Psychologické a medicínské aspekty posudkové činnosti v historii a současnosti


Psychological and medical aspects of medical assessment activity in history and nowadays

The article presents information on the issue of medical assessment activities for social security purposes in the past and at present. Finally, the author states that further development of the medical assessment activity is not possible without the involvement of new non-medical staff in the structures of the Medical Assessment Service.

Keywords:
Medical Assessment Service – medical assessment activities


Autoři: L. Čeledová
Působiště autorů: Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni, Ústav sociálního a posudkového lékařství
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 19, 2016, č. 4, s. 155-161
Kategorie: Původní práce, souhrnná sdělení, kazuistiky

Souhrn

Článek přináší informace o problematice lékařské posudkové činnosti pro účely sociálního zabezpečení v historii a v současné době. Závěrem autorka uvádí, že další vývoj lékařské posudkové činnosti se neobejde bez zapojení nových nelékařských pracovníků do struktur lékařské posudkové služby.

Klíčová slova:
lékařská posudková služba – posudková činnost

LÉKAŘI SYSTÉMU SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ A JEJICH ČINNOST V HISTORII

Historický vývoj práva sociálního zabezpečení je provázán s vývojem posudkové činnosti a její institucionalizací. V roce 1883 došlo v Německu k uzákonění povinného nemocenského pojištění, v následujícím roce bylo upraveno i úrazové pojištění a v roce 1889 pak starobní a invalidní pojištění. Všechny tyto kroky jsou označovány jako tzv. Bismarckova reforma podle německého kancléře Otty von Bismarcka. Povinné sociální pojištění bylo zavedeno i pro rakouskou část Rakouska-Uherska tzv. Předlitavsko, tedy i pro české země. Tyto zákony bývají označovány jako Taaffeho reforma podle předsedy rakousko-uherské vlády JUDr. Eduarda, hraběte von Taaffe. Po skončení první světové války nebylo možné vytvořit vlastní zákonodárství. Československá republika proto převzala zemské a říšské zákony. Teprve v roce 1924 byl přijat zákon č. 221 o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří. S tím je spojen i vznik prvních metodologií posudkové činnosti [6, 11].

Ve věstníku Sociální lékař z roku 1923 uvádí prof. Hamza zaměření posudkové činnost sociálního lékaře sociálního pojištění: „Sociální pojištění ve všech svých podobách – jako nemocenské, úrazové, starobní, invalidní, pensijní atd. slouží valné většině obyvatelstva ahospodaří pro zdravotní blaho lidu. Není ani možno, aby ve svém vývoji nepokračovalo až k prvé zdravotní ochraně (k preventivní péči) až k péči opříští pokolení. Irozšiřují se prvotní jen léčebné výkony k nejrozsáhlejší péči zdravotní, která tak dobře povinna je prostudovati všechny příslušné zákony, jako všechnu správní službu avšechnu praxi lékařů nemocenských pokladen atd. Sociální pojištění patrně povolává lékaře k největším anejdůležitějším oborům sociálním. Důležity jsou tu nejen povinnosti léčebné, ale isprávní, poradní, rozhodčí. Všude tu dotýkají se lékařovy činnosti: zájmy úřadů aústrojí pojišťoven, pojištěnců, rodin pojištěnců – zájmy určitých pracovních družin – určitých pracovních podniků – zvláštní zájmy nemocenského, úrazového, invalidního atd. pojištění. Lékař tu je účasten apomáhá řešiti otázky onemocnění, úrazů, invalidity atd., otázky pracovní schopnosti, otázky zdravotnictví, hospodářských, technických aj. ochran, otázky vlastního stavu lékařského atd. Lékař tu je povinen pracovati iv oboru statistiky zdravotní aopírati tuto statistiku odbornou úvahou sociální. Je tu třeba více než znáti zákony anařízení, je tu třeba zvláštního umění, které proměňuje zákony nařízení ve přikázání životosprávy avniterní mravní povahy, které vyplňuje zákony anařízení v každodenním životu. Itu uvarovati se třeba starého papírového kancelářského rozhodování, jež odděluje se od životní praxe. Itu jistě sluší, aby správními úředníky sociálního pojištění stali se postupem zkušení lékaři, kteří druhdy sloužili jako praktičtí lékaři nemocenských pokladen atd.“ [5]

Komentář

Nejen v roce 1923, ale i dnes dochází v osobě posudkového lékaře k integraci rozsáhlých medicínských znalostí se znalostmi právními. I proto by mělo být posudkové lékařství zachováno jako nástavbový obor, i když o jeho délce a obsahu lze diskutovat, a to zejména v době, kdy lékařská posudková služba trpí dlouhodobě nedostatkem kvalifikovaných odborníků. Současně platí, že i nadále činnost posudkového lékaře má svůj hluboký sociální rozměr a že je nutné odpovědně zvažovat individuální psychologický přístup k žadatelům.

Za dva roky po této publikaci vychází v roce 1925 publikace prof. F. Procházky Sociální lékařství ve dvou svazcích. Posudkovou činnost zde chápe jako činnost lékařů v nemocenském a důchodovém pojištění a jako součást sociálního lékařství: „Nemocenská pojišťovna má právo míti lékařské důvěrníky ajimi kontrolovati, jak smluvní lékaři poskytují lékařskou pomoc pojištěncům ajejich rodinám. Lékařská služba upokladen byla aje velmi nepříjemná. Itam, kde lékař má velké příjmy apokladna mu zajištuje dobrou existenci, si lékař svoji službu nechválí, ježto jim přináší nejen mnoho ačasto vyčerpávající práce, ale imnoho trpkostí. Jsou časté obtíže dostati nemocného zase uzdraveného do práce. Stále oddaluje vstup do práce achce další lístky na podporu tvrdě, že se ještě necítí zdráv. To jsou případy, kdy lékař dobře nemůže vyhověti avyhovuje-li, už má potíže s pojišťovnou. Lékař je tu mezi dvěma nárazníky, vyhoví-li jedné straně, má nepříjemnosti s druhou stranou. Do jeho jednání zasahuje stále pojišťovna, takže volnost lékaře je značně omezována. Je tu nepřirozený poměr: mezi nemocného pojišťovny alékaře se vkládá představenstvo pojišťovny avyhověti oběma stranám nelze. Inejzkušenější, nejsvědomitější anejoblíbenější lékaři se nevyvarují konfliktům se členy pojišťovny. Prakse pokladenská poškodila stav lékařský materiálně imravně. Je svrchovaně důležito, jak se utvářejí styky mezi nemocenskými pojišťovnami aústřední sociální pojišťovnou. Nemůžeme se dnes dívati na invalidní pojištění jako instituci, která by jen poskytovala důchod těm, kteří pro chorobu nejsou schopni si vydělati živobytí, nýbrž po krásných zkušenostech z Německa nutno, aby invalidní pojištění zahrnulo v svou péči ity, kterým invalidita hrozí au nichž lze správným opařením dosíci uzdravení neb aspoň takového zlepšení choroby, že je postiženému vrácena schopnost pracovní avýdělečná. Způsob, jakým se bude zjišťovati acelé řízení prováděti vydá ústřední sociální pojišťovna. Odůchod nutno žádat skrze nemocenskou pojišťovnu. Pokládal bych za účelné, aby posudky oinvaliditě byly psány stálými lékaři (důvěrníky), kteří by nabyli zkušeností, ale při tom, aby lékař nemocenské pojišťovny, který žadatele léčil, dal zprávu onemoci žadatelově ajejím průběhu, dosavadním léčení azpráva tato bude předložena lékaři posuzujícímu. Uposuzujícího lékaře má vyšetření býti důkladné, týkati se celkového stavu avyšetření všech orgánů. Dobré popisy, aby závěrečný úsudek měl oporu v popisu, stává se velmi často v posudcích avysvědčeních lékařských, že závěr zcela správný, není odůvodněn nálezem, ježto nález je popsán stručně akuse. Lékař nesmí zapomenouti, že nález jeho aposudek dostanou do ruky lékaři, ať v řízení přímém či v řízení odvolacím. Posudek opírá se onález, ozjištěné změny pathologické auvážení celkového stavu, konstrukce tělesné, výživy, věku, způsobu života azaměstnání, ato nejen zaměstnání posledního, nýbrž izaměstnání dřívějších. Je dosti případů, ve kterých rozhodnutí, zda jde oinvaliditu v té výši, jak ji žádá zákon, je velmi obtížné. Choroby, které způsobily invaliditu, se mohou časem zlepšiti acelkový stav se tak utváří, že nelze již mluviti oinvaliditě ve smyslu zákona. Pak má pojišťovna právo důchod invalidní zastaviti. To zajisté jen na základě nového vyšetření lékařského, jímž se zjistí, že stav se podstatně zlepšil. Malé zlepšení, oněmž nelze tvrditi, že bude trvalé, nepadá tu na váhu. Zvláště ustarších lidí nutno býti opatrným. Stav osob, které nepracují, žijí v klidu tělesném iduševním, jsou spokojeni, majíce rentu, žijí v rodině, v poměrech relativně příznivých, se zlepší, chorobnost se umenší, ale proto nelze tvrditi, že by invalidity tu nebylo. Jakmile se jim důchod vezme, jsouce nuceni pracovati, jsou zbaveni svého duševního klidu, nastane opět zhoršení anutno jim opět důchod přiznati. Proto jest v takových případech nutna opatrnost.“ [10]

Komentář

Také ve 20. letech 20. století byla posudková činnost a posudkové závěry (posudky) podrobovány přezkoumání. Stávající metodiky pro činnost LPS rezortu MPSV rovněž ukládají posudkovým lékařům, aby jejich posudek naplňoval požadavek správnosti, úplnosti a přesvědčivosti a vypořádal se se všemi rozhodujícími skutečnostmi a tvrzeními žadatele. Posudkový závěr by měl být náležitě zdůvodněn, aby byl přesvědčivý nejen pro žadatele samotného, ale i pro případné soudní řízení při odvolání žadatele proti rozhodnutí. Posudek proto musí vycházet z objektivně zjištěného stavu posuzované osoby a současně musí odpovídat posudkovým kritériím zakotveným v právních předpisech. Důležitým psychologickým momentem posudkového řízení se tak stává osobní kontakt posuzujícího lékaře se žadatelem. Při posuzování orgán LPS vychází zejména z lékařských zpráv a posudků, vypracovaných ošetřujícími lékaři o zdravotním stavu osob, zejména nezastupitelná je tedy stále součinnost s registrujícími praktickými lékaři.

V publikaci J. Kryšpína z roku 1939 Posudková služba lékařská (zvláště v nemocenském pojištění dělnictva) je rozlišována nemoc ve smyslu medicínském a nemoc ve smyslu zákona: „Je tedy rozdíl mezi pojmem nemoci ve smyslu medicínském ave smyslu zákona nemocenského. To je nutno stále astále mít na paměti tam, kde podáváme posudek oneschopnosti pro nemoc, má-li se lékař uvarovati nedorozumění az něho vznikajících sporů. Pro praktickou potřebu by se doporučovalo, aby byly všecky tyto stavy ive svých názvech důsledně odlišovány avoleno pojmenování „nemoc“ pro pojem zákona, tedy vázaný na potřebu léčení a„choroba“ pro pojem medicínsko-patologický. Poněvadž je velmi důležité, aby každý lékař ve službách nemocenského pojištění plně chápal pojem nemoci ve smyslu zákona, vede nás k tomu, abychom si všimli řečených právních výkladů.

Často je posuzující lékař nucen uvažovati, běží-li onemoc či invaliditu, ato v případech, kde je brána v úvahu dávková povinnostní příslušnost nositele invalidního pojištění. Jsou to patologické stavy, které léčení nepotřebují, stavy klidu přechodného, nebo stavy, ve kterých se úchylný pochod zastavil. V takových případech může být organismus více méně restituován normálně (zdraví) nebo z nich odešel defektní (invalidita).

Nejobvyklejší forma, kterou posudková služba lékařská unemocenské pojišťovny vykonává je tak řečená „revise“, nebo „ kontrola“. Je to úředně-lékařské přezkoumávání pojištěnců, zdali jsou schopni nebo neschopni práce, ato pro nemoc. Tyto prohlídky se dějí arci za nepříznivějších podmínek než porady v samé ordinaci lékařově. Poměr pacientův k vyšetřujícím je zde totiž ještě více zkalen jeho zaujetím než tam. Proto je věcné asvědomité vyšetření pojištěnce důležité nejen, aby byl získán objektivní nález, nýbrž má isvůj nesporný význam pro nemocného, mírní jeho zaujatost aláme nebo alespoň zviklá častý jinak odpor proti posudku. Jsou pacienti anení jich málo, kteří v pochopitelné starosti osvé zdraví přehánějí význam subjektivních obtíží aobávají se škod z včasnějšího vstupu do práce. Tito pacienti jsou však vděčni za lékařův osvobozující výrok, byl-li pronesen po řádném vyšetření. Jiní pak vidouce zejména při opakovaném vyšetřování, že přehlídky nekřivdí pacientovi, nýbrž jsou jen nutným opatřením, které maří neoprávněnou náročnost, hájí skutečný nárok azachraňují tak možnost zvýšené léčebné péče pro skutečně potřebné, vidouce to, přispívají svým klidem v čekárnách k tomu, že výstupy nespokojených apobuřujících živlů nepůsobí ohlasu atichnou. Je arci nutno, aby všechen postup vyšetřování dál se s klidem avážností, odpovídající významu výkonu. Třeba sice přiznati, že někdy je to právě vzácné koření pravého humoru, které ovládne šťastně situaci aupraví vztah obou zdánlivě nepřátelských táborů, lékaře apojištěnce. Nikdy však nesmí být ironie, brisknost nebo podceňování, kterými lékař chce svoji posici upevnit. Žádné převyšování ani přezírání; věcnost, klid aspravedlivá rozhodnost musí vyznačovati počínání lékařovo k vyšetřovanému. Lékař jsa si vědom přirozené zaujatosti vyšetřovaného, nesmí v žádném případě zapomínati, že je úřední (důvěrný) lékař osobou důvěry nejen pojišťovně, nýbrž ipojištěncovou aošetřujícího lékaře. Je tedy jakýmsi prostředníkem mezi správou pojišťovny, hájící především hospodářský zájem ústavu, apojištěncem, jehož odůvodněný nárok má lékař svým posudkem podepřít. Tedy při plném vědomí své odpovědnosti k ústavu nezapomíná nikdy svého lékařského poslání azaloží svůj posudek na objektivním nálezu, opře jej svou lékařskou zkušeností avysloví jej nestranný aneovlivněný." [9]

Komentář

Dnešní úřední, tj. posudkový lékař také přihlíží i k výsledkům vlastního vyšetření a současně hodnotí všechny lékařské nálezy v jejich souvislosti. Posuzující lékař může posuzovanou osobu dokonce vyzvat, aby se podrobila vyšetření svého zdravotního stavu u určeného poskytovatele zdravotních služeb nebo jinému odbornému vyšetření, např. psychologickému. Důvěra posuzovaného v posudkového lékaře je stále velkým problémem. Zákazníkem pro LPS jsou na jedné straně orgány veřejné správy, a to Česká správa sociálního zabezpečení a Úřad práce ČR, které si vyžadují posudky pro účely rozhodnutí o přiznání dávek ze systému sociálního zabezpečení podmíněných dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem. Na druhé straně jsou zákazníky posuzovaní občané, kteří si prostřednictvím orgánů veřejné správy o tyto benefity žádají, a musí se proto podrobit posouzení zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení. Stále se tak posuzující lékař ocitá v kongnitivní disonanci při tvorbě posudkového závěru.

V publikaci z roku 1954 Základy práce posudkových lékařů, která byla vydána pro vnitřní potřebu lékařů posudkové péče, se v referátu J. Morávka – Metodika lékařského posuzování dlouhodobé pracovní neschopnosti, uvádí: „V posudkové péči hodnotíme pracovní schopnost apracovní neschopnost. Ařekněme si hned, že nám nejde oabstraktní pojem práce, ale jde nám okonkrétní zaměstnání aneschopnost zaměstnání. Lékařské posuzování pracovní neschopnosti je činnost nesnadná apřitom zodpovědná. Říci oobčanu, který je ve věku pracovním, že je trvale neschopen zaměstnání, je velmi zodpovědné, jak vůči tomuto občanovi, tak vůči státu. Posuzování trvalé pracovní neschopnosti má některé zvláštnosti, které je činí nesnadné pro lékaře. Především není spolehnutí na anamnesu vyšetřovaných osob do té míry jako v jiných oborech lékařské činnosti. Nutno počítat sagravací, simulací adisimulací, protože všude tam, kde choroba je provázena hospodářskými zájmy nemocného ajde-li dokonce oosobu asociální, má lékař co činit s obtížným rozlišováním objektivního aúčelového. Ato je jedna z největších svízelí této práce. Je to pro pracovní experty krutá zkušenost, protože anamnesa, čili údaje vyšetřovaného, je pro nás velice důležitou součástí vyšetření pacienta. Především proto, že anamnesa nám určuje subjektivní potíže vyšetřovaného. Je obrazem subjektu. Znát tohoto činitele co nejlépe, je proto zcela pochopitelné. V anamnese musí být vyjádřeno všechno, co vyšetřovaný uvádí jako příčinu svého stavu. Zapomenout či vynechat cokoliv po této stránce znamená později odvolací řízení. Zachycení subjektivních potíží má tedy také význam právní. Zvláštní anamnesu představuje anamnesa okresní posudkové komise důchodového zabezpečení (OPKDZ). Má být v zápise komise, aprotože se opírá jak oanamnesu léčícího lékaře, tak orozhovor se žadatelem, ale také oinformace, které získal odborář od členů KOP na závodě, mohla by být naprosto spolehlivá. Soudím, že předseda komise by měl vždy položit vyšetřovanému otázku, zda uvedl všechny svoje potíže, zda něco nezamlčel či nezapomněl. Tam ale, kde komise anamnesu odbývá akde dokonce ani subjektivní potíže vyšetřovaného nezváží, tam potom dochází zpravidla ke stížnostem, že rozhodnutí komise je nesprávné. Velmi trapně působí, když teprve při ústním soudním jednání vyjde najevo choroba, která nebyla odhalena.“[8]

Komentář

Důraz na osobní kontakt s posuzovaným je i v platném Metodickém pokynu vrchního ředitele úseku lékařské posudkové služby č. 6/2012 (Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti pro účely zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů). Zde se uvádí, že přestože to právní úprava přímo neukládá, doporučuje se jednání provádět za účasti posuzovaného občana (zákonného zástupce). Je na zvážení posuzujícího lékaře, zda přítomnost posuzovaného na jednání je nezbytná, vždy s ohledem na konkrétní případ. Přítomnost posuzovaného je nezbytná např. u zjišťovacích prohlídek, pokud nelze žadateli vyhovět v plném rozsahu, a u kontrolních lékařských prohlídek v případech, kdy se snižuje stupeň nebo oduznává invalidita. Posoudit v nepřítomnosti lze v ostatních případech pouze za předpokladu, že dokumentace je dostačující k posouzení, posuzovaný byl o posouzení uvědoměn a s posouzením v nepřítomnosti vyslovil písemný souhlas, který se založí do spisu.

Rovněž se zde uvádí, že jednání se provede v přítomnosti posuzovaného či jeho zákonného zástupce vždy v případech, kdy to posuzovaný vyžaduje, nebo pokud je jeho přítomnost nezbytná z důvodu nutnosti provést vlastní vyšetření (např. ověření pohybových schopností a funkčního vyšetření hybnosti). Přítomnost posuzovaného na jednání se také vyžaduje vždy, kdy lékař na základě vyhodnocení zdravotnické dokumentace dospěje k závěru, že zdravotní stav se zlepšil, nebo je stabilizovaný a neodpovídá uznanému stupni invalidity (tj. v případě snížení stupně či oduznání invalidity).

V roce 1959 je vydána publikace J. Balogha Organisace posudkové činnosti, ve které se můžeme seznámit s jeho názorem na posudkovou činnost: „Protože účelem hodnocení pracovní neschopnosti už není hájení jednotlivých podnikatelských zájmů aúzkých fiskálních zájmů pojišťoven, ztrácí posudková činnost svůj zábranný charakter. Padá umělá hráz mezi léčícím aposudkovým lékařem; účelem obou je totéž – co nejvyšší kvalita preventivně zaměřené zdravotní péče onemocného s maximální objektivitou posouzení pracovní schopnosti. Bylo by možno pak klásti si otázku, zda je vůbec nadále třeba posudkové služby. Odpověď vyplývá z jejího nového obsahu. Pokud bychom viděli smysl posudkové služby jen v represi, pak skutečně tento posudek specifické organizace ztratil na svém významu. Ale protože otázky správného hodnocení pracovní schopnosti patří k nejobtížnějším v lékařské praxi, aostatně ani represivní funkce nepozbyla v dané situaci zcela na významu, zůstává tu možnost soustavy opatření, jež by zaručovala správný výkon posudkové funkce. Tato opatření mají ovšem nové organizační formy, odpovídají novému obsahu; jejich hlavní rysy lze shrnout takto:

  • a) Základ atěžiště veškeré posudkové činnosti je uošetřujícího lékaře, především obvodního azávodního (dílenského). Tento lékař musí s plnou odpovědností, stejně tak jako hodnotí aurčuje ostatní faktory léčebného režimu, posuzovat imedicínskou nepřípustnost výkonu práce aúčelnost nástupu do práce. (Již zde se ukazuje neudržitelnost hráze mezi léčebně preventivní péčí aposudkovou službou anemožnost jejich věcného aorganického odtrhování).
  • b) Obtížnost správného hodnocení pracovní schopnosti s jeho faktory medicínskými ispolečensko-ekonomickými vede k potřebě podepřít tuto činnost ošetřujícího lékaře speciální soustavou, ve které na prvním místě stojí pomoc zkušenějšího nebo úže specializovaných lékařů ve formě lékařských poradních komisí. Ze zásady neodlučitelnosti posudkové služby od celé soustavy léčebně preventivním péče plyne nutný požadavek, aby složky zaměřené na posudkovou problematiku byly na všech stupních – od okresu až po ministerstvo – organicky napojeny na funkce léčebně preventivní péče.
  • c) Z jednotného pojmu pracovní schopnosti plyne pak ipožadavek nejužší součinnosti adůsledné iorganické jednoty posudkové činnosti při dočasné idlouhodobé pracovní neschopnosti (trvalé neschopnosti ve smyslu zákona)." [1]

Komentář

Potřeba činnosti lékařské posudkové služby byla prokázána historií. Vzrůstající nároky na odbornou kvalifikaci lékařů zabývajících se posuzováním zdravotního stavu z hlediska poklesu pracovní schopnosti vedly k vytvoření jak samostatné katedry, tak i oboru. Katedra posudkové lékařství vznikla v roce 1961, dokonce již 10 let před ustavením posudkového lékařství jako specializačního oboru. Od založení České správy sociálního zabezpečení se osvědčilo metodické a kontrolní vedení LPS jako součást činnosti na ústředí ČSSZ za spolupráce věcně příslušného odboru MPSV. Stejně tak jako se po desetiletí osvědčuje koncepční činnost LPS na věcně příslušném odboru MPSV za spolupráce ústředí ČSSZ.

V roce 1962 vychází Kompendium lékařské posudkové činnosti. V kapitole Psychologické a etické aspekty posudkové činnosti J. Balogha, R. Bureše a J. Morávka se uvádí, že: „Posudková činnost lékařská vnáší do vztahů mezi posuzujícími aposuzovanými nové, zvláštní momenty; lékař tu není jen tím, od kterého se očekává pomoc aúleva v potížích anebezpečích bezprostředně souvisících s poruchou zdravotního stavu, nýbrž je buď současně, nebo výhradně – podle toho jde-li olékaře ošetřujícího, předsedu lékařské posudkové komise (LPK) nebo oposudkového lékaře sociálního zabezpečení – činitelem, který je povolán z pověření společnosti k tomu, aby rozhodl, popř. podstatnou měrou svým posudkem přispěl k rozhodnutí, které hluboko zasahuje do oblasti práv anároků spojených smateriálními výhodami, zdravotními zájmy, ba samými hmotnými základy existence posuzovaného. Tyto nové prvky ve vztahu lékař-nemocný vytváří nové, složité situace, které mají svou specifickou psychologickou aetickou stránku. Protože nejen posudkoví lékaři sociálního zabezpečení apředsedové LPK, ale všichni lékaři ošetřující nemocné, kteří jsou v pracovním poměru anemocensky pojištěni, vykonávají posudkovou činnost, můžeme říci, že převážná většina lékařů je při své práci pod vlivem těchto psychologicky aeticky závažných momentů. Pro správné řešení těchto otázek musí lékař dobře ovládat nejen klinickou afunkční diagnostiku apožadavky práce, nejenom příslušné sociálně právní normy, nýbrž musí se naučit rozumět ipohnutkám asmyslu chování ajednání těch, které je povolán léčit aposuzovat: Musí znát člověka! K této znalosti přispěje studium lékařské psychologie; k prospěchu bude ičetba krásné literatury; ale největší školou je v tomto směru sám život, životní zkušenost, získaná denním stykem s lidmi, v lékařské práci ive styku společenském av životě veřejném. Žádáme-li na klinikovi, aby viděl svůj případ ne ve čtyřech stěnách klinického pokoje, ale v rodinném ipracovním prostředí, které se výrazně podílejí na vzniku aprůběhu chorobného procesu, tím spíše to musíme žádat po posuzujícím lékaři; posuzující lékař neřeší jen klinickou, pracovně funkční aprofesiografickou, nýbrž vždy současně ipsychologickou asociální stránku problému. Zásadním problémem, který řešíme v posudkové činnosti, je schopnost člověka konat určitou práci. Nejvýznamnějším momentem, který tu působí na postoj posuzovaného k řešení tohoto problému, je jeho vztah k práci. Zejména udéletrvajících onemocnění iv případech „trvalé“ pracovní neschopnosti má lékař orientovat celou mysl nemocného nikoliv na chorobný stav, symptomy, na pracovní neschopnost, důchod – nýbrž na aktivní život, na společensky významnou činnost. Zdůrazňuji – iu případů jasné invalidity musí být nemocný orientován ven z této invalidity, musí se mu dát aspoň perspektiva podílení se na určité užitečné aktivitě v budoucnosti. Tak jako důvěra nemocného k ošetřujícímu lékaři je nezbytnou podmínkou úspěšné léčby, je důvěra k posuzujícímu lékaři, popř. k posudkovým komisím, nezbytnou podmínkou úspěšné posudkové činnosti. Posudek opracovní schopnosti, je akt veřejné povahy, podléhá veřejné kritice.“ [2]

Komentář

Jak je to se stálým konfliktem mezi nerealistickým přáním žadatele, např. o invalidní důchod, a objektivní pohledem posudkového lékaře? Pacient žádá, lékař posuzuje. Když není pacient spokojen, může se odvolat. Chyba není v nerealistických přáních pacienta, ta jsou logická a věci přiměřená, chyba je ve společnosti, že nevěří posudkovým lékařům. Chyba je také u posudkových lékařů samotných, že více nekomunikují s posuzovanými, že nevysvětlují svá rozhodnutí, že nezískávají důvěru svých klientů. Prohloubením komunikace a osobním kontaktem by bylo jistě možné omezit výskyt konfliktních jednání s klienty, vyplývajícího z jejich nesplněných očekávání.

V roce 1969 vydal pro služební účely Výzkumný ústav sociálního zabezpečení v Praze publikaci L. Brejla aR. Bureše Studie okoncepci adefinici invalidity v československém sociálním zabezpečení. Ve studii se uvádí: „Posudková činnost operuje především s pojmem pracovní schopnost. Pracovní schopnost – schopnost konati práci – je pojmem relativním, nelze mluvit opracovní schopnosti obecně, opracovní schopnosti vůbec, nýbrž opracovní schopnosti v relaci k určité práci, požadavky, nároky, které klade na člověka, na jeho pracovní funkce. Lze ji definovat na základě kritérií biologických/fyziologických aklinických/ apsychologických, charakterizujících stav pracovních funkcí, kterými člověk disponuje, atechnických, charakterizujících povahu pracovního procesu apracovního prostředí. Nejde tu opouhý souhrn, součet jednotlivých pracovních funkcí, nýbrž ojejich integrál, představující jejich vzájemné souvislosti avztahy. Tento integrál pracovních funkcí, v podstatě rozsah toho, co je člověk schopen, co může vykovávat – nazýváme pracovní potenciál. Pro správné chápání posudkové činnosti je nesmírně důležitý tento pohled na pracovní potenciál, který se vyvíjí amění nejenom živelně, v závislosti na biologickém vývoji organismu, ale který je ovlivnitelný akterý lze rozvíjet aměnit izáměrně, cílevědomě: jeho složku fyzickou životosprávou, tělesnou výchovou, tréninkem, popř. léčbou arehabilitací; jeho složku kvalifikační výchovou, výcvikem, zkušenostmi. Z toho vyplývá, že správný postoj lékaře k danému pracovnímu potenciálu musí být aktivní, orientovaný na jeho účelnou změnu, na jeho rozvoj. Na rozdíl od pojmu pracovní schopnosti je invalidita pojem mnohem komplexnější. Faktory, které působí na vznik, průběh atrvání invalidity, jsou různých kategorií (biologické; faktory ovlivňující možnost/šance realizovat pracovní potenciál; psychologické; kvalifikační; sociální; faktory vyplývající ze zákonné definice invalidity; faktory, které podmiňují správnost posuzování invalidity).

Pojem invalidity, na rozdíl od pojmu pracovní neschopnosti, má charakter institucionální, nadstavbový, historický, měnící se s vývojem společnosti. Schopnost či neschopnost člověka k určité práci, danou integrálem jeho pracovních funkcí, jeho pracovním potenciálem, nemůže měnit ani politik, ani zákonodárce, ani ekonom, ale může ji měnit lékař, pokud dovede ovlivnit biologické procesy, které podmiňují pracovní funkce člověka: léčbou, rehabilitací; může ji měnit pedagog, pokud dovede měnit arozvíjet kvalifikační složku pracovního potenciálu; může ji měnit technik, pokud dokáže modifikovat požadavky zaměstnání změnou nebo úpravou pracovního procesu aprostředí. Naproti tomu invaliditu může změnit nejenom lékař, pedagog, technik svými zásahy měnícími pracovní schopnost, nýbrž iekonom, ipolitik izákonodárce určující společenské aprávní podmínky invalidity."[3]

Komentář

Dialektika vztahu mezi lékařem a posuzovaným je červenou nití veškeré posudkové činnosti, podloženou jak psychologickými, tak medicínskými aspekty. V již zmiňovaném metodickém pokynu č. 6/2012 se dočteme, že pro posouzení pracovní schopnosti a jejího poklesu je nutno spolehlivě zjistit zdravotní stav, stav pracovní schopnosti a všech pro práci významných skutečností. Výchozím momentem je objektivizace zdravotního stavu tj. tělesných, smyslových a duševních schopností, ať zachovaných nebo ztracených, prostřednictvím funkčních vyšetření, tj. nálezů, zpráv, vyšetření ošetřujících lékařů, psychologů, zjištění jiných zdravotnických pracovníků (ergoterapeutů, fyzioterapeutů), diagnostických zjištění laboratorních nebo přístrojových. Důraz je kladen na lékařské nálezy s popisem funkčních schopností vyšetřovaného orgánu, tj. nálezy, ze kterých na základě klinických, laboratorních, zobrazovacích nebo jiných vyšetření vyplývá rozsah a tíže omezení funkce orgánu, systému a dopad zdravotního postižení na fyzické, duševní a smyslové schopnosti a tím i na pracovní schopnost pojištěnce.

Poslední Kompendium lékařské posudkové činnosti R. Bureše akolektivu vychází v roce 1982. I v něm se uvádí, že posudková činnost je především zaměřena na vztah člověka a práce. A navíc se zde zdůrazňuje, že by se měla zaměřit na sociální reintegraci handicapovaných osob, na návrat člověka do pracující pospolitosti. V kapitole Koncepce, teorie a metodologie posudkové činnosti je uvedeno: „Zatímco pro klasickou teorii posudkové činnosti bylo ústředním, ba jediným úkolem stanovení objektivních kritérií pracovní neschopnosti, popř. invalidity, tedy kritérií zdůvodňujících eliminaci člověka z pracující populace, orientuje se současné posudkové lékařství v socialistických zemích ivyspělých zemích kapitalistických na udržení, popř. vrácení (reintegraci) člověka do pracující pospolitosti. Teorie této problematiky se ovšem značně opozdila za společenskou praxí. Zvykli jsme si pokládat posuzovaného za pouhý objekt posuzování, objekt simplifikovaný, omezený na physis (když mluvíme okvalifikační složce pracovního potenciálu); objekt v posudkovém ději jako by zcela pasivní, jehož subjekt, vyjádřený míněním, postojem, přáním, chováním ajednáním, jako by se na celé věci nepodílel, jako by byl výsledek posouzení zcela irelevantní. Tento přístup zdůvodňovaný někdy dokonce snahou po „objektivitě“ dosahované domněle „vyloučením subjektivních momentů“, je ovšem dokonalým narušením objektivity, právě proto, že eliminuje z posuzování to, co je nedílnou součástí skutečnosti. Osobnost člověka, která je právě výrazem této subjektivní stránky komplexní skutečnosti posuzovaného případu, momentem, k němuž je třeba přihlížet akterý je třeba brát v úvahu. Chce-li posuzující správně řešit otázku schopnosti k soustavnému zaměstnání, musí se seznámit s určitými stránkami osobnosti člověka právě tak, jako s určitými pracovními funkcemi; protože postoje aspirace, motivy jednání člověka jsou skutečnosti, které mohou mít dokonce rozhodující vliv na povahu aovšem ina řešení případu. Každá porucha zdraví má svůj psychický korelát." [4]

Komentář

Obě kompendia o lékařské posudkové činnosti dělí dvacet let, a přesto filozofie posudkové činnosti zůstává stále stejná. Objektivně posoudit pracovní schopnost a pomoci posuzovanému k opětovnému zapojení do společnosti, nalézt cestu a možnosti k jeho navrácení do práce, ale i k jeho motivaci a podpoře. Zdůrazňují se psychologické aspekty posudkové činnosti, které jsou vnímány jako rovnocenné s aspekty medicínskými.

SLOVO ZÁVĚREM K DALŠÍMU VÝVOJI POSUDKOVÉ ČINNOSTI

Teorie a praxe lékařské posudkové činnosti prodělává stálý vývoj. Příčiny tohoto jevu je třeba hledat ve společenském a ekonomickém vývoji a sociální politice státu. Význam činnosti posudkové služby je v systému sociálního zabezpečení nepřehlédnutelný. Posuzování pracovní schopnosti patří a zcela zajisté má i nadále patřit specializovaným lékařským odborníkům – posudkovým lékařům. Samotnou podstatu posudkové činnosti však nemůže tvořit mozaika právních předpisů, které jsou poplatné politickému a sociálnímu vývoji ani výčet posudkových principů a zásad, které se mění s vývojem a pokrokem medicíny. Těžištěm posudkové činnosti musí zůstat aktivní, tvůrčí a dynamický přístup k posuzovanému a spravedlivé a správné vyřešení jeho situace s přihlédnutím k medicínským, psychologickým, sociologickým/sociálním a ekonomickým aspektům jeho situace. Význam socioekonomického statusu není jen z pohledu zdraví, jak uvádí Kebza (2005), ale i z pohledu akceptace posuzovaného na „odškodnění“ ze sociálního systému za snížení pracovní schopnosti z důvodu poruchy jeho zdraví [8].

Subjektivní pojetí nemoci pacienta a žadatele o sociální benefity se značně liší, zejména v afektivní a konativní oblasti. Pacient v roli posuzovaného žadatele uplatňuje někdy velmi emočně svoje představy a požadavky o nárocích, které mu ze sociálního zabezpečení náleží jako odškodnění za poruchu zdraví a ztrátu pracovní schopnosti. I proto je třeba, aby posudkoví lékaři osobně jednali s posuzovanými. Tato jednání bývají někdy velmi náročná, a proto by měli být lékaři vzděláváni v psychologii a zejména v krizové komunikaci. Subjektivní sdělení posuzovaného by mělo být klíčové pro práci posudkových profesionálů, neboť slouží k pochopení svébytných názorů, postojů obav a nadějí k pochopení životní situace posuzovaného. Aby posudkoví lékaři získali dostatek prostoru na osobní jednání s posuzovanými, je třeba je zprostit, tzv. odbřemenit, od části posudkových kompetencí a zavést do procesu posuzování v nepojistných agendách (příspěvek na péči, průkaz osoby zdravotně znevýhodnění či příspěvek na zvláštní pomůcku) další nelékařskou vysokoškolskou odbornost. Dosud se však ani v historii neuplatňovala žádná institucionalizovaná forma součinnosti mezi posuzujícími lékaři a pracovníky jiné profese v rámci téhož správního orgánu (pokud jde o řízení o příspěvku na péči. Sociální pracovníci, kteří provádějí sociální šetření, jehož výsledek je povinným podkladem pro posouzení stupně závislosti lékařem na OSSZ, působí na kontaktních pracovištích krajských poboček Úřadu práce). Stálý psychologický konflikt mezi zájmy posuzovaného a postojem posuzujícího lékaře se však bez jejich přímé osobní komunikace nevyřeší, což je ostatně podloženo zde uvedenou historickou zkušeností.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.

Ústav sociálního a posudkového lékařství

Lékařská fakulta UK v Plzni

Alej Svobody 31

323 18  Plzeň

e-mail: libuse.celedova@lfp.cuni.cz


Zdroje

1. Balogh, J. Organisace posudkové činnosti. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství 1959, s. 88.

2. Balogh, J., Bureš, R., Morávek, J. Psychologické a etické aspekty posudkové činnosti. In Bureš, R., Balogh, J., Morávek, J. et al. Kompendium lékařské posudkové činnosti. I. díl. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1. vyd. 1962. s. 592, ISBN 08-134-62.

3. Brejla, L., Bureš R. Studie o koncepci a definici invalidity v československém sociálním zabezpečení. Praha: Výzkumný ústav sociálního zabezpečení 1969, s. 142.

4. Bureš, R. et al. Kompendium lékařské posudkové činnosti I. Praha: Avicenum 1982, s. 640, ISBN 02-002-81.

5. Hamza, F. Sociální lékař. Zvláštní otisk Věstníku ministerstva veřejného zdraví a tělesné výchovy, roč. V. Tiskem dr. Eduarda Grégra a syna v Praze, 1923, nákladem vlastním s. 44.

6. Kahoun, V. et al. Sociální zabezpečení: vybrané kapitoly. Praha: Triton 2013. 468 s., ISBN 978-80-7387-733-0.

7. Kebza, V. Psychosociální determinanty zdraví. Praha: Academia 2005, s. 263, ISBN 80-200-1307-5.

8. Kryšpín, J. Posudková služba lékařská. Zvláště v nemocenském pojištění dělnickém. Tiskem dr. Eduarda Grégra a syna v Praze, 1939. Nákladem Akademie čsl. lékařů – Mladé generace čsl. lékařů, vzdělávacího vědeckého a studijního oboru při ústřední jednotě čsl. Lékařů, s. 144.

9. Morávek, J. Metodika lékařského posuzování dlouhodobé pracovní neschopnosti.

In Kolektiv: Základy práce posudkových lékařů. (Referáty přednesené na školení posudkových lékařů v Praze, na podzim 1954). Praha: Státní úřad důchodového zabezpečení 1954. s. 53.

10. Procházka, F. Sociální lékařství. Svazek první (Úvod. Sociální pojištění, část první). Tiskem dr. Eduarda Grégra a syna v Praze, 1925. Nákladem Mladé generace lékařů při Ústřední jednotě čs. lékařů, s. 204.

11. Rákosník, J., Tomeš, I. Sociální stát v Československu. Právně institucionální vývoj v letech 1918–1992. Praha: Auditorium 2012, s. 416. ISBN 978-80-87284-30-8.

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Revizní a posudkové lékařství

Číslo 4

2016 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se