Činnost revizního lékaře v lázeňské léčebně rehabilitační péči u vybraných indikací netuberkulózních nemocí dýchacího ústrojí


Revision physician activities in the spa therapeutic rehabilitation care in selected indications of non-tuberculosis diseases of respiratory tract

The authors outline obstacles associated with the recommendation activities of spa medical rehabilitation are in selected indications of non-tuberculosis diseases of respiratory tract performed by the registering physician or physicians providing the care during hospitalization including authorizing (confirming) activities of revision physician of the medical insurance company. The accomplished survey follows the evolution of spa recommendations approved for the adult policyholders of the General Medical Insurance Company in 2010–2015. As far as the methodology is concerned the authors deal with problem of importance of evaluating ventilation disorders and conditions set for the approval of a complex and contributory spa rehabilitation care in indications groups V/5 (bronchial asthma and chronic obstruction lung disease), V/6 (interstitial fibrosis of any etiology in continuous treatment), V/7 (consequences of toxic effects of gases, fumes, causing vapors and irritation dusts on upper and lower respiratory passages). In indications V/6 and V/7 the authors give their opinion on the problems of approving medical recommendations in occupational diseases. In their conclusions respecting present indication conditions the authors recommend changes, which might contribute to further quality improvement in recommendation and approving activities.

Keywords:
legislation – indication list – indication group – respiratory tract diseases – indication conditions


Autoři: H. Dolanský 1,2;  V. Hýžová 1
Působiště autorů: Oddělení kontroly a revize zdravotní péče RP VZP ČR, pobočka pro Moravskoslezský, Olomoucký a Zlínský kraj vedoucí oddělení MUDr. Vlasta Hýžová 1;  Slezská univerzita v Opavě, Ostravská univerzita v Ostravě 2
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 20, 2017, č. 1, s. 23-32
Kategorie: Původní práce, souhrnná sdělení, kazuistiky

Souhrn

Autoři prezentují úskalí spojená s návrhovou činností lázeňské léčebně rehabilitační péče u vybraných indikací netuberkulózních nemocí dýchacího ústrojí prováděné registrujícím praktickým lékařem nebo ošetřujícím lékařem při hospitalizaci včetně schvalovací (potvrzovací) činnosti revizního lékaře zdravotní pojišťovny. Provedený průzkum sleduje vývoj četnosti lázeňských návrhů schválených dospělým pojištěncům Všeobecné zdravotní pojišťovny v období roků 2010–2015. Metodicky se autoři zabývají problematikou významu posuzování ventilačních poruch a podmínek určených ke schvalování komplexní a příspěvkové lázeňské rehabilitační péče u indikačních skupin V/5 (Astma bronchiale a Chronická obstrukční plicní nemoc), V/6 (Intersticiální fibrózy jakékoliv etiologie v soustavném léčení), V/7 (Následky toxických účinků plynů, dýmů, leptavých par a dráždivých prachů na horní a dolní cesty dýchací). U indikací V/6 a V/7 se vyjadřují k problematice schvalování lázeňských návrhů u nemocí z povolání. Ve svých závěrech respektujících současné indikační podmínky navrhují také změny, jež by pomohly přispět k dalšímu zkvalitňování návrhové a schvalovací činnosti.

Klíčová slova:
legislativa – indikační seznam – indikační skupina – nemoci dýchacího ústrojí – indikační podmínky

ÚVOD

Legislativní změny významně ovlivňují realizaci lázeňské léčebně rehabilitační péče dospělým pojištěncům zdravotních pojišťoven. S legislativou souvisí jak úroveň kvality návrhové činnosti prováděné registrujícím praktickým lékařem pro dospělé nebo ošetřujícím lékařem, tak následně úroveň schvalovací (potvrzovací) činnosti revizního lékaře zdravotní pojišťovny. V rámci indikační skupiny V (Nemoci dýchacího ústrojí) se jedná o dikci pravidel Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči. Tato pravidla souvisí s uváděnou charakteristikou onemocnění a jejich terapií, kdy jejich prognózu mimo jiné také ovlivňuje výše prokázaného stupně ventilační poruchy. Významné postavení v rámci sledované kvality zaujímají podmínky stanovené ke schvalování komplexní a příspěvkové lázeňské rehabilitační péče, dále sledování vývoje návrhové činnosti poskytovatele zdravotní péče v časovém horizontu a posuzování ventilačních poruch. V rámci sledované problematiky u dospělých a průzkumu provedeném autory se jedná především o nemoci astma bronchiale, chronickou obstrukční plicní nemoc, intersticiální fibrózy jakékoliv etiologie v soustavném léčení a dále o následky toxických účinků plynů, dýmů, leptavých par a dráždivých prachů na horní a dolní cesty dýchací. V článku vycházíme z klinických údajů popsaných v odborných knižních publikacích Musila a Riedla [1, 2], z platné legislativy [10, 11] a legislativních změn [12, 13], z odborných doporučení pro diagnostiku [14, 15, 16, 18, 19], z prací publikovaných autory v odborných časopisech [5, 6, 7, 8] a prezentovaných na webových stránkách [14, 15, 16, 17, 16]. Rovněž je přihlíženo k vlastním publikovaným zkušenostem [3, 4].

CÍLE PRŮZKUMU

  • Připomenout význam realizovaných legislativních změn ovlivňujících kvalitu návrhové a schvalovací činnosti lázeňské léčebně rehabilitační péče.
  • V rámci indikační skupiny nemocí dýchacího ústrojí pro dospělé stručně charakterizovat onemocnění, jejichž prognózu ovlivňuje prokázaná ventilační porucha.
  • V rámci působnosti Regionální pobočky VZP ČR v Ostravě pro Moravskoslezský, Olomoucký a Zlínský kraj posoudit a vyhodnotit dynamiku vývoje návrhové činnosti v indikačních skupinách V/5 (Astma bronchiale a Chronická obstrukční nemoc), V/6 (Intersticiální plicní fibrózy jakékoliv etiologie v soustavném léčení) a V/7 (Následky toxických účinků plynů, dýmů, leptavých par a dráždivých prachů na horní a dolní cesty dýchací) ve sledovaném období.
  • Metodicky se soustředit na problematiku posuzování prokázaných ventilačních poruch, které mají pro schválení lázeňského návrhu zásadní význam v souvislostech spojených jak s návrhovou činností ošetřujícího lékaře, tak schvalovací činností revizním lékařem.

V závěrech výsledky analyzovat a na základě zjištění vznést praktická doporučení.

METODIKA PRŮZKUMU

Statistické soubory zpracované za podpory informačního systému a informatiků VZP ČR byly podrobeny analýzám. Průzkum za sledované období dokladuje celkovou četnost všech schválených návrhů pojištěncům v rámci VZP ČR ve vybraných indikačních skupinách netuberkulózní nemoci dýchacího ústrojí a porovnává ji se zjištěným procentuálním podílem zastoupeným v RP VZP ČR v Ostravě.

Data zjištěná z informačního systému byla statisticky zkontrolovaná, zpracovaná v programech WORD, Excel, zanesena do tabulek a vyhodnocena.

LEGISLATIVNÍ ZMĚNY A PRAVIDLA SPOJENÁ S INDIKACÍ K LÁZEŇSKÉ LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PÉČI

Zákon č. 1/2015 Sb., s platností od 6. 1. 2015 [11] změnil dikci zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění [10] v odstavci 9 § 33 Léčebně rehabilitační péče, kdy odkazuje na Základní pravidla poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče definované v Příloze č. 5 zákona, Indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči [12].

Obsahem jsou Seznam indikačních skupin pro dospělé, děti a dorost, nemoci, u nichž lze lázeňskou léčebně rehabilitační péči poskytnout, způsoby poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče pro jednotlivé indikace (komplexní (KLP) nebo příspěvková (PLP) péče, délka základního léčebného pobytu, délka a četnost opakovaného léčebného pobytu pro jednotlivé indikace, lhůta pro nástup léčebného pobytu u indikací, kde je tuto lhůtu důvodné stanovit z hlediska léčebného efektu, možnost prodloužení léčebného pobytu podle jednotlivých indikací a způsobů poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče a další odborná kritéria vztahující se k jednotlivým indikacím.

Odstavec 12 § 33 zákona odkazuje na dikci vyhlášky MZ ČR č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče [13], kde obsahem jsou indikační předpoklady, kontraindikace, odborná kritéria pro poskytnutí LLRP včetně potřebných vyšetření, obor specializace lékaře, který takovou péči doporučuje, požadavky na dostupnost zdravotnických pracovníků ve zdravotnickém zařízení poskytovatele lázeňské léčebně rehabilitační péče, indikační zaměření lázeňských míst, ve kterých se nachází přírodní zdroj, klimatické podmínky vhodné k léčbě nemocí, včetně obsahových náležitostí návrhu.

Lázeňská léčebně rehabilitační péče je poskytovaná výhradně jako následná lůžková péče ve zdravotnických zařízeních nacházejících se v místě výskytu přírodního léčivého zdroje nebo na území s klimatickými podmínkami příznivými k léčení, poskytovaná jako nezbytná součást léčebného procesu, doporučovaná ošetřujícím lékařem. Návrh zdravotní pojišťovně podává registrující praktický lékař na doporučení ošetřujícího lékaře specialisty nebo ošetřující lékař při hospitalizaci, s určením stupně naléhavosti. Potvrzen je revizním lékařem.

Komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče navazuje na lůžkovou nebo specializovanou ambulantní zdravotní péči, je zaměřena na doléčení, zabránění vzniku invalidity a nesoběstačnosti nebo minimalizaci rozsahu invalidity [10].

Účastníkům nemocenského pojištění se poskytuje v době jejich dočasné neschopnosti k práci. Pojištěnce k absolvování lázeňské léčebně rehabilitační péči předvolává lázeňské zařízení léčebně rehabilitační péče.

Pokud je poskytnuta K – komplexní a P – příspěvková léčebně rehabilitační lázeňská péče pro danou indikaci poprvé, jedná se o základní léčebný pobyt. Pokud pak následně po základním pobytu je poskytovaná opakovaně, jedná se o opakovaný léčebný pobyt.

Pojištěnec v prvním pořadí naléhavosti je k nástupu na lázeňskou péči předvolán nejpozději do jednoho měsíce od data vystavení návrhu, případně po dohodě ošetřujícího, revizního a lázeňského lékaře je přeložen do zařízení lázeňské péče přímo ze zařízení ústavní péče. V druhém pořadí naléhavosti je pacient předvolán nejpozději do tří měsíců, děti a dorost do šesti měsíců ode dne vystavení návrhu. Komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče je plně hrazena zdravotní pojišťovnou.

Příspěvková lázeňská péče je poskytována především pojištěncům s chronickým onemocněním v případech, kdy nejsou splněny podmínky pro absolvování komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče. Zdravotní pojišťovna hradí pouze vyšetření a léčení pojištěnce. Tato péče může být poskytnuta jednou za dva roky, nerozhodne-li revizní lékař jinak.

U nemocí z povolání a jiných poškození na zdraví z práce se poskytuje komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče, pokud ji doporučil nebo indikaci potvrdil odborník na nemoci z povolání. Novelizací zákona o veřejném zdravotním pojištění a indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči (LLRP) ve vztahu k návrhové a schvalovací činnosti došlo ke změnám také v indikační skupině (V) Netuberkulózní nemoci dýchacího ústrojí pro dospělé [10, 11, 12, 13]. Například u komplexní lázeňské péče (KLP) byla v řadě diagnóz navrácena zpět délka pobytu na 28 dní. U příspěvkové lázeňské péče (PLP) pro dospělé byla délka pobytu stanovena na 21 dnů, v indikovaných případech na 14 dní. Upravena byla možnost opakování léčebných pobytů, s upřesněním požadavků k intervalům nástupu na opakovaný pobyt včetně kritérií nevyplývajících z ryze medicínských důvodů.

Prodloužení délky lázeňského pobytu z 21 na 28 dnů se v rámci indikační skupiny Netuberkulózní nemoci dýchacího ústrojí týká čtyř indikací ze sedmi, a to konkrétně V/1, V/5, V/6 a V/7:

  • V/1 Stavů po operacích horních a dolních cest dýchacích a stavů po transplantaci plic
  • V/5 Astma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc
  • V/6 Intersticiální plicní fibrózy jakékoliv etiologie v soustavném léčení
  • V/7 Následky toxických účinků plynů, dýmů, leptavých par a dráždivých prachů na horní a dolní cesty dýchací.

Pro indikace V/2 (Poškození hrtanu a hlasivek v důsledku hlasového přetížení, stavy po fonochirurgické léčbě, V/3 (Stavy po komplikovaném zánětu plic) a V/4 (Bronchiektazie, Recidivující záněty dolních cest dýchacích a chronické záněty dýchacího ústrojí jako nemoc z povolání stanovené seznamem nemocí z povolání podle právního předpisu, který stanoví seznam nemocí z povolání) je pro absolvování Komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče (K) stanovena délka pobytu na 21 dnů.

Pro netuberkulózní nemoci dýchacího ústrojí v indikační skupině V. jsou v rámci přírodního zdroje stanoveny pitné kúry a inhalace přírodních minerálních vod, dále požadavek klimatických podmínek vhodných k léčení. V rámci vyšetření je to spirometrie u nemocí dolních cest dýchacích, otorinolaryngologické vyšetření u nemocí horních cest dýchacích a alergologické vyšetření u alergických onemocnění. Kontraindikací jsou přenosné infekční nemoci, bacilonosičství, nemoci sdružené s TBC dýchacího ústrojí, nebo jinou formou TBC, empyémy, píštěle, kouření cigaret a abúzus alkoholu.

VÝSLEDKY PRŮZKUMU

V tabulce 1 je zachycen podíl indikační skupiny V/5.

Tab. 1. Astma bronchiale a chronická obstrukční nemoc – Indikační skupina V/5
Astma bronchiale a chronická obstrukční nemoc – Indikační skupina V/5

Celorepublikový počet schválených návrhů představoval maximum, celkem 2 271 v roce 2010. Následující roky 2011–2013 dokladují pokles, avšak od období 2014–2015 opět je trend vzestupný, téměř k původnímu počtu v roce 2010. Z toho porovnávaný procentuální podíl schválených návrhů pro onemocnění v této indikační skupině zastoupený působností RP Ostrava (s charakteristikou neméně významného statistického podílu četnosti onemocnění v populaci ČR) představoval ve sledovaném období 25% celorepublikový průměr. Podíl schválených návrhů revizními lékaři lze statisticky považovat za zcela reálný včetně 28% maxima v roce 2014. Tabulka 2 udává podíl indikační skupiny V/6.

Tab. 2. Intersticiální plicní fibrózy jakékoliv etiologie v soustavném léčení – Indikační skupina V/6
Intersticiální plicní fibrózy jakékoliv etiologie v soustavném léčení – Indikační skupina V/6

Počty schválených návrhů od roku 2011 dokladují celorepublikově a v rámci krajů RP Ostrava relativně klesající tendenci. Návrhy z RP Ostrava v porovnání v rámci celé VZP ČR představují indikace lázeňské péče v důsledku nemoci z povolání převážně pojištěncům z ostravsko-karvinské aglomerace. Průzkum dokladuje v průměru 56% podíl všech schválených návrhů.

Tabulka 3 se týká indikační skupiny V/7.,

Tab. 3. Následky toxických účinků plynů, dýmů, leptavých par a dráždivých prachů na horní a dolní cesty dýchací – Indikační skupina V/7
Následky toxických účinků plynů, dýmů, leptavých par a dráždivých prachů na horní a dolní cesty dýchací – Indikační skupina V/7

Počty schválených návrhů od roku 2011 (vyjma relativního vzrůstu v roce 2012) jednoznačně dokladují meziroční pokles. Pokles četnosti počínaje rokem 2011 prokazují návrhy RP Ostrava, které tvoří průměrně 86 % všech schválených návrhů v rámci celé VZP ČR.

DISKUSE

Významnou úlohu spektra hrazených služeb v systému veřejného zdravotnictví, s cílem zkvalitnit život pojištěncům postižených vážným onemocněním dýchacího ústrojí, představuje možnost absolvovat lázeňskou léčebně rehabilitační péči. V diskusi je řešena charakteristika onemocnění, kritéria, jenž jsou daná pro její schválení ve sledovaných indikacích včetně posuzování ventilačních poruch u vybraných indikovaných onemocnění v rámci návrhového a schvalovacího procesu.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) [14] a astma bronchiale [7, 15] jsou chronická zánětlivá onemocnění dolních dýchacích cest doprovázená obstrukční ventilační poruchou. Chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN) lze chápat jako systémové onemocnění, které je výsledným stavem etiologicky různých chorob. Jednou z příčin tohoto stavu je zvyšující se počet kuřáků, především u žen, znečištěné životní prostředí, stárnutí populace [8, 14,15, 17]. Charakterizuje ji obstrukční ventilační porucha, která není zcela reverzibilní. Pozvolná progrese bronchiální obstrukce a hyperinflace plic je doprovázená abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé noxy a následně dochází k dechové nedostatečnosti. Typickým a zároveň nejhůře vnímavým příznakem je narůstající dušnost. Ta je pozorována nejprve při námaze a limituje pacienta v jeho aktivitách, v pokročilých stadiích je přítomna při minimální denní zátěži a dokonce i v klidu. Dalšími doprovodnými symptomy jsou kašel, únava, svalová slabost spojená se svalovou dystrofií, bolestí zad a hrudníku, celkové chátrání, kachexie, úzkost, deprese [14]. Jedná se o čtvrtou nejčastější příčinu smrti [5].

Astma bronchiale je definováno jako nevyléčitelné onemocnění, které je však možné v jeho průběhu plně kontrolovat. Jedná se o chronické zánětlivě alergické onemocnění dýchacích cest. Je charakterizované bronchiální hyperreaktivitou a doprovázeno obstrukční ventilační poruchou, která se spontánně nebo léčbou zcela upraví. Postihuje osoby všech věkových skupin. V léčbě se nabízejí nové možnosti včetně protizánětlivé profylaxe, nové aplikační systémy, objasnění genetické úlohy, otázka vyléčitelnosti onemocnění, redukce zevních faktorů. V rámci terapie zaujímá dominantní postavení plicní rehabilitace. Ta je součástí lázeňského léčebně rehabilitačního pobytu s cílem zmírnit obtíže, zvýšit kvalitu života a zlepšit fyzické a emocionální schopnosti, včetně zvýšení každodenních aktivit nemocného [14, 15].

Při diagnostice a léčbě zůstává nepodcenitelným základem vytvoření optimální a fungující spolupráce mezi pacientem, praktickým lékařem a odborným lékařem. Funkční vyšetření plic je soubor metod, které umožňují posouzení jednotlivých plicních funkcí. Patří mezi základní neinvazivní vyšetřovací metody v pneumologii. Prokázaný stupeň ventilační poruchy má zásadní význam v diagnostice plicních nemocí.

Podmínky pravidel dané platným indikačním seznamem pro schvalování návrhů komplexní nebo příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče revizním lékařem u indikace V/5 ve sledovaném období nebyly změněny. Závěry průzkumu autorů dokladují 25% celorepublikový průměr. Podíl schválených návrhů revizními lékaři lze tedy statisticky považovat za zcela reálný.

Nemoci z povolání – profesionální nemoci [12, 13, 17]

Jedná se o nemoci podle právního předpisu, který stanoví seznam nemocí z povolání.

K nim se v rámci prováděné návrhové, posuzovací a potvrzovací činnosti řadí:

Intersticiální plicní fibróza je heterogenní skupina chronických chorob, která je charakterizována různým stupněm zánětu a různým stupněm fibrózy (zmnožení vaziva), a to na úrovni průdušinek, plicních váčků a sklípků, plicních kapilár a vazivové tkáně mezi těmito strukturami. Tato onemocnění patří mezi méně častá svým výskytem v populaci.

Terapie závisí na etiologii (je-li známa), s cílem zastavit expozici škodlivým vdechovaným činitelům. Při terapii dominují proti infekci antibiotika. U nejasné etiologie (sarkoidóza, idiopatická plicní fibróza) pak kortikosteroidy a podávání kyslíku.

Pneumokoniózy jsou skupinou profesionálních onemocnění, která vznikají dlouhodobou inhalací vzduchu obsahujícího specifické anorganické částečky. Podkladem plicních změn je reakce imunokompetentních buněk na tyto částečky, která vede k poškození intersticia plic.

K typům onemocnění řadíme silikózu, azbestózu, uhlokopskou pneumokoniózu, beryliózu, talkózu – vzniká po expozici prachu talku (při jeho těžbě a mletí), plicní postižení při inhalaci tvrdých kovů – kobaltová, wolframová, karbidová, akutní a subakutní intersticiální postižení, obstrukční plicní postižení připomínající profesionální astma. S novými případy výskytu vlivem prevence v pracovním prostředí v porovnání s minulostí se v současnosti setkáváme spíše zřídka. Terapie spočívá především v prevenci vzniku onemocnění (ochranné pomůcky, limity v pracovním prostředí), eliminaci další expozice, terapii nasedajících infekcí, dlouhodobé domácí oxygenoterapii, dechové rehabilitaci nebo také v indikovaných případech k transplantaci plic.

Počty schválených návrhů od roku 2011 podle provedeného průzkumu dokladují celorepublikově a v rámci krajů RP Ostrava relativně klesající tendenci. Pneumokonióz ubývá, neboť příležitost práce v dolech se redukuje. Návrhy z RP Ostrava v porovnání v rámci celé VZP ČR představují indikace lázeňské péče v důsledku nemoci z povolání převážně pojištěncům z ostravsko-karvinské aglomerace. Průměrný 56% podíl všech schválených návrhů dokladuje důsledky státem velmi preferované práce v hornictví, a to ještě v nedávné v minulosti. Příležitost k „finančně lukrativní práci“ a charakter činností prováděných jak na povrchu dolů, tak v dolech, souvisela nejen s řadou sociálních vymožeností, ale zároveň především s negativními důsledky – s poškozením zdraví provázeném také negativními socioekonomickými důsledky. V závislosti na délce expozice práce v prašném prostředí narůstala četnost pracovních neschopností provázená také opakovanými pobyty v lázeňských léčebnách. Terapie se postupně protrahuje a stává se zároveň ekonomicky nákladnou. Intenzivní diagnostika navíc zároveň objevuje nové případy intersticiálních plicních fibróz, které jsou kromě jiného léčeny nákladnou biologickou léčbou. Nepříznivý osud pacientů, pojištěnců v systému veřejného zdravotního pojištění, se tak u těchto onemocnění stával a stává nekompromisním pravidlem. Řádnému odchodu do starobního důchodu podle stanoveného věku spíše předcházelo „vyřazení z práce v dolech“ - odchod do invalidního důchodu v důsledku indikované pneumokoniózy s následným přiznáním nemoci z povolání.

Následky toxických účinků plynů dýmů, leptavých par a dráždivých prachů na horní cesty dýchací a dolní cesty dýchací. Ve výčtu lze např. uvést oxidy dusíku, oxid siřičitý, formaldehyd, slzotvorný plyn, plynný chlor, plynný fluor a fluorovodík, sirovodík, oxid uhličitý, jiné určené plyny‚ dýmy a páry. Rozsah škodlivých účinků prachu na člověka je velmi široký, při jejich hodnocení záleží na původu, vlastnostech a velikosti prachu, na jeho koncentraci v ovzduší, na délce a podmínkách působení i na individuální vnímavosti člověka na prach. V tomto směru je i rozsáhlá legislativa, která zahrnuje předpisy pro pracovní prostředí, venkovní prostředí i vnitřní pobytové prostory.

Kromě chemických, fyzikálních a biologických vlastností má velký význam z hlediska ohrožení lidského zdraví velikost částic prachu a pro zhodnocení zdravotního rizika je důležitá skutečnost, jak hluboko se částice dostanou do dýchacího ústrojí. Vysoké koncentrace prachu v ovzduší způsobují usazování prachových částic v očích, nosu a ústech a s tím spojené nepříjemné pocity. Dlouhodobá expozice přetěžuje samočisticí mechanismy plic, snižuje celkovou obranyschopnost člověka a může přispívat ke vzniku chronického zánětu průdušek. Kromě toho mechanické působení těchto částic i jejich odstraňování může způsobovat poranění pokožky nebo sliznic.

Účinek dráždivých prachů se nejčastěji projevuje mechanickým drážděním sliznic dýchacích cest, spojivek očí a pokožky, u citlivějších osob i alergickými reakcemi. Některé prachy, zvláště organického původu, mohou vyvolávat přecitlivělost, projevující se např. jako průduškové astma.

Infekční prach, který obsahuje choroboplodné zárodky zachycené na prašných částicích, může způsobit vážná onemocnění, mezi ně patří i bakteriální a plísňové infekce způsobené bioaerosolem.

Toxické prachy mohou způsobit kromě místního účinku na dýchací ústrojí i systémovou intoxikaci. Obsažené toxické látky jsou absorbovány krví, což pak vede k nepříznivému vlivu na tkáně a orgány, i vzdálené od místa vstupu škodliviny.

Karcinogenní prachy mohou při vdechnutí vyvolat nádorová onemocnění u lidí, kteří jsou těmto prachům vystaveni [7, 8, 15, 17].

Počty schválených návrhů od roku 2011 (vyjma relativního vzrůstu v roce 2012) zjištěné průzkumem jednoznačně dokladují meziroční pokles četnosti. Návrhy z RP Ostrava tvoří průměrně 86 % všech schválených návrhů v rámci celé VZP ČR.

Tak jako u předcházející indikace, tak i tuto strukturu pojištěnců představují bývalí zaměstnanci v hornictví (OKD – Ostravsko-karvinské doly), kteří mají onemocnění přiznané jako nemoc z povolání. V rámci dosavadní platné dikce indikačního seznamu u této indikace, stejně tak jako u předchozích, má revizní lékař výrazně omezené možnosti návrh k lázeňské léčebně rehabilitační péči neschválit, respektive nepotvrdit. Ze statistiky provedeného průzkumu schválených návrhů jasně vyplývá, že nové případy významně nepřibývají, že návrhová a schvalovací činnost u následků účinků zaznamenává klesající trend.

KRITÉRIA PRO SCHVÁLENÍ VE SLEDOVANÝCH INDIKACÍCH A POSUZOVÁNÍ VENTILAČNÍCH PORUCH PŘI NÁVRHOVÉM A SCHVALOVACÍM PROCESU PODLE DIKCE PLATNÉHO INDIKAČNÍHO SEZNAMU

V/5 Astma bronchiale, chronická obstrukční plicní nemoc

Ventilační porucha představuje pokles hodnoty objemu vzduchu vydechnutého v první sekundě při maximálním úsilí, FEV 1 sec., opakovaně pod 60 % náležité hodnoty, nebo nutnost dlouhodobé (více než 6 měsíců v roce) systémové kortikoterapie pro uvedené onemocnění. Obstrukční porucha s hodnotou pod 60 % platí pro schválení (respektive potvrzení) revizním lékařem jak u základního, tak opakovaného 28denního komplexního lázeňského léčebného pobytu (K) jedenkrát v průběhu kalendářního roku. Také to platí u příspěvkové lázeňské léčebně rehabilitační péče (P) u základního a opakovaného pobytu v délce 21 dní, v indikovaných případech 14 dní.

V/6 Intersticiální plicní fibrózy jakékoliv etiologie v soustavném léčení

U základního 28denního léčebného pobytu (s možností prodloužení) v rámci schvalování a potvrzování komplexní lázeňské léčebné péče (K) a opakovaného 21denního pobytu (s možností prodloužení) se posuzuje závažnost restrikční poruchy. Tato představuje pokles hodnoty vitální kapacity (VC) opakovaně pod 80 %.

Hodnota vitální kapacity platí i pro 21 dní, v indikovaných případech 14 dní s možností absolvovat příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči (P). Jedná se o nemoci z povolání podle jiného právního předpisu, který stanoví seznam nemocí z povolání.

Ventilační poruchy a zjištěné nedostatky ve zdůvodnění návrhu. Význam správného zdůvodnění pro návrhovou a schvalovací činnost

Při indikaci lázeňské léčebně rehabilitační péče a potvrzování návrhů netuberkulózních nemocí dýchacího ústrojí pojištěncům zdravotních pojišťoven v indikační skupině V/5 a V/6 by jak ošetřující lékaři, tak revizní lékaři měli v rámci své odborné činnosti pozornost orientovat na správnost prokázaného stupně ventilační poruchy. Tato problematika zaujímá v pneumologii zcela zásadní úlohu. Není ojedinělé, že stupeň ventilační poruchy, respektive jejich hodnoty, nejsou v lázeňském návrhu, či v přiložené lékařské zprávě ošetřujícím lékařem vůbec uvedeny nebo uváděným hodnotám (po jejich přepočtu revizním lékařem) vůbec neodpovídají. Stejně tak nejsou uváděny hodnoty prokázané ventilační poruchy pro možnost srovnávání revizním lékařem v časovém horizontu. Kontrolou vykazované péče pojištěncům VZP ČR z dat informačního systému také často vyplynulo, že klinická vyšetření pneumologem a spirometrická vyšetření jsou prováděná až těsně před termínem nasvědčujícím možnosti požadavku opět a opakovaně absolvovat lázeňskou léčebně rehabilitační péči.

Lze vznést připomínku k současné dikci požadovaného „vyšetření“ u nemocí dýchacího ústrojí, v rámci požadovaných odborných kritérií k „vyšetřením“ daným pro indikační skupinu V, dikcí vyhlášky MZ ČR č. 2/2015, o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče, uvedených v příloze.

Pro bližší informaci se jedná o následující:

  • U indikační skupiny V Netuberkulózní nemoci dýchacího ústrojí v příloze 4 k nařízení vlády č. 149/1994 Sb., bylo s platností do března 1997 v rámci požadavků k provedení vyšetření uvedeno: „Rozepsaný výdech vitální kapacity“.
  • Tento požadavek v rámci současné dikce k vyšetření zní: „Spirometrie u nemocí dolních cest dýchacích.“ Svým obsahem pro „vyšetření“ byla dikce s platností do března 1997 – na rozdíl od té v současnosti – zcela jasná, pregnantní a nezavádějící. Je jistě vhodné zvážit změnu legislativní dikce zpět, tedy ve znění k dikci původní, s ukončenou platností v roce 1997.

Metody funkčního vyšetření plic

Metody funkčního vyšetření plic můžeme rozdělit do 3 skupin.

První skupinou jsou vyšetření základní – vyhledávací, kam můžeme zařadit měření vrcholové výdechové rychlosti a její variability, screeningovou spirometrii (orientační vyšetření FVC, FEV1) a pulzní oxymetrii. Tato vyšetření mohou provádět všichni praktičtí lékaři. Ambulantní pneumologové a alergologové zpravidla provádějí vyšetření řazená do druhé skupiny (základní rozšířené), tzn. klasickou spirometrii včetně křivky průtok-objem a bronchomotorické testy. Třetí skupinou jsou vyšetření specializovaná, která se většinou provádějí v laboratořích funkčního vyšetřování plic při lůžkových plicních odděleních a klinikách nebo na samostatných odděleních funkční diagnostiky oboru TRN.

Hodnoty plicních objemů a kapacit charakterizují ventilační (mechanickou) funkci plic, tzn. proudění vzduchu mezi atmosférou a alveoly. Jednou ze základních podmínek pro dokonalou výměnu plynů v plicích je dokonalá ventilace alveolů. Naměřené hodnoty srovnáváme s hodnotami náležitými neboli referenčními a vyjadřujeme je v procentu náležité hodnoty (n. h.). Velikost odchylky od normálu (obvykle 80–120 %) pak určuje závažnost poruchy. Tato hodnota a její změny v čase jsou důležité pro stanovení strategie léčby, posouzení dalšího vývoje a prognózy onemocnění [6, 14, 16, 18].

Spirometrie (křivka objem-čas)

Spirometrie je základní metodikou ve vyšetřování plicních funkcí. Vyšetření se provádí vsedě ve vzpřímené poloze. Náustek se vkládá mezi zuby a je držen rty, nutný je nosní klip. Vyšetření se provádí opakovaně, za validní hodnoty se považují nejlepší ze tří technicky dobrých manévrů. Naměřené parametry jsou zaznamenány do tzv. spirometrické křivky neboli spirogramu, který v souřadnicovém systému vyjadřuje závislost změny objemu v čase. Ze spirogramu stanovujeme dechový objem (VT), exspirační a inspirační rezervní objem (ERV a IRV), vitální a inspirační kapacitu (VC a IC), eventuálně dechovou frekvenci (df), maximální minutovou ventilaci (MVV) či dechovou rezervu (DR).

Křivka průtok-objem

Je nejvýznamnějším základním vyšetřením a metodika je obdobná s vyšetřením křivky objem-čas, manévry se však provádějí s použitím maximálního úsilí. Grafické znázornění v souřadnicovém systému vyjadřuje vztah mezi průtokem vzduchu dýchacími cestami a objemem usilovně vydechnutého a nadechnutého vzduchu.

Zjišťujeme základní dynamické ventilační parametry a také hodnoty výdechových průtoků. Hodnotíme usilovnou vitální kapacitu (FVC), usilovně vydechnutý objem za první sekundu (FEV1), tzv. Tiffeneaův index (v procentech vyjádřený poměr FEV1/VC), dále vrcholový výdechový průtok (PEF), maximální výdechové průtoky (rychlosti) na různých úrovních FVC (MEF 75 %, 50 % a 25 %), maximální průtok dosažený na vrcholu nádechu (PIF) a střední nádechový průtok na úrovni 50 % nadechnuté FVC (MIF 50).

Význam má též hodnocení nádechové části křivky, kdy při fixované obstrukci horních dýchacích cest (např. karcinom laryngu) bude omezeno proudění jak inspirační, tak exspirační. Křivka bude v obou dechových fázích oploštělá. Zatímco při měnlivé obstrukci horních dýchacích cest (např. dysfunkce hlasových vazů) můžeme sledovat snížení průtoků a oploštění křivky v nádechové části, výdechová část zůstává nezměněna. Naopak u tracheomalacie bude inspirační část téměř normální a oploštělá bude část exspirační.

Hodnocení spirometrických hodnot

Zdravá osoba vydechne za první sekundu 80 % VC (vitální kapacity plic).

Obstrukční porucha je definovaná poměrem FEV1/VC, s výslednou hodnotou pod 70 %.

FEV1 je dechová kapacita, která se vydechne za 1 sekundu (čím je menší, tím je větší obstrukce!).

Poznámka:

Pokud má vyšetřovaný sníženou FEV1 a přitom má i sníženou VC, nemusí mít vůbec obstrukci. Naopak, může mít pouze restrikční poruchu nebo sníženou VC při obezitě.

Hodnocení spirometrických hodnot a stupně obstrukčních poruch

Lehký stupeň obstrukční poruchy FEV1 80–60 %

Středně těžký stupeň FEV1 59–40 %

Těžký stupeň FEV pod 40 %

náležitých hodnot

Restrikční porucha

U restrikční poruchy je snížená pouze VC (vitální kapacita plic)

Poměr FEV1/VC (dechová kapacita, která se vydechne za jednu sekundu) dosahuje normálních hodnot. VC (vitální kapacita plic) je pod 80 %.

Lehký stupeň restrikční poruchy VC 80–60 %

Středně těžký stupeň VC 59–40 %

Těžký stupeň VC pod 40 %

náležitých hodnot

Smíšená porucha

Hodnota FVC a FEV1 je pod 80 %.

Při potvrzování lázeňského návrhu je důležité nejprve rozhodnout, zda byly splněny indikační podmínky pro komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči. Následně se posuzují výsledné hodnoty spirometrie (s podmínkou alespoň středně těžké obstrukce).

Poznámka:

Hodnoty FEV1 je nutno posuzovat vždy v souvislosti s vlastním objemem vitální kapacity daného pojištěnce.

V/7 Následky toxických účinků plynů, dýmů, leptavých par a dráždivých prachů na horní a dolní cesty dýchací

Základní lázeňský léčebný pobyt představuje 28denní pobyt u komplexní lázeňské léčebné péče (K), u opakovaného 21 dnů s realizací do 12 měsíců od začátku základního pobytu.

Možnost prodloužení pobytu je indikovaná u základního lázeňského pobytu.

Jedná se o nemoc z povolání podle jiného právního předpisu, který stanoví seznam nemocí z povolání.

Poznámka:

U nemocí z povolání a jiných poškození na zdraví z práce se poskytuje komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče, pokud ji doporučil nebo indikaci potvrdil odborník na nemoci z povolání.

Dlouhodobá prašná expozice bez následků není indikací ke komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péči.

V závěrech diskuse je nutné uvést zmínku související s odběrem anamnestických dat u pojištěnců, často s problematickou záležitostí k ověření „ad hoc“ přímo revizním lékařem. Absolutní kontraindikaci lázeňské léčebně rehabilitační péče podle dikce přílohy platné vyhlášky MZ ČR č. 2/2015 Sb., o stanovení kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče [13], je závislost na nikotinu – kouření cigaret, závislost na alkoholu a návykových látkách. Nutno konstatovat, že tyto důležité informace ošetřujících lékařů v návrhu pro požadovaný lázeňský léčebně rehabilitační pobyt často chybí, respektive jsou uváděny zcela výjimečně. Informace o kouření cigaret pro prognózu vývoje onemocnění dýchacího ústrojí a kvalitu života pojištěnce má zcela zásadní význam. Navíc kouření cigaret, abúzus alkoholu a další závislosti souvisí s problematikou „účelné úhrady“ poskytované (často i velmi ekonomicky nákladné) zdravotní péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Je na místě zde podtrhnout význam odvedené kvality práce ošetřujícími lékaři, jež zároveň souvisí také se získáváním anamnestických dat [3, 4].

Veškeré diskuse vedené s poskytovateli zdravotní péče spojené s oprávněním zdravotní pojišťovny neuhradit vykázaný výkon, nebyl-li naplněn celý jeho obsah, jsou pak v uváděném smyslu zcela bezpředmětné.

ZÁVĚRY A DOPORUČENÍ

Netuberkulózní nemoci dýchacího ústrojí v důsledku své často nepříznivě se vyvíjející prognózy významně ovlivňují kvalitu života člověka-pojištěnce. Jejich terapie se často stává protrahovanou při využití maximálního spektra léčebných metod, čímž se stává ekonomicky velmi nákladnou. Vážná onemocnění zaviněná pojištěnci často nesprávně vedeným vlastním životním stylem mají pro život především negativní důsledky. Současný systém veřejného zdravotního pojištění podporovaný platnou legislativou nemocným – pojištěncům zdravotních pojišťoven – skýtá úhradu zdravotních služeb spočívající v poskytované kvalitní odborné lékařské a ošetřovatelské péči. Systém sociálního zabezpečení se podílí na pomoci v době nemoci a při socioekonomických důsledcích, které s sebou onemocnění a jeho chronicita jedinci přináší [3, 4].

Vlastnímu pobytu pojištěnce v lázeňském léčebně rehabilitačním zařízení předchází realizace návrhové a schvalovací činnosti, která ve svém procesu odborného a administrativního vyřizování musí respektovat platná legislativní pravidla. Lázeňskou péči doporučuje ošetřující lékař. Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči podává na formuláři zdravotní pojišťovny registrující praktický lékař nebo ošetřující lékař při hospitalizaci, s určením stupně naléhavosti. Doporučení provádí ošetřující lékař. Revizní lékař podle dikce § 42 Kontrola zákona č. 48/1997 Sb., posuzuje potřebu lázeňské léčebně rehabilitační péče a podle § 33, odstavce 1 Lázeňská rehabilitační péče lázeňský návrh potvrzuje. V rámci své odborné kontrolní činnosti musí nejprve posoudit, zda vyplněný Návrh k lázeňské léčebné rehabilitační péči registrujícím praktickým, popř. ošetřujícím lékařem za hospitalizace, obsahuje veškeré potřebné náležitosti dané platnou legislativní dikcí, případně metodikou vypracovanou VZP. Překontroluje, zda nejsou přítomny kontraindikace k absolvování lázeňské léčebně rehabilitační péče, dále zda požadavek způsobu poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče s cílem schválit komplexní či příspěvkovou péči je opodstatněný včetně návrhu délky pobytu. Z dat informačního systému revizní lékař překontroluje, zda se skutečně jedná o základní nebo opakovaný léčebný pobyt, ověří požadovanou správnost lhůty pro nástup k léčebnému pobytu a absolvování jeho délky pojištěncem. V souvislostech spojených s posuzováním splnění odborných kritérií ve vztahu k jednotlivým indikacím nemocí dýchacího ústrojí (především V/5 a V/6), je na místě doporučit posouzení kontrolou správnost výsledků spirometrického vyšetření, popř. provést přepočet procentuálního podílu uváděného v lázeňském návrhu, respektive správnost udávaného stupně ventilační poruchy. Praxe revizního lékaře velmi často zjišťuje nesprávné údaje, respektive závěry hodnocení spirometrických vyšetření, které jsou udávány v Návrhu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči. Není výjimkou do tohoto návrhu nebo do přiložené lékařské zprávy uvést nesprávný údaj – např. o přítomnosti „těžké obstrukce“ u pojištěnce, přičemž hodnoty spirometrických vyšetření pro to nesvědčí.

Vždy tedy vyžadovat rozepsané hodnoty – křivka průtok-objem.

Je vhodné, pokud není v tiskopise Návrh na lázeňskou léčebnou péči uvedeno, vždy vyžadovat přesně rozepsané hodnoty výdechu vitální kapacity, respektive hodnoty křivka-průtok-objem. Pro potvrzení, respektive schválení „Komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče (K)“ jsou rozhodující opakovaná spirometrická měření, ideálně od naposledy absolvované lázeňské léčebně rehabilitační péče. Nejsou-li k dispozici, nelze „Komplexní lázeňskou léčebně rehabilitační péči (K)“ schválit, pak je tedy maximálně možné absolvovat „Příspěvkovou lázeňskou léčebně rehabilitační péči (P)“.

Na základě výsledků našich zjištění máme připomínku k legislativní dikci spojené s indikací nemocí dýchacího ústrojí k lázeňské léčebně rehabilitační péči, cíleně pak k odborným kritériím u „vyšetření“ pro indikační skupinu V. Již z výše uvedeného lze konstatovat oprávněnost požadavku na změnu dikce na provedení a uvádění „Rozepsaného výdechu vitální kapacity“.

V rámci návrhové činnosti ze strany registrujícího poskytovatele péče a ošetřujícího lékaře nutno uvést, že Návrhy k lázeňské léčebně rehabilitační péči v indikační skupině V/3 Stavy po komplikovaném zánětu plic k absolvování Komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péči (K) jsou podávány po uváděné časové lhůtě do čtyř měsíců po ukončení hospitalizace, tedy bez možnosti tuto péči revizním lékařem schválit. Zároveň nemohou být v rámci této indikace schváleny Návrhy podávané po absolvování ambulantní léčby spojené s podáváním antibiotik.

Složitou problematikou je schvalování Návrhů u nemocí z povolání podle jiného právního předpisu, který stanoví seznam nemocí z povolání. Zkušenosti z praxe dokladují, jak obtížné je revizním lékařem schvalovací proces ovlivnit. Tento nemá zásadní možnost lázeňský návrh a frekvenci opakování lázeňských pobytů neschválit. Je tedy otázkou, zda tuto problematiku ve spolupráci se zainteresovanými odborníky nepřehodnotit, a to jak z pohledu vývoje, rozvoje a možností medicíny, tak vývoje možností terapie a možností v čase, z pohledu vývoje problematiky nemocí z povolání, z pohledu vývoje nemoci z povolání u pojištěnce v časovém horizontu, z pohledu vývoje nemoci z povolání od doby jejího přiznání, z pohledu k přístupu k vlastnímu zdraví ze strany pojištěnce s přiznanou nemocí z povolání atd.

Náklady zdravotních pojišťoven poskytované z finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění na úhradu zdravotních služeb, včetně lázeňské léčebně rehabilitační péče se neustále zvyšují. Cílem zdravotních pojišťoven je proto hradit především péči účelnou, kvalitní a na maximálně možné odborné úrovni.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Hynek Dolanský

dr.hynek.dolansky@post.cz


Zdroje

1. Češka, R. et al. Interna. Triton Praha/Kroměříž 2010, ISBN 978-80-7387-423-0.

2. Musil, J. et al. Pneumologie. Univerzita Karlova v Praze 2012, ISBN 9788024618685.

3. Dolanský, H. Hodnocení kvality poskytovaných lázeňských služeb očima pojištěnce a revizního lékaře. Reviz. posud. Lék., č. 4, roč. 13, s. 16–33, 2010, ISSN 1214-3170.

4. Dolanský, H. Vliv balneoterapie na kvalitu života pojištěnců s nemocemi oběhového ústrojí. Reviz. posud. Lék., č. 3, roč. 13, s. 2–9, 2010, ISSN 1214-3170.

5. Homolka, J. CHOPN – čtvrtá nejčastější příčina smrti. Lékařské listy, příloha 42/2006, s. 6, ISSN 0044-1996.

6. Paletka, K. Funkční vyšetření plic a jeho klinický význam. Lékařské listy 13/2006, s. 22, ISSN 0044-1996.

7. Kašák, V. Asthma bronchiale. Postgraduální medicína, 6/2006, ISSN 1212-4148.

8. Kolektiv autorů Zdraví plic v Evropě. European Lung Foundation, Sheffild: UK, 2013, ISBN 978-80-7471-076-6.

10. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v platném znění.

11. Zákon č. 1/2015 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

12. Indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé a pro děti a dorost je s účinností od 6. 1. 2015 stanoven přílohou č. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

13. Vyhláška MZ ČR č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče.

14. http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/chronicka-obstrukcni-plicni-nemoc-280985.

15. http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/asthma-bronchiale-280984.

16. http://zdravi.euro.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/funkcni-vysetreni-plic-a-jeho-klinicky-vyznam-173677.

17. http://www.szu.cz/tema/pracovni-prostredi/prasnost-na-pracovisti-1.

18. http://zdravi.euro.cz/oborove-specialy/pneumologie/?page=5&ord=title.

19. http://www.pneumologie.cz/upload/1385499041.doc.

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Revizní a posudkové lékařství

Číslo 1

2017 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se