#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Dekubity u paraplegiků


Pressure ulcers in spinal cord injury

Introduction:
Pressure ulcers in spinal cord injury represent a challenging problem that often leads to recurrent hospitalizations, multiple surgeries, and potentially devastating complications.

Methods:
Review article.

Results:
The paper presents possible types of reconstructive surgery of ischial, sacral and trochanteric pressure ulcers and our own experience with procedures of such pressure ulcers done in three years.

Conclusion:
We emphasize the versatility and reliability of gluteus maximus musculocutaneus flaps and the importance of preoperative preparation and postoperative care.

Key words:
pressure ulcer –⁠ spinal cord injury –⁠ gluteus maximus musculocutaneus flap


Autoři: L. Mrňa 1;  L. Frajer 1;  J. Hoch 1;  V. Hyšperská 2
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, přednosta: prof. MUDr. J. Hoch, CSc. 1;  Spinální jednotka při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, přednosta: prof. PaedDr. P. Kolář, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2015, roč. 94, č. 8, s. 329-332.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Dekubity u paraplegiků představují náročný problém vedoucí k opakovaným hospitalizacím, mnohonásobným operacím a potenciálně devastujícím komplikacím

Metody:
Přehledový článek.

Výsledky:
Uvádíme možnosti rekonstrukčních operací ischiadických, sakrálních a trochanterických dekubitů a vlastní zkušenost s lalokovými plastikami takových dekubitů u pacientů operovaných v průběhu tří let.

Závěr:
Zdůrazňujeme univerzálnost a spolehlivost gluteálního laloku, nezbytnost kvalitní předoperační přípravy a pooperační péče.

Klíčová slova:
dekubitus –⁠ paraplegik –⁠ gluteální lalok

ÚVOD

Dekubity (proleženiny) jsou trofické defekty vzniklé déle působícím tlakem na měkké tkáně nad kostní prominencí u pacientů se sníženou mobilitou. U paraplegiků představují náročný problém pro pacienty, jejich ošetřovatele i lékaře. Často vedou k opakovaným hospitalizacím, mnohonásobným operacím a potenciálně devastujícím komplikacím. Péče o dekubity zvyšuje náklady a vyžaduje multidisciplinární přístup k jejich úspěšnému zvládnutí. Výsledky přímo závisejí na edukaci a spolupráci pacientů na konzervativní i chirurgické léčbě [1].

Incidence vzniku proleženin u pacientů s míšní lézí je variabilní. Stal et al. uvádějí incidenci 20 % u paraplegiků a 26 % u kvadruplegiků [2]. Co se týká lokalizace, 75 % dekubitů vzniká v oblasti pánevního pletence, což souvisí s distribucí tlaku v pozici vleže a vsedě.

V přehledovém článku uvádíme možnosti rekonstrukčních operací ischiadických, sakrálních a trochanterických dekubitů u paraplegiků podle publikovaných prací z posledních let a vlastní zkušenost s lalokovými plastikami takových dekubitů u pacientů operovaných v průběhu tří let. Zdůrazňujeme univerzálnost a spolehlivost gluteálního laloku, nezbytnost kvalitní předoperační přípravy a pooperační péče, k níž u našich pacientů významně přispívá spolupráce se spinální jednotkou.

METODY

Nejúčinnějším článkem péče o dekubity je prevence jejich vzniku. Když se však trofický defekt rozvine, přichází na řadu intenzivní ošetřovatelská péče. Do terapeutického rejstříku hojení chronických ran patří v současnosti škála produktů tzv. vlhké terapie, aplikace řízeného podtlaku (NPWT), larvální terapie či lokální biologická léčba (PRP) [3]. Práce plastického chirurga začíná při selhání primární terapie nebo při sice uspokojivé lokální terapii, ale s výhledem dlouhého hojení rozsáhlého defektu.

Aby měla operační léčba šanci na úspěch, je třeba zajistit nutriční podporu a cílenou antibiotickou terapii, odstranit zdroje tlaku, léčit spazmy a vybavit pacienta kvalitními pomůckami.

U pacientů s dekubity je častá hypoproteinemie, proto se před plánovaným výkonem zavádí nutriční podpora bílkovinnými preparáty, u těžších forem včetně doplňkové parenterální výživy. K operaci se přistupuje až po dosažení normální hladiny celkové bílkoviny v krvi.

Antibiotická léčba začíná 24 až 48 hodin před operací dle výsledku stěru z defektu po konzultaci mikrobiologa a upravuje se dle peroperační kultivace a pravidelně odebírané kultivace z drénů. Nejčastějšími patogeny vyskytujícími se v proleženinách jsou Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus faecalis [4]. Vzhledem k tomu, že se většinou jedná o multirezistentní kmeny bakterií, podávají se nejčastěji karbapenemy (imipenem), aminoglykosidy (amikacin), glykopeptidy (vankomycin) a piperacilin s tazobactamem (tazocin).

Pacient se po operaci polohuje pravidelně po 3 hodinách. Bylo prokázáno, že změna polohy alespoň na 5 minut každé 2 hodiny neutralizuje škodlivý efekt tlaku na predilekční místa [2]. Po zhojení plastiky a odstranění stehů (většinou po 3 týdnech od operace) se zahajuje postupná zátěž plastiky sedem.

Po operaci dochází často ke zhoršení elasticity, proto se přechodně navyšuje antispastická medikace (baclofen, tizanidin, pregabalin, klonazepam).

U každého chronického pacienta po plastice dekubitu se kontroluje i vozík a antidekubitní sedák. Zavedení moderního počítačového měření tlaku v sedacích partiích (pressure mapping) umožňuje výběr nejoptimálnějšího antidekubitního sedáku (jedno, dvou či čtyřkomorového) tak, aby byl tlak přiměřeně rozložen.

Hlavní zásady

Vzhledem k vysokému procentu recidiv (např. v ischiadické oblasti až 75 %) se již v rámci předoperační rozvahy doporučuje zvolit takovou operační strategii, která umožní další následné zákroky. Operační postupy vycházejí ze společných obecných zásad a kroků. Těmi jsou debridement, kompletní odstranění dutiny, tzv. pseudocysty, úprava kostní prominence, hemostáza, výplň defektu nadbytkem kvalitní tkáně (sval, fascie), drenáž a beztahová sutura.

V plastické chirurgii obecně užívaný „rekonstrukční žebřík“ nemůže být v operativě dekubitů respektován. Na jeho prvních stupních jsou totiž přímá sutura a kožní štěpy. Ačkoliv je jejich využití u menších defektů lákavé, vede zpravidla k selhání operace dehiscencí nebo nekrózou. Proto je třeba postoupit na vyšší stupně a zvolit buď lalok místní, perforátorový, nebo volný.

Typy užívaných laloků

1) Místní laloky

Místní laloky se do defektu aplikují prostřednictvím transpozice, rotace, unilaterálního posunu, V-Y posunu, „turn-over“ či kombinacemi uvedených postupů. Podle složení tkání se jedná o laloky muskulární, muskulokutánní nebo fasciokutánní. Z topografického hlediska se využívají svaly hýždí (m. gluteus maximus), boků (m. tensor fasciae latae) a stehen (ischiokrurální svaly, m. gracilis). Metodou první volby ischadických dekubitů je při primární operaci muskulokutánní lalok m. gluteus maximus, u sakrálních fasciokutánní gluteální V-Y lalok a u trochanterických fasciokutánní lalok m. tensor fasciae latae (TFL). Schémata těchto laloků ukazují Obr. 1−3.

Obr. 1. Ischiadický dekubitus – muskulokutánní lalok m. gluteus maximus Fig. 1: Ischial pressure ulcer – gluteus maximus musculocutaneus flap
Ischiadický dekubitus – muskulokutánní lalok m. gluteus maximus
Fig. 1: Ischial pressure ulcer – gluteus maximus musculocutaneus flap

Obr. 2. Sakrální dekubitus – fasciokutánní lalok V-Y Fig. 2: Sacral pressure ulcer – fasciocutaneus V-Y advancement flap
Sakrální dekubitus – fasciokutánní lalok V-Y
Fig. 2: Sacral pressure ulcer – fasciocutaneus V-Y advancement flap

Obr. 3. Trochanterický dekubitus – fasciokutánní lalok m. tensor fasciae latae Fig. 3: Trochanteric pressure ulcer – tensor fasciae latae fasciocutaneus flap
Trochanterický dekubitus – fasciokutánní lalok m. tensor fasciae latae
Fig. 3: Trochanteric pressure ulcer – tensor fasciae latae fasciocutaneus flap

2) Perforátorové laloky

Perforátorové laloky jsou bloky tkáně živené perforátorem anatomicky definované cévní stopky. Lalok SGAP (superior gluteal artery perforator flap) se používá k rekonstrukci defektu v oblasti sakrální, lalok IGAP (inferior gluteal artery perforator) v oblasti ischiadické, méně často lalok PFAP (profunda femoris artery perforator flap). Laloky se preparují jako vřetenovité fasciokutánní kompozitum, případně i s výsečí gluteálního svalu a transponují či rotují se do defektu na cévní stopce, která snese až 90 stupňů rotace. Jejich předností je nižší riziko morbidity donorského místa a beztahová sutura v místě užití. Perforátorové laloky (SGAP, IGAP, PFAP) nabízejí ve srovnání s muskulokutánními laloky spolehlivé dlouhodobé výsledky a méně recidiv a komplikací [5].

3) Volné laloky

Volné laloky jsou tkáňové segmenty, jejichž zásobující cévy se napojí v místě užití pomocí mikrovaskulární techniky. Vyžadují nejen speciální instrumentárium, ale také zkušeného a edukovaného operatéra.

VÝSLEDKY

Vlastní sestava

V letech 2012–2015 bylo na našem pracovišti operováno 37 pacientů, u nichž bylo ošetřeno 46 dekubitů. 17 dekubitů bylo ischiadických, 16 sakrálních a 13 trochanterických. Do sestavy bylo zařazeno 30 mužů a 7 žen, průměrný věk operovaných byl 39 let. Všichni operovaní byli paraplegici či tetraplegici po míšní lézi –⁠ v 32 případech posttraumatické, ve 3 případech ischemické, ve 2 případech jako následek vrozené vývojové vady.

11 pacientů v předchorobí podstoupilo operační zákroky stávajících či jiných dekubitů na jiných pracovištích. Ošetření spočívalo u 22 dekubitů v plastice gluteálním lalokem (viz Obr. 4−6), u 9 dekubitů ve V-Y plastice, u 7 dekubitů v plastice fasciokutánním lalokem TFL, u 2 pacientů v exartikulaci v kyčli a TTF plastice (total thigh flap), u ostatních v plastice kožním lalokem či štěpem.

Obr. 4. Exstirpace pseudocysty pomocí značení pattent blau Fig. 4: Extirpation of the pseudocyst using pattent blau marking
Exstirpace pseudocysty pomocí značení pattent blau
Fig. 4: Extirpation of the pseudocyst using pattent blau marking

Obr. 5. Transpozice gluteálního laloku do defektu Fig. 5: Transposition of gluteal flap into the defect
Transpozice gluteálního laloku do defektu
Fig. 5: Transposition of gluteal flap into the defect

Obr. 6. Výsledek operace: mobilizace kožního laloku, drenáž Fig. 6: Result of the operation: mobilization of the skin flap; drainage
Výsledek operace: mobilizace kožního laloku, drenáž
Fig. 6: Result of the operation: mobilization of the skin flap; drainage

Časné komplikace (do 1 měsíce), které si vyžádaly operační revizi, byly zaznamenány v 19,6 %. U pěti nemocných to byla dehiscence rány, u dvou parciální nekróza, po jednom hematom a infekce. V jednoletém sledování u 15,2 % nemocných vznikla recidiva s nutností další operace.

DISKUZE

Greco et al. polemizují s premisou, že muskulární laloky jsou metodou volby u chirurgické léčby dekubitů. U 338 proleženin využili kožní, adipofasciální či fasciokutánní laloky a pozorovali statisticky srovnatelné výsledky ve smyslu doby zhojení a incidence komplikací [6].

Zajímavou alternativu klasických metod, v České republice běžně nepoužívanou, představují tkáňové expandéry. Di Caprio, et al. publikovali své zkušenosti s využitím tkáňových expandérů v chirurgické léčbě ischiadických dekubitů. U 138 pacientů využili expandovaný rotační lalok ze zadní strany stehna a zaznamenali nízké riziko komplikací (15,94 %), přičemž u 28 recidiv rekonstruovali defekt znovu reexpanzí laloku. Výhodou tohoto postupu je tedy možnost jeho opakování bez tvorby nových jizev a ponechání jiných rekonstrukčních postupů do zálohy [7]. Nevýhodu spatřujeme jednak v déletrvající fázi přípravy, jednak v ceně materiálu.

Grassetti et al. na vzorku 143 pacientů operovaných perforátorovými laloky demonstrovali snížení průměrné hospitalizační doby (o 1 týden), počtu reoperací (5,6 %) a výskytu dekubitů v nových lokalizacích. Ve dvouletém sledování rozvinulo komplikace 22,4 % pacientů, především se jednalo o dehiscenci rány a distální nekrózu laloku. Lalok PFAP měl signifikantně vyšší riziko vzniku recidivy než IGAP [5].

Khurram et al. doporučují k rekonstrukci sakrálních dekubitů ostrůvkový fasciokutánní lalok stopkovaný na a. glutea superior (SGAP). U 15 pacientů pozorovali kompletní zhojení do 30 dnů bez rozvoje recidivy, a tudíž jej považují za spolehlivou metodu s minimem komplikací [8].

He et al. využili k léčbě ischiadických dekubitů u 11 pacientů volný latissimus dorsi lalok. Vzhledem k tomu, že u paraplegiků, jejichž pohyblivost je závislá na horní polovině těla, je odběr širokého zádového svalu k mikrochirurgické rekonstrukci obecně nevhodný, modifikovali autoři odběr pouze na laterální porci svalu. Všechny laloky se zahojily, recidiva nebyla pozorována a funkční deficit hybnosti ramene se normalizoval do 9 měsíců od operace [9].

U našich pacientů jsme v oblasti ischiadické nejčastěji využili muskulokutánní lalok musculus gluteus maximus, na sakru V-Y fasciokutánní gluteální lalok a trochanterické defekty kryli lalokem musculus tensor fasciae latae. Nicméně z naší zkušenosti jednoznačně vyplývá, že gluteální sval je středobodem rekonstrukce dekubitů ve všech třech predilekčních oblastech, a to ve formě fasciokutánního, muskulárního nebo muskulokutánního laloku. S výhodou se dá použít také k rekonstrukci defektů perinea nebo jako hluboká krycí vrstva kyčelní jamky při exartikulacích v kyčli. Gluteální lalok by tedy neměl chybět v arzenálu plastického chirurga věnujícího se rekonstrukčním operacím dekubitů.

ZÁVĚR

Dekubity u paraplegiků představují komplexní problém, který je třeba řešit v rámci multioborového týmu a s důkladnou předoperační přípravou. Možností rekonstrukčních operací existuje řada. Vzhledem k vysoké incidenci recidiv je třeba pacienty motivovat a opakovaně edukovat o algoritmech prevence. Je třeba mít na paměti, že pokud se pacient zbaví chronického infikovaného defektu, významně se zvýší jeho kvalita života a odstraní mnohé společenské bariéry.

Za grafické zpracování schémat na Obr. 1−3 děkuji Tamaře Burešové.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Lubor Mrňa

Prlovská 3860

760 01 Zlín

e-mail: Lubor.Mrna@fnmotol.cz


Zdroje

1. Kruger EA, Pires M, Ngann Y, et al. Comprehensive management of pressure ulcers in spinal cord injury: current concepts and future trends. J Spinal Cord Med 2013;36 : 572−85.

2. Thorne ChH, et al. Grabb and Smith´s Plastic Surgery, 6th Edition. 2007;74 : 722−9.

3. Stehlík D, Kalinová L, Molitor M. Chirurgicko-plastická léčba bércových vředů a ran. Dermatologie pro praxi 2012;6 : 11−5.

4. Dana AN, Bauman WA. Bacteriology of pressure ulcers in individuals with spinal cord injury: What we know and what we should know. J Spinal Cord Med. 2015,38 : 147−60.

5. Grassetti L, Scalise A, Lazzeri D, et al. Perforator flaps in late-stage pressure sore treatment: outcome analysis of 11-year-long experience with 143 patients. Ann Plast Surg. 2014;73 : 679–85.

6. Greco M, Marchetti F, Tempesta M, et al. Cutaneous flaps in the treatment of 338 pressure sores: a better choice. Ann Ital Chir 2013;84 : 655−9.

7. Di Caprio G, Serra-Mestre JM, Ziccardi P, et al. Expanded flaps in surgical treatment of pressure sores: Our experience for 25 years. Ann Plast Surg 2014;

8. Khurram MF, Khan AH, Ahmad IJ, et al. Superior gluteal artery perforator flap: a reliable method for sacral pressure ulcer reconstruction. Wound Care. 2013;22 : 699−702,704−5.

9. He J, Xu H, Wang TJ, et al. Treatment of complex ischial pressure sores with free partial lateral latissimus dorsi musculocutaneous flaps in paraplegic patients. Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012;65 : 634−9.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 8

2015 Číslo 8
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#