Miniinvazivní resekce jater


Minimally invasive liver resections

Introduction:
Laparoscopic surgery is a standard and preferred modality of surgical treatment. Progress in laparoscopic procedures and the development of dedicated technology have made it possible to approach laparoscopic liver resections in selected patients. Initially operations were performed for benign and peripheral lesions, but nowadays more than 50% of total laparoscopic surgery is due to malignancy.

Method:
We conducted a literature search using Pubmed; by entering the keywords “Laparoscopic Liver Resection” we obtained a set of publications focused on this issue. We limited the selection to the period from 1991 to the present. Additionally, the selection was limited to reviews, prospective randomized trials or cohort studies. Also, we selected publications in the English and Czech languages.

Results:
On the basis of the search, we identified 2345 publications, of which the abovementioned criteria were satisfied by 319 papers. Of these, 312 publications were in English and 7 in the Czech language. 59% of the searched publications were published in the last 5 years, which gives evidence of progression of the laparoscopic liver resection method.

Conclusions:
Laparoscopic liver resections are considered as safe for both benign and malignant lesions with comparable oncological outcomes compared to open resections. They also provide better short-term results such as a shorter hospital stay, lower overall costs, lower postoperative pain, reduced blood loss, earlier intestinal recovery, generally shorter convalescence of the patient, better cosmetic results and a lower rate of complications.

Key words:
laparoscopic liver resections – hand-assisted laparoscopy


Autoři: D. Toman 1,2;  P. Vávra 1,2,3;  P. Ihnát 1,2;  M. Peteja 1,2,3;  P. Zonča 1,2
Působiště autorů: Chirurgická klinika, FN Ostrava, přednosta: doc. MUDr. P. Zonča, Ph. D. FRCS 1;  Katedra chirurgických oborů, LF Ostravské univerzity, vedoucí katedry: doc. MUDr. P. Vávra, Ph. D. 2;  Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, LF Ostravské univerzity, vedoucí ústavu: prof. MUDr. V. Janout, CSc. 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2017, roč. 96, č. 7, s. 284-290.
Kategorie: Souhrnné sdělení

Souhrn

Úvod:
Laparoskopická chirurgie dnes představuje standardní a preferovanou modalitu chirurgické léčby. S rozvojem laparoskopické techniky a nástrojů bylo možné přistoupit k prvním laparoskopickým resekcím jater u vybraných pacientů. Zpočátku byly operace prováděny pro benigní a periferní léze, dnes je ale víc než 50 % ze všech laparoskopických operací z důvodu malignity.

Metoda:
Při sestavování souhrnného sdělení jsme vycházeli z elektronické databáze PubMed, kde jsme po zadání klíčových slov „Laparoscopic Liver Resection“ získali soubor prací, které se této problematice věnují. Výběr jsme limitovali obdobím od roku 1991 do současnosti. Dalším kritériem byly práce review, prospektivní randomizované studie nebo kohortové studie. Vybrali jsme publikace v anglickém a českém jazyce.

Výsledky:
Na základě vyhledávání jsme identifikovali celkem 2345 publikací, ze kterých výše uvedená kritéria splňovalo celkem 319 publikací. Z těchto publikací bylo 312 v jazyce anglickém a 7 v jazyce českém. O progresi metody laparoskopických resekcí jater svědčí, že 59 % vyhledaných prací bylo publikováno v posledních 5 letech.

Závěr:
Laparoskopické resekce jater jsou považovány za bezpečnou operační metodu, a to jak pro benigní, tak rovněž pro maligní léze, se srovnatelnými onkologickými výsledky jako u otevřených resekcí. Laparoskopické resekce jater kromě toho nabízejí lepší krátkodobé výsledky, a to zkrácení doby hospitalizace, nižší celkové náklady, menší pooperační bolestivost, menší krevní ztráty, dříve obnovenou pasáž zažívacím traktem, celkově kratší rekonvalescenci nemocného, lepší kosmetické výsledky a nižší podíl komplikací.

Klíčová slova:
laparoskopické resekce jater – manuálně asistovaná laparoskopie

ÚVOD

Laparoskopická chirurgie dnes představuje standardní a preferovanou modalitu chirurgické léčby. S rozvojem laparoskopické techniky a nástrojů bylo možné přistoupit k prvním laparoskopickým resekcím jater. První klínovitá resekce jater byla popsána Reichem v roce 1991 [1], první laparoskopická neanatomická resekce jater byla popsána Gagnerem v roce 1993 [2] a následně v roce 1996 první laparoskopická anatomická resekce jater Azagrem [3]. První velká hepatektomie byla provedena Hüscherem v roce 1997 [4]. Od této doby významně vzrostl počet publikací zabývajících se touto metodou. V současné době roste i počet chirurgických center provádějících laparoskopické zákroky na játrech.

Zpočátku byly operace prováděny pro benigní a periferní léze, dnes je ale více než 50 % ze všech laparoskopických operací z důvodu malignity [5].

Nyní se vzrůstající erudicí chirurgů se zvětšil i rozsah resekcí, a to včetně levostranné nebo pravostranné hepatektomie, a laparoskopii lze využít i k odběru části jater k transplantaci [6].

METODA

Při sestavování souhrnného sdělení jsme vycházeli z elektronické databáze PubMed, kde jsme po zadání klíčových slov „Laparoscopic Liver Resection“ získali soubor prací, které se této problematice věnují. Výběr jsme limitovali od r. 1991 do současnosti. Dalším kritériem byly review, prospektivní randomizované studie nebo kohortové studie. Vybrali jsme publikace v anglickém a českém jazyce.

Indikace a kontraindikace

Původně, dle kongresu v Louisville z roku 2008, mezi indikační kritéria pro laparoskopickou resekci jater patřily solitární léze jater s velikostí 5 cm a méně a lokalizované ve 2. až 6. segmentu [7]. Nyní se zvýšenou erudicí chirurgů a pokroku v laparoskopické technice se rozšiřuje i spektrum indikací. S výjimkou exofytických tumorů, které jsou jednoduše resekovatelné laparoskopicky i přes svou rozsáhlou velikost, laparoskopie obvykle není doporučovaná pro tumory větší než 5 cm [8,9]. Ačkoli toto doporučení není akceptováno všemi autory, laparoskopické jaterní resekce u objemných intrahepatalních lézí nemohou být doporučovány z důvodu obtížné mobilizace, nebezpečí ruptury tumoru či neadekvátní hranice resekce [10,11].

Indikace pro laparoskopické výkony se v podstatě neliší od indikací pro operace otevřené. Jako jediný limitující faktor je referována pouze technická proveditelnost. Z benigních lézí pouze symptomatické a nejisté diskutabilní nálezy opravňují k resekci, laparoskopický přístup by tak neměl rozšiřovat indikace i na incidentálni asymptomatické benigní nálezy. Mezi benigní tumory patří hlavně jaterní cysty, hemangiomy, fokální nodulární hyperplazie a adenomy [5]. U maligních nádorů zůstávají nejčastějšími indikacemi metastázy kolorektálního karcinomu a hepatocelulární karcinom, stejně jako u konvenčního přístupu. V omezeném počtu však byly rovněž referovány laparoskopické resekce pro cholangiogenní karcinom či metastázy nekolorektálního karcinomu [9,11,12]. V současné době je laparoskopická resekce kontraindikovaná u karcinomu žlučníku a u cholangiokarcinomu v hilu jaterním, a to z důvodu popsaného rizika šíření tumoru na peritoneu, respektive nutnosti extenzivních resekcí [10,13]. V počátečních sériích publikovaných prací měly benigní afekce [14,15] vysoké procento zastoupení, avšak v posledních letech výrazně stoupá podíl maligních lézí [5,16,17,18].

Pro pacienty s hepatocelulárním karcinomem (HCC) je k indikaci vyžadovaná absence známek portální hypertenze a adekvátní funkční rezerva jater. Dle doporučení American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) z roku 2010 je k resekci indikováno jen solitární ložisko HCC s velikostí do 5 cm [55]. Studie potvrdily, že ideálními prediktory téměř nulového rizika vzniku pooperačního jaterního selhání jsou normální koncentrace bilirubinu a nepřítomnost klinicky významné portální hypertenze. Tato vybraná skupina pacientů dosahuje 5leté přežití až v 70 %. Oproti této skupině u pacientů se signifikantní portální hypertenzi dochází pooperačně k dekompenzaci stavu a 5leté přežívání je udáváno v méně než 50 % [55,56].

Indikace k operaci pro metastázy kolorektálního karcinomu vyžaduje nepřítomnost extrahepatálního rozsevu nemoci; autoři se přiklánějí k simultánním laparoskopickým resekcím za předpokladu, že je možno dosáhnout kurativního záměru [19].

Mezi kontraindikace laparoskopických resekcí patří významná kardiovaskulární zátěž, chronická respirační insuficience, dekompenzovaná jaterní cirhóza, stav po četných břišních operacích. Relativní kontraindikace představují léze v těsné návaznosti na velké vaskulární struktury, tumory vyžadující rozsáhlou portální lymfadenektomii nebo větší tumory, u kterých nelze zajistit bezpečnou peroperační manipulaci.

Typy resekcí

Laparoskopický přístup do dutiny břišní závisí od lokalizace dané léze. Hranice jednotlivých segmentů nejsou přesně vymezené, nejedná se o žádnou určitou anatomickou strukturu s vlastním vazivovým ohraničením. Dodržení anatomických hranic jednotlivých segmentů představuje pro chirurga bezpečné vodítko ke stanovení resekční linie se zachováním arteriálního a portálního přítoku, žilního odtoku a žlučové drenáže v ponechané části jater. Zachování segmentálních hranic resekce může však vést v některých případech k odstranění značného množství zdravého a pro nemocného potřebného jaterního parenchymu. Tato skutečnost může zvýšit riziko vzniku pooperačního jaterního selhání [52].

Dle prof. Třešky mezi anatomické resekce patří – segmentektomie (odstranění jednoho nebo více jaterních segmentů), levostranná lobektomie (odstranění 2. a 3. jaterního segmentu), pravostranná hemihepatektomie (odstranění 5., 6., 7. a 8. jaterního segmentu), levostranná hemihepatektomie (odstranění 2., 3. a 4. jaterního segmentu). Jako rozšířené hemihepatektomie se označují hemihepatektomie již uvedené, při kterých kromě uvedených segmentů resekujeme ještě lobus caudatus nebo alespoň jeden jiný segment navíc. Patří sem rozšířená pravostranná hemihepatektomie (pravostranná lobektomie – odstranění 4., 5., 6., 7. a 8. segmentu) a levostranná rozšířená hemihepatektomie (odstranění 2., 3., 4., 5. a 8. segmentu). Tzv. centrální resekcí, nebo také mezohepatektomií, nazýváme anatomickou resekci 4., 5. a 8. jaterního segmentu [20] (Obr. 1).

Terminologie jaterních resekcí [49]
Fig. 1: Terminology of liver resections [49]
Obr. 1. Terminologie jaterních resekcí [49] Fig. 1: Terminology of liver resections [49]

Neanatomické jaterní resekce jsou takové, které nedodržují hranice jednotlivých segmentů. Patří sem metastasektomie (excize metastáz s lemem zdravé jaterní tkáně minimální šíře 1 cm), dále klínovité resekce či jiné, větší resekce jaterního parenchymu.

U pacientů s HCC jsou upřednostňovány anatomické resekce před neanatomickými vzhledem k vysoce pravděpodobnému šíření hepatocelulárního karcinomu portálním venózním systémem, čímž je pravděpodobná větší teoretická efektivita eradikace potenciálních intrahepatálnich metastáz při anatomických resekcích [21].

Laparoskopické resekce jater (LRJ) se rovněž dělí na menší, tzv. minor resekce (MR) a větší, tzv. major resekce (VR). Jako menší resekce se označuje resekce, během které jsou odstraněny 2 nebo méně Couinaudových segmentů. Jako VR se označuje resekce, během které je odstraněno 3 a více Couinaudových segmentů.

Obtížnost provedení resekce závisí nejen na lokalizaci, ale i na počtu odstranitelných segmentů. A to hlavně co se týče porovnání levé laterální segmentektomie, pravé zadní segmentektomie a pravé přední segmentektomie. Podle přehodnocení conference LRJ v Louisville by se měla laparoskopická resekce pravých zadních segmentů zařadit právě do skupiny větších laparoskopických resekcí [7].

Jako laparoskopické segmenty se označují převážně segmenty S2, 3, 4b, 5, 6. Za zlatý standard se považuje provedení laparoskopické resekce lézí lokalizovaných v segmentech S2 a S3. Toto doporučení vedlo více expertů v oblasti jaterní chirurgie k osvojení si techniky laparoskopické levostranné hepatektomie a snaží se o zavedení této techniky do rutinní praxe.

Za pomoci laparoskopicky asistované metody je možno provézt resekci i postero-superiorních segmentů S7, 8 [24]. K těmto laparoskopickým výkonům bylo možno dojít až s výrazným pokrokem ve vývoji laparoskopického instrumentária, tedy flexibilním endoskopem, kvalitním přenosem obrazu, tzv. „high definition“ a řadou nových instrumentů [22,23] vhodných pro transekci jaterního parenchymu. V neposlední řadě bylo možno k těmto náročným výkonům přistoupit na základě získaných zkušeností s laparoskopickými resekcemi jater v příhodných segmentech. V souladu s tímto vývojem se zvýšil i počet publikací s tematikou laparoskopických resekcí v obtížných lokalizacích.

Selekce pacientů pro laparoskopické resekce jater musí brát do úvahy jak lokalizaci a počet lézí, tak i jejich velikost. Vhodnými kandidáty pro laparoskopii jsou pacienti s periferními lézemi vyžadující limitované resekce a dále pacienti vyžadující levostrannou lobektomii eventuálně až do rozsahu levostranné hemihepatektomie.

Pacienti s oboustrannými nebo centrálními nádory v blízkosti jaterního hilu, hlavních jaterních žil nebo dolní duté žíly nejsou zcela vhodnými kandidáty na laparoskopickou resekci. I když v některých specializovaných centrech jaterní chirurgie se i tyto výkony snaží provádět standardně laparoskopicky.

Pro segmenty v levém laloku a na rozhraní pravého a levého laloku volíme polohu pacienta na zádech s nohama od sebe. Pro dorzálně uložená ložiska v 6. a 7. segmentu jaterním je vhodné pacienta uložit na levý bok, s výhodným přístupem k pravému triangulárnímu ligamentu, protože po jeho uvolnění je možné ošetřit i pravou jaterní žílu a získat tak dobrý přehled o spojkách s dolní dutou žílou. Jestliže však předem uvažujeme o potenciální konverzi, není tato poloha vhodná, protože musíme pacienta během operace přetočit na záda. Taktéž v této poloze je vyšší riziko zavedení pracovních portů přes pravou pohrudniční dutinu [25].

Obvykle se doporučuje při laparoskopické jaterní chirurgii pracovat s insuflačními hodnotami kapnoperitonea 12 mmHg, i při daných hodnotách však může dojít k efektu tzv. „barostázy“, kdy intrabdominální tlak simuluje na resekční linii jater falešně dokonalou hemostázu. Proto je po dokončení transekce vhodná desuflace kapnoperitonea na několik minut a po opětovné insuflaci je vhodné zkontrolovat možné zdroje chirurgické hemoragie tak jako i možný biliární leak v resekční linii.

VÝSLEDKY

Od roku 1991, kdy byla provedena první klínovitá resekce jater Reichem, narostl počet publikací věnujících se této problematice. Na základě vyhledávání jsme identifikovali celkem 2345 publikací, ze kterých výše uvedená kritéria splňovalo celkem 319 publikací. Z těchto publikací bylo 312 v jazyce anglickém a 7 v jazyce českém. O progresi metody laparoskopických resekcí jater svědčí, že 59 % vyhledaných publikací bylo publikováno v posledních 5 letech.

Termíny a definice

Plánovanou laparoskopickou operaci jater je možno vykonat buď čistě laparoskopicky (Pure laparoscopic liver resection – PLLR), laparoskopicky asistovaně (HALS – hand assisted laparoscopic surgery), nebo laparoskopicky asistovaně, tzv. hybridním způsobem. Robotické resekce jater se ukázaly jako nová možnost v oblasti miniinvazivní chirurgie.

PLLR

Čistě laparoskopicky jsou dnes prováděny výkony typu metastazektomie, neanatomické jaterní resekce, segmentektomie až po lobektomie či hepatektomie. PLLR tvoří 75 % laparoskopicky prováděných výkonů [5] a představuje zlatý standard. Při laparoskopii v rozsahu segmentektomie se dosahuje menších krevních ztrát, je kratší doba hospitalizace, stejně tak i operační čas a rovněž náklady spojené s celkovou chirurgickou léčbou jsou nižší [26]. Tyto výsledky podporuje několik dalších studií. Belli ve své práci [27] poukazuje na nižší morbiditu, zvláště na snížený výskyt pooperačního ascitu u pacientů s HCC v cirhotickém terénu. Z práce Shi a spol. [28] vyplývá, že při provedení větších resekčních okrajů (z doporučovaného 1 cm až na 2 cm u HCC) se pozitivně ovlivní dlouhodobé přežití. Tsinberg a spol. při porovnávaní otevřeného a laparoskopického přístupu udávají nižší procento použití Pringleho manévru a také přes delší čas u laparoskopie se dříve obnovuje pasáž zažívacím traktem [29]. Kratší je i doba hospitalizace. Výhoda PLLR před otevřenými resekcemi se popisuje i u pacientů nad 70 let. Nevyužití Pringleho manévru se zdá být výhodou, protože cévní okluze může být asociována s reperfuzním poškozením jaterního parenchymu a s tím spojenou zhoršenou regenerační schopností jater. Jaterní cirhóza je považována za významný rizikový faktor pro peroperační krvácení, pooperační sepsi a jaterní selhání. Wang ve své práci popisuje dobré výsledky u laparoskopie při Child-Plugh skóre A a při resekci maximálně tří postižených segmentů [30]. U cirhotických pacientů, a to dokonce i u malých resekcí, hrozí vysoký výskyt komplikací, jako jsou ascites, ikterus či encefalopatie. Laparoskopický přístup u takto nemocných pacientů může přinést některé výhody, jako např. zachování břišní stěny a jejích kolaterálních vén, tím snížení portální hypertenze a zlepšeni reabsorpce ascitu [31]. Riziko konverze se popisuje v 4,1 % [5]. Při rozhodování, zda provést anatomickou nebo neanatomickou resekci, podporují Chen a spol. již užívaný konsenzus, že neanatomické resekce jsou vhodnější pro menší léze, naopak anatomická resekce je výhodná u větších a hluboko uložených tumorů. Ta je výhodná i po neoadjuvantní chemoterapii, kde hranice tumoru při peroperačním ultrazvuku nemusejí být ostré. Anatomické resekce jsou asociovány s delším operačním časem a větší krevní ztrátou.

Hand assisted laparoscopic surgery - HALS

Při laparoskopických resekcích jater je možno s výhodou využít manuálně asistovanou  laparoskopickou chirurgii (HALS – hand assisted laparoscopic surgery), která představuje ideální kombinaci otevřené chirurgie a miniinvazivního přístupu. 17 % LRJ je prováděno touto metodou [5]. Nedominantní ruka chirurga uvnitř břišní dutiny umožňuje využít jemný dotykový vjem, atraumatickou retrakci jater a preciznější umístěni nástrojů a staplerů. V případě krváceni je pak palpující ruka neocenitelná pro možnost rychlé a efektivní komprese a tamponády [33]. Navíc, ruka chirurga v mnoha případech chrání orgány dutiny břišní před traumatem laparoskopickými nástroji. HALS resekce jater nabízejí množství výhod, zatímco si uchovávají všechny přednosti miniinvazivního přístupu. Asistující ruka je ideálním flexibilním nástrojem schopným palpovat patologické ložisko či lymfatické uzliny v ligamentu a je také schopná asistovat při mobilizaci jater. Po dokončení resekce umožňuje HALS odstranění maligního preparátu z dutiny břišní při zachování onkologických pravidel. Samozřejmě, že systém použiti LapDiscu pro zavedení ruky do dutiny břišní má také svoje nevýhody. Patří zde především obtížné zavádění LapDiscu a únava asistující ruky z horšího prokrvení, která se projevuje především při déle trvajících výkonech. Na druhou stranu výhody, které tato technika přináší, především bezpečnost, možnost zkrácení operačního času, lepší manipulace s játry a ochrana ostatních orgánů úplně eliminují uvedené nevýhody. Jako další výhodu metody HALS je možno uvést vyhnutí se velké laparotomii u pacientů s malými nádory, které vyžadují pouze limitovanou resekci. Vyhnutí se velké laparotomii následně redukuje nebezpečí ranných komplikací v operační ráně. Manuálně asistovaná chirurgie jater dovoluje zvýšit počet pacientů, kteří mohou profitovat z laparoskopického přístupu léčby onemocnění jater. Navíc HALS technika umožňuje operace v postero-superiorních segmentech jater, tedy v těch, které donedávna nebyly považovány za vhodné k laparoskopickému přístupu [34]

Podle více analýz a studií byla průměrná krevní ztráta u HALS resekcí 82-300 ml, komplikace byly v 3,8-27 % a průměrný operační čas 82-264,5 min. Doba hospitalizace byla v rozsahu 3-6,1 dní. V porovnání s otevřenými resekcemi byl u HALS signifikantně kratší operační čas jako i peroperační krevní ztráty byly nižší (56). Dle Daghera a kol. byl operační čas kratší u HALS resekcí oproti PLR [18] . Riziko konverze pro HALS se popisuje v 0,7% [5]

Hybridní operace

Ve snaze o rozšíření laparoskopických resekcí byly navrženy nové, tzv. hybridní techniky, kdy se laparoskopická fáze využívá k mobilizaci jater a následně disekce parenchymu je provedena přes 8–12cm minilaparotomii. Tato metoda je využívána hlavně v transplantační jaterní chirurgii [35].

V porovnání resekčních výkonů s PLR byl u hybridní techniky operační čas delší, stejně jako i krevní ztráty byly větší. Při porovnání hybridní techniky s otevřenými resekcemi byly u hybridní techniky menší krevní ztráty a delší operační čas [53].

Robotické resekce jater (RRJ)

V poslední době roste počet pracovišť, která jsou schopná provádět i robotické resekce jater. Teoretické výhody robotické resekce oproti laparoskopickému přístupu jsou větší flexibilita pohybu nástrojů, 3dimenzionální pohled a vymizení fyziologického třesu rukou během operace [37]. Taktéž intrakorporální šití a vázání uzlů v obtížnějších lokalitách se jeví snadnější při robotické chirurgii. Na druhou stranu nedostatečný hmatový vjem při šití může vést k poranění v důsledku nekontrolovaného přetěžování tkáně nebo šicího materiálu. Jako hlavní nevýhody robotických resekcí jsou uváděny delší časy potřebné k ukotvení robota, k výměně, přemístění a opětovnému ukotvení nástrojů [36]. Pomocí RRJ byly provedeny klínovité resekce, segmentektomie, pravostranná i levostranná hepatektomie a levá laterální segmentektomie, a to jak pro benigní, tak i pro maligní léze. Robotická chirurgie byla rovněž využita i při transplantační chirurgii. Ji a kol. prokázali, že míra komplikací a nutnost konverze je mírně nižší oproti laparoskopickým a otevřeným resekcím, přičemž je ale popisován delší operační čas, jakož i delší doba hospitalizace a především celkový nárůst nákladů na operaci [38]. I když výsledky studií robotických resekcí jsou zatím sporé, na základě již provedených operací a dat je možno říci, že robotické resekce jater jsou bezpečné a proveditelné, když je provádějí chirurgové se zkušenostmi v robotické a jaterní chirurgii.

Technické aspekty resekcí

Podle doporučení z poslední laparoskopické konference jaterních sekcí z roku 2014 v Morioce vyplývá, že pro lepší peroperační kontrolu krvácení, respektive ke snížení peroperačního krvácení by mělo být používáno kapnoperitoneum od 10 do 14 mmHg společně s nízkým centrálním venózním tlakem, menším než 5 mmHg. Chirurgové provádějící resekci by měli být obeznámeni se všemi dostupnými metodami laparoskopické transekce jaterního parenchymu, stejně jako mít i ideálně zvládnutou techniku laparoskopické sutury. Laparoskopické resekce jaterního parenchymu vyžadují specifické instrumentárium, a to včetně různých energetických nástrojů nebo staplerů s tím, že každý operatér by si měl být vědom limitů používaných nástrojů k provedení bezpečné a efektivní laparoskopické resekce. Používané nástroje jsou efektivní a spolehlivé, ale nemohou nahradit základní dovednosti chirurgie jater, jako jsou pečlivá a trpělivá disekce a přímá vizualizace a podvazování vaskulárních struktur [39].

K samotné mobilizaci jater, přerušení jednotlivých závěsů jater a ke konkrétní transekci jaterního parenchymu se používá více druhů nástrojů.

Většinou se používá harmonický skalpel, který pracuje na principu podélného ultrazvukového kmitání o frekvenci 55 000 kmitů za vteřinu, čímž vytváří energii o nízkých teplotách (50–100 0C), která umožňuje řezání a koagulaci tkání, krevních a lymfatických cév v jednom okamžiku. Tepelná energie je na rozdíl od elektrokoagulace nižší (50–100 0C vs. 150–400 0C), a proto se minimálně šíří do okolí a minimalizuje tepelné poškození okolních důležitých struktur [42]. Kromě toho použití harmonického skalpelu představuje absolutní indikaci u pacientů s kardiostimulátory či kardiovertery, kde není možno použít elektrokoagulaci.

Při laparoskopii je možno použít k transekci jaterního parenchymu také Ligasure (Valley Lab, Tyco Healthcare, Boulder, CO, USA). Principem je kombinace mechanické komprese tkáně mezi branžemi nástroje a účinku vysokofrekvenčního elektrického proudu. Generátor je vybaven snímacími systémy a podle aktuálních hodnot napětí a proudu v tkáních zpětně upravuje výkon. Podobně jako u předchozí metody je parenchym koagulován včetně drobných cév a žlučovodů až do průměru 7 mm. Biliární leak při použití tohoto nástroje byl popsán jen ojediněle [43].

K preparaci jaterního parenchymu lze rovněž využít water jet disektor. Při tomto postupu dochází k fragmentaci tkání paprskem vody tryskajícím pod tlakem 30–50 barů, rezistentní cévy a žlučovody je nutno ošetřit jinou technikou [44,45].

Další volbou je užití laparoskopické sondy s možností radiofrekvenční ablace, kdy se postupným aplikováním sondy do resekční linie jaterního parenchymu vytváří koagulační nekróza a následně je možno postiženou část jater resekovat [54].

K resekci jaterního parenchymu je možno využít i ultrazvukový disektor (CUSA). Účinkem ultrazvuku dochází k fragmentaci tkáně s vysokým obsahem vody, naopak fibrózní tkáně jako cévy a žlučovody zůstávají intaktní. Rozvolněná tkáň je současně odsávaná integrovaným aspirátorem. Hlavní výhodou je precizní řez, dokonalá hemostáza a minimální riziko poškození okolních struktur [50].

Variantou je také tissue link disektor. Během aktivace nástroje je cílová tkáň řízeně zaplavována vodivou tekutinou (nejčastěji fyziologickým roztokem). Tímto je dosaženo, že teplota cílové tkáně nepřesáhne 100 stupňů Celsia, tkáň nevysychá, a nevytváří tak zvýšený elektrický odpor, který by oslaboval klinický účinek, jak je tomu u klasické elektrokoagulace. Dochází ke smršťování kolagenu a silnému hemostatickému účinku a nedochází ke karbonizaci a perforaci tkáně v důsledku jejího přichycení k nástroji [51].

Po ozřejmení větších cévních a žlučových struktur se k ošetření používají podvazy či klipy. Na segmentární a větší cévy nebo žlučovody je možno použít cévní stapler, který lze použít i na transekci parenchymu například při bisegmentektomiích nebo klínovitých resekcích. Nevýhodou nadále zůstává možný únik žluče, protože staplery jsou méně efektivní při uzávěru drobných žlučovodů [46].

Resekční okraje

Každý typ jaterní resekce by měl předem počítat s dostatečnými resekčními okraji. Velikost volných resekčních okrajů závisí na indikaci k resekci. Benigní afekce mohou být řešeny enukleací nebo resekcí s minimálními okraji. Obecně se předpokládá, že při resekci maligního tumoru by měl být dodržen volný okraj 10 mm a okraj 20 mm je považován za optimální, ale těchto pravidel, zvlášť v jaterní chirurgii, lze dosáhnout jen zřídka. V případě metastáz kolorektálního karcinomu je okraj 1 mm velký považován některými pracovišti za dostatečný [40]. I když literárně je většinová shoda na velikosti volného okraje 5 mm. Pro HCC a cholangiocelulární karcinom se považuje za dostatečný okraj 10 mm, protože v těchto případech byl pozorován menší počet rekurentních ložisek a také pacienti dosahovali mírně delšího přežití [41].

ZÁVĚR

Pro nemocné s primárními a sekundárními nádory jater je resekce jater metodou volby. Menší resekce jater byly prováděny již v 90. letech minulého století a nadále představují hlavní skupinu LRJ, zejména pro léze lokalizované v přístupných segmentech. Jako rutinní se jeví laparoskopická levá laterální segmentektomie, resp. bisegmentektomie S2 a S3, která byla publikována jako první anatomická resekce a také nejvíc studována [47]. Prokázalo se, že je technicky nejlépe proveditelná s výbornými krátkodobými výsledky a stejnými onkologickými výsledky. Jako standardizovaný výkon se ukazuje ideální k tréninku pro chirurgy začínající s laparoskopickými resekcemi jater. Větší laparoskopické resekce byly porovnávány s konvenčními resekcemi a výsledky upřednostňují LRJ vzhledem k nižším ztrátám krve, kratší délce hospitalizace a menší míře komplikací. Velké laparoskopické resekce jater jsou proveditelné, ale měly by být prováděny zkušeným týmem jaterních chirurgů. Obecně jsou LRJ považovány za bezpečné jak pro benigní, tak pro maligní léze, se srovnatelnými onkologickými výsledky jako u otevřených resekcí. Kromě toho nabízejí lepší krátkodobé výsledky, a to zkrácení hospitalizace, nižší celkové náklady, menší pooperační bolestivost, dříve obnovenou pasáž zažívacím traktem, celkově kratší rekonvalescenci nemocného, lepší kosmetické výsledky a nižší podíl komplikací. Peroperační krevní ztráta byla od počátku laparoskopických resekcí jedním z hlavních problémů, s kterým se tato metoda potýkala, avšak více studií prokázalo, že minimálně invazivní přístup je spojen s nižším rizikem krvácení a potřebou transfuzí. Případné vyšší krevní ztráty při otevřených výkonech jsou spojovány s vyšším výskytem pooperačních komplikací a zkrácením intervalu přežití [48]. Ve snaze redukovat krevní ztráty v průběhu transekce jaterního parenchymu bylo vyvinuto několik nových technik a nástrojů (harmonický skalpel, water jet disektor, radiofrekvenčně asistovaná resekce jater, CUSA, tissue link technika). Velikost nádoru již není překážkou pro laparoskopickou resekci. Nevýhody laparoskopického přístupu jako chybění hmatového vjemu a palpace ostatních části jater se stírají použitím laparoskopicky asistovaných metod, které představují cestu pro začínající pracoviště a chirurgy k provedení čistě laparoskopických resekcí. Délka výkonu se zdá být relativní a zkracuje se se zkušenostmi operatéra a celého týmu. Ve srovnání různých technik transekce jaterního parenchymu jsou hlavními parametry k rozhodování použití daného laparoskopického nástroje nejen nízká krevní ztráta, ale rovněž rychlost provedení resekce a potenciální komplikace. V naší zemi je důležitým parametrem také cena přístrojového vybavení, zejména tehdy, když se používají 2 různé nástroje k transekci a zastavení krvácení. Nicméně i nákladnost na provedení plánované operace by měla hrát roli v rozhodnutí operatéra. Laparoskopické operace jater vyžadují mnoho zkušeností, ale i tréninku ze strany hepatobiliárních chirurgů, a proto je na místě koncentrace výkonů do center jaterní chirurgie.

Seznam zkratek

AASLD – American Association for the Study of Liver Diseases – Americká asociace pro studium jaterních nemocí

CUSA – ultrazvukový disektor

HALS – hand assisted laparoscopic surgery – manuálně asistovaná laparoskopická chirurgie

HCC – hepatocelulární karcinom

LRJ – laparoskopické resekce jater

MR – menší resekce

PLLR – pure laparoscopic liver resection – čistě laparoskopické jaterní resekce

RRJ – robotické resekce jater

VR – větší resekce

Práce byla podpořena projektem SGS LF OU Grant no.SGS22/LF/2016.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Daniel Toman

Francouzská 6023/3

708 00 Ostrava

e-mail: daniel.toman@fno.cz


Zdroje

1. Reich H, McGlynn F, DeCaprio J, et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstet Gynecol 1991;78:95–68.

2. Gagner M, Rheault M, Dubuc J. Laparoscopic partial hepatectomy for liver tumor. Surg Endosc 1993;6:99.

3. Azagra JS, Gowergen M, Gilbert E, et al. Laparoscopic anatomical left lateral segmentectomy-technical aspects. Surg Endosc 1996;10:758–61.

4. Hüscher CG, Lirici MM, Chiodini S, et al. Recher A. Current position of advanced laparoscopic surgery of the liver. J R Coll Surg Edinb 1997;42:219–25.

5. Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA. World review of laparoscopic liver resection – 2,804 patients. Ann Surg. 2009;250:831–41.

6. Suh KS, Yi NJ, Kim T, et al. Laparoscopy-assisted donor right hepatectomy using a hand port system preserving the middle hepatic vein br anches. World J Surg 2009;33:526–33.

7. Buell JF, Cherqui D, Geller DA, et al. The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement. 2008; Ann Surg 2009;250:825–30.

8. Dagher IJ, Proske M, Carloni A, et al. Laparoscopic liver resection: results for 70 patients; Surg Endosc 2007;21:619–24.

9. Chen HY, Juan CC, Ker CG, et al. Laparoscopic liver surgery for patients with hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol 2008;15:800–6.

10. Koffron AJ, Auffenberg G, Kung R, et al. Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution: less is more. Ann Surg 2007;246:385–92.

11. Buell JF, Tthomas MT, Rudich S, et al. Experience with more than 500 minimally invasive hepatic procedures. Ann Surg 2008;248:475–86.

12. Bryant R, Laurent A, Tayar C, et al. Laparoscopic liver resection understanding its role in current practice: the Henri Mondor Hospital experience. Ann Surg 2009;250:103–11.

13. Johnstone PA, Rohde DC, Swartz SE, et al. Port site recurrences after laparoscopic and thoracoscopic procedures in malignancy. J Clin Oncol 1996;14:1950–6.

14. Farges O, Jagot P, Kirstetter P, et al. Prospective assessment of the safety and benefit of laparoscopic liver resections. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:242–8.

15. Descottes B, Glineur D, Lachachi F, et al. Laparoscopic liver resection of benign liver tumors. Surg Endosc 2003;17:23–30.

16. Belli G, Limongelli P, Fantini C, et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surg Endosc 2007;21:2004–11.

17. Santambrogio R, Aldrighetti L, Barabino M, et al. Laparoscopic liver resections for hepatocellular carcinoma. Is it a feasible option for patients with liver cirrhosis? Langenbecks Arch Surg 2009;394:255–64.

18. Dagher I, Lainas P, Carloni A, et al. Laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma. Surg Endosc 2008;22:372–8.

19. Han HS, Cho JY, Yoon YS, et al. Techniques for performing laparoscopic liver resection in various hepatic locations. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16:427–32.

20. Třeška V. Technika jaterních resekcí. Rozhl Chir 2003;82:397–402.

21. Cho A, Yamamoto H, Kainuma O, et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surg Endosc 2011;25:1333–6.

22. Vavra P, Karnik L, Skrobankova M, et al. Adjustable laparoscopic surgical device – LARA-K1: A new approach to the posterior segments liver resection – experimental ex vivo study. Surg Innov 216;23:644–5.

23. Vavra P, Penhaker M, Jurčíková J, et al. Semi-Spherical Radiofrequency Bipolar Device – a New Technique for Liver Resection: experimental in vivo study on the porcine model. Technol Cancer Res Treat 2015;14:573–82.

24. Cho JY, Han HS, Yoon YS, et al. Experiences of laparoscopic liver resection including lesions in the posterosuperior segments of the liver. Surg Endosc 2008;22:2344–9.

25. Clavien PA, Sarr MG, Fong Y. Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Berlin Heidelberg, Springer-Verlag, 2007:990.

26. Polignano FM, Quyn AJ, de Figueiredo RS, et al. Laparoscopic versus open liver segmentectomy: prospective, case-matched, intention-to-treat analysis of clinical outcomes and cost effectiveness. Surg Endosc 2008;22:2564–70.

27. Belli G, Fantini C, D’Agostino A, et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surg Endosc 2007;21:2004–11.

28. Shi M, Guo RP, Lin XJ, et al. Partial hepatectomy with wide versus narrow resection margin for solitary hepatocellular carcinoma: a prospective randomized trial.Ann Surg. 2007;245:36–43.

29. Tsinberg M, Tellioglu G, Simpfendorfer Ch. et al. Comparison of laparoscopic versus open liver tumor resection: a case-controlled study. Surg Endosc 2008;23:847–53.

30. Wang XT1, Wang HG, Duan WD, et al. Pure laparoscopic versus open liver resection for primary liver carcinoma in elderly patients: A single-center, case-matched study. medicine (Baltimore) 2015;94:e1854.

31. Cherqui D, Husson E, Hammoud R, et al. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patients. Ann Surg 2000;232:753–62.

32. Chen YX, Xiu DR, Yuan Ch, et al. Pure Laparoscopic Liver Resection for Malignant Liver Tumor: Anatomic Resection Versus Nonanatomic Resection. Chin Med J (Engl) 2016;129:39–47.

33. Vavra P. Laparoskopické radiofrekvenčně asistované resekce jater. Banská Bystrica: Marko BB 2013.

34. Vavra P, El Gendi A, Papaevangelou A, et al. Nový přístup k léčbě jaterních metastáz: manuálně asistovaná laparoskopická radiofrekvenční resekce jater. Rozhl Chir. 2007;86:554–7.

35. Koffron AJ, Kung R, Baker T, Fryer J, et al. Laparoscopic-assisted right lobe donor hepatectomy. Am J Transplant. 2006;6;2522–2525.

36. Patriti A, Cipriani F, Ratti F, et al. Robot-assisted versus open liver resection in the right posterior section. JSLS. 2014;18 (3):e2014.00040. doi:10.4293/JSLS.2014.00040. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4266223/.

37. Rodríguez-Sanjuán JC, Gómez-Ruiz M, Trugeda-Carrera S, et al. Laparoscopic and robot-assisted laparoscopic digestive surgery: Present and future directions. World J Gastroenterol 2016;22:1975–2004. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4726673/.

38. Ji WB, Wang HG, Zhao ZM, et al. Robotic-assisted laparoscopic anatomic hepatectomy in China: initial experience. Ann Surg 2011;253:342–8.

39 Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg 2015;261:619–29.

40. Adams RB, Aloia TA, Loyer E, et al. Americas Hepato-Pancreato-Biliary Association; Society of Surgical Oncology; Society for Surgery of the Alimentary Tract. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement. HPB (Oxford) 2013;15:91–103.

41. Sadamori H, Yagi T, Shinoura S, et al. Risk factors for major morbidity after liver resection for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 2013;100:122–9.

42. Gertsch P, Pelloni A, Guerra A, et al. Initial experience with the harmonic scalpel in liver surgery. Hepatogastroenterology 2000;47;763–6.

43 Constant DL, Slakey DP, Campeau RJ, et al. Laparoscopic nonanatomic hepatic resection employing the LigaSure device. JSLS 2005;9:35–8.

44. Rau HG, Wichmann MW, Schinkel S, et al. Surgical techniques in hepatic resections: Ultrasonic aspirator versus jet-cutter. A prospective randomized clinical trial. Zentralbl Chir 2001;126;586–90.

45. Rau HG, Duessel AP, Wuezbacher S. The use of water-jet dissection in open and laparoscopic liver resection. HPB (Oxford) 2008;10:275–80.

46. Wang WX, Fan ST. Use of the Endo-GIA vascular stapler for hepatic resection. Asian J Surg.2003;26;193–6.

47. Aragon RJ, and Solomon NL, Techniques of hepatic resection. J Gastrointest Oncol. 2012;3;28–40.

48. Simillis C, Constantinides VA, Tekkis PP, et al. Laparoscopic versus open hepatic resections for benign and malignant neoplasms: a metaanalysis. Surgery 2007.141;203–211.

49. Clavien PA, Sarr MG, Fong Y, et al. Atlas of upper gastrointestinal and hepato-pancreato-biliary surgery. Berlin Heidelberg Springer-Verlag 2007;313–7.

50. Jiao LR, Navarra G, Ayav A, et al. Laparoscopic liver resection assisted by the laparoscopic Habib Sealer. Surgery 2008;144:770–4.

51. Poon RT, Fan ST, Wong J. Liver resection using a saline-linked radiofrequency dissecting sealer for transection of the liver. J Am Coll Surg 2005;200:308–13.

52. Ryska M. Velké resekce jater. Současný stav a faktory, které ovlivňují krátkodobé a dlouhodobé přežití nemocných po velkých jaterních resekcích. Bulletin HPB chirurgie 2006,14: Available from: http://www.hpb.cz/index.php?pId=06-1-2-03

53. Hasegawa Y, Koffron AJ, Buell JF, et al. Approaches to laparoscopic liver resection: a meta-analysis of the role of hand-assisted laparoscopic surgery and the hybrid technique. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015;22:335–41.

54. Zacharoulis D, Khorsandi SE, Vavra P, et al. Pilot study for a new bipolar radiofrequency ablation/aspirator device in the management of primary and secondary liver cancers. Liver Int 2009;29:824–30.

55. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: An update. Hepatology 2011;53:1020–2.

56. Takayasu K, Muramatsu Y, Moriyama N, et al. Clinical and radiologic assessments of the results of hepatectomy for small hepatocellular carcinoma and therapeutic arterial embolization for postoperative recurrence. Cancer 1989;64:1848–52.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se