault RG. Avulsion fracture of the base of the fifth metatarsal not seen on conventional radiography of the foot: the need for an additional projection. AJR Am J Roentgenol 2000;175:549−52.

27. Smith JW, Arnoczky SP, Hersh A. The intraosseous blood supply of the fifth metatarsal: implication for proximal fracture healing. Foot Ankle 1992;13:143−52.

28. Vertullo CJ, Glisson RR, Nunley JA. Torsional strains in the proximal fifth metatarsal: Implication for Jones and stress fracture management. Foot Ankle Int 2004;25:650−6.

29. DeLee JC, Evans JP, Julian J. Stress fracture of the fifth metatarsal. Am J Sports Med 1983;11:139−353.

30. Sormaala MJ, Ruohola JP, Mattila VM, et al. Comparison of 1,5T and 3T MRI scanners in evaluation of acute bone stress in the foot. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:128.

31. Hatch RL, Alsobrook JA, Clugston JR. Diagnosis and management of metatarsal fractures. Am Fam Physician 2007;76:817−26.

32. Murawski CD, Kennedy JG. Percutaneous internal fixation of proximal fifth metatarsal Jones fractures (zones II and III) with Charlotte Carolina screw and bone marrow aspirate concentrate: an outcome study in athletes. Am J Sports Med 2011;39:1295−1301.

33. Lee K, Park Y, Jegal H, et al. Prognostic classification of fifth metatarsal stress fracture using plantar gap. Foot Ankle Int 2013;34: 691−6.

34. Drakonaki EE, Garbi A. Metatarsal stress fracture diagnosed with high-resolution sonography. J Ultrasound Med 2010;29:473−6.

35. Banal F, Gandjbakhche F, Foltz V, et al. Sensitivity and specificity of ultrasonography in early diagnosis of metatarsal bone stress fractures: a pilot study of 37 patients. J Rheumatol 2009;36:1715−9.

36. Ishibashi Y, Okamura Y, Otsuka H, et al. Comparison of scintigraphy and magnetic resonance imaging for stress injuries of bone. Clin J Sport Med 2002;12:79−84.

37. Zenios M, Kim WY, Sampath J, et al. Functional treatment of acute metatarsal fractures: a prospective randomised comparison of management in a cast versus elasticated support bandage. Injury 2005;36:832–5.

38. Wiener BD, Lindner JF, Giattini JF. Treatment of fractures of the fifth metatarsal: a prospective study. Foot Ankle Int 1997;18:267−9.

39. Egol K, Walsh M, Rosenblatt K, et al. Avulsion fractures of the fifth metatarsal base: a prospective outcome study. Foot Ankle Int 2007;28:581–3.

40. Husain ZS, DeFronzo DJ. Relative stability of tension band versus two-cortex screw fixation for treating fifth metatarsal base avulsion fracture. J Foot Ankle Surg 2000;39:89−95.

41. Massada MM, Pereira MA, de Sousa RJ, et al. Intramedullary screw fixation of proximal fifth metatarsal fractures in athletes. Acta Ortop Bras 2012;20:162−5.

42. Mahajan V, Chung HW, Suh JS. Fracture of the proximal fifth metatarsal: percutaneous bicortical fixation. Clin Orthop Surg 2011;3:140−6.

43. Porter DA, Duncan M, Meyer SJ. Fifth metatarsal Jones fracture fixation with a 4.5-mm cannulated stainless steel screw in the competitive and recreational athlete: a clinical and radiographic evaluation. Am J Sports Med 2005;33:726–33.

44. Giske A, Rosenlund EA. Fracture of the base of the fifth metatarsal in athletes treated with intramedullary AO cancellous screw fixation. 2010. Available from: http://hdl.handle.net/10037/2851

45. Reese K, Litsky A, Kaeding C, et al. Cannulated screw fixation of Jones fractures: a clinical and biomechanical study. Am J Sports Med 2004;32:1736–42.

46. Lee KT, Park YU, Young KW, et al. Surgical results of the 5th metatarsal stress fracture using modified tension band wiring. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:853−7.

47. Fansa AM, Smyth NA, Murawski CD, et al. The lateral dorsal cutaneous branch of the sural nerve: clinical importance of the surgical approach to proximal fifth metatarsal fracture fixation. Am J Sports Med 2012;40:1895−8.

48. Logan K. Stress fracture in the adolescent athlete. Pediatr Ann 2007;36:738−45.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se