Gerontochirurgie a její problémy


Autoři: M. Ryska
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2015, roč. 94, č. 11, s. 492.
Kategorie: Komentář

Ještě v roce 1965 průměrný věk mužů a žen nepřesahoval 60 let. Nyní je 20 % obyvatelstva starší 65 let, průměrný věk u mužů dosahuje 74,5 roku, u žen přesáhl 80 let. Novorozenec narozený v roce 2015 má 50% šanci se dožít 100 let. Evropa bude za dvě až tři desítky let plná starců…

Velmi vhodně zvolené téma 41. Sjezdu českých a slovenských chirurgů pro letošní rok mnohé z nás přítomných vedlo k úvaze, zda si změny v běžném chirurgickém životě způsobené stárnutím našich pacientů uvědomujeme. A když ano, zda na tyto změny kvalifikovaně reagujeme. Především v onkochirurgii se rychle zvětšuje podíl onkogerontochirurgie. Až 40 % velkých operačních výkonů je prováděno z indikace maligního nádoru u pacientů věkové skupiny nad 70 let.

Zlepšující se diagnostika, operační technika a zejména perioperační péče nevedou jenom ke zlepšení výsledků chirurgické léčby, ale také k povědomí laiků, že jsme schopni „zachránit každého“. Jsme vůbec připraveni kvalifikovaně odhadovat rizika chirurgického výkonu u nemocných starších 65–70 let? Hovoříme-li o běžné klinické praxi, pak nikoliv. Většinou se spokojíme s oklasifikováním ASA, a to i při vědomí, že ASA nevyjadřuje riziko výskytu pooperačních komplikací a přežití pacienta. Nemocný této věkové skupiny není v souladu s množstvím dostupných publikací k operačnímu výkonu kontraindikován. Ze zkušenosti víme, že v přežití primárního, byť velkého operačního výkonu se neliší od mladšího, ale na eventuální operační revizi pro septickou komplikaci mnohdy nemá rezervy.

Pacient starší 70 let má zpravidla více komorbidit ve srovnání s mladšími pacienty. Ale je třeba upozornit také na tzv. „stařeckou křehkost“, která se projevuje zvýšenou vulnerabilitou ve vztahu ke stresorům [1]. A také na tzv. imunosenescenci znamenající snížení kapacity imunitního systému čelit cizím mikroorganismům s narůstajícím věkem [2]. Výsledkem pak je signifikantně vyšší pooperační výskyt septického šoku u starších pacientů, kteří první dny po onkochirurgickém výkonu nevykazovali známky rozvoje infekční komplikace, a téměř před propuštěním řešíme závažný septický stav [3].

Závěry studií o riziku velkého onkochirurgického výkonu u nemocných starších 65 let (v souladu s věkovou klasifikací WHO charakterizující stáří) je možné rozdělit do 3 kategorií. Zatímco v první kategorii autoři konstatují, že morbidita i mortalita starších a mladších je srovnatelná, v druhé kategorii prokazují, že vyšší morbidita starších jde na vrub vyšší incidenci komorbidit. Teprve třetí skupina autorů poukazuje na nutnost používat jednoduché předoperační testy hodnotící rizika výkonu. Zdůrazňují, že vzniklé komplikace je třeba řešit co nejdříve [4].

Při hodnocení operačního rizika u nemocných vyšších decenií je tak vhodné sledovat nejen hladinu laktátu, ale je doporučováno jednoduché Glasgow prognostic score – albumin, CRP, poměr neutrofilů a lymfocytů (NLR) a poměr trombocytů a lymfocytů (PLR) [5]. Všechny požadované hodnoty jsou obvykle dostupné z předoperačních standardních vyšetření. Málokterý chirurg však najde čas a těmto údajům se věnuje. Přitom všichni víme, že systémová zánětlivá reakce predikuje mortalitu.

Spíše než chirurg stav sleduje periferní perfuze (kapilární plnění, periferní perfuzní index či rozdíl teplot – Tskin-diff) a operační riziko u nemocných starších 65 let anesteziolog. Chirurg hodnotí „biologické stáří“ spíše „pocitově“, což ho při dostatečné zkušeností vede v indikační rozvaze mnohdy k opatrnosti. Nicméně většinou naše odhady postrádají objektivizaci. Je jisté, že funkční testy by měly být jednoduché. Právě z tohoto důvodu se mezi chirurgy neujal poměrně časově náročný test CGA – Comprehensive geriatric assessment [6]. K dispozici však máme vyzkoušený test TUG – Timed up and Go, jenž trvá pouhých 20 vteřin a je proveditelný již při první ambulantní návštěvě pacienta [7].

Závěrem bych chtěl poděkovat slovenským chirurgům za velmi dobře připravený kongres v Senci a zejména ocenit dobrou práci organizačního výboru pod vedením prof. MUDr. J. Olejníka, Ph.D., přednosty I. chirurgické kliniky LF SZU a UNB v Bratislavě.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz


Zdroje

1. Schuurmans H, Steverink N, Lindenberg S, et al. Old or frail: what tells us more?. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004;59:962–5.

2. Pawelec G, Solana R, Remarque E, et al. Impact of aging on innate immunity. J Leukoc Biol 1998; 64:703−12.

3. Faraj W, Raafat Alameddine R, Deborah Mukherji D, et al. Postoperative outcomes following pancreaticoduodenectomy: How should age affect clinical practice? WJSO 2013;11:131.

4. Tamirisa NP1, Parmar AD, Vargas GM, et al. Relative contributions of complications and failure to rescue on mortality in older patients undergoing pancreatectomy. Ann Surg 2015 Jan 5. [Epub ahead of print].

5. Martin HL, Ohara K, K Kiberu A, et al. Prognostic value of systemic inflammation-based markers in advanced pancreatic cancer. Intern Med J 2014;44:676−82.

6. Extermn M, Hurria A. Comprehensive geriatric assessment for older patients with cancer. J Clin Oncol 2007;25:1824−31.

7. Huisman MG, van Leeuwen BL, Ugolini G, et al. „Timed Up & Go“: A screening tool for predicting 30-day morbidity in onco-geriatric surgical patients? A multicenter cohort study. PLoS One. 2014;9:e86863.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 11

2015 Číslo 11

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba karcinomu močového měchýře
nový kurz
Autoři:

Imunitní trombocytopenie (ITP)
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se