Možnosti korekcie recidívy pectus excavatum u dospelých pacientov a adolescentov


Surgical repair of recurrent pectus excavatum in adults and adolescents

Introduction:
Recurrent pectus excavatum is the most serious late complication after primary repair. Redo open repair (Highly Modified Ravitch Repair, HMRR) or minimally invasive repair of pectus excavatum (MIRPE) are usually performed in indicated cases. This paper focuses on the evaluation of available redo surgical techniques in adult and adolescent patients with recurrent pectus excavatum.

Methods:
126 operative corrections, predominantly in adult patients, were performed by the authors between June 2006 and October 2014. HMRR was the method of choice in 51 cases, and MIRPE in 75 cases. Recurrent pectus excavatum was the indication in 12 repair procedures (9.5%) in 11 patients. Prior repairs included HMRR in 10 patients and MIRPE in one case. Both HMRR and MIRPE were indicated as redo procedure in six cases. The median age in the redo group was 23.5 (17−44) years and the median interval between the primary correction and the redo procedure was 9.5 (2−31) years. The male to female ratio was 3:1.

Results:
The use of MIRPE resulted in shorter operation time (120 vs. 172 min). There was no difference in the length of postoperative hospitalisation. Three complications (50%) were recorded in the HMRR group (wound seroma, intrapericardial bar migration with hemopericardium, displaced rectus abdominis muscle) and one (16.7%) occurred in the MIRPE group (symptomatic fluidothorax).

Conclusion:
Despite our limited experience with both techniques in the treatment of recurrent pectus excavatum we believe that MIRPE should be regarded as a safe and effective technique for the redo repair in adolescent and adult patients.

Key words:
HMRR – MIRPE − recurrent pectus excavatum


Autoři: M. Lučenič ;  M. Janík ;  R. Benej ;  A. Garchar ;  P. Juhos
Působiště autorů: Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UN Bratislava, Slovenská republika, prednosta: prof. MUDr. S. Haruštiak, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2015, roč. 94, č. 3, s. 111-116.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Recidíva pectus excavatum je najzávažnejšou neskorou komplikáciou primárnej korekcie. V indikovaných prípadoch je možné pacientovi odporučiť rekorekciu modifikovanou Ravitchovou technikou (HMRR), alebo minimálne invazívnu korekciu (MIRPE). Práca sa zameriava na vyhodnotenie dostupných operačných techník u dospelých pacientov a adolescentov s recidívou pectus excavatum.

Metódy:
Autori retrospektívne vyhodnotili výsledky svojej práce. V období od júna 2006 do októbra 2014 odoperovali na Klinike hrudníkovej chirurgie 126 výkonov pre pectus excavatum. HMRR bolo metódou voľby v 51 prípadoch a MIRPE v 75. Korekcia pre recidívu pectus excavatum bola indikáciou pre 12 (9,5 %) výkonov u 11 pacientov. Tí absolvovali šesť korekcií technikou HMRR a 6 technikou MIRPE. HMRR ako primárny výkon podstúpilo 10 pacientov a MIRPE jeden. Medián veku súboru bol 23,5 (17−44) roku, medián odstupu od prvej operácie bol 9,5 (2−31) roku. Muži tvorili 75 % operantov.

Výsledky:
Napriek potrebe torakoskopickej adheziolýzy a implantácie dvoch dláh u všetkých pacientov sa MIRPE vyznačovala kratším operačným časom (120 vs. 172 min) a menším počtom komplikácií (16,7 % vs. 50 %). V skupine s HMRR sme zaznamenali tri komplikácie (ranový seróm, migráciu dlahy do perikardu s masívnym hemoperikardom, oddelenie priamych brušných svalov od sterna) a v skupine s MIRPE jednu (symptomatický fluidotorax). U pacienta s migráciou dlahy vznikla ďaľšia recidíva pectus excavatum. Nezaznamenali sme rozdiel v dľžke pooperačnej hospitalizácie.

Záver:
Napriek limitovaným skúsenostiam považujeme MIRPE v indikovaných prípadoch za bezpečnú a efektívnu techniku pri riešení recidívy u dospelých pacientov a adolescentov.

Klíčová slova:
HMRR − MIRPE − recidíva pectus excavatum

ÚVOD

Recidíva pectus excavatum (ďalej PE) je najzávažnejšou neskorou komplikáciou operačnej korekcie. Pravdepodobnosť výskytu recidívy PE po modifikovanej Ravitchovej korekcii (Highly Modified Ravitch Repair − ďalej HMRR) je veľmi rôznorodá. Postihuje 2−37 % operantov [1,2,3]. Najčastejšou pričinou recidívy PE sú nízky vek pacienta, asymetrický PE, poškodenie perichondria chrupaviek, nedostatočná disekcia retrosternálneho priestoru, infekcia, nesprávna fixácia a včasné odstránenie retrosternálnej dlahy. HMRR bez použitia podpornej dlahy je zaťažená rizikom recidívy v 21 % prípadov. U pacientov s vrodenými abnormalitami spojivového tkaniva môže dosiahnúť až 39%. Riziko recidívy pri použití dlahy klesne na necelých 9 % [2,4]. Recidíva po minimálne invazívnej korekcii (Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum- ďalej MIRPE) sa v detských súboroch vyskytuje v 1,4 % až 13 % prípadov [5,6]. U dospelých pacientov postihuje 0 % až 20 % operantov [7,8,9]. Pacienti s recidívou PE udávajú podobné obtiaže ako pred primárnou korekciou. Najčastejšie sa u nich vyskytuje ponámahové dyspnoe (80 %), bolesti v oblasti deformity (70 %), astmatoidné symptómy (28 %) a recidivujúce infekcie (14 %) [10]. Cieľom práce autorov bolo retrospektívne vyhodnotenie výsledkov operačnej korekcie recidivujúceho pectus excavatum v ich súbore pacientov.

Metódy

Soubor pacientov

V období od júna 2006 do októbra 2014 vykonali na pracovisku autorov 126 operačných korekcií pre diagnózu pectus excavatum. HMRR bola metódou voľby pri 51 výkonoch (40 %) a MIRPE pri 75 (60 %). Recidíva bola indikáciou na korekciu u 11 pacientov pri 12 (9,5 %) korekčných výkonoch (Obr. 1).

Pacienti s recidivujúcim pectus excavatum po modifikovanej Ravitchovej korekcii
a−b) 17ročný pacient
c−d) 27ročná pacientka
Fig. 1. Patients with recurrent pectus excavatum after Highly Modified Ravitch Repair
a−b) 17-year-old male
c−d) 27-year-old female
Obr. 1. Pacienti s recidivujúcim pectus excavatum po modifikovanej Ravitchovej korekcii a−b) 17ročný pacient c−d) 27ročná pacientka Fig. 1. Patients with recurrent pectus excavatum after Highly Modified Ravitch Repair a−b) 17-year-old male c−d) 27-year-old female

Pacienti spĺňali minimálne dve z indikačných kritérií, pričom jedným z nich bola závažnosť deformity určená veľkosťou tzv. Hallerovho indexu (Tab. 1). Rekorekcia bola v 75 % prípadov indikovaná u mužov. Deväť pacientov absolvovalo prvú rekorekciu a dvaja druhý rekorekčný výkon. Preferovanými operačnými technikami pri primárnej korekcii bola u 8 pacientov HMRR. Dvaja pacienti už v minulosti absolvovali dve predchádzajúce rekorekcie technikou HMRR. MIRPE absolvoval 1 pacient. Jeden z pacientov absolvoval primárny výkon a následnú rekorekciu (HMRR) na pracovisku autorov a zvyšných 10 pacientov podstúpilo primárnu korekciu na iných pracoviskách. Všetci pacienti absolvovali vyšetrenie na ambulancii KHCH spolu s vyhotovením fotografickej dokumentácie. Hrudníkový chirurg vyhodnotil ich subjektívne obtiaže, podstúpili RTG vyšetrenie hrudníka v dvoch projekciách (Obr. 2a). Súčasťou určenia predoperačnej stratégie bolo CT vyšetrenie hrudníka s  využitím multiplanárnej rekonštukcie v sagitálnej a koronárnej rovine a 3D-CT zobrazenie pomocou volume- reduction techniky (VRT) (Obr. 2b−d, 3a−d). Zobrazovacie vyšetrenia stanovili závažnosť deformity určením Hallerovho indexu a verifikovali prítomnosť a rozsah reparačných zmien po primárnej korekcii. Za indikačné kritérium je potrebné považovať ťažkú deformitu (Hallerov index ≥3,25) (Obr. 2c).

Tab. 1. Indikačné kritéria operačnej korekcie pectus excavatum Tab. 1. Pectus excavatum indications for repair surgery
Indikačné kritéria operačnej korekcie pectus excavatum
Tab. 1. Pectus excavatum indications for repair surgery

Zobrazovacie vyšetrenia u pacientov s recidívou pectus excavatum
a) PA projekcia u 27 ročnej pacientky s nálezom výraznej osifikácie chrupaviek rebier
b) Koronárna rekonštrukcia u tej istej pacientky
c) Hodnotenie Hallerovho indexu (HI= A/B) u pacienta s recidívou pectus excavatum
d) Kompresia pravostranných srdcových oddielov u pacienta s recidívou pectus excavatum
Fig. 2. Radiological evaluation in patients with recurrent pectus excavatum
a) CXR in a 27-year-old female with ossification of the costal cartilages
b) Coronal reformation in the same patient
c) Haller index evaluation (HI=A/B) in a patient with recurrent pectus excavatum
d) Cardiac compression in a patient with recurrent pectus excavatum
Obr. 2. Zobrazovacie vyšetrenia u pacientov s recidívou pectus excavatum a) PA projekcia u 27 ročnej pacientky s nálezom výraznej osifikácie chrupaviek rebier b) Koronárna rekonštrukcia u tej istej pacientky c) Hodnotenie Hallerovho indexu (HI= A/B) u pacienta s recidívou pectus excavatum d) Kompresia pravostranných srdcových oddielov u pacienta s recidívou pectus excavatum Fig. 2. Radiological evaluation in patients with recurrent pectus excavatum a) CXR in a 27-year-old female with ossification of the costal cartilages b) Coronal reformation in the same patient c) Haller index evaluation (HI=A/B) in a patient with recurrent pectus excavatum d) Cardiac compression in a patient with recurrent pectus excavatum

Kostná novotvorba v chrupavkách rebier u pacientov s recidívou pectus excavatum (3D-CT)
Fig. 3. Ossification of the costal cartilages in patients with recurrent pectus excavatum (3D-CT reformation)
Obr. 3. Kostná novotvorba v chrupavkách rebier u pacientov s recidívou pectus excavatum (3D-CT) Fig. 3. Ossification of the costal cartilages in patients with recurrent pectus excavatum (3D-CT reformation)

Pacienti predoperačne absolvovali funkčné vyšetrenie respiračného aparátu a v indikovaných prípadoch kardiologické vyšetrenie s echokardiografickým vyšetrením srdca. Časť pacientov predoperačne absolvovala záťažové spiroergometrické vyšetrenie.

HMRR pri korekcii recidívy PE

Modifikovaná Ravitchová korekcia zahŕňa subperichondrálnu resekciu deformovaných chrupaviek, priečnu klinovitú osteotómiu ventrálnej laminy sterna, eleváciu a stabilizáciu sterna pomocou retrosternálne zavedenej podpornej hrudníkovej dlahy, alebo polypropylénovej sieťky [1,11]. Dlahu je možné u dospelých pacientov odstrániť formou jednodňovej chirurgie približne 12 mesiacov po výkone.

MIRPE pri korekcii recidívy PE

Výkon prebieha v celkovej anestéze s využitím jednopľúcnej ventilácie. Základom korekcie je torakoskopicky navádzané retrosternálne umiestnenie jednej až dvoch predtvarovaných dláh, ktoré po rotácii konvexitou ventrálne elevujú deformované sternum a chrupavky (Obr. 4). Technika výkonu bola popísaná v tomto periodiku Mittákom s kolektívom [12]. Dlahy po MIRPE rekorekcii je u dospelej populácie vhodné odstrániť 36−48 mesiacov od ich implantácie.

RTG nález u pacientov po MIRPE
a−b) 17ročný pacient
c−d) 27ročná pacientka
Fig. 4. CXR in patients after MIRPE
a−b) 17-year-old male
c−d) 27-year-old female
Obr. 4. RTG nález u pacientov po MIRPE a−b) 17ročný pacient c−d) 27ročná pacientka Fig. 4. CXR in patients after MIRPE a−b) 17-year-old male c−d) 27-year-old female

VÝSLEDKY

Autori indikovali rekorekciu v 12 prípadoch. HMRR aj MIRPE boli metódou voľby zhodne pri 6 korekciách. Výsledné údaje súboru sú uvedené tabuľkovou formou (Tab. 2). Hallerov index v skupine pacientov sa dal na základe retrospektívnej analýzy zobrazovacích vyšetrení určiť u 9 pacientov. Približne 40 % pacientov malo počas predchádzajúcej korekcie implantovanú retrosternálnu dlahu. Skoro 60 % pacientov s recidívou malo počas primárnej korekcie implantovanú dlahu presternálne. Pri tejto technike dlaha elevuje sternum, perichondriá a chrupavky pomocou trakčných perikostálnych a transternálnych nevstrebateľných stehov. Pacientom s HMRR sme implantovali jednu Jensenovu dlahu (Medin, Česká republika) v 5 prípadoch. U jedného pacienta bolo indikované použitie dvoch Jensenových dláh. Všetci pacienti s MIRPE mali implantované dve dlahy. Pectus Bar® (Biomet Microfixation, USA) sme využili v 5 prípadoch, a v jednom prípade dve dlahy Pectus Security Implant® (Hofer GmbH & Co KG, Rakúsko). V obidvoch skupinách sme hodnotili operačný čas, ktorý bola kratší u pacientov s MIRPE. Doba pooperačnej hospitalizácie bola v obidvoch súboroch skoro identická. Komplikácie výkonu sme zaznamenali v štyroch prípadoch (33 %), rehospitalizácia bola potrebná v jednom prípade (8 %). V skupine pacientov s HMRR sa vyskytli pri 50 % výkonov. Jeden z pacientov bol akútne riešený dva mesiace po rekorekcii pre masívny hemoragický perikardiálny výpotok na podklade migrácie dlahy do perikardu. Jednoznačný zdroj krvácania sa pri operačnej revízii nepodarilo identifikovať. Výkon si vyžiadal extrakciu dlahy, čo rezultovalo v recidívu nálezu a v indikácii ďaľšej korekcie o 12 mesiacov. Serózny výpotok s parciálnou dehiscenciou operačnej rany a s jej sekundárnym hojením skomplikoval priebeh druhého pacienta. U tretieho pacienta došlo v pooperačnom priebehu k uvoľneniu priamych brušných svalov od sterna. Klinicky sa nález prejavil pľúcnou herniáciou. Plastika s implantáciou polypropylénovej sieťky počas extrakcie dlahy o 18 mesiacov vyriešila túto komplikáciu. V skupine pacientov po MIRPE sme zaevidovali jednu (16,7 %) komplikáciu. Jednalo sa o symptomatický fluidotorax s potrebou jednorazovej ambulantnej punkcie štrnásty pooperačný deň.

Tab. 2. Výsledky súboru Tab. 2. Characteristics of the patients
Výsledky súboru
Tab. 2. Characteristics of the patients

DISKUZE

HMRR

Výber vhodnej operačnej techniky pre recidívu PE u dospelých pacientov je problematickou otázkou. HMRR bola po dlhé obdobie považovaná za zlatý štandard pri jej riešení. Napriek tomu je dostupný len limitovaný počet publikovaných prác s touto problematikou. Tri najčastejšie citované práce udávajú použitie tejto techniky spolu u 50 pacientov. Nejedná sa však o homogénne súbory z pohľadu veku pacientov a základnej diagnózy. Autori často do súboru radia aj rekorekcie pre recidivujúci pectus carinatum [13,14,15]. V jednej z týchto prác tvorili časť súboru adolescenti nad 16 rokov, v ďaľšom bolo vekové rozpätie operantov od 6 do 51 rokov a v poslednom tvorili dospelí pacienti len 6 % súboru [13,14,15]. Jednotlivé pracoviská odoperovali pomocou HMRR priemerne len 1−3 pacientov za rok. V prípade recidívy je HMRR technicky obtiažnejšia vzhľadom na prítomnosť plošných jazvovitých zmien po predchádzajúcej korekcii, heterotopických kalcifikátov a kostnej novotvorby v novovytvorených chrupavkách na podklade enchondrálnej osifikácie. Výkon preto môžu v pooperačnom období sprevádzať krvné straty spojené s potrebou  hemosubstitúcie až v 50 % výkonov [13]. Aj s pomocou HMRR však nie je možné recidívu vyriešiť skoro u 9 % pacientov [15]. Pracovisko autorov má v kontexte týchto údajov podobne limitované skúsenosti. V sledovanom období sa nám podarilo technikou HMRR odoperovať ročne priemerne menej ako jedného pacienta. Dľžka výkonu bola primeraná indikácii a porovnateľná s údajmi od Fonkalsruda so spolupracovníkmi, ktorí udávajú v súbore 75 pacientov s primárnou HMRR priemerné trvanie operácie v dľžke 174 minút [1]. Príčinou relatívne vysokého počtu komplikácií bude pravdepodobne nedostatok skúseností s operačným riešením recidívy PE touto technikou. Rekurencia nálezu vznikla v našom súbore u jedného pacienta, čo je porovnateľné s údajmi Antonoffovej s kolektívom [16]. Počas korekcie sme nezaznamenali žiadnu závažnú peroperačnú komplikáciu. Ani u jedného pacienta nebola v pooperačnom období indikovaná hemosubstitúcia.

MIRPE

MIRPE, podobne ako pri primárnej korekcii, sa stalo v poslednom období populárnou technikou v liečbe recidívy PE u detských pacientov. Len dve pracoviská však publikovali malé súbory pacientov, v ktorých bol priemerný vek, alebo medián veku pacientov vyšší ako 18 rokov. V prvom z nich Yuksel so spolupracovníkmi zaznamenali komplikácie u 45,4 % operantov. Pri porovnaní so skupinou pacientov s primárnou MIRPE to bol nárast počtu komplikácii skoro o 30 %. V  jedinom súbore s výhradne dospelými pacientami autori uviedli v 50 % prípadoch komplikácie, ako bola atelektáza malého rozsahu (22 %), alebo klinicky nezávažný pneumotorax (28 %) [8]. Percento komplikácií v súboroch detských pacientov s MIRPE rekorekciou sa v jednotlivých publikáciach pohybuje od 0 % do 54 % [18,19,20,21]. Počet pacientov odoperovaných technikou MIRPE v súbore autorov je nízky, napriek tomu však môžeme údaj o počte komplikácií hodnotiť ako priaznivý. Problematickou zostáva v našom súbore dĺžka operačného výkonu. Rôzne zdroje udávajú priemernú dĺžku operačného času MIRPE pri rekorekcii medzi 68−100 minútami, čo je menej ako v súbore autorov[8,19]. Predpokladáme, že sa na tom podieľa viacej faktorov. Jedným z nich je počet implantovaných dláh. V jedinom porovnateľnom súbore dospelých pacientov implantovali dve dlahy pri MIRPE rekorekcii 11 % operantov [8]. Vzhľadom na rozsiahle heterotopické kalcifikáty a osifikované chrupavky sme považovali za indikované použitie dvoch dláh u všetkých pacientov s recidívou. To napomôže rozložiť tlak deformity, čím môžeme dosiahnúť nižšiu hladinu pooperačnej bolesti a lepší výsledok operácie hlavne u pacientov s dlhou, alebo rigídnou deformitou (Obr. 5).

Pooperačný nález u pacientov po MIRPE
a−b) 17ročný pacient
c−d) 27ročná pacientka
Fig. 5. Post-operative appearance following MIRPE
a−b) 17-year-old male
c−d) 27-year-old female
Obr. 5. Pooperačný nález u pacientov po MIRPE a−b) 17ročný pacient c−d) 27ročná pacientka Fig. 5. Post-operative appearance following MIRPE a−b) 17-year-old male c−d) 27-year-old female

Väčšina pacientov v našom súbore mala prítomné početné bilaterálne adhézie a preto podstatnú časť výkonu tvorila bilaterálna torakoskopická adheziolýza, ktorá je vzhľadom na polohu pacienta technicky náročná. Redlinger s kolektívom udávajú, že táto fáza výkonu sa v prítomnosti „toxických adhézií“ môže predĺžiť aj o „niekoľko hodín“ a považujú ich za možný dôvod neúspechu MIRPE u pacientov s recidívou [18]. Deformita často spôsobí deviáciu srdca do ľavej pleurálnej dutiny, čo spolu s adhéziami znižuje prehľad v operačnom poli. Tupá disekcia tampónom umožní relatívne bezpečnú preparáciu v retrosternálnom priestore. Alternatívou postupom je preparácia prstom zavedeným z krátkeho subxifoidálneho rezu. Napomôže bezpečne oddeliť perikard od dorzálnej plochy sterna. Zavedenie retraktoru z toho istého rezu je ďaľšou z možností na zlepšenie prehľadu v operačnom poli. Niektoré zahraničné pracoviská uprednostňujú eleváciu sterna pomocou firemných retraktorov ako sú Crane Combo System® (Primemed, Južná Korea), alebo Rultract Skyhook® (Rultract Inc., USA) [22,23]. Adheziolýza s retrosternálnou preparáciou a použitie dvoch dláh môžu signifikantne predĺžiť operačný čas. Napriek tomu MIRPE na pracovisku autorov skráti operačný čas približne o 50 minút. Predpokladáme, že s pribúdajúcimi skúsenosťami s recidivujúcimi deformitami sa bude dĺžka operačného výkonu skracovať, nakoľko MIRPE u pacienta s jednou dlahou netrvá dlhšie ako 40 minút. Adheziolýza so sebou prináša väčšie riziko vzniku fluidotoraxu a hemotoraxu. Z toho dôvodu pracovisko autorov štandardne zavádza hrudný drén do jednej, alebo obidvoch pleurálnych dutín po dobu 24−72 hodín po operácii.

Ktorá technika?

Nezodpovedanou otázkou zostáva u dospelých pacientov voľba typu rekorekcie v závislosti od typu primárneho výkonu. Redlinger s kolektívom preferujú vo svojom súbore prevažne detských pacientov MIRPE nezávisle od typu primárnej korekcie. V ich súbore absolvovalo primárne MIRPE 51% pacientov a HMRR 42 % pacientov. V prvej skupine potvrdili v pooperačnom období štatisticky signifikantne vyšší počet indikácii hrudnej drenáže pre pneumotorax (64 % vs. 31 %) a v druhej skupine vyšší výskyt dislokácie dlahy (12 % vs. 7,8 %). V súbore zaznamenali až 52 % komplikácií. Skoro 83 % z nich tvoril pneumotorax s potrebou drenáže [18]. Pravdepodobnosť komplikácií v súbore by sa znížila na 9−10 % ak by na konci každého MIRPE zaviedli do pravej pohrudničnej dutiny hrudný drén. V ďaľších prevažne detských súboroch absolvovalo skoro 100 % pacientov primárne HMRR resp. „turn-over“ techniku podľa Wadu s následnou rekorekciou technikou MIRPE. Výskyt komplikácií v týchto súboroch sa pohyboval od 0 % do 42 % [19,20,21]. V publikovaných súboroch s rekorekciou pomocou HMRR podstúpili skoro všetci pacienti (94−96 %) aj primárny HMRR výkon. Komplikácie sprevádzali tento výkon v 8−19% prípadov [14,15]. Viac ako 18 % detských pacientov s rekorekciou bude v budúcnosti potrebovať ďaľšiu korekčný výkon. U pacientov, ktorí absolvujú po sebe dva zhodné typy korekcie je pravdepodobnosť operácie nižšia u pacientov po HMRR (21 %) ako u MIRPE (33 %)[16]. Tí istý autori odporúčajú u pacientov s recidívou po HMRR použiť na rekorekciu MIRPE a u pacientov po neúspešnom MIRPE techniku HMRR, pretože pri tomto postupe nezaznamenali potrebu ďaľšieho operačného výkonu [16]. V súbore autorov prevažovali pacienti s primárnou HMRR korekciou, u ktorých sme využili obidve techniky rekorekcie. Obidva výkony boli efektívne, avšak napriek malému počtu pacientov množstvo komplikácií a dľžka operačného výkonu hovoria v neprospech HMRR.

ZÁVĚR

Operácia recidívy PE u adolescentov a dospelých pacientov patrí medzi technicky náročné výkony. Ich vek a reparačné zmeny po predchádzajúcej korekcii zvyšujú rigiditu hrudnej steny, sťažujú preparáciu, zhoršujú vizualizáciu v operačnom poli a tým spôsobujú signifikantné predĺženie operačných časov a zvýšenie pravdepodobností komplikácií. Minimálne invazívna korekcia pectus excavatum sa stala metódou voľby na väčšine pracovísk detskej a hrudníkovej chirurgie. Jej využitie sa postupne rozšírilo aj na korekciu recidív u detských pacientov. Na základe limitovaných skúsenosti autorov publikácie môžeme predpokladať, že v indikovaných prípadoch je minimálne invazívna korekcia v skupine adolescentov a dospelých pacientov s recidívou pectus excavatum bezpečným, efektívnym a kratším operačným výkonom zaťaženým menším počtom komplikácií. Na potvrdenie tohto predpokladu je však potrebné vyhodnotiť obidva výkony vo forme randomizovanej prospektívnej štúdie s dostatočne reprezentatívnymi súbormi pacientov.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Martin Lučenič

Drotárska cesta 90

811 02 Bratislava

e-mail: martinlucenic@gmail.com


Zdroje

1. Fonkalsrud EW. Open repair of pectus excavatum with minimal cartilage resection. Annals of Surgery 2004;240:231−5.

2. Willital GH, Meier H. Cause of funnel chest recurrences, operative treatment and long-term results. Prog Pediatr Surg 1977;10:253−6.

3. Moghissi K. Long-term results of surgical correction of pectus excavatum and sternal prominence. Thorax 1964;19:350−4.

4. Arn PH, Scherer LR, Haller JA Jr, et al. Outcome of pectus excavatum in patients with Marfan syndrome and in the general population. The Journal of pediatrics 1989;115:954−8.

5. Kelly RE, Goretsky MJ, Obermeyer R, et al. Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients. Annals of Surgery 2010;252:1072−81

6. Hurme T, Savola J, Vilkki V. Minimally invasive repair for treating pectus excavatum--early results. Scand J Surg 2008;97:63−70.

7. Pilegaard HK, Licht PB. Routine use of minimally invasive surgery for pectus excavatum in adults. Ann Thorac Surg, 2008;86:952−6.

8. Liu JF, Zhu SH, Xu B. Early results of 18 adults, following a modified Nuss operation for recurrent pectus excavatum. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2013;43:279−82.

9. Schalamon J, Pokall S, Windhaber J, et al. Minimally invasive correction of pectus excavatum in adult patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:524−9.

10. Croitoru DP, Kelly RE, Goretsky MJ, et al. The minimally invasive Nuss technique for recurrent or failed pectus excavatum repair in 50 patients. Journal of Pediatric Surgery 2005;40:181−7

11. Robicsek F, Watts LT, Fokin AA. Surgical repair of pectus cxcavatum and carinatum. Seminars in thoracic and cardiovascular surgery 2009;21:64−75.

12. Mittak M, Richter V, Slivova I, et al. Nuss miniinvasive procedure for pectus excavatum in adolescents and adults. Rozhl Chir 2012;91:68−71

13. Ellis DG, Snyder CL, Mann CM. The ‘re-do’ chest wall deformity correction. Journal of Pediatric Surgery 1997;32:1267−71.

14. Luu TD, Kogon BE, Force SD, et al. Surgery for recurrent pectus deformities. Ann Thorac Surg 2009;88:1627−31.

15. De Ugarte DA, Choi E, Fonkalsrud EW. Repair of recurrent pectus deformities. Am Surg 2002;68:1075−9.

16. Antonoff MB, Saltzman DA, Hess DJ, et al. Retrospective review of reoperative pectus excavatum repairs. J Pediatr Surg 2010;45:200−5.

17. Yuksel M, Bostanci K, Evman S. Minimally invasive repair after inefficient open surgery for pectus excavatum. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:625−9.

18. Redlinger RE, Kelly RE, Nuss D, et al. One hundred patients with recurrent pectus excavatum repaired via the minimally invasive Nuss technique—effective in most regardless of initial operative approach. Journal of Pediatric Surgery 2011;46:1177−81.

19. Wang L, Zhong H, Zhang F-X, et al. Minimally invasive Nuss technique allows for repair of recurrent pectus excavatum following the ravitch procedure: Report of 12 cases. Surgery Today 2011;41:1156−60.

20. Miller KA, Ostlie DJ, Wade K, et al. Minimally invasive bar repair for ‘redo’ correction of pectus excavatum. Journal of Pediatric Surgery 2002;37:1090−2.

21. Guo L, Mei J, Ding F, et al. Modified Nuss procedure in the treatment of recurrent pectus excavatum after open repair. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2013;17:258−62.

22. Park HJ, Jeong JY, Jo WM, et al. Minimally invasive repair of pectus excavatum: A novel morphology-tailored, patient-specific approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:379−86.

23. Jaroszewski DE, Johnson K, McMahon L, et al. Sternal elevation before passing bars: a technique for improving visualization and facilitating minimally invasive pectus excavatum repair in adult patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1093−5.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 3

2015 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se