Trochanterické zlomeniny – operační technika


Trochanteric fractures – operative technique

The current offer of implants in combination with preoperative analysis of the fracture, selection of an optimal implant and proper operative technique provides us with the possibility of a successful treatment of almost all trochanteric fractures.

One of the main causes of a high number of complications is lack of the surgeonęs experience. Trochanteric fractures are very often operated on by young surgeons who do not have sufficient experience, skills and knowledge of this issue. In the absence of an experienced senior assistant during operation they may grossly violate the basic principles which may result in the subsequent failure of internal fixation.

If we respect biomechanical principles, select an optimal implant and a proper operative technique, we may treat successfully almost all trochanteric fractures.

Key words:
trochanteric fractures – operative techniques – principles


Autoři: J. Bartoníček 1;  K. Kostlivý 2;  R. Pethö 2
Působiště autorů: Klinika traumatologie pohybového aparátu 1. LF UK a ÚVN Praha Oddělení ortopedie a traumatologie ÚVN Praha, Prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc. 1;  Chirurgická klinika 1. LF UK a TN Praha-Krč, přednosta: Doc. MUDr. J. Šimša, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 10, s. 595-606.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Práce je určena k postgraduálnímu vzdělávání lékařů.

Souhrn

Současná nabídka implantátů ve spojení s předoperační analýzou zlomeniny, výběrem optimálního implantátu a správnou operační technikou nám dává možnost úspěšně ošetřit téměř všechny trochanterické zlomeniny.

Jednou z hlavních příčin vysokého počtu komplikací je nezkušenost operatéra. Trochanterické zlomeniny operují velmi často mladí lékaři postrádající zkušenosti, dovednosti a znalosti této problematiky. Pokud jim chybí zkušený starší asistent, dochází během operace k hrubému porušení základních principů s následným selháním osteosyntézy.

Jestliže respektujeme biomechanické principy, zvolíme optimální implantát a správnou operační techniku, můžeme úspěšně ošetřit téměř všechny trochanterické zlomeniny.

Klíčová slova:
trochanterické zlomeniny – operační techniky – principy


Trochanterické zlomeniny jsou až na výjimky indikovány k operační léčbě. Přestože hojivost trochanterických zlomenin je velmi dobrá, má operační léčba řadu komplikací. Z nich klinicky nejzávažnější jsou mechanické komplikace [1]. Ty jsou často označovány jako selhání implantátu [2]. Dalším „viníkem“ bývá kvalita kosti, tedy osteoporóza. To vše je až na výjimky hrubé zjednodušení problematiky. Detailní analýza totiž ukazuje, že ve většině případů „selhání implantátu“ byla základní příčinou nesprávná operační technika.

Trochanterické zlomeniny operují velmi často mladí lékaři postrádající zkušenosti, dovednosti a znalosti této problematiky. Pokud jim chybí zkušený starší asistent, dochází během operace k hrubému porušení základních principů s následným rozvojem komplikací. Naopak, pokud respektujeme biomechanické principy, zvolíme optimální implantát a korektní operační techniku, můžeme úspěšně ošetřit nestabilní osteoporotické zlomeniny i u těch nejstarších pacientů [3].

Možnosti volby

Typ zlomeniny a kvalita kosti, celkový stav pacienta a jeho schopnost spolupráce jsou faktory, které nemůžeme ovlivnit. Znalosti a dovednosti operatéra se mohou projevit při analýze typu zlomeniny, výběru implantátu, kvalitě repozice zlomeniny a správné operační technice.

Analýza zlomeniny

K analýze trochanterických zlomenin ve většině případů dostačuje přehledný snímek pánve a správně provedený předozadní snímek poraněného kyčelního kloubu.

Nejdůležitější je určit, zda se jedná o zlomeninu pertrochanterickou nebo intertrochanterickou. U pertrochanterické zlomeniny zhodnotíme počet úlomků, jejich tvar a dislokaci, stav Adamsova oblouku, laterální trochanterické stěny, crista intertrochanterica, šířku dřeňového kanálu a jeho zakřivení. Při hodnocení stavu velkého trochanteru a crista intertrochanterica je někdy výhodné srovnání s kontralaterálním kyčelním kloubem. Rozpoznat minimálně dislokované fragmenty intertrochanterické kristy není jednoduché a vyžaduje to určitou zkušenost (Obr. 1).

Typy pertrochanterických zlomenin s postupným přechodem od stabilních k nestabilním, u všech však zůstává tvar proximálního fragmentu stejný: a – stabilní typ, odlomena pouze dorzální část velkého trochanteru; b – stabilní typ, odlomena zadní část velkého trochanteru a intertrochanterická krista, malý trochanter však intaktní; c – přechodný typ, malý trochanter je odlomen, ale nedislokován; d – nestabilní typ, výrazně zeslabena laterální stěna velkého trochanteru, zadní hrana včetně obou trochanterů dislokována; e – nestabilní typ, s malým trochanterem odlomena i malá část zadní kortikalis; nestabilní typ, s intertrochanterickou kristou odlomena i značná část zadní kortikalis.
Fig. 1: Types of pertrochanteric fractures with a gradual transition from the stable to unstable ones, with the shape of the proximal fragment remaining the same in all of them: a – a stable type, with separation of the posterior portion of the greater trochanter only; b – a stable type, with separation of the posterior portion of the greater trochanter and intertrochanteric crest, the lesser trochanter is intact; c – a transition type, with the lesser trochanter separated but not dislocated; d – an unstable type, with the lateral wall of the greater trochanter markedly weaker, dislocation of the posterior edge, including both trochanters; e – an unstable type, the lesser trochanter separated together with a small portion of the posterior cortex; an unstable type, intertrochanteric crest separated together with a significant portion of the posterior cortex.
Obr. 1. Typy pertrochanterických zlomenin s postupným přechodem od stabilních k nestabilním, u všech však zůstává tvar proximálního fragmentu stejný: a – stabilní typ, odlomena pouze dorzální část velkého trochanteru; b – stabilní typ, odlomena zadní část velkého trochanteru a intertrochanterická krista, malý trochanter však intaktní; c – přechodný typ, malý trochanter je odlomen, ale nedislokován; d – nestabilní typ, výrazně zeslabena laterální stěna velkého trochanteru, zadní hrana včetně obou trochanterů dislokována; e – nestabilní typ, s malým trochanterem odlomena i malá část zadní kortikalis; nestabilní typ, s intertrochanterickou kristou odlomena i značná část zadní kortikalis. Fig. 1: Types of pertrochanteric fractures with a gradual transition from the stable to unstable ones, with the shape of the proximal fragment remaining the same in all of them: a – a stable type, with separation of the posterior portion of the greater trochanter only; b – a stable type, with separation of the posterior portion of the greater trochanter and intertrochanteric crest, the lesser trochanter is intact; c – a transition type, with the lesser trochanter separated but not dislocated; d – an unstable type, with the lateral wall of the greater trochanter markedly weaker, dislocation of the posterior edge, including both trochanters; e – an unstable type, the lesser trochanter separated together with a small portion of the posterior cortex; an unstable type, intertrochanteric crest separated together with a significant portion of the posterior cortex.

Podobně je tomu u intertrochanterických zlomenin, kde je důležitý tvar lomné linie, délka laterální kortikalis proximálního fragmentu, přítomnost sekundární lomné linie oddělující bazi krčku od trochanterického masivu (Obr. 2).

Typy intertrochanterických zlomenin: a – malý trochanter je součástí distálního úlomku, sekundární lomná linie zasahuje do velkého trochanteru; b – malý trochanter s přilehlou kortikalis odlomen jako samostatný fragment; c – přechod k subtrochanterické zlomenině, primární lomná linie má typický tvar obráceného „V”.
Fig. 2: Types of intertrochanteric fractures: a – the lesser trochanter is part of the distal fragment, the secondary fracture line involves the greater trochanter; b – separation of the lesser trochanter together with the adjacent cortex as a separate fragment; c – transition to the subtrochanteric fracture, the primary fracture line has a typical shape of an inverted “V”.
Obr. 2. Typy intertrochanterických zlomenin: a – malý trochanter je součástí distálního úlomku, sekundární lomná linie zasahuje do velkého trochanteru; b – malý trochanter s přilehlou kortikalis odlomen jako samostatný fragment; c – přechod k subtrochanterické zlomenině, primární lomná linie má typický tvar obráceného „V”. Fig. 2: Types of intertrochanteric fractures: a – the lesser trochanter is part of the distal fragment, the secondary fracture line involves the greater trochanter; b – separation of the lesser trochanter together with the adjacent cortex as a separate fragment; c – transition to the subtrochanteric fracture, the primary fracture line has a typical shape of an inverted “V”.

Výběr implantátů

Při operační léčbě trochanterických zlomenin se většinou rozhodujeme mezi DHS nebo PFN. Proto je třeba vědět, jaké výhody či nevýhody každý z implantátů nabízí [4–7].

Biomechanika: Jako hlavní výhoda PFN ve srovnání s DHS je uváděno kratší rameno páky a tím menší zatížení implantátu v hlavici femuru. To je zásadní omyl (Obr. 3). Menší ohybové namáhání u PFN se vztahuje pouze na jeho fixaci v distálním úlomku. Z hlediska fixace v proximálním úlomku není u pertrochanterických zlomenin (31A1+31A2) rozdílu mezi DHS a PFN. Na hlavici femuru působí stejná zátěž jak u DHS, tak u PFN. Tato zátěž se přenáší na hrot skluzného šroubu (čepele). Rozhraní mezi špičkou skluzného šroubu (čepele) a spongiózou je kritické místo celé konstrukce. Spojení implantátu a diafyzárního úlomku je až na výjimky pevnější. Implantát a distální úlomek tak tvoří při zátěži kyčelního kloubu jeden celek. Ohybová síla působící na hlavici femuru je závislá na kolo-diafyzárním úhlu. Čím je tento úhel větší, tím je ohybová síla menší. Maximální úhel u většiny PFN je 135°. DHS nabízí i úhly 140°, 145°a 150°. Větší valgizace při respektování identity úhlu repozice a úhlu implantátu je proto možná jen u DHS.

Biomechanika DHS a PFN: a – u DHS je ohybové namáhání dlahy větší než u PFN; b – ohybové síly působící na spojení skluzného hřebu a hlavice femuru jsou u obou implantátů stejné (podrobně vysvětlení v textu). 
Fig. 3: Biomechanics in DHS and PFN: a – bending forces in DHS are greater than in PFN; b – bending forces acting on the interface of DHS and the femoral head are the same in both the implants (for a detailed explanation see the text).
Obr. 3. Biomechanika DHS a PFN: a – u DHS je ohybové namáhání dlahy větší než u PFN; b – ohybové síly působící na spojení skluzného hřebu a hlavice femuru jsou u obou implantátů stejné (podrobně vysvětlení v textu). Fig. 3: Biomechanics in DHS and PFN: a – bending forces in DHS are greater than in PFN; b – bending forces acting on the interface of DHS and the femoral head are the same in both the implants (for a detailed explanation see the text).

DHS je v proximálním úlomku fixován jen jedním skluzným šroubem (čepelí). U některých PFN lze použít kombinaci jednoho skluzného šroubu a antirotačního pinu nebo dvou skluzných šroubů. Biomechanické studie [8] i naše klinická zkušenost ukázaly, že fixace proximálního fragmentu dvěma šrouby je výhodnější než šroubem jedním.

PFN je schopen zabránit medializaci diafýzy femuru vzhledem k proximálnímu fragmentu, tzv. kolapsu fragmentů. Trochanterická část dříku tvoří oporu pro bazi krčku a při kompresi je tak kolaps fragmentů minimální (Obr. 4,5). U DHS tento mechanismus chybí, trochanterická podpěrná dlaha je situována laterálně od dřeňového kanálu, a tak má na kontrolu kolapsu fragmentů mnohem menší vliv.

Medializace diafýzy femuru u nestabilní pertrochanterické zlomeniny stabilizované DHS Po zatížení dochází ke kompresi fragmentů, mediální kortikalis obou hlavních fragmentů ztrácejí kontakt, medializace se zastaví po vyčerpání skluzného mechanismu.
Fig. 4: Medial displacement of the femoral shaft in unstable pertrochanteric fractures stabilized by DHS Loading results in compression of the fragments, medial cortex of both main fragments lose contact, medial displacements stops after exhaustion of the gliding mechanism.
Obr. 4. Medializace diafýzy femuru u nestabilní pertrochanterické zlomeniny stabilizované DHS Po zatížení dochází ke kompresi fragmentů, mediální kortikalis obou hlavních fragmentů ztrácejí kontakt, medializace se zastaví po vyčerpání skluzného mechanismu. Fig. 4: Medial displacement of the femoral shaft in unstable pertrochanteric fractures stabilized by DHS Loading results in compression of the fragments, medial cortex of both main fragments lose contact, medial displacements stops after exhaustion of the gliding mechanism.

Medializace diafýzy femuru u nestabilní pertrochanterické zlomeniny stabilizované DHS Po zatížení dochází ke kompresi fragmentů, mediální kortikalis obou hlavních fragmentů ztrácejí kontakt, medializace se zastaví po vyčerpání skluzného mechanismu.
Fig. 4: Medial displacement of the femoral shaft in unstable pertrochanteric fractures stabilized by DHS Loading results in compression of the fragments, medial cortex of both main fragments lose contact, medial displacements stops after exhaustion of the gliding mechanism.
Obr. 5. Medializace diafýzy femuru u nestabilní pertrochanterické zlomeniny stabilizované DHS Po zatížení dochází ke kompresi fragmentů, mediální kortikalis obou hlavních fragmentů ztrácejí kontakt, medializace se zastaví po vyčerpání skluzného mechanismu. Fig. 4: Medial displacement of the femoral shaft in unstable pertrochanteric fractures stabilized by DHS Loading results in compression of the fragments, medial cortex of both main fragments lose contact, medial displacements stops after exhaustion of the gliding mechanism.

Fixace v distálním fragmentu je u PFN mnohem pevnější než u DHS. U DHS je nutné v případě propagace lomné linie do diafýzy femuru použít delší dlahu, a tedy i rozsáhlejší přístup.

Operační technika: Rozsah přístupu je u DHS determinován délkou dlahy, popř. použitím podpěrné trochanterické dlahy. U PFN nemají tyto faktory na délku incize žádný vliv. Současná sofistikovaná instrumentária umožňují zavedení hřebu z minimální incize. Vyžaduje to však dostatečný přístup k apexu velkého trochanteru, tedy mírnou addukci operované končetiny. To může být u obézních pacientů problém. U DHS tyto potíže nejsou.

Výhodou DHS je snazší zavedení skluzného šroubu (čepele). Vodicí drát se zavádí jako první a jeho postavení lze snadno kontrolovat v obou projekcích. U PFN je poloha skluzného šroubu v hlavici femuru determinovaná hloubkou usazení dříku hřebu a jeho rotací. Hloubka zavedení hřebu ovlivňuje postavení skluzného šroubu/ů v ap projekci, rotace hřebu determinuje směr šroubů v axiální projekční rovině.

Fixace bočné dlahy u DHS je velmi snadná. Zavedení hřebu do diafyzárního fragmentu je mnohem náročnější, a proto bývá spojeno s řadou komplikací. Tou nejzávažnější je rozlomení diafýzy. Zdrojem mnoha komplikací u první generace Gamma hřebu bylo distální zajištění. U nové generace PFN se podařilo tento problém výrazně zmenšit. Navíc u většiny pertrochanterických zlomenin není distální zajištění nutné [9] (Obr. 6).

Osteosyntéza nestabilní pertrochanterické zlomeniny PFN (Medin) bez distálního zajištění: a – nestabilní zlomenina, odlomení intertrochanterické kristy s oběma trochantery; b – osteosyntéza PFN, oba skluzné šrouby procházejí intaktní laterální kortikalis distálního fragmentu a brání rotaci distálního fragmentu na hřebu i zapadnutí hřebu do dřeňového kanálu; c – stav po 5 měsících, zlomenina je zhojena, došlo pouze k mírnému zkrácení krčku femuru, postavení hřebu v distálním fragmentu je stejné.
Fig. 6: Internal fixation of unstable pertrochanteric fracture by PFN (Medin) without distal locking: a – an unstable fracture, separation of the intertrochanteric crest with both trochanters; b – internal fixation by PFN, both lag screws pass through the intact lateral cortex of the distal fragment and prevent rotation of the distal fragment on the nail as well as subsidence of the nail in the medullary canal; c – after 5 months, the fracture has healed with only a slight shortening of the femoral neck, the position of the nail in the distal fragment is the same.
Obr. 6. Osteosyntéza nestabilní pertrochanterické zlomeniny PFN (Medin) bez distálního zajištění: a – nestabilní zlomenina, odlomení intertrochanterické kristy s oběma trochantery; b – osteosyntéza PFN, oba skluzné šrouby procházejí intaktní laterální kortikalis distálního fragmentu a brání rotaci distálního fragmentu na hřebu i zapadnutí hřebu do dřeňového kanálu; c – stav po 5 měsících, zlomenina je zhojena, došlo pouze k mírnému zkrácení krčku femuru, postavení hřebu v distálním fragmentu je stejné. Fig. 6: Internal fixation of unstable pertrochanteric fracture by PFN (Medin) without distal locking: a – an unstable fracture, separation of the intertrochanteric crest with both trochanters; b – internal fixation by PFN, both lag screws pass through the intact lateral cortex of the distal fragment and prevent rotation of the distal fragment on the nail as well as subsidence of the nail in the medullary canal; c – after 5 months, the fracture has healed with only a slight shortening of the femoral neck, the position of the nail in the distal fragment is the same.

Biologické aspekty: Při srovnávání krevních ztrát, počtu infekčních komplikací, doby hojení nebyl prokázán signifikantní rozdíl mezi DHS a IMHN.

Shrnutí: Hlavní výhodou PFN je prevence medializace diafýzy femuru, pevnější fixace v distálním úlomku, menší invazivita, nevýhodou jsou rizika spojená se zaváděním hřebu. Naopak hlavní výhodou DHS je snadnost jeho zavedení jak do proximálního, tak distálního úlomku. Nevýhodou je obtížná prevence medializace diafýzy a extenzivnější přístup.

DHS je dnes metodou volby u stabilních pertrochanterických zlomenin, PFN u nestabilních pertrochanterických zlomenin a zlomenin intertrochanterických.

Z hlediska výběru bychom měli mít k dispozici DHS 135° a 140° a dlahu se 2, 3 a 4 otvory. U PFN je to úhel 130° a 135°, průměr hřebu 10 či 11 mm pro úzký kanál a 13 mm pro široký kanál.

Repozice

Insuficientní repozice může být začátkem řetězce následných komplikací, počínaje nesprávnou polohou skluzného šroubu (čepele) v hlavici femuru a konče mechanickým selháním osteosyntézy [10–13].

Pertrochanterické zlomeniny (31A1+31A2) lze většinou zreponovat bez větších těžkostí. U nestabilních pertrochanterických zlomenin je výhodná v ap projekci valgózní repozice (140°) [11], pokud chceme zlomeninu stabilizovat pomocí DHS (Obr. 7). Pokud volíme PFN, dostačuje repozice 135°. V bočné projekci musí být postavení úlomků koaxiální, chybou je jejich ante- či retrokurvace. Larsson et al. [13] doporučili provést repozici tak, aby mediální kortikalis proximálního fragmentu překrývala mediální kortikalis distálního fragmentu. Tím lze částečně zabránit kolapsu fragmentů a medializaci diafýzy.

Valgizace nestabilní pertrochanterické zlomeniny a fixace DHS 145° Po valgizaci a fixaci valgózním implantátem směřuje při kompresi fragmentů krček femuru proti diafýze, nikoli proti velkému trochanteru.
Fig. 7: Valgus reduction of unstable pertrochanteric fracture and fixation by 145°DHS After valgus reduction and fixation by a valgus implant, the femoral neck is directed during compression of fragments toward the shaft and not toward the greater trochanter.
Obr. 7. Valgizace nestabilní pertrochanterické zlomeniny a fixace DHS 145° Po valgizaci a fixaci valgózním implantátem směřuje při kompresi fragmentů krček femuru proti diafýze, nikoli proti velkému trochanteru. Fig. 7: Valgus reduction of unstable pertrochanteric fracture and fixation by 145°DHS After valgus reduction and fixation by a valgus implant, the femoral neck is directed during compression of fragments toward the shaft and not toward the greater trochanter.

Intertrochanterické (reverzní) neboli vysoké subtrochanterické zlomeniny (31A3) vyžadují anatomickou repozici v ap i bočné projekci [14]. Zavřeně je to u některých typů zlomenin problematické. Pomoci si můžeme perkutánně zavedeným Steinmannovým hřebem v T-rukojeti nebo provedeme otevřenou repozici úlomků z krátké incize.

Malrotace končetiny: Při repozici trochanterických zlomenin je třeba pamatovat i na malrotaci končetiny (10° a více). Malrotaci, většinou zevní, však zjistíme většinou až po operaci. Pokud ji zjistíme během operace, lze u DHS změnit rotační postavení diafýzy i po zavedení skluzného šroubu (čepele), tedy ještě před přiložením dlahy. U pertrochanterických zlomenin fixovaných pomocí PFN rotaci končetiny po zavedení skluzného šroubu již ovlivnit nelze, neboť skluzný šroub/y prochází/ejí laterální kortikalis distálního úlomku. U intertrochanterických zlomenin (31A3) stabilizovaných pomocí PFN lze rotaci změnit ještě před distálním zajištěním.

Operační technika

Ke stabilizaci trochanterických zlomenin můžeme zvolit různé implantáty. Nezávisle na této volbě však musíme při operaci dodržovat určité obecné principy. U DHS začínáme zavedením skluzného šroubu (čepele) do proximálního fragmentu, u PFN naopak jako první zavádíme dřík hřebu do diafyzárního úlomku.

Fixace v proximálním fragmentu: Poloha skluzného šroubu (čepele) v hlavici je jedním z nejvýznamnějších faktorů ovlivňujících stabilitu osteosyntézy trochanterických zlomenin [15–18]. Zejména u pacientů s osteoporózou může i malá nepřesnost vést k selhání osteosyntézy. K nesprávnému zavedení skluzného šroubu (čepele) přispívají nedostatečná repozice, zvláště v laterální projekci, a nepřesná kontrola rtg zesilovačem. Kritický je anterolaterální kvadrant hlavice femuru. Zavedení skluzného šroubu do tohoto kvadrantu výrazně zvyšuje riziko proříznutí.

U implantátů s jedním skluzným šroubem by měl tento šroub procházet v obou rovinách (ap, axiální) dlouhou osou krčku a hlavice femuru (Obr. 8). Špička šroubu by měla být zavedena těsně subchondrálně, tj. vzdálena maximálně 5 mm od kloubní štěrbiny. Je třeba dát pozor, aby přitom nedošlo k tzv. centrální perforaci hlavice, kdy špička šroubu prominuje do kloubní štěrbiny.

Ideální postavení skluzného šroubu v proximálním fragmentu V obou projekcích prochází šroub středem fragmentu a špička šroubu je těsně subchondrálně (do 5 mm).
Fig. 8: Ideal position of the lag screw in the proximal fragment The screw passes through the centre of the fragment in both projections and the screw tip is close to the subchondral bone (up to 5 mm).
Obr. 8. Ideální postavení skluzného šroubu v proximálním fragmentu V obou projekcích prochází šroub středem fragmentu a špička šroubu je těsně subchondrálně (do 5 mm). Fig. 8: Ideal position of the lag screw in the proximal fragment The screw passes through the centre of the fragment in both projections and the screw tip is close to the subchondral bone (up to 5 mm).

Baumgartner et al. [19] definovali tzv. tip-apex distanci, která umožňuje objektivizovat polohu skluzného šroubu v hlavici femuru (Obr. 9). Její maximální hodnota by neměla být větší než 20 mm. Tzn., že maximální vzdálenost špičky šroubu od kloubní štěrbiny by měla být maximálně 10 mm. Podle našich zkušeností je to příliš a optimální vzdálenost by měla být maximálně do 5 mm, tedy hodnota tip-apex distance by měla být 10 mm. Analýzy selhání totiž ukazují, že i několik mm z hlediska hloubky zavedení může mít vliv na fixaci skluzného šroubu v hlavici. V každém případě je dnes tip-apex distance řadou autorů využívána při analýze komplikací [20].

Tip-apex distance Její velikost je určena součtem vzdálenosti špičky šroubu od „pólu” hlavice femuru v ap a axiální projekci. Podle známého průměru dříku skluzného šroubu lze vypočítat zvětšení. Hodnota tip-apex distance by podle Baumgartnera neměla překročit 25 mm, podle našich zkušeností je optimální hodnota 10 mm.
Fig. 9: Tip-apex distance It is determined by the sum of the distances of the tip of the screw from the “pole” of the femoral head in ap and axial projection. The known diameter of the lag screw stem may be used to calculate the augmentation. According to Baumgartner, the tip-apex distance value should not exceed 25 mm; in our view the optimal value is 10 mm.
Obr. 9. Tip-apex distance Její velikost je určena součtem vzdálenosti špičky šroubu od „pólu” hlavice femuru v ap a axiální projekci. Podle známého průměru dříku skluzného šroubu lze vypočítat zvětšení. Hodnota tip-apex distance by podle Baumgartnera neměla překročit 25 mm, podle našich zkušeností je optimální hodnota 10 mm. Fig. 9: Tip-apex distance It is determined by the sum of the distances of the tip of the screw from the “pole” of the femoral head in ap and axial projection. The known diameter of the lag screw stem may be used to calculate the augmentation. According to Baumgartner, the tip-apex distance value should not exceed 25 mm; in our view the optimal value is 10 mm.

Nedostatkem „tip-apex distance“ je, že nevypovídá o vzájemném vztahu skluzného šroubu (čepele) a osy hlavice a krčku femuru. Je nutné, aby úhel implantátu (např. DHS 135°) respektoval úhel repozice, tedy kolodiafyzární úhel. V opačném případě vzniká malpozice mezi skluzným šroubem a osou krčku a hlavice femuru. Při větším úhlu implantátu a menším úhlu repozice směřuje skluzný šroub do horního kvadrantu hlavice femuru. To výrazně zvyšuje riziko jeho proříznutí. Při větším úhlu repozice a menším úhlu implantátu směřuje skluzný šroub do dolního kvadrantu hlavice femuru, čímž se zvyšuje riziko rotace proximálního úlomku na skluzném šroubu s následným proříznutím (Obr. 10).

Vztah úhlu repozice a úhlu implantátu Úhel implantátu by měl respektovat úhel repozice: a – úhel implantátu je větší než úhel repozice, špička šroubu směřuje do horní části hlavice, což zvyšuje riziko proříznutí; b – optimální stav, úhel repozice a úhel implantátu jsou totožné, c – úhel implantátu je menší než úhel repozice, protože při kompresi dochází ke skluzu v ose implantátu, směřuje baze krčku proti velkému trochanteru, při velkém rozdílu úhlů může dojít k rotaci proximálního úlomku na šroubu. 
Fig. 10: Relation between the reduction angle and the implant angle The implant angle should respect the reduction angle: a – the implant angle is greater than the reduction angle; the screw tip passes in the direction of the upper part of the femoral head which increases the risk of perforation; b – optimal condition, the reduction angle and the implant angle are identical, c – the implant angle is smaller than the reduction angle; as there occurs gliding along the axis of the implant during compression, the base of the femoral neck is directed toward the greater trochanter; a significant difference in the angles may result in rotation of the proximal fragment on the screw.
Obr. 10. Vztah úhlu repozice a úhlu implantátu Úhel implantátu by měl respektovat úhel repozice: a – úhel implantátu je větší než úhel repozice, špička šroubu směřuje do horní části hlavice, což zvyšuje riziko proříznutí; b – optimální stav, úhel repozice a úhel implantátu jsou totožné, c – úhel implantátu je menší než úhel repozice, protože při kompresi dochází ke skluzu v ose implantátu, směřuje baze krčku proti velkému trochanteru, při velkém rozdílu úhlů může dojít k rotaci proximálního úlomku na šroubu. Fig. 10: Relation between the reduction angle and the implant angle The implant angle should respect the reduction angle: a – the implant angle is greater than the reduction angle; the screw tip passes in the direction of the upper part of the femoral head which increases the risk of perforation; b – optimal condition, the reduction angle and the implant angle are identical, c – the implant angle is smaller than the reduction angle; as there occurs gliding along the axis of the implant during compression, the base of the femoral neck is directed toward the greater trochanter; a significant difference in the angles may result in rotation of the proximal fragment on the screw.

V případě dvou skluzných šroubů musí být v ap projekci proximální šroub těsně nad osou hlavice a krčku femuru a distální šroub těsně pod touto osou (Obr. 11). Proximální šroub by měl být o něco kratší než šroub distální. V bočné projekci musejí oba šrouby procházet středem krčku a hlavice femuru.

Ideální postavení dvou skluzných šroubů v hlavici Šroub procházející středem úlomku by měl být vždy delší a zasahovat co nejvíce subchondrálně. Excentrický šroub, ať již je proximálně nebo distálně, by měl být kratší.
Fig. 11: Ideal position of two lag screws in the femoral head The screw passing through the fragment should be always longer and extend as much as possible to the subchondral bone. An eccentric screw, be it proximally or distally, should be shorter.
Obr. 11. Ideální postavení dvou skluzných šroubů v hlavici Šroub procházející středem úlomku by měl být vždy delší a zasahovat co nejvíce subchondrálně. Excentrický šroub, ať již je proximálně nebo distálně, by měl být kratší. Fig. 11: Ideal position of two lag screws in the femoral head The screw passing through the fragment should be always longer and extend as much as possible to the subchondral bone. An eccentric screw, be it proximally or distally, should be shorter.

U intertrochanterických zlomenin s krátkou laterální kortikalis proximálního fragmentu je lépe volit hřeb s úhlem 130°. Důvod je následující. Vstup skluzného šroubu/ů u hřebu s úhlem 130° je lokalizován proximálněji než u hřebu s úhlem 135°. Pokud je laterální kortikalis krátká, může se stát, že v případě hřebu s úhlem 135° procházejí skluzné šrouby lomnou linií a brání kompresi úlomků (Obr. 12). Pokud naopak zvolíme hřeb s úhlem 130°, prochází skluzný šroub laterální kortikalis proximálního fragmentu, což zvyšuje pevnost fixace šroubu.

Vliv úhlu hřebu na osteosyntézu intertrochanterické zlomeniny: a – intertrochanterická třífragmentová zlomenina s krátkou laterální kortikalis proximálního fragmentu; b – osteosyntéza provedena PFN 135°, distální skluzný šroub prochází lomnou linií a brání úplné kompresi úlomků v ose dříku hřebu, a to navzdory distálnímu zajištění; c – 6 týdnů po operaci je postavení zajišťovacího šroubu v dynamickém otvoru stejné; d – 3 měsíce po operaci je zlomenina téměř zhojena, pokud by však byl odlomen malý trochanter s přilehlou kortikalis, hrozilo by zlomení hřebu, proto je lépe použít v těchto případech hřeb s úhlem 130°, kdy skluzné šrouby procházejí laterální kortikalis proximálněji. 
Fig. 12: The relation of the nail angle on internal fixation of an intertrochanteric fracture: a – an intertrochanteric three-fragment fracture with a short lateral cortex of the proximal fragment; b – internal fixation by PFN 135°, the distal lag screw passes through the fracture line and prevents full compression of the fragments along the axis of the nail stem, despite distal locking; c – 6 weeks after operation, the position of the locking screw in the dynamic hole is the same; d – 3 months after operation, the fracture has almost healed, however, where the lesser trochanter is separated together with the adjacent cortex, there would be a danger of breaking of the nail; therefore it is better to use a 130° nail in these cases, when lag screws pass through the lateral cortex more proximally.
Obr. 12. Vliv úhlu hřebu na osteosyntézu intertrochanterické zlomeniny: a – intertrochanterická třífragmentová zlomenina s krátkou laterální kortikalis proximálního fragmentu; b – osteosyntéza provedena PFN 135°, distální skluzný šroub prochází lomnou linií a brání úplné kompresi úlomků v ose dříku hřebu, a to navzdory distálnímu zajištění; c – 6 týdnů po operaci je postavení zajišťovacího šroubu v dynamickém otvoru stejné; d – 3 měsíce po operaci je zlomenina téměř zhojena, pokud by však byl odlomen malý trochanter s přilehlou kortikalis, hrozilo by zlomení hřebu, proto je lépe použít v těchto případech hřeb s úhlem 130°, kdy skluzné šrouby procházejí laterální kortikalis proximálněji. Fig. 12: The relation of the nail angle on internal fixation of an intertrochanteric fracture: a – an intertrochanteric three-fragment fracture with a short lateral cortex of the proximal fragment; b – internal fixation by PFN 135°, the distal lag screw passes through the fracture line and prevents full compression of the fragments along the axis of the nail stem, despite distal locking; c – 6 weeks after operation, the position of the locking screw in the dynamic hole is the same; d – 3 months after operation, the fracture has almost healed, however, where the lesser trochanter is separated together with the adjacent cortex, there would be a danger of breaking of the nail; therefore it is better to use a 130° nail in these cases, when lag screws pass through the lateral cortex more proximally.

Fixace v distálním fragmentu: Zde je samozřejmě rozdíl mezi extra- a intramedulárním implantátem.

PFN: Při zavádění hřebu do distálního fragmentu se můžeme setkat s řadou problémů. Jedním z nich je abnormální zakřivení horního konce femuru, a to ve frontální i sagitální rovině [21]. Abnormální zakřivení vzniká i po některých kostních chorobách či po předchozích zlomeninách v subtrochanterické oblasti femuru. Totéž platí pro abnormální zúžení dřeňového kanálu. S užším dřeňovým kanálem musíme počítat i u mladých nebo menších pacientů. Obliterovat dřeňový kanál mohou i kovy po předchozích diafyzárních zlomeninách femuru (dlaha, retrográdní hřeb). Vždy je proto třeba zachytit na rtg ap předoperačním snímku proximální femur v délce zaváděného hřebu a posoudit zakřivení femuru ve frontální rovině a šířku dřeňového kanálu. Při repozici na extenčním stole je nutné zkontrolovat kanál i v laterální projekci. Podle šířky a zakřivení kanálu volíme průměr hřebu. Pro užší kanál je průměr 10 či 11 mm, pro širší kanál 13 mm. Pokud jsou pochybnosti o úspěšném zavedení hřebu, je třeba zvolit extramedulární implantát. Při zavádění hřebu nesmí být použito kladivo! Jestliže dojde k „zakousnutí hřebu“, je třeba zvolit hřeb o menším průměru, opatrně předvrtat dřeňovou dutinu nebo v krajním případě přestoupit na extramedulární implantát.

Důležitá je volba správného vstupního otvoru (entry point). Jeho lokalizace závisí na medio-laterálním zakřivení hřebu. Čím větší zakřivení, tím více se místo vstupu posunuje laterálně (Obr. 13). Problémy s usazením hřebu do správné polohy v diafyzárním úlomku negativně ovlivňují i následné zavádění skluzného šroubu do hlavice femuru. Při zavádění hřebu může dojít ke ztrátě repozice, kdy hřeb zavedený do lomné linie roztlačí oba hlavní úlomky. Při násilném zavádění hřebu hrozí rozlomení diafýzy. To byla jedna z nejzávažnějších komplikací, ke které docházelo u I. generace Gamma hřebu relativně často. Pokud dojde intraoperačně k rozlomení diafýzy, lze situaci vyřešit dlouhým, ale slabším hřebem (Obr. 14).

Vliv medio-laterálního zakřivení hřebu na lokalizaci místa vstupu (entry point): a – nestabilní pertrochanterická zlomenina; b – osteosyntéza PFN (Beznoska) s medio-laterálním zakřivením 10°, kdy místo vstupu je v laterální kortikalis velkého trochanteru, přesto se střední část dříku opírá o mediální kortikalis diafýzy; c – zlomenina 5 měsíců po operaci zhojena.
Fig. 13: Effect of medial-lateral curvature of the nail on location of the entry point: a – an unstable pertrochanteric fracture; b – internal fixation by PFN (Beznoska) with 10° mediallateral curvature when the entry point is located in the lateral cortex of the greater trochanter; in spite of this the middle part of the stem rests against the medial cortex of the femoral shaft; c – healed fracture 5 months after operation.
Obr. 13. Vliv medio-laterálního zakřivení hřebu na lokalizaci místa vstupu (entry point): a – nestabilní pertrochanterická zlomenina; b – osteosyntéza PFN (Beznoska) s medio-laterálním zakřivením 10°, kdy místo vstupu je v laterální kortikalis velkého trochanteru, přesto se střední část dříku opírá o mediální kortikalis diafýzy; c – zlomenina 5 měsíců po operaci zhojena. Fig. 13: Effect of medial-lateral curvature of the nail on location of the entry point: a – an unstable pertrochanteric fracture; b – internal fixation by PFN (Beznoska) with 10° mediallateral curvature when the entry point is located in the lateral cortex of the greater trochanter; in spite of this the middle part of the stem rests against the medial cortex of the femoral shaft; c – healed fracture 5 months after operation.

Vliv zakřivení femuru na zavádění hřebu: a – pertrochanterická zlomenina, patrný široký dřeňový kanál, ale výrazněji zakřivený; b – rtg v ap projekci po osteosyntéze hřebem o průměru 13 mm; c – pooperační rtg v axiální projekci ukazuje kolizi mezi hřebem a tvarem dřeňového kanálu, jehož výsledkem byla zlomenina diafýzy femuru; d – provedena reoperace, delším, tenčím, anatomicky tvarovaným hřebem
Fig. 14: Effect of femur curvature on insertion of the nail: a – pertrochanteric fracture, a wide medullary canal with a more marked curvature; b – radiograph in ap view after internal fixation by a nail with 13mm diameter; c – postoperative radiograph in axial view shows mismatch between the nail and the shape of the medullary canal, which resulted in fracture of the femoral shaft; d – reoperation performed with a longer, thinner, anatomically shaped nail.
Obr. 14. Vliv zakřivení femuru na zavádění hřebu: a – pertrochanterická zlomenina, patrný široký dřeňový kanál, ale výrazněji zakřivený; b – rtg v ap projekci po osteosyntéze hřebem o průměru 13 mm; c – pooperační rtg v axiální projekci ukazuje kolizi mezi hřebem a tvarem dřeňového kanálu, jehož výsledkem byla zlomenina diafýzy femuru; d – provedena reoperace, delším, tenčím, anatomicky tvarovaným hřebem Fig. 14: Effect of femur curvature on insertion of the nail: a – pertrochanteric fracture, a wide medullary canal with a more marked curvature; b – radiograph in ap view after internal fixation by a nail with 13mm diameter; c – postoperative radiograph in axial view shows mismatch between the nail and the shape of the medullary canal, which resulted in fracture of the femoral shaft; d – reoperation performed with a longer, thinner, anatomically shaped nail.

Někdy vznikne při násilném zavádění hřebu pouze fisura kortikalis, která nemusí být během operace vůbec zaznamenána a projeví se až zlomeninou diafýzy v pooperačním období.

Zavádění zajišťovacích šroubů může být spojeno s mnoha těžkostmi. Nejčastěji je to nemožnost trefit vrtákem zajišťovací otvor v hřebu. Příčiny jsou různé, počínaje nedotažením šroubu připevňujícího hřeb k cíliči přes poškození styčných ploch cíliče, deformace cíliče, nesprávný sklon vodicího pouzdra pro vrták způsobený napětím měkkých tkání při malé nebo nepřesně situované inciziaž po manipulaci s cíličem během vrtání. Nesoulad mezi cíličem a hřebem může vzniknout u nepředvrtaných PFN deformací hřebu při jeho násilném zavedení. Při větším zakřivení femuru se může stát, že vrták zejména při zavádění zajišťovacího šroubu do distálnějšího otvoru nesměřuje kolmo ke kortikalis, nýbrž po ní sklouzává dorzálně a nesměřuje do otvoru v hřebu [14,22]. Tím může být poškozena kortikalis diafýzy, čímž se zvyšuje riziko pooperační zlomeniny v oblasti špičky hřebu. Excentrické vrtání může zeslabit přední či zadní kortikalis diafýzy. Stejný efekt má i opakované vrtání distálního zajištění (Hesse et al. [4]). Proto v případě, že se nedaří zajištění v jednom otvoru, je lépe přejít na otvor druhý.

Nadměrné utažení zajišťovacího šroubu může způsobit fisuru diafyzární kortikalis nebo strhnout závit šroubu, který tak může migrovat. Prominující hlavička nedotaženého šroubu dráždí okolní měkké tkáně. Špička zajišťovacího šroubu příliš prominující z mediální kortikalis může poranit a. profunda femoris.

Vzhledem k častým problémům nepovažují někteří autoři distální zajištění za nutné [5,22]. Nezajišťovat můžeme pouze u pertrochanterických zlomenin. Skluzný šroub/y prochází/ejí laterální kortikalis diafyzárního úlomku a tím stabilizují zlomeninu proti rotaci. Naše studie prokázala, že u pertrochanterických zlomenin je distální zajištění nutné pouze v případě příliš širokého dřeňového kanálu, při kominuci laterální kortikalis diafýzy, při velkém posteromediálním fragmentu nebo v případě sekundární lomné linie zasahující subtrochantericky [9].

U intertrochanterických zlomenin je distální zajištění nutné vždy. Při jeho absenci může diafyzární úlomek na hřebu rotovat a vznikne malrotace končetiny [5]. Závažnou chybou u intertrochanterických zlomenin je zajištění hřebu v distrakci obou hlavních úlomků (trochantericko-diafyzární diastáza). Důsledkem je porucha hojení a často únavová zlomenina hřebu (Obr. 15). V lepším případě dojde ke zlomení zajišťovacích šroubů, spontánní dynamizaci a následně zhojení zlomeniny [14]. Proto je třeba před zajištěním mírně povolit trakci za končetinu a zajišťovat pouze dynamicky (Obr. 16).

Význam trochantericko-diafyzární diastázy u zahřebované intertrochanterické zlomeniny: a – intertrochanterická zlomenina; b – zahřebování staticky zajištěným Gamma hřebem v diastáze hlavních úlomků; c – zlomení hřebu 3 měsíce po operaci; d – přehřebování distálně nezajištěným hřebem; e – zhojení zlomeniny, patrné dosednutí hřebu.
Fig. 15: Importance of trochanteric-diaphyseal diastasis in a nailed intertrochanteric fracture: a – an intertrochanteric fracture; b – nailing by a statically locked Gamma nail in diastasis of main fragments; c – breaking of the nail 3 months after operation; d – renailing by a nail not locked distally; e – healing of the fracture, evident subsidence of the nail.
Obr. 15. Význam trochantericko-diafyzární diastázy u zahřebované intertrochanterické zlomeniny: a – intertrochanterická zlomenina; b – zahřebování staticky zajištěným Gamma hřebem v diastáze hlavních úlomků; c – zlomení hřebu 3 měsíce po operaci; d – přehřebování distálně nezajištěným hřebem; e – zhojení zlomeniny, patrné dosednutí hřebu. Fig. 15: Importance of trochanteric-diaphyseal diastasis in a nailed intertrochanteric fracture: a – an intertrochanteric fracture; b – nailing by a statically locked Gamma nail in diastasis of main fragments; c – breaking of the nail 3 months after operation; d – renailing by a nail not locked distally; e – healing of the fracture, evident subsidence of the nail.

Dynamické zajištění hřebu u intertrochanterické zlomeniny: a – intertrochanterická zlomenina; b – stav po zahřebování dynamicky zajištěným PFN, patrná mírná diastáza úlomků; c – zhojení zlomeniny po kompresi v ose hřebu.
Fig. 16: Dynamic locking of the nail in an intertrochanteric fracture: a – an intertrochanteric fracture; b – situation after nailing with a dynamically locked PFN, a slight diastasis of fragments can be seen; c – healing of the fracture after compression along the nail axis.
Obr. 16. Dynamické zajištění hřebu u intertrochanterické zlomeniny: a – intertrochanterická zlomenina; b – stav po zahřebování dynamicky zajištěným PFN, patrná mírná diastáza úlomků; c – zhojení zlomeniny po kompresi v ose hřebu. Fig. 16: Dynamic locking of the nail in an intertrochanteric fracture: a – an intertrochanteric fracture; b – situation after nailing with a dynamically locked PFN, a slight diastasis of fragments can be seen; c – healing of the fracture after compression along the nail axis.

DHS: Fixace dlahy k diafyzárnímu úlomku nečiní obvykle potíže. Většinou se používá dlaha se 4 otvory. Důvodem jsou obavy z vytržení dlahy z diafýzy femuru. To však vyžaduje rozsáhlejší přístup. Pokud je zlomenina správně zreponována, tj. není ve varózním postavení, dostačuje u stabilních pertrochanterických zlomenin často 2otvorová, popř. 3otvorová dlaha [23]. Divergentní zavedení kortikálních šroubů zvyšuje pevnost jejich fixace v diafýze. Zvýšené riziko vytržení kratší dlahy je u obézních pacientů, v případech zavedení dlouhého skluzného šroubu (120 mm), který zvyšuje ohybové napětí, a v případech výrazné osteoporózy.

Kortikální šrouby je třeba zavádět tak, aby procházely největším průměrem diafýzy. Excentrické zavedení zvyšuje riziko jejich vytržení či zlomení diafýzy. Při zavádění třetího či čtvrtého distálního šroubu do dlahy je třeba pamatovat na možné poranění a. profunda femoris hrotem vrtáku či příliš prominující špičkou šroubu. Nejdistálnější šroub v dlaze je výhodné směřovat šikmo dolů. Snižuje to koncentraci napětí na konci dlahy i riziko jejího vytržení.

Prevence medializace diafýzy femuru: Dynamické implantáty umožňují kompresi úlomků, která zvyšuje stabilitu osteosyntézy a snižuje výskyt mechanického selhání a problémy s hojením zlomeniny. Komprese úlomků však může být spojena se zkrácením končetiny, porušením vztahu mezi středem hlavice a špičkou velkého trochanteru a medializací diafýzy femuru vůči proximálnímu úlomku. Rozsah komprese dosahuje u nestabilních pertrochanterických zlomenin v průměru 16 mm a zkrat končetiny 1 až 2 cm [24–26]. To vše může mít negativní dopad na funkci kyčelního kloubu. U pacientů s výraznější kompresí dochází k oslabení abduktorů kyčle a poruchám chůze.

Mechanismus medializace: Ke kompresi hlavních úlomků a k medializaci diafýzy femuru dochází již v prvních dnech po operaci. Diafýza femuru se posunuje mediálně a dochází ke ztrátě mediálního kortikálního kontaktu obou hlavních fragmentů. Proximální fragment ztrácí mediální oporu a působení varizačních sil se zvětšuje. Pokud není skluzný šroub zaveden do hlavice v optimálním postavení, dochází obvykle k varizaci a proříznutí šroubu. Pokud je postavení skluzného šroubu v hlavici optimální, dojde pouze ke kompresi a ke zkratu končetiny.

Mechanismus komprese fragmentů a medializaci diafýzy lze dobře demonstrovat na nestabilní pertrochanterické zlomenině ošetřené pomocí DHS (Obr. 17). Když kompresní síly spustí skluzný mechanismus, dochází k postupné kompresi fragmentů. Ten je limitován kapacitou skluzného mechanismu. U DHS je to téměř celá délka dříku skluzného šroubu mezi objímkou a závitem šroubu.

Medializace diafýzy femuru u nestabilní pertrochanterické zlomeniny: a – nestabilní pertrochanterická zlomenina, patrné výrazné oslabení laterální trochanterické stěny; b – pooperační snímek po osteosyntéze DHS 135°, mediální kortikalis obou hlavních fragmentů jsou v kontaktu; c – snímek 10 dní po operaci, jasně patrná medializace diafýzy femuru a ztráta kontaktu mediálních kortikalis, zlomenina laterální trochanterické stěny.
Fig. 17: Medial displacement of femoral shaft in an unstable pertrochanteric fracture: a – an unstable pertrochanteric fracture, an evident marked weakening of the lateral trochanteric wall; b – postoperative radiograph after internal fixation with DHS 135°, medial cortices of both main fragments are in contact; c – a radiograph 10 days postoperatively, an evident medial displacement of the femoral shaft and loss of contact of medial cortices, fracture of the lateral trochanteric wall.
Obr. 17. Medializace diafýzy femuru u nestabilní pertrochanterické zlomeniny: a – nestabilní pertrochanterická zlomenina, patrné výrazné oslabení laterální trochanterické stěny; b – pooperační snímek po osteosyntéze DHS 135°, mediální kortikalis obou hlavních fragmentů jsou v kontaktu; c – snímek 10 dní po operaci, jasně patrná medializace diafýzy femuru a ztráta kontaktu mediálních kortikalis, zlomenina laterální trochanterické stěny. Fig. 17: Medial displacement of femoral shaft in an unstable pertrochanteric fracture: a – an unstable pertrochanteric fracture, an evident marked weakening of the lateral trochanteric wall; b – postoperative radiograph after internal fixation with DHS 135°, medial cortices of both main fragments are in contact; c – a radiograph 10 days postoperatively, an evident medial displacement of the femoral shaft and loss of contact of medial cortices, fracture of the lateral trochanteric wall.

Skutečný rozsah komprese a tím i medializace diafýzy závisí na několika faktorech. Jestliže je repozice obou kortikalis anatomická nebo inferomediální kortikalis krčku se projikuje do dřeňového kanálu diafýzy, chybí bazi krčku na mediální straně opora a komprese fragmentů může progredovat. Proximolaterální část baze krčku se opře o velký trochanter. U většiny nestabilních pertrochanterických zlomenin zbývá z velkého trochanteru po odlomení zadního fragmentu (intertrochanterické kristy) pouze hrot slabé kortikální kosti [27]. Tento hrot se často zlomí již při repozici. I když zůstane zachován, netvoří v pooperačním období významnější překážku komprese fragmentů. Při kontaktu s krčkem femuru se láme, komprese fragmentů i medializace diafýzy pokračují. Kompresi fragmentů zastaví až impakce baze krčku a laterální kortikalis diafýzy nebo vyčerpání skluzného mechanismu DHS.

Prevence medializace: Medializaci diafýzy lze zabránit několika způsoby. Je to repozice s překrytím mediálních kortikalis obou fragmentů (Obr. 18), fixace ve valgózním postavení valgózním implantátem, zavedení stabilizačního šroubu z diafýzy do inferomediální kortikalis krčku femuru a použitím trochanterické dlahy.

Význam překryvu mediálních kortikalis: a – pooperační rtg snímek pertrochanterické zlomeniny zahřebované PFN-A ve varózním postavení, baze krčku femuru je výrazně vzdálena od trochanterické části dříku hřebu, mediální kortikalis proximálního úlomku však překrývá mediální kortikalis distálního úlomku; b – 5 měsíců po operaci je patrné, že nedošlo k výrazné kompresi úlomků, přestože se baze krčku femuru neopírá o hřeb.
Fig. 18: Effect of overlap of medial cortices: a – postoperative radiograph of a pertrochanteric fracture nailed with PFN-A in varus position, femoral neck base is in a significant distance from the trochanteric part of the nail stem, however, the medial cortex of the proximal fragment overlaps the medial cortex of the distal fragment; b – 5 months postoperatively it is evident that there occurred no marked compression of fragments although the femoral neck base is not in contact with the nail.
Obr. 18. Význam překryvu mediálních kortikalis: a – pooperační rtg snímek pertrochanterické zlomeniny zahřebované PFN-A ve varózním postavení, baze krčku femuru je výrazně vzdálena od trochanterické části dříku hřebu, mediální kortikalis proximálního úlomku však překrývá mediální kortikalis distálního úlomku; b – 5 měsíců po operaci je patrné, že nedošlo k výrazné kompresi úlomků, přestože se baze krčku femuru neopírá o hřeb. Fig. 18: Effect of overlap of medial cortices: a – postoperative radiograph of a pertrochanteric fracture nailed with PFN-A in varus position, femoral neck base is in a significant distance from the trochanteric part of the nail stem, however, the medial cortex of the proximal fragment overlaps the medial cortex of the distal fragment; b – 5 months postoperatively it is evident that there occurred no marked compression of fragments although the femoral neck base is not in contact with the nail.

Pokud mediální kortikalis baze krčku překrývá mediální kortikalis diafýzy, při kompresi fragmentů se o ni opře a pak je komprese úlomků minimální [1,13]. Tohoto způsobu repozice však nelze dosáhnout vždy.

Další možností, pokud použijeme DHS, je valgizace. Rozsah komprese fragmentů je totiž částečně ovlivněn i směrem komprese. Při použití DHS 135° směřuje při kompresi baze krčku femuru proti velkému trochanteru, který se láme. Kompresi fragmentů zastaví až vyčerpání kapacity skluzného mechanismu nebo opření inferomediální kortikalis krčku o vnitřní plochu laterální kortikalis diafýzy. Pokud provedeme valgizaci 140° a stabilizaci pomocí DHS stejného úhlu, směřuje baze krčku femuru více proti diafýze femuru. Mediální kortikální kontakt může zůstat zachován, rozsah komprese je menší a v místě kontaktu obou mediálních kortikalis převládají kompresní síly nad střižnými. Dosáhnout změny směru komprese fragmentů pouze valgózní repozicí není možné. Směr komprese probíhá v ose skluzného mechanismu, tedy v úhlu, který svírá skluzný šroub s dlahou, a to bez ohledu na „kolodiafyzární úhel“ fragmentů. Úhel repozice a osa implantátu musejí být totožné, pokud chceme ovlivnit směr komprese fragmentů a současně zachovat ideální postavení skluzného šroubu v hlavici femuru.

Kompresi fragmentů u DHS lze zabránit zavedením proximálního kortikálního šroubu do mediální kortikalis baze krčku femuru nebo těsně pod ní. Tento poziční šroub stabilizuje inferomediální bazi proximálního fragmentu a brání ztrátě mediálního kortikálního kontaktu (Obr. 19).

Nestabilní pertrochanterická zlomenina dokonale ošetřená DHS: a – nestabilní pertrochanterická zlomenina u 86leté pacientky; b – pooperační snímek, provedena valgózní repozice a osteosyntéza 140° DHS, úhel repozice odpovídá úhlu implantátu, skluzný šroub prochází středem proximálního úlomku, špička šroubu je těsně subchondrálně, proximální kortikální šroub prochází špičkou mediální kortikalis krčku femuru a brání tak jejímu sklouznutí do dřeňového kanálu; c – rtg snímek 5 dní po operaci, není patrná komprese úlomků; d – za 10 měsíců po operaci je zlomenina zhojena, komprese úlomků je minimální, jak je patrné na vztahu obou mediálních kortikalis. 
Fig. 19: Unstable pertrochanteric fracture flawlessly treated with DHS: a – an unstable pertrochanteric fracture in a 86-year old female patient; b – postoperative radiograph; valgus reduction and internal fixation with a 140° DHS, the reduction angle corresponds to the implant angle, the lag screw passes through the centre of the proximal fragment, the screw tip is close to the subchondral bone, the tip of the proximal cortical screw passes through the medial cortex of the femoral neck and prevents thus its subsidence in the medullary canal; c – radiograph 5 days postoperatively with absence of compression of fragments; d –10 months postoperatively the fracture is healed, compression of fragments is minimal as shown by the relation of both medial cortices.
Obr. 19. Nestabilní pertrochanterická zlomenina dokonale ošetřená DHS: a – nestabilní pertrochanterická zlomenina u 86leté pacientky; b – pooperační snímek, provedena valgózní repozice a osteosyntéza 140° DHS, úhel repozice odpovídá úhlu implantátu, skluzný šroub prochází středem proximálního úlomku, špička šroubu je těsně subchondrálně, proximální kortikální šroub prochází špičkou mediální kortikalis krčku femuru a brání tak jejímu sklouznutí do dřeňového kanálu; c – rtg snímek 5 dní po operaci, není patrná komprese úlomků; d – za 10 měsíců po operaci je zlomenina zhojena, komprese úlomků je minimální, jak je patrné na vztahu obou mediálních kortikalis. Fig. 19: Unstable pertrochanteric fracture flawlessly treated with DHS: a – an unstable pertrochanteric fracture in a 86-year old female patient; b – postoperative radiograph; valgus reduction and internal fixation with a 140° DHS, the reduction angle corresponds to the implant angle, the lag screw passes through the centre of the proximal fragment, the screw tip is close to the subchondral bone, the tip of the proximal cortical screw passes through the medial cortex of the femoral neck and prevents thus its subsidence in the medullary canal; c – radiograph 5 days postoperatively with absence of compression of fragments; d –10 months postoperatively the fracture is healed, compression of fragments is minimal as shown by the relation of both medial cortices.

Další možností je podepření velkého trochanteru přídatnou dlahou – „trochanteric support plate“. K částečné medializaci přesto dojde, neboť krček se vždy zaboří hluboko do velkého trochanteru a pevně se opře až o dlahu, která nahrazuje laterální kortikalis. PFN kontroluje kompresi fragmentů efektivněji. Vzhledem k intramedulární poloze hřebu je kolaps minimální. Baze krčku se opře o tělo hřebu a většinou nedojde ke ztrátě mediálního kortikálního kontaktu. Pajarinen et al. [22] zjistili u pertrochanterických zlomenin ošetřených DHS průměrný zkrat krčku 6 mm a zkrácení femuru 5 mm, zatímco u PFN to byl 1 mm a 3 mm.

Pooperační rtg sledování

Standardně jsou rtg snímky prováděny obvykle první den po operaci, dále za 6 týdnů, 3 měsíce, 6 měsíců a jeden rok. Na těchto snímcích sledujeme hojení a případné komplikace. Doba provedení snímku a zachycení komplikace však nemusí být identická, to platí zejména pro mechanické selhání (varizace, proříznutí šroubu hlavicí femuru). Ke kompresi fragmentů, k medializaci diafýzy dochází již v prvních dnech po operaci [1]. Totéž platí o varizaci. Proto se nám velmi osvědčilo kromě pooperačního rtg snímku provést další kontrolní rtg pátý až sedmý den po operaci. Důležité je, aby oba snímky byly provedeny v přesné ap projekci. Pak je lze snadno srovnat a téměř vždy je na nich patrné, že došlo ke kompresi úlomků. To se projeví prominencí skluzného šroubu z laterální kortikalis femuru (hřeb) nebo objímky dlahy (DHS). V dalším období již medializace diafýzy příliš neprogreduje.

Pokud byla osteosyntéza provedena špatně, tj. hlavně zavedení skluzného šroubu do hlavice femuru, lze počínající mechanické selhání zaznamenat již na srovnání těchto dvou pooperačních snímků. Obvykle se projeví medializací diafýzy a současnou varizací proximálního fragmentu.

Z těchto důvodů by se měl druhý kontrolní rtg snímek s odstupem několika dní po operaci provádět standardně.

Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc.

Klinika traumatologie pohybového aparátu 1. LF UK a ÚVN Praha,

Oddělení ortopedie a traumatologie ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6

e-mail: bartonicek.jan@seznam.cz


Zdroje

1. Bartoníček J. Complications of trochanteric fractures. In Waddell JP (ed). The proximal femur fractures. Improving outcomes. Philadelphia, Saunders-Elsevier 2011:151–181.

2. Hrubina M. Opakovaná reoperace selhané DHS: klinická a biomechanická analýza – kazuistika. Rozhl Chir 2013;92:389–394.

3. Haidukewych GJ. Intertrochanteric fractures: Ten tips to improve results. J Bone Joint Surg [Am] 2009;91–A:712–719.

4. Bartoníček J. Trochanteric fractures: Sliding hip screw. In Waddell JP (ed). The proximal femur fractures. Improving outcomes. Philadelphia, Saunders-Elsevier 2011:113–131.

5. Bridle SH, Patel AD, Calvert PT. Fixation of intertrochanteric fractures of the femur. A randomized prospective comparison of the Gamma nail and the Dynamic hip screw. J Bone Joint Surg [Br] 1991;73-B:330–334.

6. Schipper IB, Marti RK, van der Werken Chr. Unstable trochanteric femoral fractures: extramedullary or intramedullary fixation. Review of literature. Injury 2004;35:142–151.

7. Pajarinen J, Lindahl J, Michelsson O, Savolainen V, Hirvensalo E. Pertrochanteric femoral fractures treated with a dynamic hip screw or proximal femoral nail. J Bone Joint Surg [Br] 2005;87–B:76–81.

8. Kubiak EN, Bong M, Park SS, Kummer F, Egol K, et al. Intramedullary fixation of unstable intertrochanteric hip fractures. One or two lag screws. J Orthop Trauma 2004;18:12–17.

9. Skála-Rosenbaum J, Bartoníček J, Bartoška R. Nailing of pertrochanteric fractures without distal locking. Inter Orthop (SICOT) 2010;34:1041–1047.

10. Moehring HD, Nowinski GP, Chapman MW, Voigtlander JP. Irreducible intertrochanteric fractures of the femur. Clin Orthop Rel Res 1997;339:197–199.

11. Parker MJ. Valgus reduction of trochanteric fractures. Injury 1993;24:313–316.

12. Carr JB. The anterior and medial reduction of intertrochanteric fractures: A simple method to obtain a stable reduction. J Orthop Trauma 2007;21:485–489.

13. Larsson S, Friberg S, Hansson LI. Trochanteric fractures. Influence of reduction and implant position on impaction and complications. Clin Orthop Rel Res 1990;259:130–139.

14. Bartoníček J, Douša P, Krbec M. Komplikace osteosyntézy zlomenin horního konce femuru gama hřebem. Acta Chir Orthop Tramatol Čechoslov 1998;65:84–99.

15. Parker MJ. Cuting-out of the dynamic hip screw related to its postion. J Bone Joint Surg Br 1992;74–B:625.

16. Pervez H, Parker MJ, Vowler S. Prediction of fixation failure after sliding hip screw fixation. Injury 2004;35:994–998.

17. Sommers MB, Roth Ch, Hall H, Kam BCC, Ehmke LW, et al. A laboratory model to evaluate cut out resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation. J Orthop Trauma 2004;18: 361–368.

18. Horas U, Schnettler R, Tschöke SK, Speitling A, Meyer C, et al. The cut out phenomen: An experimental analysis of the migration behaviour of lag screws for fixation of pertrochanteric fractures. Osteo Trauma Care 2004;14:4–9.

19. Baumgartner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 1995;77–A:1058–1064.

20. Walton NP, Wynn-Jones H, Ward MS, Wimhurst JA. Femoral neck-shaft angle in extra-capsular proximal femoral fracture fixation; does it make a TAD of difference. Injury 2005;36:1361–1364.

21. Hwang JH, Oh JK, Han SH, Shon WY, Oh ChW. Mismatch between PFN and medullary canal causing difficulty in nailing of the pertrochanteric fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2008; 128:1443–1446.

22. Shen WY. Complications with the Gamma nail and long Gamma nail, and their prevention. Osteo Trauma Care 2005;13:34–41.

23. Říha D, Bartoníček J. Internal fixation of pertrochanteric fractures using DHS with a two-hole side-plate. Inter Orthop (SICOT) 2010;34:877–882.

24. Flores IA, Harrington IJ, Heller M. Stability of intertrochanteric fractures treated with a sliding-screw plate. J Bone Joint Surg [Br] 1990;72–B:34–40.

25. Bendo JA, Weiner LS, Strauss E, Yang E. Collapse of intertrochanteric hip fractures fixed with sliding screws. Orthopaedic Review 1994;23:30–37.

26. Pajarinen J, Lindahl J, Savolainen V, Michelsson O, Hirvensalo E. Femoral shaft medialisation and neck-shaft angle in unstable pertrochanteric fractures. Inter Orthop (SICOT) 2004;28:347–353.

27. Gotfried Y. The lateral trochanteric wall. A key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures. Clin Orthop 2004;425:82–86.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 10

2013 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se