Ektopická parathyreoidea, zobrazovací metody a chirurgické přístupy


Ectopic parathyroid glands. Imaging methods and surgical access

We discuss the benefits of imaging methods in localizing ectopic parathyroid glands in patients with primary hyperparathyroidism. The ectopic localizations are discussed within the context of the orthotopic norm. In the sample of 123 patients, a 23% rate of ectopic parathyroid glands was detected. Three selected case studies are presented, supporting the benefit of SPECT/CT imaging in terms of surgical access strategy selection.

Key words:
hyperparathyreoidism − ectopic localization − SPECT/CT


Autoři: M. Fialová 1;  J. Adámková 1;  S. Adámek 1;  P. Libánský 1;  J. Kubinyi 2
Působiště autorů: 3. Chirurgická klinika 1. LF UK, FN Motol, přednosta: prof. MUDr. R. Lischke, PhD 1;  Ústav nukleární medicíny 1. LF UK a VFN, přednosta: prof. MUDr. M. Šámal, DrSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2014, roč. 93, č. 8, s. 428-431.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Zabýváme se přínosem zobrazovacích lokalizačních vyšetření u pacientů s primární hyperparathyreózou. Ektopie je diskutována v kontextu orthotopického umístění PT.V analyzovaném souboru 123 pacientů dosáhla celková četnost ektopického umístění příštítných tělísek 23 %. Kazuistiky tří vybraných pacientek dokumentují zásadní přínos vyšetření SPECT/CT pro chirurga z hlediska volby strategie operačního přístupu.

Klíčová slova:
hyperparathyreoza – ektopie − SPECT/CT

ÚVOD

Primární hyperparathyreóza je nejčastější příčinou hyperkalcémie u ambulantních pacientů. Zvýšená hladina kalcia je způsobena nadprodukcí parathormonu v příštítných tělískách na podkladě jednoho adenomu (85–96 %) [6], vícečetný adenom, hyperplazie nebo karcinom jsou podstatně vzácnější. Jako příznaky dominují únava, muskuloskeletální bolesti, slabost, polyurie, nykturie, nefrolitiáza, poruchy paměti, deprese, zácpa, polydipsie, při vzestupu sérového Ca nad 3,7 mmol/l koma a srdeční zástava [1]. V současnosti pacienty přivádí spíše screeningový biochemický nález než rozvinutá symptomatologie.

Vysoké procento příštítných žláz je umístěno v širší anatomické normě. Za orthotopické umístění horních příštítných tělísek považujeme zadní plochu horního pólu štítné žlázy v rozmezí 2x2 cm asi 1 cm nad křížením NLR a a.thyroidea inferior. Pro dolní tělíska oblast na dolním pólu štítné žlázy v rozmezí 3x3 cm [1]. Variabilita umístění dolních PT je o 27 % větší než u žláz horních. Za ektopické lokalizace považujeme všechna ostatní umístění, obvykle krční výběžek thymu, lig. thyreothymicum a thymus, subkapsulární, intrathyreoidální, spojení horních a dolních tělísek (kissing pairs), paraezofageální, uložení v blízkosti odstupu a. thyreoidea inferior, mediastinální, v oblouku aorty, velmi vzácně pak intraperikardiální a v glandula salivaria sublingualis. V klasifikaci ektopických lokalizací neexistuje jednoznačná shoda, někteří autoři považují všechny žlázy pod úrovní proximálního okraje sterna za mediastinálně uložené [2]. Jiní autoři počítají za mediastinální jen ta příštítná tělíska, která jsou nedosažitelná z krčního přístupu [5,7]. Graf 1 ukazuje četnost jednotlivých ektopických lokalit v námi zkoumaném vzorku 123 pacientů, v němž byla celková četnost ektopicky umístěných PT 23 %. Jednotlivé četnosti, námi zjištěné, odpovídají údajům publikovaným jinými autory, např. [4].

Četnost umístění jednotlivých skupin ektopických PT v souboru 123 pacientů
Graph 1: Incidence of the localizations of the individual ectopic PT groups in a sample of 123 patients
Graf 1. Četnost umístění jednotlivých skupin ektopických PT v souboru 123 pacientů Graph 1: Incidence of the localizations of the individual ectopic PT groups in a sample of 123 patients

Před chirurgickým výkonem na příštítných tělískách je zásadním časovým a bezpečnostním přínosem precizní lokalizace postiženého PT. Za standardní lokalizační vyšetření považujeme UZ, kde je ovšem obvykle nízká inter-rater reliability a nízký přínos při lokalizaci ektopické tkáně parathyreoidey. Za nejpřínosnější metodu považujeme tomografické SPECT/CT scintigrafické vyšetření po aplikaci MIBI v porovnání s následným SPECT scintigrafickým vyšetřením štítné žlázy pro velmi přesnou trojdimenzionální lokalizaci. Senzitivita SPECT/CT je u primární hyperparathyreózy stanovena v rozmezí 87–93 %, specificita je kolem 90 %. [1] Falešně pozitivní nálezy nacházíme u mnohauzlové strumy, karcinomu a hyperfunkčního adenomu štítné žlázy, při malé velikosti tělíska, u vícečetných adenomů nebo hyperplazie PT. Negativní nález je spojován s vyšší četností operativních neúspěchů. V takových případech je přínosné doplnit další lokalizační metody, jako například MRI a CT. Naděje byly vkládány do metody PET-CT, kde je na překážku nižší dostupnost metody, se kterou tudíž nejsou dostatečné zkušenosti. Přínos lze vysledovat u komplikovaných případů a reoperací. Mnohočetný adenom příštítných tělísek je předoperačně obtížně stanovitelný i při použití výše uvedených metod. Tady záleží především na erudici a zkušenosti chirurga.

Na naší klinice koncentrujeme operace příštítných tělísek ve vysokých počtech, statistiku ukazuje Graf 2.

Přehled operací pro primární hyperparathyreózu 1994–2013 (1702 operací)
Graph 2: Review of operations for primary hyperparathyroidism 1994–2013 (1702 operations)
Graf 2. Přehled operací pro primární hyperparathyreózu 1994–2013 (1702 operací) Graph 2: Review of operations for primary hyperparathyroidism 1994–2013 (1702 operations)

Z hlediska operačního přístupu je přesná a spolehlivá lokalizace klíčovou informací. Potřebujeme především rozlišit mezi orthotopickou a ektopickou lokalizací. Pokud máme spolehlivou lokalizaci, můžeme indikovat cílený miniinvazivní výkon, případně unilaterální exploraci krku. Potvrzená ektopická lokalizace modifikuje operační přístup a celou strategii výkonu (parciální, nebo totální sternotomie, VTS thymektomie, mediastinoskopie).

Miniinvazivní parathyreoidektomie je na našem pracovišti rutinně doplněna peroperačním stanovením hladiny parathormonu. Toto dodatečné vyšetření zvyšuje náklady a časovou zátěž jednotlivé operace, ale významně eliminuje potřebu reoperace, především schopností detekovat další ložisko, které by zůstalo přehlédnuto při použití pouze předoperačních zobrazovacích metod. V tomto konstatování se shodujeme s dalšími autory, například Opoku-Boatengem et al. [3].

Dále jsou prezentovány vybrané kazuistiky pacientů s primární hyperparathyreózou a ektopicky umístěným adenomem PT s důrazem na zobrazovací diagnostickou metodu a operační přístup.

KAZUISTIKA 1

Jedná se o 79letou ženu s diagnózou primární hyperparathyreózy. Kalcémie 3,5 mmol/l, hladina parathormonu 2185 pmol/l. Léčena pro hypertenzi, renální insuficienci, depresivní syndrom, anemii. Na SPECT/CT scintigrafickém vyšetření nalezena vysoká oblast akumulace v mediastinu v blízkosti levého plicního hilu. Byla indikována primárně sternotomie, ze které byla provedena transsternální thymectomie a v levém laloku brzlíku byl nalezen cystický tumor asi 50x40x40 mm. Jednalo se o silnostěnnou nepravidelnou cystu se septy, část stěny byla odebrána na peroperační histologické vyšetření a ověřena jako adenom parathyreoidey. Celý preparát měl 17 g bez tekutiny. Při revizi krku nebylo nalezeno žádné další zvětšené tělísko vpravo, vlevo při dolním pólu štítnice zachyceno tělísko hraniční velikosti, po odstranění odesláno k histologickému vyšetření.

SPECT/CT − kazuistika 1
Fig. 1: SPECT/CT − case report 1
Obr. 1. SPECT/CT − kazuistika 1 Fig. 1: SPECT/CT − case report 1

KAZUISTIKA 2

Žena, 76 let, s primární hyperparathyreózou. Ca 4,45 mmol/l, iPTH 152,1 pmol/l. Dle SPECT/CT mediastinálně velká oblast akumulace radiofarmaka. Na UZ polynodózní struma. Na základě zobrazovacího vyšetření indikujeme exstirpaci suspektního adenomu parathyreoidey z krčního přístupu. Byla provedena pravostranná lobektomie štítné žlázy s resekcí isthmu. Při revizi oblasti horního mediastina hluboko při páteři za tracheou vpravo nalezeno objemné příštítné tělísko velikosti 50x35x20 mm, váhy 26 g, které zasahovalo kaudálně a dorzálně za oblouk aorty a deviovalo průběh NLR mediálně. Vzorek vyšetřený peroperační biopsií potvrdil přítomnost adenomu příštítného tělíska. I takto lokalizované tělísko se podařilo resekovat z krčního přístupu. Pooperačně došlo k poklesu kalcémie na 2,03 mmol/l při propuštění.

SPECT/CT − kazuistika 2
Fig. 2: SPECT/CT − case report 2
Obr. 2. SPECT/CT − kazuistika 2 Fig. 2: SPECT/CT − case report 2

KAZUISTIKA 3

Žena, 45 let, s perzistující primární hyperparathyreózou, MEN syndromem, stp. operaci adenomu hypofýzy, stp. operaci adenomu horního pólu ledviny, stp. operaci adenomu parathyreoidey. Na SPECT/CT nález aktivity svědčící pro ektopicky umístěné tělísko v mediastinu. Pacientka po předchozí operaci měla již parézu pravé hlasivky. Byl zvolen krční T-řez. Plánovanou sternotomii nebylo nakonec nutno provést. V oblasti horní hrudní apertury prakticky ve střední čáře byl nalezen adenom parathyreoidey, který byl potvrzen pooperační biopsií. Explorace i resekce byla provedena z krčního T-přístupu.

SPECT/CT − kazuistika 3
Fig. 3: SPECT/CT − case report 3
Obr. 3. SPECT/CT − kazuistika 3 Fig. 3: SPECT/CT − case report 3

DISKUZE

Jak je patrné z předchozích kazuistik, nalezení a odstranění takto postižených tělísek by nebylo možné bez jejich scintigrafického vyšetření, kdy CT zarámování chirurgovi významně pomáhá v upřesnění lokalizace, zlepšuje jeho komfort při operaci, zvyšuje významně bezpečnost pro pacienta a zkracuje délku operačního výkonu. Při planárním zobrazení není zřejmá hloubka uložení tělíska a jeho vztah k anatomickým strukturám a není možné se spolehlivě rozhodnout, jaký výkon bude nutno u pacienta provést. Významné jsou boční SPECT/CT snímky, kdy vidíme uložení akumulujícího PT ve vztahu k páteři, sternu, k horní hraně manubria sterni a kdy již můžeme s velkou pravděpodobností určit, zda bude možné jeho odstranění z klasického krčního řezu, i pokud je uloženo hluboko prevertebrálně (v.p. ektopické horní PT). Pokud je ektopické dolní tělísko v oblasti jugula, v krčních výběžcích thymu, je rovněž odstranitelné z kolárního řezu, kdy tahem za tyto výběžky luxujeme do operační rány i postižené PT. U distálněji uložených příštítných tělísek je však vysoce pravděpodobná nutnost provedení nejčastěji parciální sternotomie (6 %), popř. totální sternotomie (1 %). Další možné operační přístupy: mediastinoskopie, VTS či THT provádíme na našem pracovišti v indikaci pro primární hyperparathyreózu naprosto výjimečně, v méně než 1 % případů.

ZÁVĚR

Scintigrafii SPECT/CT doporučujeme v současnosti jako metodu volby pro diagnostiku ektopického uložení příštítných žláz. Současně toto zobrazení umožňuje precizní orientaci chirurgovi před výkonem a správnější volbu strategie výkonu. Ve svém důsledku snižuje operační čas, rozsah výkonu a zátěž pro pacienta. Komunikace a zpětná vazba v diskuzi informací mezi chirurgem a lékařem nukleární medicíny je předpokladem maximální výtěžnosti metody.

MUDr. Martina Fialová

Ravennská 318

109 00, Praha 10

e-mail: martina.fialova@fnmotol.cz


Zdroje

1. Adámek S, Naňka O, et al. Primární hyperparathyreóza, diagnostika a terapie. 1. vyd., Praha, Galén 2006:76−165.

2. Dubost CI, Bouteloup PY. Mediastinal exploration by sternotomy in Sumery of hyperparathyreoidism. 36 cases. J Chir 1988;125:631−637.

3. Opoku-Boateng A, Bolton JS, Corsetti R, Brown RE, Oxner C, et al. Use of a sestamibi-only approach to routine minimally invasive parathyroidectomy. Am Surg 2013;79:797−801.

4. Phitayakorn R, McHenry CR. Incidence and location of ectopic abnormal parathyroid glands. Am J Surg 2006;191:418−23.

5. Rothmund M, Diethelm L, Brunner H, et al. Diagnosis and surgical treatment of mediastinal parathyroid tumors. Ann Surg 1976;183:139−145.

6. Taubman ML, Goldfarb M, Lew JI. Role of SPECT and SPECT/CT in the Surgical Treatment of Primary Hyperparathyroidism. International Journal of Molecular Imaging 2011;183:139−145.

7. Wang C, Gaz RD, Mocure AC. Mediastinal parathyroid exploration: a clinical and pathologic study of 47 cases. World J Surg 1986;10:687−695.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 8

2014 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se