Současný postup u poranění sleziny


Autoři: M. Očadlík
Působiště autorů: Traumatologické centrum FNKV, Chirurgická klinika 3. LF UK, Praha, vedoucí lékař: Doc. MUDr. F. Vyhnánek, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 11, s. 643-644.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Úvod

Slezina je jedním z nejčastěji poraněných nitrobřišních orgánů. Poranění sleziny je nejčastější indikací pro laparotomii následující tupé poranění břicha [1]. Zdaleka nejčastěji jsou poraněním sleziny postiženy děti a i v dospělosti je poranění sleziny hrozivým a potenciálně život ohrožujícím stavem. Včasná diagnóza a včasný život zachraňující chirurgický zásah mají jednoznačnou přednost před snahou o záchranu sleziny. Urgentní a neodkladná splenektomie zůstává nadále jako jediná přípustná metoda u polytraumatizovaných a těžce šokovaných pacientů. Postup u pacientů s tupým poraněním sleziny závisí na aktuálním stavu hemodynamiky a výsledku vyšetření pomocí zobrazovacích metod. U pacientů hemodynamicky stabilních s příznivým nálezem na CT je možné zvolit postup konzervativní či zvolit slezinu zachovávající výkony [2].

Počátek konzervativního postupu u poranění sleziny je datován do 80. let minulého století, kdy byl uveden v praxi dětskými chirurgy s následnou postupnou aplikací v traumatologii dospělých. Po splenektomii, zejména u mladých osob, hrozí nebezpečí výrazné imunitní poruchy – OPSI syndrom (overwerhelming postsplenectomy infection)[7]. Tato život ohrožující komplikace vedla k vypracování doporučených postupů u poranění sleziny.

Mechanismus poranění a klinický obraz

Slezina může být poraněna tupým násilím, nejčastěji při dopravních nehodách, pádech z větší výšky, sportu. Zvláště často bývá slezina poraněná při zlomeninách VII.–IX. žebra vlevo (tzv. Saegesserova žebra). Nápadnějším je klinický obraz při pronikajících poraněních hrudníku a břicha. Nezřídka je slezina poraněna iatrogenně jako komplikace zejména při operacích v nadbřišku.

Klinický obraz je pestrý a je značně závislý na rozsahu poranění sleziny, které kolísá od nepatrné trhliny až po dilaceraci a kompletní odtržení sleziny od hilu cévního. Na poranění sleziny je nutno myslet vždy u pacientů s úrazem levé poloviny hrudníku a levého horního břišního kvadrantu [2]. Klinicky se projevuje poranění sleziny bolestí levého nadbřišku s nastupujícími příznaky hypovolemického hemoragického šoku – poklesem krevního tlaku, progresivní tachykardií, bledou a zpocenou pokožkou. Laboratorně dochází záhy k poklesu hodnot krevního obrazu, co se týká erytrocytů, a naopak k leukocytóze (dosahující až hodnot 20–30 000). V Douglasově prostoru nacházíme prosáknutí až fluktuaci. Původně kompenzovaný hemoragický šok při nedostatečné léčbě se mění v progredující až ireverzibilní. Je třeba zdůraznit, že zcela němý klinický nález nemusí korespondovat s možným poraněním sleziny a je nutné všechny pacienty s úrazovým mechanismem zevrubně vyšetřit.

Podle nástupu příznaků se ruptury sleziny dělí na jednodobé, s okamžitými nebo pouze hodinově odloženými příznaky, a poranění dvoudobá, kdy s odstupem několika dní až i týdnů dochází manifestací původně subkapsulárního hematomu k hrozivému nitrobřišnímu krvácení.

Diagnózu poranění sleziny činíme po důkladné a rychlé anamnéze, následované základním klinickým a paraklinickým vyšetřením. Z těchto pomocných vyšetření je důležitý RTG snímek hrudníku a levostranných žeber, kdy na možnost poranění sleziny upozorňuje vysoký stav bránice, zlomenina levostranných žeber a někdy i levostranných příčných výběžků obratlových. V současnosti suverénní diagnostickou metodou je ultrazvukové vyšetření dutiny břišní, které v podstatě okamžitě poskytne informaci zejména o kolekci tekutiny (krve) subkapsulárně nebo v okolí sleziny.

Neocenitelnou předností ultrasonografického vyšetření je možnost jeho opakování v krátkých intervalech a tím hodnocení dynamického rozvoje stavu. Obdobnou informaci poskytne CT vyšetření břicha – v současnosti již velmi rychlé a dostupné spirální CT. Vyšetření spirálním CT již plně nahradilo v minulosti používané metody selektivní angiografie a radioizotopové scintigrafie, respektive metodu diagnostické peritoneální laváže.

Klasifikace

Klasifikace stupně poranění sleziny je podobně jako u poranění jater doplněním informace o rozsahu poranění a při dostupnosti zobrazovací techniky MDCT je i důležitým indikačním kritériem k léčebnému postupu. Poslední verze klasifikace (Tab. 1) je používána již od roku 1994 [2].

Tab. 1. Stupeň poranění sleziny (1994)
Stupeň poranění sleziny (1994)

Terapeutický postup u poranění sleziny

Zvláště u dětí a mladistvých s izolovaným poraněním sleziny bez výrazného hemorhagického šoku je vždy nutné se pokusit o zachování sleziny konzervativním léčebným postupem[7]. Jeho základem je nepřetržité sledování a vyhodnocování stavu takto poraněných častým opakováním shora uvedenými diagnostickými postupy. Otázkou zůstává doba sledování na jednotce intenzivní péče a celková délka hospitalizace pacienta při zvolení konzervativního způsobu léčby.

V literatuře se udává doba observace na JIP v rozmezí 24–72 hodin s následnou observací na standardním oddělení po dobu 6–8 dnů. Po uplynutí této doby statisticky významně klesá procento pravděpodobnosti selhání konzervativního postupu [2]. Při narůstání známek krvácení a objektivizaci hemoperitonea je nutno přistoupit k laparotomii a revizi poraněné sleziny. Při polytraumatismu, výrazném a prohlubujícím se hemoragickém šoku je nutno přistoupit k neodkladné laparotomii a splenektomii jako život zachraňujícímu výkonu. Alternativou k laparotomii a revizi sleziny je přístup laparoskopický s eventuální možností provedení záchovné operace.

Záchovné operace sleziny jsou zdůvodňovány zachováním imunitní funkce sleziny. Jedná se o suturu parenchymu sleziny (velmi obtížná), použití biologických lepidel a různých možností koagulace, jako například aplikace laseru, argonové koagulace, infračervené koagulace nebo termokoagulace[7].

U lézí II. a III. stupně může být indikována parciální resekce [4], která je hemostaticky účinná zejména s použitím lineárního stapleru. Velmi dobrých výsledků hemostázy lze dosáhnout pomocí lokálních hemostyptik (Surgicel, Tachosil, Fibrillar) a vstřebatelných sítěk (Mesh), do které se poraněná slezina zabalí [3].

K většímu zájmu o záchovné operace vede nebezpečí výrazné imunitní poruchy – OPSI syndrom (overwerhelming postsplenectomy infection). Tato život ohrožující komplikace se projevuje nejčastěji u mladších jedinců nejdříve katarálními příznaky zhoršujícího se nachlazení, pocitem neklidu, bolestí hlavy, zvracením a febrilním stavem. Tato infekce může vést až k septickému šoku, diseminované intravaskulární koagulopatii a až k úmrtí. Riziko OPSI syndromu je vysoké a celoživotní, vyskytuje se u 3–5 procent splenektomovaných s maximem do 5 let po výkonu. Nejčastějšími původci jsou S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis. Z těchto důvodů mají být tito nemocní po operaci aktivně imunizováni antipneumokokovou, antihemofilovou a antimeningokovou vakcínou [6]. Po splenektomii musejí být nemocní též důkladně informováni o možném defektu v jejich imunitním systému a léčba antibiotiky je u nich daleko více indikována než v ostatní populaci. Kontroverzním tématem u pacientů po traumatu sleziny následovaném splenektomií zůstává autotransplantace slezinné tkáně do velkého omenta. Dle našeho názoru není kontraindikace tento výkon neprovést [5].

Závěr

Poranění sleziny je v současné době velmi častým poraněním zasluhujícím výraznou pozornost. Vzhledem k dnešním možnostem monitorace klinického stavu na jednotkách intenzivní péče a dobře dostupným pomocným zobrazovacím metodám nečiní indikace ať už k urgentní nebo odložené revizi větších obtíží. Je třeba zdůraznit, že záchovné výkony na slezině musejí zůstat vyhrazeny pro plně kardiopulmonálně kompenzované pacienty, bez větších krevních ztrát a bez jiných život bezprostředně ohrožujících poranění. V případě pacientů polytraumatizovaných o záchovné operaci sleziny neuvažujeme a volíme vždy splenektomii.

MUDr. Martin Očadlík

Chirurgická klinika 3. LF UK

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail:martin.ocadlik@seznam.cz


Zdroje

1. Asensio JA, Demetriades D, Rodriguez A. Injury to the diaphragm. In Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL. Trauma. Lange Stamford Connecticut, Appeleton, 1996:461–484.

2. Wiessner DH. Injury to the spleen in Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL. Trauma 2004:663–684.

3. Rogers FB,Baumgartner NE, Robin AP et al. Absorbable mesh splenorrhaphy for severe splenic injuries, J Trauma 1991: 31–200.

4. Miller PR, Croce MA, Bee TK et al. Associated injuries in blunt solid organ trauma:Implications for missed Injury in non-operative management. Trauma 2002 Aug; 53(2):238–42; discussion 242–4.

5. Patel J, Wiliams JS, Shmigel B. Preservation of splenic function by autotransplantation of traumatized spleen, Surgery 1980;90: 683.

6. Očkování u splenektomovaných a asplenických pacientů. In: Beran J et al. Očkování. Minulost, přítomnost, budoucnost. 1. vyd. Praha, Galén 2005:228–229.

7. Poranění sleziny. In:Pokorný Vl et al. Traumatologie, Praha, Triton 2002:112–113.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 11

2012 Číslo 11

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se