Přednosti klasického operačního přístupu v chirurgické léčbě plicních metastáz


Benefits of the Classical Approach in Surgery for Pulmonary ­Metastases

Introduction:
Distant metastases remain a significant problem in the treatment of malignancies. Surgical management of pulmonary metastases is considered valuable from the oncological view only on condition that R0 resection can be achieved. The whole spectrum of resection procedures can be used, however most commonly, extraanatomic lung resections are employed. It has not been fully evaluated whether the same efficacy can be obtained with thoracoscopic procedures.

Aim of the study:
The aim was to compare the study complication rates with literature data. The secondary aim was to evaluate the benefit of intraoperative lung palpation examination.

Material and Methods:
The authors present a retrospective study in a group of subjects operated for secondary pulmonary malignancies in the Motol Charles University 2nd Medical Faculty and Faculty Hospital Surgical Clinic, from 2003 to 2007. The authors compared the patient group’s morbidity and 30-day mortality rates with literature data. Preoperative CT findings, intraoperative palpation findings and histological examination findings were assessed.

Results:
Postoperative morbidity of the operated subjects was 16.5%, postoperative 30-day mortality was 0%. The authors compared the preoperative diagnostic data based on CT, the intraoperative findings and histological findings. During the total of 77 surgical procedures, including open and VATS procedures, the authors performed intraoperative palpation examination and detected 60 foci (24.6% out of the total removed foci) previously undetected on CT. All of the foci were of less than 5mm and in 55 cases, the foci were proved metastases.

Conclusion:
The outcome data showing low postoperative morbidity rates and nul 30-day mortality have confirmed that pulmonary metastasectomy is a safe method, a part of the complex oncological management. A surgeon’s palpation finding is considered unsubstitutable in the detection of all lung foci and for necessary orientation in order to identify the safety margin in wedge resections. Therefore, the authors prefer the open or videoassissted approach to purely miniinvasive procedures.

Key words:
lung metastases – R0 resection – open approach


Autoři: P. Horák;  R. Pospíšil *;  P. Polouček **
Působiště autorů: Chirurgická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce, přednosta: doc. MUDr. Jan Fanta, DrSc. ;  Oblastní nemocnice Kladno, a. s., chirurgické oddělení, primář: MUDr. Ronald Pospíšil *;  Oblastní nemocnice Příbram, a. s., chirurgické oddělení, primář: MUDr. Jiří Svoboda **
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 3, s. 162-165.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Vzdálené metastázy představují stále významný problém při léčbě malignit. Chirurgická léčba plicních metastáz má z onkologického hlediska smysl pouze tehdy, lze-li dosáhnout R0-resekce. Lze využít celé spektrum resekčních výkonů, nejčastěji extraanatomické plicní resekce. Otázka, zda stejně efektivně by bylo možno postupovat torakoskopicky, dosud nebyla jednoznačně zodpovězena.

Cíl studie:
Srovnat výskyt komplikací ve vlastním souboru s literárními údaji. Pokusit se zodpovědět otázku opodstatnění palpačního vyšetření plíce peroperačně.

Materiál a metodika:
Předkládáme soubor pacientů operovaných v letech 2003–2007 na Chirurgické klinice UK 2. LF a FN v Motole pro sekundární malignity plic v retrospektivní studii. Porovnáváme morbiditu a 30denní letalitu ve sledovaném souboru s literárními údaji. Hodnotíme předoperační CT nález, peroperační palpační nález a výsledek histologického vyšetření.

Výsledky:
Pooperační morbidita operovaných byla 16,5%, pooperační 30denní letalita 0%. Ve sledovaném souboru jsme porovnali předoperační diagnostiku na základě CT, operační nález a histologický nález. Během 77 operačních výkonů provedených otevřeně či VATS metodou jsme palpačním vyšetřením objevili 60 ložisek (24,6 % z celkového počtu odstraněných), předtím nedetekovaných CT vyšetřením. Všechna tato ložiska byla menší než 5 mm a v 55 případech se jednalo o metastázy.

Závěr:
Nízká pooperační morbidita a nulová 30denní letalita v souboru potvrdily, že plicní metastazektomie je bezpečnou metodou v rámci komplexní onkologické léčby.

Operatérův palpační vjem pokládáme za nezastupitelný pro detekci všech plicních ložisek a pro dostatečnou orientaci při určení bezpečnostního lemu při klínovité resekci. Proto dáváme přednost přístupu otevřenému či videoasistovanému před výkony čistě miinvazivními.

Klíčová slova:
plicní metastázy – R0-resekce – otevřený přístup

ÚVOD

Vzdálené metastázy představují nadále významný problém při léčbě malignit. Přes významné pokroky v onkologii a používání nových léčiv pro systémovou léčbu nádorových onemocnění patří chirurgii metastáz nezastupitelné místo v multimodální léčbě. Metastatické postižení plic je zvláště časté u maligních kostních a embryonálních nádorů, u nádorů varlat, maligního melanomu, karcinomu ledviny, prsu a kolorektálního karcinomu.

Podle kaskádové teorie hematogenního metastazování dochází po angioinvazi nejprve k tvorbě metastatických ložisek v sousedícím kapilárním řečišti v tzv. orgánech 1. řádu – portální, kavální, prevertebrální a arteriální typ šíření, a až následně jsou postiženy další orgány [1]. Pro růst metastázy je navíc potřebné orgánově specifické prostředí včetně specifických růstových faktorů [2]. Při kaválním typu jsou plíce orgánem 1. řádu, u nádorů s portálním odtokem jsou postiženy sekundárně. Výjimku tvoří nádory rekta, kde může dojít k metastazování oběma cestami. Metastázy jsou většinou vícečetné a oboustranné, solitární výskyt se udává v 10–15 %. Ložiska jsou většinou menší než 2 cm a převážně ostře ohraničena. Nejčastější lokalizací je vnější třetina plicního parenchymu [3].

Kompletním odstraněním metastáz v prvním filtračním orgánu lze zabránit sekundární diseminaci a výkon pak lze hodnotit jako kurativní resekci. Vyléčení či prodloužení přežití lze očekávat u těch nádorů, u kterých je pravděpodobnost extrapulmonálního metastazování nepatrná a/nebo existuje u nich efektivní multimodální koncepce léčby. Chirurgie plicních metastáz má proto důležité místo v léčbě sarkomů měkkých tkání a kostí, které téměř výhradně metastázují do plic. Pacienti s kolorektálním karcinomem a karcinomem ledviny mají šanci na trvalé vyléčení i u mnohočetného plicního postižení při kompletní resekci plicních metastáz v kombinaci se systémovou léčbou. I u maligního melanomu se solitární plicní metastázou je šance na vyléčení, naopak perspektiva pacientů s karcinomem prsu s metastatickým postižením plic je špatná. Role chirurgie je pak v naprosté většině omezena na diagnostiku s určením histologického typu včetně receptorů a paliativní léčbu [3].

Nezbytnými předpoklady pro indikaci k operaci plicních metastáz je odstranění primárního nádoru, nepřítomnost extrapulmonálních metastáz, technická resekabilita plicních ložisek, dostatečná funkční rezerva plic, únosnost k operaci z interního hlediska a neexistence jiného efektivního léčebného postupu. K resekci však mohou být indikováni i pacienti s lokoregionální recidivou tumoru nebo jaterními metastázami, pokud existuje pro extrapulmonální manifestaci nádoru možnost kurativní léčby. V malých sestavách je udávána průměrná doba přežití 20–80 měsíců [4, 5, 6].

Cílem operace je odstranění všech metastáz do zdravé tkáně se zachováním co možná největší části plicního parenchymu [7], z onkochirurgického hlediska je dostatečný bezpečnostní lem 1 cm do zdravé tkáně. K tomu lze využít celé spektrum resekčních výkonů, nejčastěji extraanatomické plicní resekce. Zvětšení radikality odstraněním zdravé plicní tkáně ve formě lobektomie či pneumonektomie nevede k prodloužení přežívání [8, 9, 10]. Volba operačního postupu se řídí počtem, velikostí a lokalizací metastáz. U nádorů embryo­nálních a u nádorů varlat se krom resekce plicních lézí zbývajících po chemoterapii provádí i mediastinální lymfadenektomie. Otevřená operace z laterální torakotomie či ze sternotomie je dosud standardem. V posledních letech byla opakovaně nastolena otázka, zda by stejně radikálně bylo možno postupovat videotorakoskopicky, s vyloučením palpačního vjemu, s přihlédnutím ke zdokonalování zobrazovacích metod včetně spirálního CT, odhalujícího i léze o velikosti pod 3 mm.

CÍL PRÁCE

Porovnat výskyt morbidity a 30denní letality ve sledovaném souboru s literárními údaji. Pokusit se zodpovědět otázku opodstatnění palpačního vyšetření plíce peroperačně, tedy zda palpace významně přispěje k detekci metastatických ložisek nedetekovaných předoperačním CT vyšetřením.

MATERIÁL A METODA

Soubor pacientů jsme analyzovali formou retrospektivní studie.

Do souboru bylo zařazeno 72 nemocných s plicními metastázami, 53 mužů a 19 žen, operovaných v letech 2003–2007. Bylo provedeno celkem 79 operačních výkonů, 67 operací otevřenou cestou. 62x jsme zvolili jako operační přístup laterální torakotomii, 4x podélnou sternotomii a 1x oboustrannou přední torakotomii s příčnou sternotomií. V 62 případech jsme provedli klínovitou resekci, 5x lobektomii. U 10 pacientů jsme resekci plicních metastáz provedli metodou VATS a ve 2 případech videotorakoskopicky s klínovitou resekcí.

VÝSLEDKY

Orgány postižené primárním nádorem metastazujícím do plic v našem souboru ukazuje graf 1. Pooperační morbidita operovaných byla 16,5% (Tab. 1), pooperační 30denní letalita 0 %.

Orgánový původ plicních metastáz v našem souboru
Graph 1. Organ origin of the lung metastaes in the patient group
Graf 1. Orgánový původ plicních metastáz v našem souboru Graph 1. Organ origin of the lung metastaes in the patient group

Tab. 1. Pooperační morbidita Tab. 1. Postoperative morbidity
Pooperační morbidita
Tab. 1. Postoperative morbidity

Ve sledovaném souboru jsme porovnali předoperační diagnostiku na základě CT, operační nález a histologický nález. Během 77 operačních výkonů provedených otevřeně či VATS metodou jsme palpačním vyšetřením objevili 60 ložisek (24,6 % z celkového počtu odstraněných), předtím nedetekovaných CT vyšetřením. Všechna tato ložiska byla menší než 5 mm a v 55 případech se jednalo o metastázy. Podrobný přehled je uveden v tabulkách 2–5.

Tab. 2. Porovnání počtu ložisek u CT a palpačního operačního nálezu Tab. 2. Comparison of the number of foci detected on CT and on intraoperative palpation
Porovnání počtu ložisek u CT a palpačního operačního nálezu
Tab. 2. Comparison of the number of foci detected on CT and on intraoperative palpation

Tab. 3. Histologické ověření metastáz Tab. 3. Histological verification of metastases
Histologické ověření metastáz
Tab. 3. Histological verification of metastases

Tab. 4. Histologická skladba lézí, které nebyly ověřeny jako metastázy Tab. 4. Histological picture of lesions which were not verified as metastases
Histologická skladba lézí, které nebyly ověřeny jako metastázy
Tab. 4. Histological picture of lesions which were not verified as metastases

Tab. 5. Histologická skladba palpačně nově objevených ložisek Tab. 5. Histological picture of the newly detected foci
Histologická skladba palpačně nově objevených ložisek
Tab. 5. Histological picture of the newly detected foci

DISKUSE

Výsledky morbidity a 30denní letality v našem souboru jsou srovnatelné s výsledky zahraničních autorů [3].

S rozvojem miniinvazivní chirurgie je řešena i otázka tohoto přístupu v chirurgické léčbě plicních metastáz. Se zlepšením CT diagnostiky je uvažováno o možnosti obejít se bez palpačního vjemu operatéra s vědomím, že v současné době lze pomocí spirálního CT identifikovat předoperačně všechna ložiska o velikosti 1–3 mm. Je udávána senzitivita 95 %, ale specificita jen kolem 50 % [11]. Hlavními výhodami miniinvazivního přístupu jsou lepší přehled po celé pleurální dutině ve srovnání s otevřeným přístupem a prevence posttorakotomického syndromu. Nevýhodami je větší cena, absence palpačního vjemu operatéra při identifikaci ložisek a ověření bezpečnostního lemu při klínovité resekci. Při miniinvazivním přístupu je někdy obtížné až nemožné najít hlouběji uložená ložiska a to i po předchozím označení barvivem pod CT kontrolou a při nakládání staplerů je obdobný problém při určování hranice resekce pro splnění požadavku dostatečného bezpečnostního lemu a zároveň zachování co největší části funkčního plicního parenchymu.

Otázka miniinvazivního přístupu v chirurgii plicních metastáz dosud nebyla vyřešena. Dosud provedené studie přínos miniinvazivního přístupu nepotvrdily. V současné době se indikační spektrum pro videotorakoskopii omezuje na solitární nebo několik periferně uložených ložisek [3].

V naší studii jsme porovnávali nálezy předoperačního CT a peroperačního palpačního vyšetření. Palpačně bylo objeveno 60 nových ložisek (24,6 % resekovaných), z toho 55 jich bylo histologicky ověřeno jako metastázy. Výsledkem je potvrzení, že při otevřené operaci palpačním vyšetřením plíce lze diagnostikovat a následně resekovat významné množství předoperačně nepoznaných ložisek.

V této souvislosti je jistě zajímavou otázkou, zda při jednostranném plicním postižení v jedné době explorovat podle CT nepostiženou druhou plíci. Podle písemnictví tento postup nevede ke zlepšení prognózy nemocných. Doporučováno je CT plic s odstupem 3–4 měsíců po jednostranné operaci plicních metastáz a případně následná operace kontralaterálně [8].

ZÁVĚR

Nízká pooperační morbidita a nulová 30denní letalita v souboru potvrdily, že plicní metastazektomie je bezpečnou metodou v rámci komplexní onkologické léčby.

Operatérův palpační vjem pokládáme za nezastupitelný při detekci všech plicních ložisek a pro dostatečnou orientaci při určení bezpečnostního lemu při klínovité resekci. Proto dáváme přednost přístupu otevřenému či videoasistovanému před výkony čistě miinvazivními.

Poznámka: Práce vznikla během působení autorů na ­Chirurgické klinice UK 2. LF a FN v Motole.

MUDr. Pavel Horák
Příčná
250 83 Škvorec
e-mail: horak.pavel.mudr@email.cz


Zdroje

1. Viadana, E., Bross, I. D. J., Pickren, J. W. Cascade spread of blood-borne metastases in solid and nonsolid cancers of humans. In: L. Weiss, H. A. Gilbert: Pulmonary metastasis. Boston, GK Hall 1978, s. 142–147.

2. Carney, D. N. Molecular biology of cancer. Ir. J. Med. Sci., 154, 1990, č. 6, s. 171

3. Hohenberger, W., Reck, Th., Ott, R., Forst, R., Fahlbusch, R. Chirurgie metastáz; In: H. D. Becker, W. Hohenberger, T. Junginger, P. M. Schlag: Chirurgická onkologie. 1. vydání. Praha Grada Publishing 2005, s. 736–750.

4. Schildberg, F. W., Meyer, G., Piltz, S., Koebe, H. G. Surgical treatment of tumor metastases: general considerations and results. Surg. Today, 1995, č. 25, s. 1–10.

5. Yamada, H., Katoh, H., Kondo, S., Okushiba, S., Morikawa, T. Surgical treatment of pulmonary recurrence after hepatectomy for colorectal liver metastases. Hepatogastroenterology, 49, 2002, č. 46, s. 976–979.

6. Shah, S. A., Haddad, R,, et al. Surgical resection of hepatic and pulmonary metastases from colorectal carcinoma. J. Am. Coll. Surg., 202, 2006, č. 3, s. 468–475.

7. Jauch, K. W., Koebe, H. G., Piltz, S., Hertlein, H., Dienemann, H. Surgery of metastases – can surgery of metastases be radical? Zentralbl. Chir., 118, 1993, č. 9, s. 508–515.

8. Schildberg, F. W., Fürst, H. Forschritt der bildgebenden Diagnostik im Bereich des Thorax (CT, MRI, Intervention) – Bedeutung und Wertung für den Chirurgen. Langenbecks Arch. Chir. Suppl. II, 1998, 255–260.

9. Schirren, J., Wassenberg, D., Cuenond, R., et al. Surgical therapy of lung metastases. An interdisciplinary responsibility. Radiologe, 1994, č. 34, s. 562–568.

10. Monteiro, A., Arce, N., Bernardo, J., Eugénio, L., Antunes, M. J. Surgical resection of lung metastases from epithelial tumors. Ann. Thorac. Surg., 77, 2004, s. 2, s. 431–437.

11. Roberts, D. G., Cardillo, G., Denervik, I., et al. Long-term follow-up of operative tratment for pulmonary metastases. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1989, č. 3, s. 292–296.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 3

2011 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×