Funkční poruchy po resekci rekta


Low anterior resection syndrome

The most important quality parameters of rectal cancer surgery are oncological radicality, postoperative complications, recurrence rate and survival. Rectal dysfunction following low anterior resection occurs in up to 25–50% of patients. Despite its high frequency, however, it does not receive enough attention. Rectal dysfunction after surgery includes frequent bowel movements, urgency, incomplete evacuation, incontinence or sexual and urinary dysfunctions. The complex of symptoms is collectively referred to as the low anterior resection syndrome – LARS. In this review, we discuss the alterations in anorectal physiology after low anterior resection, the etiology and risk factors of LARS, different types of neorectal reservoir construction, and various options for prevention and treatment of LARS. Furthermore, sexual and urinary dysfunction is briefly reviewed.

Keywords:
low anterior resection − bowel dysfunction − incontinence − anorectal physiology


Autoři: P. Kocian ;  J. Hoch
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, přednosta: prof. MUDr. J. Hoch, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2015, roč. 94, č. 3, s. 96-102.
Kategorie: Souhrnné sdělení

Souhrn

Hlavními sledovanými ukazateli kvality po resekci rekta pro karcinom jsou operační radikalita, pooperační komplikace, počet recidiv a přežití. Poruchy funkce rekta, které postihují 25–50 % nemocných, zůstávají v pozadí. Tyto poruchy zahrnují vysokou frekvenci stolice, urgenci, evakuační poruchy, inkontinenci a sexuální a urologické dysfunkce. Funkční poruchy po resekčních výkonech na rektu jsou v anglofonní literatuře označovány akronymem „LARS“ (low anterior resection syndrome). V článku jsou v přehledu rozebrány změny anorektální fyziologie po nízké resekci rekta, etiopatogeneze a rizikové faktory LARS, způsoby konstrukce neorektálního rezervoáru, možnosti prevence a terapie LARS. Samostatně jsou v přehledu rozebrány sexuální a močové dysfunkce.

Klíčová slova:
nízká resekce rekta − střevní funkční poruchy − inkontinence − anorektální fyziologie

ÚVOD

Terapie karcinomu rekta prošla za poslední dvě desetiletí významným vývojem. Zavedení konceptu totální mezorektální excize a neoadjuvantní radiochemoterapie vedly ke zvýšení počtu onkologicky radikálních výkonů, dramaticky se snížil počet lokálních recidiv a zlepšilo se pětileté přežití [1–6]. Díky staplerové technice se zjednodušilo založení hluboké anastomózy a snížil počet operovaných se stomií. Poměr resekčních a amputačních výkonů se změnil ve prospěch výkonů se zachováním svěrače. Přes tato operačně technická zdokonalení, zlepšení onkologických výsledků a snížení počtu stomií není jisté, zda se jednoznačně zvýšila kvalita života. Pacienty po nízké a velmi nízké resekci rekta provázejí časté a poměrně závažné funkční poruchy – střevní, sexuální a močové. Tyto poruchy mnohdy limitují rozsah denní aktivity, mají negativní dopad na kvalitu života a v krajním případě mohou vést až ke ztrátě společenského uplatnění. Poruchy funkce střeva po nízké a velmi nízké resekci rekta – vysoká frekvence stolice, urgence, evakuační poruchy, inkontinence pro plyny a tuhou stolici – jsou v anglofonní literatuře souhrnně označovány akronymem „LARS“ (Low Anterior Resection Syndrome). V klinické praxi je důležité jednotlivé typy poruch nezaměňovat. Urgence je náhle vzniklý pocit nucení na stolici, který je obtížné oddálit. Zatímco inkontinence je ztráta schopnosti jedince vnímat a zadržovat střevní obsah v konečníku a evakuovat jej na vhodném místě a ve vhodnou dobu. Klinicky se rozlišují čtyři stupně kontinence: kontinence pro formovanou i řídkou stolici, inkontinence pouze pro plyny, inkontinence pro plyny a řídkou stolici a totální inkontinence – tj. inkontinence pro formovanou stolici. LARS tedy představuje kombinaci výše uvedených symptomů. Incidence LARS se udává v závislosti na klasifikaci syndromu, intenzitě obtíží a délce sledování 25–50 % [7–10]. K hodnocení závažnosti LARS se nejčastěji užívá tzv. LARS skóre. Tento skórovací systém hodnotí pět symptomů – inkontinenci pro plyny, inkontinenci pro tekutou stolici, frekvenci stolice, fragmentaci stolice a urgenci. Výsledné skóre je prezentováno jedním číslem v rozmezí 0–42 bodů. Na základě LARS skóre je syndrom klasifikován na „No LARS“ (0–20 bodů), „Minor LARS“ (21–29 bodů) a „Major LARS“ (30–42 bodů) [11]. Dánská skupina autorů udává incidenci LARS až u 64 % nemocných po resekci rekta, z toho 41 % pacientů klasifikuje jako „Major LARS“ a 23 % jako „Minor LARS“ [12]. LARS skóre umožňuje v klinické praxi rychlý odhad závažnosti funkční poruchy a směr dalšího diagnosticko-terapeutického postupu. Standardizace terminologie skórovacích systémů je nezbytnou podmínkou ke konzistentnímu hodnocení výsledků klinických studií. V současnosti není shoda, zda sexuální a močové dysfunkce mají být zahrnuty do syndromu LARS, nebo vyčleněny mezi samostatné pooperační komplikace [13,14].

LARS

Funkční důsledky nízké resekce rekta

Konečník je součástí velmi komplexního mechanismu – udržení stolice a jejího kontrolovaného vyprázdnění. Operační zásah do anatomie konečníku, nervů a svaloviny tyto funkce významně ovlivňuje. Resekce rekta zcela zásadně modifikuje anorektální fyziologii. Rektum je nahrazeno tračníkem s odlišnými anatomicko-fyziologickými vlastnostmi. Výsledkem je neorektum, které má výraznou propulzní aktivitu, odlišnou senzitivní percepci, zmenšenou kapacitu, nižší, až nedostatečnou distenzibilitu (compliance) a změnu funkce jako rezervoáru. Po nízké resekci rekta lze defekograficky prokázat změny anatomické konfigurace zřejmě v důsledku pooperačního jizvení a absenci mezorekta v prostoru za neorektem [15]. Radioterapie a anastomotické komplikace tuto situaci dále zhoršují [16]. Další změny v anorektální fyziologii se týkají análního kanálu a lze je očekávat zejména u velmi nízkých resekcí rekta s koloanální anastomózou. Manometricky byl potvrzen významný pokles klidového tonu v análním kanálu (resting pressure) a vymizení rektoanálního inhibičního reflexu (RAIR). Klidový tonus je generován zejména svalovinou vnitřního svěrače vlivem sympatické aktivity (55 %) a spolupodílí se na volním klidovém uzávěru análního kanálu [17]. K poklesu klidového tonu dochází nejčastěji alterací vnitřního svěrače divulzí anu při vyšetření a při manipulaci s cirkulárním staplerem nebo v důsledku poškození pelvinní autonomní pleteně (anterolaterální disekce rekta, radiační léze). Míra poklesu tonu koreluje u pacientů po LAR také s endosonograficky stanoveným stupněm závažnosti poranění vnitřního svěrače [18,19]. Druhou změnou ve fyziologii análního kanálu je vymizení rektoanálního inhibičního reflexu. Tento reflex vede za fyziologických podmínek při distenzi rekta k relaxaci vnitřního svěrače a poklesu klidového tonu. RAIR je obrazem přímého kontaktu střevního obsahu s chemoreceptory v přechodné zóně análního kanálu a je důležitou součástí složitého mechanismu správného rozpoznávání charakteru náplně v rektu [20]. Díky pravděpodobné regeneraci autonomních intramurálních pletení v místě anastomózy dochází u většiny pacientů (až 85 %) po nízké resekci rekta koncem druhého pooperačního roku k obnovení RAIR [21,22]. Obnova tohoto reflexu vede k ústupu symptomatologie u pacientů s LARS – redukci noční urgence a inkontinence [23]. Nízká resekce rekta je zásahem nejen do fyziologie anorekta, ale také ovlivňuje anatomicko-fyziologické vlastnosti tračníku. Manometricky byla prokázána změna kolické peristaltiky – redukce segmentální aktivity a zesílení propulzní aktivity s vysokou amplitudou. Důvodem kolické dysmotility je pravděpodobné snížení tonu sympatiku v důsledku mobilizace levé poloviny tračníku [24].

Etiopatogeneze

Etiologie LARS je multifaktoriální. Na jeho vzniku se podílí kombinace faktorů – zmenšená kapacita a distenzibilita (compliance) neorekta s vysokým endoluminálním tlakem; vyrovnání anorektálního úhlu; dysfunkce svěračového komplexu s poklesem klidového tonu, vymizením RAIR a poruchou senzorické funkce; kolická dysmotilita. Změny v anorektální fyziologii nelze predikovat a nelze je ani dobře ovlivnit. Určitou prevencí LARS je technicky dokonale provedený operační výkon s identifikací pelvinních autonomních nervů a precizní konstrukcí neorekta se zachováním svěračového komplexu; vyloučení anastomóz u nemocných s poruchou svěrače; racionální zvážení rozsahu operace (parciální/totální mezorektální excize) a indikace radioterapie [12,16,25]. Hlavní etiologické faktory jsou uvedeny v Tab. 1.

Tab. 1: Hlavní etiologické faktory LARS
Tab. 1: Major etiological factors of LARS
Tab. 1: Hlavní etiologické faktory LARS Tab. 1: Major etiological factors of LARS

Radioterapie

Radioterapie v oblasti malé pánve má negativní dopad na střevní, sexuální a močové funkce. Toxicita radioterapie se projevuje v akutní fázi postradiační proktitidou, kolitidou, cystitidou nebo radiodermatitidou. Tyto časné změny jsou z velké části reverzibilní. Pozdní následky radioterapie jsou způsobeny vazivovou přestavbou tkáně, tzv. fibrotizací, vznikají po různě dlouhé latenci – zpravidla 3 až 18 měsíců od ukončení radioterapie – a jsou ireparabilní. Fibrotizace tkání a orgánů v malé pánvi vede ke zmenšení kapacity a snížení kompliance rekta s poruchou jeho funkce jako rezervoáru (fibrotizace střevní stěny), poruchám funkce svěrače v důsledku fibrotizace myenterického plexu, vyrovnání anorektálního úhlu vlivem presakrální fibrózy, v závažných případech ke stenóze rekta, poškození nervů (pudendální neuropatie, pelvinní plexopatie) a poškození cévních struktur [26−29]. Projevem pozdních změn jsou zvýšená frekvence stolice, noční urgence, inkontinence pro plyny a tuhou stolici, sekrece hlenu, rektochezie a sexuální dysfunkce [30–35]. Radioterapie je jednoznačným rizikovým faktorem LARS, bez ohledu na to, zda je do léčebné strategie zařazena před operací nebo po operaci [36]. Výsledky randomizovaných klinických studií prokazují dvakrát vyšší riziko LARS po resekci rekta a radioterapii než bez radioterapie [32,37−39]. Dlouhodobý negativní vliv akcelerovaného ozáření rekta před operací na funkci střeva s dopadem na kvalitu života prokazuje dánská skupina autorů v rozsáhlé studii zahrnující 597 pacientů po resekci a TME pro karcinom rekta (Graf 1) [40]. Pozdní změny radioterapie se vyvíjejí plíživě a mají progresivní charakter. Příznaky pozdních změn mohou být zaměňovány s recidivou nádoru. Na nálezech vyšetření zobrazovacími metodami je velmi obtížné odlišit pozdní změny (presakrální fibróza) od lokální recidivy nádoru – nutné je pozorné sledování dynamiky procesu (Obr. 1, 2). Použitím radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) lze minimalizovat dávku v radiosenzitivních strukturách pánve a potenciálně omezit toxicitu, nelze ji ale zcela potlačit. Efektivní prevencí je exaktní předléčebný staging a vyloučení „overtreatmentu“.

Graf 1: Porucha funkce střeva po krátkodobé předoperační radioterapii a TME pro karcinom rekta a TME bez radioterapie, medián sledování 5,1 roku, RT - radioterapie, TME − totální mezorektální excize [40]
Graph 1: Long-term bowel dysfunction after short-course preoperative radiotherapy followed by TME for rectal cancer and TME alone, median follow-up 5.1 years, RT - radiotherapy, TME − total mesorectal excision [40]
Graf 1: Porucha funkce střeva po krátkodobé předoperační radioterapii a TME pro karcinom rekta a TME bez radioterapie, medián sledování 5,1 roku, RT - radioterapie, TME − totální mezorektální excize [40] Graph 1: Long-term bowel dysfunction after short-course preoperative radiotherapy followed by TME for rectal cancer and TME alone, median follow-up 5.1 years, RT - radiotherapy, TME − total mesorectal excision [40]

Obr. 1: Axiální a sagitální rekonstrukce CT břicha a malé pánve s nálezem postradiační presakrální fibrózy (šipka)
Fig. 1: Axial and sagittal reconstruction of abdomen/pelvis CT – presacral post-radiation fibrosis (arrow)
Obr. 1: Axiální a sagitální rekonstrukce CT břicha a malé pánve s nálezem postradiační presakrální fibrózy (šipka) Fig. 1: Axial and sagittal reconstruction of abdomen/pelvis CT – presacral post-radiation fibrosis (arrow)

Obr. 2: Axiální rekonstrukce CT malé pánve s částečnou regresí postradiační presakrální fibrózy (šipka)
Fig. 2: Axial reconstruction of pelvis CT – partial regression of presacral post-radiation fibrosis (arrow)
Obr. 2: Axiální rekonstrukce CT malé pánve s částečnou regresí postradiační presakrální fibrózy (šipka) Fig. 2: Axial reconstruction of pelvis CT – partial regression of presacral post-radiation fibrosis (arrow)

Konstrukce rezervoáru

Konstrukce anastomózy s rezervoárem je doporučována po resekci rekta s aborální resekční linií ve střední nebo distální třetině rekta ve snaze podpořit či zachovat funkci neorekta jako rezervoáru. Rezervoár lze vytvořit z tračníku ve tvaru J jako tzv. „kolický pouch“ (Obr. 3), příčnou koloplastikou nebo spojením mezi tračníkem a pahýlem rekta stranou ke konci (Baker-type side-to-end anastomosis). Konstrukce side-to-end anastomózy a zejména kolického pouche je limitována rozměry pánve, délkou závěsu tračníku, BMI pacienta a neoadjuvantní léčbou [41]. Výskyt anastomotického leaku je mezi jednotlivými typy uvedených výkonů srovnatelný a udává se okolo 7–10 % [42−45]. Vyšší riziko leaku je popisováno u side-to-end anastomózy při délce slepého pahýlu tračníku nad 3 cm a příčné koloplastiky při vzdálenosti podélné incize na tračníku od anastomotické linie méně než 4 cm [46,47]. Vytvoření neorektálního rezervoáru přináší lepší krátkodobé funkční výsledky v porovnání s přímou koloanální anastomózou – nižší frekvence stolice, urgence, inkontinence pro plyny a tuhou stolici [48,49]. Tyto rozdíly se však v průběhu adaptační fáze vyrovnávají [45,50,51]. Udává se zlepšení viskoelastických vlastností neorekta – zvětšení jeho kapacity a kompliance; hojení svěračového komplexu – návrat klidového a maximálního tonu; a regenerace poraněných nervů [16,25]. Po uplynutí fáze adaptace, zpravidla po 12–24 měsících, jsou funkční výsledky již shodné. Manometricky se v kolickém pouchi a side-to-end anastomóze prokazuje výrazná retrográdní peristaltika a motilita [25,52]. Tato zpětná peristaltika vede ke zpomalení pasáže a je zřejmě hlavním mechanismem odpovědným za funkci neorekta jako rezervoáru. Po adaptaci neorekta a svěračového komplexu je však tato retrográdní peristaltika nevýhodná a v případě ponechaného dlouhého slepého pahýlu je pravděpodobně příčinou pozdních evakuačních poruch u pacientů s kolickým pouchem a side-to-end anastomózou [25,53−55].

Obr. 3: Konstrukce rezervoáru vytvořením kolického J-pouche
Fig. 3: Construction of colonic J-pouch
Obr. 3: Konstrukce rezervoáru vytvořením kolického J-pouche Fig. 3: Construction of colonic J-pouch

Funkční výsledky jednotlivých rekonstrukčních výkonů je proto nutné hodnotit až s delším časovým odstupem. Z výsledků randomizovaných klinických studií lze uzavřít, že riziko LARS po resekci rekta nezávisí na způsobu konstrukce anastomózy.

Možnosti prevence

Funkčním poruchám je možné předcházet, ale nelze se jim zcela vyhnout. Důležitým momentem v prevenci vzniku LARS je přesná diagnostika, indikace radioterapie, rozsah operace – PME vs. TME (parciální vs. totální mezorektální excize) – a její technicky dokonalé provedení. Radioterapie je významným rizikovým faktorem LARS. Indikace radioterapie má být proto pečlivě zvážena na základě znalosti exaktního předléčebného stagingu. Jedině tak lze zabránit přeléčenosti nemocných nižších stadií, tzv. „overtreatmentu“. U pacientů s nádorem horní třetiny rekta některá pracoviště radioterapii do léčebného plánu nezařazují [6]. Pro radikalitu výkonu dostačuje parciální excice mezorekta, provedení TME v těchto případech není důvodné – pouze zvyšuje riziko LARS. Mezi operačně technické požadavky patří „ostrá“ disekce, dokonalá hemostáza, opatrné používání elektrokoagulace a správná drenáž. Součástí operace má být identifikace nervového hypogastrického plexu a jeho šetření – „nerve-sparing operace“ (Obr. 4).

Obr. 4: Plexus hypogastricus inferior (operační snímek)
Fig. 4: Inferior hypogastric plexus (perioperative photo)
Obr. 4: Plexus hypogastricus inferior (operační snímek) Fig. 4: Inferior hypogastric plexus (perioperative photo)

Pečlivá konstrukce neorekta s anastomózou bez tahu a poranění svěračového komplexu a dodržení výše uvedených opatření mohou omezit urologické, sexuální a střevní následky resekčních výkonů. V souvislosti s prevencí vzniku LARS je diskutován i způsob konstrukce anastomózy a miniinvazivní laparoskopický přístup. Již bylo zmíněno, že typ anastomózy riziko LARS neovlivňuje. Vytvoření neorektálního rezervoáru přináší pouze krátkodobé zlepšení, dlouhodobé funkční výsledky jsou u pacientů s rezervoárem a přímou koloanální anastomózou srovnatelné [45,50,51]. Podle aktuálních údajů není riziko LARS ovlivněno ani volbou operačního přístupu. Laparoskopické operace karcinomu rekta vedou ke shodným onkologickým a funkčním výsledkům [56]. Prevencí vzniku LARS je vyloučení anastomózy u nemocných s předoperační poruchou svěrače, tzn. provedení abdominoperineální exstirpace rekta místo nízké resekce. Ta nemusí bezprostředně znamenat snížení kvality života. Její provedení nicméně nevylučuje urologické a sexuální dysfunkce, protože přetrvává riziko poranění pelvinní autonomní pleteně a nervově-cévního svazku.

Operace konečníku pro karcinom patří k technicky náročným výkonům. Je zcela zásadní, aby operační výkony byly provedeny s dostatečnou radikalitou s cílem R0 resekce a přitom zajistily operovanému dobrou kvalitu života. Onkologický výsledek má mít však přednost před funkčním.

Léčba

Základem léčby funkčních poruch je léčba konzervativní. Zahrnuje dietní opatření, medikamentózní léčbu, fyzioterapii a irigaci [57]. Dieta se doporučuje zbytková, objemová s dostatkem vlákniny, s dostatečným příjmem vody a omezením mléčných produktů. Z medikamentózní léčby je v klinické praxi nejrozšířenější loperamid, ostatní preparáty – valproát, diazepam, amitriptylin – mají pouze omezenou účinnost. Loperamid je účinné antidiaroikum, které zvyšuje klidový tonus v análním kanálu (resting pressure) a vede ke zlepšení inkontinence u pacientů s LARS [58]. Důležitou součástí konzervativní léčby je fyzioterapie, v anglofonní literatuře označovaná akronymem „PFR“ (Pelvic Floor Re-education). K fyzioterapeutickým prostředkům PFR patří zejména cvičení svalů dna pánevního, biofeedback a elektrostimulace. Cílem PFR je zvýšení svalové síly a napětí, zlepšení svalové koordinace a rektální senzitivity. Podle publikovaných údajů vede PFR u pacientů s LARS ke snížení počtu stolic a zlepšení inkontinence. Plné kontinence bývá po ukončení rehabilitace dosaženo až u 20 % pacientů, částečné asi u 30–35 % [59,60]. U nemocných po radioterapii jsou výsledky PFR méně uspokojivé [61]. Při selhání výše uvedených postupů je další terapeutickou modalitou irigace. Jedná se o pravidelné provádění nálevů do konečníku, které na delší dobu vyprázdní tlusté střevo a v řadě případů upraví vyprazdňování na přijatelnou mez. Irigace vede nicméně pouze k tzv. pseudokontinenci, nezlepšuje anorektální funkce a po jejím ukončení dochází časně k návratu obtíží. Mezi hlavní nevýhody této léčby patří obtížná technika provedení, časová náročnost a relativně časté křečovité bolesti břicha doprovázené nevolností [62,63].

Chirurgická léčba LARS je indikována až po selhání terapie konzervativní a zahrnuje: stimulaci sakrálního nervu, přímou rekonstrukci svěrače, tzv. „postanal repair“, náhradu svěrače použitím autologního štěpu, transpozici skeletálních svalů, jako jsou m. gluteus maximus a m. gracilis, implantaci arteficiálního svěrače a při nedostupnosti či selhání všech uvedených metod založení trvalé kolostomie [64]. Efektivita chirurgické léčby LARS není zatím dostatečně potvrzena.

Nedílnou součástí léčby je psychologická podpora a pečlivá edukace pacienta. Pacienti s LARS mnohem lépe spolupracují, pokud jsou dobře obeznámeni s příčinou a klinickými projevy svých obtíží. Významná je podrobná edukace pacienta před léčbou. Představuje efektivní způsob, jak předejít neúměrnému očekávání a zklamání nemocných z výsledků léčby.

Sexuální a močové dysfunkce

Sexuální a močové dysfunkce se objevují po léčbě nádorových onemocnění prostaty, močového měchýře nebo rekta, a to nejen po léčbě chirurgické, ale i po radioterapii a po toxickém postižení jater a ledvin u onkologických pacientů [65,66]. Sexuální dysfunkce u mužů zahrnují erektilní a ejakulatorní dysfunkci, poruchu libida; u žen poruchu libida, neschopnost lubrikace, poruchu prožívání orgasmu a dyspareunii. Z urologických dysfunkcí se nejčastěji objevuje paradoxní a stresová inkontinence. Udává se, že po resekci rekta má až 47 % mužů poruchu libida, 32 % erektilní dysfunkce, 41 % ztrátu orgasmu a 43 % ejukulatorní dysfunkci; u žen má poruchu libida až 41 % nemocných, neschopnost lubrikace 56 %, poruchy prožívání orgasmu 35 % a dyspareunii 46 % [67].

Diagnostika urologických dysfunkcí zahrnuje pečlivou anamnézu, jejíž součástí je i mikční deník, lokální urogynekologické vyšetření, klinické stresové testy (Marshallův test, „pad test“), vyšetření moči celkově a kultivačně, zobrazovací vyšetření, urodynamické vyšetření a eventuálně cystoskopii. Ke stanovení stupně závažnosti stresové inkontinence se v klinické praxi používá klasifikace podle Ingelmanna-Sundberga, která rozděluje stresovou inkontinenci do tří stupňů. Nedostatkem této klasifikace je ovšem subjektivní hodnocení, proto se doporučuje k rozlišení inkontinence používat skórovací systémy k objektivnímu určení množství uniklé moči. Jedná se například o dotazník CONTILIFE nebo dotazník King’s Health Questionnaire. Sexuální a močové dysfunkce nejsou součástí skórovacích systémů LARS. Jedná se o samostatné a relativně závažné komplikace chirurgie a radioterapie malé pánve. Část nemocných má tyto obtíže již před léčbou. Podrobnější rozbor této problematiky přesahuje rámec tohoto sdělení.

ZÁVĚR

Funkční poruchy po resekci rekta jsou častým a závažným problémem. Lze jim předcházet, ale nelze se jim zcela vyhnout. Důležitými momenty v prevenci vzniku LARS jsou přesná diagnostika, indikace radioterapie, rozsah operace – PME vs. TME – a její technicky dokonalé provedení. Radioterapie je jednoznačným rizikovým faktorem LARS, bez ohledu na to, zda je podána před nebo po operaci. Podle aktuálních údajů konstrukce neorektálního rezervoáru nepřináší lepší dlouhodobé funkční výsledky v porovnání s koloanální anastomózou. Terapie LARS je převážně konzervativní a zahrnuje dietní opatření, antidiaroika, multimodální rehabilitaci a irigaci. Při selhání konzervativní terapie je indikována léčba chirurgická. Nedílnou součástí terapie je pečlivá edukace pacienta. LARS má negativní dopad na kvalitu života. Povědomí o LARS má patřit do rozvahy před provedením nízké resekce rekta.

Seznam zkratek:

APE – abdominoperineal excision

BMI – body mass index

IMRT – intensity-modulated radiotherapy

LAR – low anterior resection

LARS – low anterior resection syndrome

PFR – pelvic floor re-education

PME – partial mesorectal excision

RAIR – rectoanal inhibitory reflex

TME – total mesorectal excision

Naše poděkování patří paní MUDr. Aleně Mazákové z Kliniky zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol za poskytnutí obrazové dokumentace CT vyšetření.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Petr Kocián, Ph.D.

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: petr.kocian@fnmotol.cz


Zdroje

1. Havenga K, Enker WE, Norstein J, et al. Improved survival and local control after total mesorectal excision or D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer: an international analysis of 1411 patients. Eur J Surg Oncol 1999;25:368−74.

2. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, et al. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998;133:894−9.

3. Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L, et al. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005;23:5644–50.

4. Wong RK, Tandan V, De Silva S, et al. Pre-operative radiotherapy and curative surgery for the management of localized rectal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD002102.

5. Hoch J. Maligní nádory konečníku. In: Antoš F, et al. Koloproktologie II. díl. 1. vyd. Praha, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví 2013:33−44.

6. Kala Z, Tomášek J, Šlampa P, et al. Komplexní léčba karcinomu rekta. Postgraduální medicína 2014;3:19−28.

7. Rao GN, Drew PJ, Lee PW, et al. Anterior resection syndrome is secondary to sympathetic denervation. Int J Colorectal Dis 1996;11:250−8.

8. Hallbook O, Sjodahl R. Surgical approaches to obtaining optimal bowel function. Semin Surg Oncol 2000;18:249−58.

9. Efthimiadis C, Basdanis G, Zatagias A, et al. Manometric and clinical evaluation of patients after low anterior resection for rectal cancer. Tech Coloproctol 2004;8,Suppl 1:205−7.

10. Kakodkar R, Gupta S, Nundy S. Low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer: functional assessment and factors affecting outcome. Colorectal Dis 2006;8:650−6.

11. Emmertsen KJ, Laurberg S. Low anterior resection syndrome score: development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer. Ann Surg 2012;255:922−8.

12. Bregendahl S, Emmertsen KJ, Lous J, et al. Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer: a population-based cross-sectional study. Colorectal Dis 2013;15:1130−9.

13. Szynglarewicz B, Zietek M, Forgacz J, et al. Urinary complications in rectal cancer patients are related to the dissection tool. Hepatogastroenterology 2012;59:724−6.

14. Ho VP, Lee Y, Stein SL, et al. Sexual function after treatment for rectal cancer: a review. Dis Colon Rectum 2011;54:113−25.

15. Morihiro M, Koda K, Seike K, et al. Characteristic findings on defecography according to reconstruction method and defecatory disorder following sphincter-saving surgery for rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2008;23:883−92.

16. Pucciani F. A review on functional results of sphincter-saving surgery for rectal cancer: the anterior resection syndrome. Updates Surg 2013;65:257−63.

17. Bharucha AE. Pelvic floor: anatomy and function. Neurogastroenterol Motil 2006;18:507−19.

18. Farouk R, Duthie GS, Lee PW, et al. Endosonographic evidence of injury to the internal anal sphincter after low anterior resection: long-term follow-up. Dis Colon Rectum 1998;41:888−91.

19. Ho YH, Tsang C, Tang CL, et al. Anal sphincter injuries from stapling instruments introduced transanally: randomized, controlled study with endoanal ultrasound and anorectal manometry. Dis Colon Rectum 2000;43:169−73.

20. Stebbing, JF, Brading AF, Mortensen NJ. Nitric oxide and the rectoanal inhibitory reflex: retrograde neuronal tracing reveals a descending nitrergic rectoanal pathway in a guinea-pig model. Br J Surg 1996;83:493−8.

21. O‘Riordain MG, Molloy RG, Gillen P, et al. Rectoanal inhibitory reflex following low stapled anterior resection of the rectum. Dis Colon Rectum 1992;35:874−8.

22. Horgan AF, Molloy RG, Coulter J, et al. Nerve regeneration across colorectal anastomoses after low anterior resection in a canine model. Int J Colorectal Dis 1993;8:167−9.

23. Sagar PM, Holdsworth PJ, Johnston D. Correlation between laboratory findings and clinical outcome after restorative proctocolectomy: serial studies in 20 patients with end-to-end pouch-anal anastomosis. Br J Surg 1991;78:67−70.

24. Bassotti G, de Roberto G, Chistolini F, et al. Case report: colonic manometry reveals abnormal propulsive behaviour after anterior resection of the rectum. Dig Liver Dis 2005;37:124−8.

25. Ziv Y, Zbar A, Bar-Shavit Y, et al. Low anterior resection syndrome (LARS): cause and effect and reconstructive considerations. Tech Coloproctol 2013;17:151−62.

26. Varma JS, Smith AN, Busuttil A. Function of the anal sphincters after chronic radiation injury. Gut 1986;27:528−33.

27. Da Silva GM, Berho M, Wexner SD, et al. Histologic analysis of the irradiated anal sphincter. Dis Colon Rectum 2003;46:1492−7.

28. Lim JF, Tjandra JJ, Hiscock R, et al. Preoperative chemoradiation for rectal cancer causes prolonged pudendal nerve terminal motor latency. Dis Colon Rectum 2006;49:12−9.

29. Frykholm GJ, Sintorn K, Montelius A, et al. Acute lumbosacral plexopathy during and after preoperative radiotherapy of rectal adenocarcinoma. Radiother Oncol 1996;38:121−30.

30. Birgisson H, Påhlman L, Gunnarsson U, et al. Late adverse effects of radiation therapy for rectal cancer - a systematic overview. Acta Oncol 2007;46:504−16.

31. Kollmorgen CF, Meagher AP, Wolff BG, et al. The long-term effect of adjuvant postoperative chemoradiotherapy for rectal carcinoma on bowel function. Ann Surg 1994;220:676−82.

32. Dahlberg M, Glimelius B, Graf W, et al. Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer: results from a randomized study. Dis Colon Rectum 1998;41:discussion 549−51.

33. Birnbaum EH, Myerson RJ, Fry RD, et al. Chronic effects of pelvic radiation therapy on anorectal function. Dis Colon Rectum 1994;37:909−15.

34. Gervaz P, Rotholtz N, Pisano M, et al. Quantitative short-term study of anal sphincter function after chemoradiation for rectal cancer. Arch Surg 2001;136:192−6.

35. van Duijvendijk P, Slors JF, Taat CW, et al. Prospective evaluation of anorectal function after total mesorectal excision for rectal carcinoma with or without preoperative radiotherapy. Am J Gastroenterol 2002;97:2282−9.

36. Emmertsen KJ, Laurberg S. Bowel dysfunction after treatment for rectal cancer. Acta Oncol 2008;47:994−1003.

37. Pollack J, Holm T, Cedermark B, et al. Long-term effect of preoperative radiation therapy on anorectal function. Dis Colon Rectum 2006;49:345−52.

38. Lundby L, Jensen VJ, Overgaard J, et al. Long-term colorectal function after postoperative radiotherapy for colorectal cancer. Lancet 1997;350:564.

39. Lundby L, Krogh K, Jensen VJ, et al. Long-term anorectal dysfunction after postoperative radiotherapy for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005;48: discussion 1349−52, author reply 1352.

40. Peeters KC, van de Velde CJ, Leer JW, et al. Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patients--a Dutch colorectal cancer group study. J Clin Oncol 2005;23: 6199−206.

41. Barrier A, Martel P, Gallot D, et al. Long-term functional results of colonic J pouch versus straight coloanal anastomosis. Br J Surg 1999;86:1176−9.

42. Machado M, Nygren J, Goldman S, et al. Similar outcome after colonic pouch and side-to-end anastomosis in low anterior resection for rectal cancer: a prospective randomized trial. Ann Surg 2003;238:214−20.

43. Jiang JK, Yang SH, Lin JK. Transabdominal anastomosis after low anterior resection: A prospective, randomized, controlled trial comparing long-term results between side-to-end anastomosis and colonic J-pouch. Dis Colon Rectum 2005;48:discussion 2108−10.

44. Liao C, Gao F, Cao Y, et al. Meta-analysis of the colon J-pouch vs transverse coloplasty pouch after anterior resection for rectal cancer. Colorectal Dis 2010;12:624−31.

45. Brown CJ, Fenech DS, McLeod RS. Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD006040.

46. Remzi FH, Fazio VW, Gorgun E, et al. Quality of life, functional outcome, and complications of coloplasty pouch after low anterior resection. Dis Colon Rectum 2005;48:735−43.

47. Tsunoda A, Kamiyama G, Narita K, et al. Prospective randomized trial for determination of optimum size of side limb in low anterior resection with side-to-end anastomosis for rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 2009;52:1572−7.

48. Hallbook O, Påhlman L, Krog M, et al. Randomized comparison of straight and colonic J pouch anastomosis after low anterior resection. Ann Surg 1996;224:58−65.

49. Koh PK, Tang CL, Eu KW, et al. A systematic review of the function and complications of colonic pouches. Int J Colorectal Dis 2007;22:543−8.

50. Joo JS, Latulippe JF, Alabaz O, et al. Long-term functional evaluation of straight coloanal anastomosis and colonic J-pouch: is the functional superiority of colonic J-pouch sustained? Dis Colon Rectum 1998;41:740−6.

51. de la Fuente SG, Mantyh CR. Reconstruction techniques after proctectomy: what‘s the best? Clin Colon Rectal Surg 2007;20:221−30.

52. Furst A, Burghofer K, Hutzel L, et al. Neorectal reservoir is not the functional principle of the colonic J-pouch: the volume of a short colonic J-pouch does not differ from a straight coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 2002;45:660−7.

53. Hida J, Yasutomi M, Fujimoto K, et al. Functional outcome after low anterior resection with low anastomosis for rectal cancer using the colonic J-pouch. Prospective randomized study for determination of optimum pouch size. Dis Colon Rectum 1996;39:986−91.

54. Ho YH, Yu S, Ang ES, et al. Small colonic J-pouch improves colonic retention of liquids--randomized, controlled trial with scintigraphy. Dis Colon Rectum 2002;45:76−82.

55. Lazorthes F, Gamagami R, Chiotasso P, et al. Prospective, randomized study comparing clinical results between small and large colonic J-pouch following coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1997;40:1409−13.

56. McGlone ER, Khan OA, Conti J, et al. Functional outcomes following laparoscopic and open rectal resection for cancer. Int J Surg 2012;10:305−9.

57. Maris A, Devreese AM, D‘Hoore A, et al. Treatment options to improve anorectal function following rectal resection: a systematic review. Colorectal Dis 2013;15:e67−78.

58. Hanauer SB. The role of loperamide in gastrointestinal disorders. Rev Gastroenterol Disord 2008;8:15−20.

59. Ho YH, Chiang JM, Tan M, et al. Biofeedback therapy for excessive stool frequency and incontinence following anterior resection or total colectomy. Dis Colon Rectum 1996;39: 1289−92.

60. Pucciani F, Ringressi MN, Redditi S, et al. Rehabilitation of fecal incontinence after sphincter-saving surgery for rectal cancer: encouraging results. Dis Colon Rectum 2008;51:1552−8.

61. Allgayer H, Dietrich CF, Rohde W, et al. Prospective comparison of short- and long-term effects of pelvic floor exercise/biofeedback training in patients with fecal incontinence after surgery plus irradiation versus surgery alone for colorectal cancer: clinical, functional and endoscopic/endosonographic findings. Scand J Gastroenterol 2005;40:1168−75.

62. Koch SM, Rietveld MP, Govaert B, et al. Retrograde colonic irrigation for faecal incontinence after low anterior resection. Int J Colorectal Dis 2009;24:1019−22.

63. Gosselink MP, Darby M, Zimmerman DD, et al. Long-term follow-up of retrograde colonic irrigation for defaecation disturbances. Colorectal Dis 2005;7:65−9.

64. Šlauf P. Anální inkontinence. Postgraduální medicína 2000;4:422−28.

65. Mrkos D. Sexuální dysfunkce po chirurgických výkonech. Postgraduální medicína 2008;4:403−410.

66. Antoš F, Hoch J. Sexuální poruchy po kolorektálních operacích. Rozhl Chir 1989;68:55−61.

67. Hendren SK, O‘Connor BI, Liu M, et al. Prevalence of male and female sexual dysfunction is high following surgery for rectal cancer. Ann Surg 2005;242:212−23.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 3

2015 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se