Četnost metatastického postižení mediastinálních uzlin během plicní metastasektomie


Rates of Metastatic Affections of Mediastinal Nodes During Pulmonary Metastasectomy

Object:
The aim is the evaluation of lymph node metastasis rate during pulmonary metastasectomy harvested by technique of systematic mediastinal lymphadenectomy in year 2009–2010.

Methods:
We performed systematic mediastinal lymphadenectomy (the same technique as in non-small cell lung cancer) during pulmonary metastasectomy.

Results:
There was found lymph node metastasis in four cases from 70 patients.

The rate of metastatic involved mediastinal lymph node 5.7% harvested during lung metastasectomy is on lower limit of published interval. We expected higher lymph node involvement in lung metastasis of colorectal origin.

Key words:
mediastinum – lymphadenectomy – lung – metastasis


Autoři: J. Doležel ;  V. Jedlička ;  A. Peštál ;  M. Szkorupa 1;  J. Vodička 2;  K. Veselý 3;  V. Zvoníček 4;  I. Čapov
Působiště autorů: 1. chirurgická klinika FN u sv. Anny v Brně, přednosta: prof. MUDr. Ivan. Čapov, CSc. ;  1. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc, přednosta: doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc. 1;  Chirurgická klinika FN Plzeň, přednosta: prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc. 2;  1. patologicko-anatomický ústav FN u sv. Anny v Brně, přednostka: prof. MUDr. Markéta Hermanová, Ph. D. 3;  Anesteziologicko-resuscitační klinika FN u sv. Anny v Brně, přednosta: doc. MUDr. Vladimír Šrámek, Ph. D. 4
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 11, s. 653-655.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cíl:
Zhodnotit četnost postižení mediastinálních uzlin při plicní metastazektomii v letech 2009–2010.

Materiál a metodika:
Při každé plicní metastazektomii jsme prováděli systematickou mediastinální lymfadenektomii stejnou technikou jako při operaci pro plicní karcinom.

Výsledky:
Metastáza v mediastinální uzlině byla prokázána celkem u čtyř ze 70 pacientů.

Závěr:
Četnost postižení mediastinálních uzlin metastázou při plicní metastazektomii 5,7 % je na spodní hranici hranici očekávaného rozmezí. Očekávali jsme vyšší zastoupení pozitivních uzlin mediastina u metastazektomií pro kolorektální origo.

Klíčová slova:
mediastinum – lymfadenektomie – plíce – metastázy

ÚVOD

Cílem práce bylo zhodnotit četnost postižení mediastinálních uzlin při plicní metastazektomii v letech 2009–2010. Tato hodnota je jedním z faktorů, které se budou podílet na rozhodnutí, zda systematickou mediastinální lymfadenektomii (SMLA) provádět rutinně v rámci každé plicní metastazektomie. V současné době je nejčastějším typem mediastinální lymfadenektomie prováděné v rámci plicní metatazektomie „sampling“ lymfatických uzlin [1]. Četnost postižení mediastináních uzlin se pohybuje mezi 2 a 55 % [2, 9], v závislosti zejména na biologickém typu primárního nádoru, jeho velikosti a lokalizaci.

MATERIÁL A METODA

Abychom mohli exaktně stanovit postižení mediastinálnich uzlin při sekundárním postižení plic, provádíme při každé plicní metastazektomii systematickou mediastinální lymfadenektomii stejnou technikou jako při operaci pro plicní karcinom v lokalizacích N2 [3]. V lokalizacích N1 jsou uzliny odstraňovány jen v případě, že jejich preparace je součástí resekčního výkonu nebo jsou peroperačně považovány za podezřelé vzhledem, velikostí či konzistencí. Všichni pacienti musí splňovat kritéria pro indikaci plicní metastazektomie, z nichž je pro význam systematické mediastinální lymfadenektomie nutno zdůraznit nepostižené mediastinální uzliny. Pacienti s podezřením na postižení medistinálních uzlin podle pozitronové emisní tomografie či CT (uzliny větší než 10 mm v krátké ose) nejsou primárně k plicní metastazektomii indikováni a podstupují videomediastinoskopickou verifikaci. Od roku 2010 používáme k zařazení uzlin lymfatickou mapu podle IASCL [4]. Preparáty lymfatických uzlin byly zpracovány standardní formol-parafinovou technikou s fixací v 10% formalinu. Uzliny do velikosti 5 mm byly zpracovávány celé v jednom bloku, větší byly řezány v podélné ose na bloky o tloušťce cca 3 mm, které byly zpracovány a zality do parafinu separátně. Z každého parafinového tkáňového bloku byly poté pomocí mikrotomu zhotoveny 2–3 řezy o tloušťce 4 μm, které byly umístěny na podložní skla, barveny standardně hematoxylin-eozinem a zamontovány. Hotové histologické preparáty byly prohlíženy v laboratorním mikroskopu Olympus BX45 (Olympus Czech Group, s.r.o, Praha, ČR) Práce byla podporována grantem IGA MZČR NS 10095-4 a je výsledkem spolupráce tří fakultních nemocnic.

VÝSLEDKY

Bylo provedeno 72 operací u 70 pacientů, dva pacienti byli operování dvakrát, vždy na jiné straně než při první operaci, druhostranný nález byl vždy diagnostikován v druhé době. Jedenáctkrát byl origem metastatického procesu sarkom, karcinom 59krát. U jedenácti pacientů byla provedena plicní metastazektomie oboustranně. U 20 pacientů byla nalezena solitární metastáza. Průměrná velikost metastáz byla 26 mm. Průměrný počet získaných uzlin mediastina byl 16, nejméně 5 a nejvíce 60 u jednoho pacienta (oboustranný výkon). Metastáza v mediastinální uzlině byla prokázána celkem u čtyř pacientů – meta MFH ve stanici 10, meta Grawitzova tumoru ve stanici 10, meta typického karcinoidu ve stanici 4, meta ca rektosigmoidea ve stanici 8. Z resekčních výkonů na plicním parenchymu byla provedena lobektomie u 14 pacientů, bilobektomie jedenkrát, segmentektomie u 6 pacientů, precizní excize u18 pacientů, atypická resekce u 33 pacientů. Pneumonektomie provedena nebyla. Mortalita 1,42 % – polymorbidní pacientka zemřela na respirační selhání po oboustranné plicní metastazektomii (2009). PET scan nebyl proveden u 17 pacientů. Průměrný DFI byl 30 měsíců.

Původ metastatického procesu: ca prsu – 3, ca kolorekta – 32, ca endometria – 3, spinoca čípku děložního – 1, ca Grawitz –13, mal. melanom –1, karcinoid – 1, ca gl. thyreoideae – 1, sarkom endometria – 2, ostatní sarkomy – 9, nonseminom varlete – 2, ca plic – 1, spinoca hrtanu – 1.

DISKUSE

V roce 2008 publikovala pracovní skupina pro plicní metastazektomii Evropské společnosti hrudní chirurgie (ESTS) výsledky dotazníkové akce se závěrem, že sampling uzlin během plicní metastazektomie provádí 55,5 % ze 146 respondentů, zatímco systematickou lymfadenektomii jen 13% [1]. Důvodem pro provádění systematické mediastinální lymfadenektomie během plicní metastazektomie je zlepšení přežívání pacientů, zejména na podkladě lepšího stagingu s odhalením okultních metastáz a ovlivění rozhodování o adjuvantní léčbě. Stanovení četnosti postižení mediastinální uzlin okultními metatázami stojí na prvním místě mezi faktory, které by měly rozhodovat zda do budoucna SMLA provádět rutinně. Dalšími faktory pak bude srovnání přežívání pacientů s postiženými a nepostiženými uzlinami. Dále pak srovnání přežívání pacientů s postiženými uzlinami, kteří adjuvantní léčbu dostali s pacienty s negativními uzlinami, kteří adjuvantní léčbu nedostali. Postižení uzlin okultní mediastinální metastázou při plicní metatazektomii nebylo dosud uvedeno jako jednoznačné indikační kritérium pro podání adjuvantní léčby[5].

Literárně udáváná četnost okultních metastáz v mediastinálních uzlinách, Loehe 2001 12,7 % – obecně[6], Ercan 2004 28,6 % – karcinomy [7], Szöke 2010 30,3 % – kolorektální karcinomy [8], García-Yuste 2010 5 % – obecně, 11 % u germinálních nádorů, 8 % melanomy, 6 % epiteliální tumory, 2 % sarkomy [9], Riquet 2010 15,8 % – kolorektální karcinomy [10], Cerfolio 1994 12,5 % – karcinom z renálních buněk [11]. Četnost okultní N2 nemoci u plicního karcinomu zjištěná při systematické mediastinální lymfadenekomii je 25 % [2].

Zamýšlíme se nad důvody nižší četnosti postižení uzlin v našem souboru. Na prvním místě je technika lymfadenektomie, kterou vzhledem k průměru 16 uzlin na jednoho pacienta považujeme za dostatečnou. Dále nutno hledat příčinu ve zpracování uzlin. Jejich technika často v chirurgických publikacích chybí. Další možnou příčinou je nehomogenita souborů pacientů s metastázami plic, tzn. závislost četnosti postižení mediastinálních uzlin nejen na typu primárního nádoru, ale i na velikosti, lokalizaci, počtu metastáz a DFI.

Systematickou lymfadenektomii je a bude vhodné provádět k zajištění nejlepšího stagingu „své doby“. S rozvojem molekulárně-genetických metod mohou být v budoucnu konveční histologické techniky nahrazeny. Pak by počet prořezání jednotlivé uzliny přestal ovlivňovat záchyt metastáz či mikrometastáz. Dále je nutno počítat i s vývojem cytostatické a protinádorové léčby. Proto tam, kde by dříve i sebelepší staging kvůli špatné odpovědi na protinádorovou léčbu (např. chemorezistence) neměl význam, se v současnosti objevuje senzitivita například k monokonálním protilátkám u některých solidních nádorů.

ZÁVĚR

Četnost postižení mediastinálních uzlin metastázou při plicní metastazektomii 5,7 % je na spodní hranici očekávaného rozmezí. Očekávali jsme vyšší zastoupení pozitivních uzlin mediastina u metatazektomií pro kolorektální origo, v našem souboru 3,1 %. Postižení mediastinálních uzlin u sarkomů 9 %, Grawitzova tumoru 7,7 % je ve srovnání z jinými pracemi obdobné. Přežívání (Kaplan-Meier) bylo v květnu 2011 73% pro celý soubor, nebyl prokázán rozdíl mezi přežíváním pacientů s mediastinálními uzlinami postiženými a nepostiženými. Rutinní provádění systematické mediastinální lymfadenektomie považujeme za vhodné.

Práce byla podporována grantem IGA MZČR NS 10095-4.

MUDr. Jan Doležel

Merhautova 66

613 00 Brno

e-mail: jan.dolezel@fnusa.cz


Zdroje

1. Internullo, E., Cassivi, S. D., Raemdonck, D. V., Friedel, G., Treasure, T., ESTS Pulmonary Metastasectomy Working Group Pulmonary metastasectomy A Survey of Current Practice Amongst Members of ESTS. J. Thorac. Onkol., 2008, 3, 1257–1266.

2. Čapov, I., et al. Chirurgie orgánových metastáz, Galén, Praha, 2008, s. 66. ISBN 978-80-726-493-5

3. Čapov, I., Wechsler, J., Jedlička, V., Spurný, V. Systematická mediastinální lymfadenektomie. LF MU Brno, 2000, s. 22. ISBN 80-210-2410-0

4. Rusch, V. W., Asamura, H., Watanabe, H., Giroux, D. J., Rami-Porta, R., Goldstraw P., The IASLC Lung Cancer Staging Project A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology, 2009, Vol. 4, No. 5, p. 568–577.

5. Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění – 13. vydání, platné od 1. 8. 2011 dostupné na http://www.linkos.cz/files/modra-kniha/6.pdf

6. Loehe, F., Kobinger, S., Hatz, R. A., Helmberger, T., Loehrs, U., Fuerst, H. Value of Systematic Mediastinal Lymph Node Dissection During Pulmonary Metastasectomy. Ann. Thorac. Surg., 2001, 72, 225–229.

7. Ercan, S., Nichols, F. C., Trastek, V. F., Dechamps, C., Allen, M. S., Miler, D. L., Schleck, C. D., Pairolero, P. C. Prognostic Significance of Lymph Node Metastasis Found During Pulmonary Metastasectomy for Extapulmonary Origin. Ann. Thorac. Surg., 2004, 77, 1789–1791.

8. Szoke, T., Kortner, A., Neu, R., Grosser, Ch., Sziklavari, Z., Wiebe, K., Hofmann, H. S. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 10, 2010, 694–699.

9. Garcia-Yuste, M., Cassivi, S., Paleru, C. Thoracic Lymhatic Involvement in Patients Having Pulmonary Metastasectomy. J. Thorac. Oncol., 2010, 5, S166–S169.

10. Riquet, M., Foucault, Ch., Cazes, A., Mitry, E., Dujon, A., Barthes, F., Médioni, J., Rougier, P. Pulmonary resection for Metastases of Colorectal Adenocarcinoma. Ann. Thorac. Surg., 2010, 89, 375–380.

11. Cerfolio, R. J., Allen, M. S., Deschamps, C., et al. Pulmonary resection of metastatic renal cell carcinoma. Ann. Thor. Surg., 1994, 57, p. 453–457.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 11

2011 Číslo 11

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se