Stárnutí, dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav a závislost seniorů


Ageing, long-term unfavorable health state and dependence of senior citizens

Ageing, old age, demographic ageing leads to increased representation of old persons in the population, with impact to the assessment of health state of persons for the sake of granting the degree of dependence and care benefits. The question is what the cause of senior citizen dependence could be and whether the old age itself can be the cause of long-term unfavorable health state.

Keywords:
old age – ageing – senior citizen – long-term unfavorable health state – degree of dependence – disability


Autoři: J. Wernerová;  A. Zvoníková
Působiště autorů: Společnost posudkového lékařství ČLS JEP, z. s.
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 19, 2016, č. 2, s. 68-73
Kategorie: Souhrnné sdělení

Souhrn

Stárnutí, stáří, demografické stárnutí vedou ke zvyšování zastoupení starých osob v populaci s dopadem na posuzování zdravotního stavu osob pro účely uznání stupně závislosti a příspěvku na péči. Otázkou je, co může být příčinou závislosti seniorů a zda samotné stáří může být příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu.

Klíčová slova:
stáří – stárnutí – senior – dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav – stupeň závislosti – disabilita

DEMOGRAFICKÉ ASPEKTY STÁRNUTÍ

Demografické stárnutí je proces, který přináší odlišný poměr osob v produktivním a postproduktivním věku, při němž se postupně zvyšuje podíl osob starších 60/65 let a snižuje podíl osob mladších 15 let. Hlavní příčinou demografického stárnutí je pokles porodnosti, pokles úmrtnosti a prodlužování střední délky života, čímž dochází k neustálému zvyšování zastoupení starých lidí v populaci. Lidé se čím dál častěji dožívají vyššího a vysokého věku. V celosvětovém měřítku se stárnutí populace stává aktuálním tématem, které řeší téměř všechny hospodářsky vyspělé země. Z populačních projekcí lze předpovědět, že česká společnost se z hlediska demografického vývoje přiblíží vyspělým státům a její populace bude stárnout rychleji než dosud.

Pro posuzování demografického stáří zvolila Organizace spojených národů věkovou hranici 65 let. Za starou se považuje populace, ve které je více než 7 % obyvatel ve věku 65 a více let. U nás byla tato mez překročena již v roce 1950, kdy podíl pětašedesátiletých a starších dosáhl 7,8 %; v  roce 2000 už to bylo 13,8 % [Kalvach, 2004]. Mění se však i vnitřní struktura populace starých lidí. Přibývá osob ve věku 80 a více let a nápadná je i feminizace vyšších věkových skupin. Početní převaha žen je nejnápadnější ve věkové skupině osmdesátiletých a starších. Proč se ženy dožívají vyššího věku než muži, je předmětem studia mnoha odborníků. Snad proto, že žena je uzpůsobena pro uchování lidského rodu a je proto lépe vybavena pro boj s nástrahami. Možná i proto, že se ženy snadněji vyrovnávají s negativními vlivy moderní civilizace a více dbají na eliminaci nepříznivých faktorů v životním stylu, pečlivěji se starají o své zdraví a se svými potížemi se častěji obracejí na lékaře.

Za posledních 15 let se v České republice střední délka života prodloužila o 4 roky a předpokládá se, že za každých dalších šest let se bude prodlužovat o 1 rok. V kombinaci s poklesem porodnosti se tak bude zvyšovat i podíl starších osob na celkové populaci. V současné době činí podíl osob starších 60 let 20 % celkové české populace a v roce 2020 se očekává, že každý čtvrtý občan bude starší 60 let.

Očekává se, že v roce 2050 bude podíl osob ve věku 65 let a více představovat 33 % české populace – graf 1. Bude narůstat i skupina tzv. velmi starých (old old), tedy lidí 80letých a starších. Stárnutí populace svými mnohočetnými konsekvencemi zasahuje do sociálního a ekonomického života společnosti.

Počet obyvatel nad 65 let bude kulminovat kolem let 2050-2055; predikce Českého statistického úřadu
Graf 1. Počet obyvatel nad 65 let bude kulminovat kolem let 2050-2055; predikce Českého statistického úřadu

STÁRNUTÍ A STÁŘÍ

Podle definice, která je obsažena v materiálech Organizace spojených národů, začíná proces stárnutí vlastně již při narození a plynule pokračuje až do smrti. Stárnutí a s ním spojené stáří je nedílnou součástí lidského života, má své zákonitosti, které ovlivňují kvalitu a způsob života, jeho možnosti i limity. Dnes je za počátek stáří považován věk 65 let; o vlastním stáří se hovoří od věku 75 let. Tento věk je nazýván též uzlový ontogenetický bod.

Stáří lze členit podle několika hledisek: na chronologické, biologické, sociální. Chronologické (kalendářní) stáří se odvíjí od data narození. Poskytuje jednoznačné a praktické údaje o daném jedinci, ale nemusí vždy vypovídat o jeho skutečném funkčním potenciálu. Za začátek chronologického neboli kalendářního stáří se tedy obvykle považuje věk 65 let a vlastní stáří se datuje od 75 let. Biologické stáří a biologický věk jsou důsledkem geneticky řízeného programu biologického stárnutí a celoživotním působením zevního prostředí a způsobem života a závisí na zdatnosti a míře involuce, vyjadřuje celkový stav lidského organismu, což nemusí vždy odpovídat kalendářnímu věku. Sociální stáří zahrnuje změny v sociálních rolích a potřebách člověka, v životním stylu a ekonomickém zajištění.

Při posuzování člověka z biologicko-funkčních aspektů se používá i pojem funkční věk. Ten je dán skutečným funkčním potenciálem člověka a nemusí být proto totožný s věkem kalendářním. Podle V. Pacovského [Pacovský, 1990] má funkční věk charakteristiky biologické (biologický věk), psychologické a sociální. Psychologický věk (psychické stáří) je podmíněn především přirozenými funkčními změnami psychiky v průběhu stárnutí, individuálními osobnostními rysy a reakcí jedince na stáří.

Pro životní období po šedesátém roce věku člověka se užívá také název „třetí věk“. Tento pojem označuje aktivní a nezávislý život ve stáří, období tvořivého a soběstačného stáří. Období, kdy je člověk v důsledku nemoci omezen a je při zajišťování základních potřeb odkázán na druhé, se označuje jako čtvrtý věk.

Podle Světové zdravotnické organizace lze jednotlivé patnáctileté životní etapy vymezit následujícím způsobem: 30–44 let dospělost, 45–59 let střední věk, 60–74 let počínající, časné stáří, 75–89 let vlastní stáří, senium, 90 let a více dlouhověkost.

ZMĚNY VE STÁŘÍ A FYZIOLOGICKÉ STÁRNUTÍ

Za stárnutí je považován individuálně celoživotně probíhající proces, při kterém dochází ke změnám ve struktuře, funkcích a schopnostech organismu; tyto změny nenastupují současně a jednotlivé systémy, funkce a schopnosti stárnou nerovnoměrně. Proces stárnutí je ovlivňován multifaktoriálně – vlivy vnějšího prostředí, zdravotním stavem, životním stylem, vlivy sociálně ekonomickými i psychickými. Stárnutí a stáří není nemoc, ale přirozený fyziologický proces, který se týká každého jedince, a to, jak každý z nás tento proces zvládá, se odvíjí i od sebehodnocení a adaptace na měnící se situace a role.

Změny ve stáří se odehrávají ve čtyřech oblastech – tělesné, duševní, smyslové a sociální. Tělesné změny ve stáří jsou projevem „biologického stárnutí“ a u každého člověka se začínají projevovat v jiný čas, v jiném rozsahu a s jinou rychlostí. Změny se odvíjejí od životního stylu, prostředí, prodělaných nemocí nebo chronických nemocí a podíl má i dědičnost, přičemž je vždy nutné rozlišit mezi fyziologickými změnami ve stáří a „patologickými projevy“. Typickými obecnými projevy stárnutí je změna vzhledu, úbytek svalové hmoty, snižování výkonnosti, oslabení tělesných funkcí, atrofie tkání, zhoršení reakcí na určitou zátěž z důvodu poklesu biologických adaptačních mechanismů, změny termoregulace, změny činnosti smyslů, změny na kloubech, srdci, zažívacím traktu a další. U psychických změn existují mezi jednotlivci velké rozdíly, které závisí na biologických i na sociokulturních vlivech; změny se mohou týkat vnímání, pozornosti, paměti, myšlení i změn osobnosti. Dochází ke zhoršení adaptace na nové životní situace a podmínky a mohou se projevit i změny ve vztazích. Zpomaluje se psychomotorické tempo, objevuje se nedůvěřivost, nízká sebedůvěra, emoční labilita, sugestibilita, obtížné osvojování nových věcí, zhoršení úsudku. Některé projevy lze do určité míry kompenzovat zvýšenou opatrností či vynaložením většího úsilí, racionalizací činností nebo využitím životních zkušeností. Ve stáří přibývá duševních poruch, zejména depresí a dochází k nárůstu demencí. Ve stáří dochází také ke zhoršení smyslového vnímání, které se projevuje ve zhoršení zrakového a sluchového vnímání. Zrak a sluch jsou smysly, které využíváme při komunikaci s okolím, a jejich zhoršením může být narušena nejen samotná komunikace, ale i míra sociálního začlenění.

Stáří je obdobím provázeným zároveň významnými sociálními změnami, které mají dopad na další životní styl seniora. Mezi nejvýznamnější patří odchod do důchodu, změna životního stylu a ekonomické situace, omezení sociálních aktivit a sociálních kontaktů, strach z osamělosti a nesoběstačnosti, nemocnost, úmrtí partnera, popřípadě i ztráta autonomie a fyzická závislost na péči jiných osob. K sociálním rizikům stáří patří, bohužel, mnohdy i chudoba, izolovanost, zanedbávání, týrání aj.

KVALITA ŽIVOTA SENIORŮ

Každý jedinec má ve svém životě různé potřeby a priority přinášející rozdíly v uspokojování jeho biopsychosociálních potřeb a ve vnímání kvality svého života. Kvalita života seniorů není dána pouze stavem jejich zdraví. To, že někdo trpí nemocí nebo má trvalé zdravotní postižení, ještě neznamená, že vnímá kvalitu svého života jako nedostatečnou, a naopak ten, kdo je zdravý, nemusí považovat kvalitu svého života za dobrou. Při hodnocení kvality života ve stáří proto nepostačuje se zaměřit jen na nemoci a věk, ale je třeba vnímat další determinanty lidského života, včetně subjektivního zhodnocení situace seniorem, neboť na kvalitě jeho života se podílí úroveň osobní/životní pohody, schopnost sebeobsluhy, mobility/pohyblivosti, schopnost rozhodovat se a orientovat se, a tak ovlivňovat chod vlastního života. Současně je nutno si uvědomit, že do kvality života a do zdravotního stavu ve stáří se promítají také socioekonomické nerovnosti, jako je vzdělání, příjmová a ekonomická situace, rodinný stav aj., a ovlivňují délku lidského života a soběstačnost.

Stárnutí představuje neodvratný fyziologický děj, který je vlastně cestou do stáří, jež je poslední ontogenetickou periodou lidského života. Přitom však nelze pojmy stáří a choroba v žádném případě jednoznačně ztotožňovat. Kolem 60 let věku je ještě 60 % zdravých jedinců, v 70 let věku okolo 40 %,v 80 letech věku asi 20 % a v 90 letech věku ještě 5 %je zdravých a bez větších obtíží. Zdraví přitom není pouze stavem bez obtěžující nemoci, ale ve stáří k němu neodlučně patří i soběstačnost (opak závislosti) a k věku přiměřená fyzická, psychická i sociální aktivita. S tím těsně souvisí pocit subjektivní spokojenosti se sebou samým. Závislost jako opak soběstačnosti představuje existenční stav, který je charakterizován aspektem fyzickým, duševním, sociálním, ekonomickým a také emočním [Weber, 2002]. Z dostupných statistických dat a informací o zdravotním stavu české populace vyplývá, že naděje dožití ve zdraví (pro osoby věku 50 let) je v České republice cca o 3–4 roky kratší, než je mezinárodní průměr (měřeno indexy QALY a DALY). V oblasti disabilit ve stáří se omezení v jedné nebo více aktivitách ADL nebo iADL u osob nad 60 let věku objevují cca u 8–9 %, u osob nad 70 let věku cca u 20–22 %, u 80 let věku pak cca u 30–33 %, přičemž vyšší výskyt disabilit s omezením v aktivitách je u žen.

Z uvedeného vyplývá, že vedle „fyziologického stáří a stárnutí“ existuje však i stáří, které je těsně spjato s přítomností nejrůznějších patologických nálezů, stavů a chorob. Současně je však nutno diferencovat, zda ve stáří jde o chronické nemoci, „klasické“ indexové choroby, které vznikly v dospělosti, středním věku nebo v časném stáří a jsou dlouhodobě stabilizované a jejich nositelé je zahrnuli do konceptu svého života, nebo jde o nemoci, stavy a zdravotní postižení, bez ohledu na dobu jejich vzniku, která zásadním způsobem zasahují do kvality života a soběstačnosti. Samostatnou kategorii, bohužel lékaři často opomíjenou, podceňovanou nebo zaměňovanou za projevy indexových chorob, představují seniorské syndromy. Geriatrické syndromy zpravidla neohrožují život jedince, ale podstatně ovlivňují kvalitu jeho života a soběstačnost. Jde zejména o stařeckou křehkost (fraitly, sarkopenii) s projevy syndromu hypomobility, dekondice a svalové slabosti, syndrom anorexie a malnutrice, syndrom instability s pády, syndrom imobility (imobilizační syndrom), syndrom inkontinence, syndrom kognitivního deficitu, porucha paměti a chování, syndrom maladaptace, dehydratace, kombinovaného senzorického deficitu, zanedbávání a zneužívání, syndrom terminální geriatrické deteriorace.

Senior trpící nemocí, zdravotním postižením, projevy patologického stárnutí a geriatrickými syndromy, může být postižen tělesně, smyslově, duševně, ale také ve sféře sociální; ztrácí postupně svoji soběstačnost a stává se závislým na jiných. Takové patologické formy stárnutí nejednou registruje i laické okolí a velmi často se s ním setkávají především zdravotničtí a sociální pracovníci. Z této dílčí zkušenosti pak může vzniknout falešný dojem o bezvýchodné situaci starého člověka a pesimistický pohled na geriatrickou medicínu. Na druhé straně může v řadě případů u seniorů s chronickými stabilizovanými nemocemi vzniknout dojem, že jde o „normálního starého člověka“, ale přitom zůstanou nepovšimnuty geriatrické syndromy, které ho limitují v schopnosti samostatného života nebo ho činí závislým na pomoci jiné osoby.

STÁŘÍ A ZÁVISLOST

Proč je důležité se stářím jako příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu zabývat? Ze statistik vyplývá, že příspěvek na péči je především dávka pro osoby staršího věku/seniory. Podle všech předpokladů se bude počet starých lidí v naší populaci zvyšovat, včetně jejich podílu na věkové struktuře obyvatelstva, a proto je reálný předpoklad, že demografický vývoj české populace se bude významným způsobem projikovat nejen do systému důchodového pojištění, ale také do systému sociálních služeb a příspěvku na péči. Zákon č. 108/ 2006 Sb., o sociálních službách, zavedl příspěvek na péči (dále jen „PnP“) jako dávku v systému sociálních služeb. Příspěvek má sloužit příjemci (osobě se zdravotním postižením) jako určitá finanční pomoc k zaplacení sociálních služeb spojených s péčí o jeho osobu. Příspěvek na péči neslouží k úhradě veškerých nákladů spojených s poskytováním sociálních služeb, ale stát formou příspěvku na péči pouze napomáhá zmírnit nepříznivou zdravotně sociální situaci. Celkové náklady na výplatu PnP činily v roce 2007 14,6 miliard Kč a v roce 2015 již cca 21,2 miliard Kč. Měsíčně se vyplácelo v minulém roce cca 330 tisíc dávek. Z hlediska věku jsou poživateli PnP děti do 18 let v 7 %, dospělí ve věku 19–65 let v 24 %, mladší senioři (osoby ve věku 65–75 let) ve 14 % a starší senioři (osoby ve věku 75 let a starší) v 55 %. Další zajímavou skutečností je fakt, že podle sdělení oprávněných osob jen v 18 % případů je péče zajištěna sociální službou, v 10 % je péče zajištěna formou sdílené péče (sociální služby v kombinaci s péčí osoby blízké) a v 72 % péči o osobu závislou zajišťuje osoba blízká nebo jiná.

Náklady na PnP v letech 2007– 2015 v miliardách Kč (zdroj MPSV)
Graf 2. Náklady na PnP v letech 2007– 2015 v miliardách Kč (zdroj MPSV)

Průměrný měsíční počet příjemců PnP v tisících v roce (zdroj MPSV)
Graf 3. Průměrný měsíční počet příjemců PnP v tisících v roce (zdroj MPSV)

POSUZOVÁNÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI

Při hodnocení stupně závislosti a schopnosti zvládat základní životní potřeby (dále jen „ZŽP“) podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, se hodnotí funkční dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (dále jen „DNZS“) na schopnost zvládat ZŽP; přitom se nepřihlíží k pomoci, dohledu nebo péči, která nevyplývá z funkčního dopadu DNZS. Pro uznání neschopnosti zvládání příslušné ZŽP musí existovat příčinná souvislost mezi DNZS a pozbytím schopnosti zvládat ZŽP v přijatelném standardu. Z hlediska zdravotního stavu seniorů je tedy nutno kategorii DNZS vyhodnotit nejen ve vztahu k indexovým nemocem, ale i ve vztahu k patologickému stárnutí a geriatrickým syndromům, které z hlediska posudkového lékařství mohou zakládat v řadě případů DNZS a působit pozbytí schopnosti zvládat ZŽP v přijatelném standardu. Funkční schopnosti se hodnotí s využíváním zachovalých potenciálů a kompetencí a využíváním běžně dostupných facilitátorů.

V prováděcím právním předpise (vyhláška č. 505/2006 Sb.) je uvedeno bližší vymezení schopnosti zvládat ZŽP a způsob jejich hodnocení. V této souvislosti je nutno připomenout zásadu, že za neschopnost zvládání ZŽP se považuje stav, kdy porucha funkčních schopností dosahuje úrovně úplné poruchy nebo poruchy těžké. Při hodnocení schopnosti osoby zvládat ZŽP se posuzuje, zda z důvodu DNZS je rozsah duševních, mentálních, tělesných a smyslových funkčních schopností dostatečný k pravidelnému zvládání ZŽP a zda je fyzická osoba schopna rozpoznat, provést a zkontrolovat správnost zvládnutí ZŽP. Pokud osoba není schopna z důvodu DNZS zvládat alespoň jednu z aktivit, která je pro schopnost zvládat ZŽP vymezena v příloze č. 1 k citované vyhlášce, není schopna ZŽP zvládat, a to bez ohledu na příčinu DNZS.

Prokázání uvedených skutečností je pak pro posudkový orgán obtížné zejména v případech, kdy ošetřující lékař seniora v podkladech pro posouzení uvádí klasické indexové nemoci (které nepůsobí těžkou nebo úplnou poruchu funkčních schopností) a projevy patologického stárnutí a geriatrické syndromy zůstanou upozaděny. Přitom existuje několik poměrně jednoduchých testů a vyšetření, kterými lze identifikovat patologické projevy stárnutí (např. MMSE, test hodin, test depresivity, test šestivteřinové chůze, síla stisku ruky, test 22 vteřinové chůze, akcelerometrie aj.).

Z výše uvedeného vyplývá, že lékaři posudkové služby sociálního zabezpečení musí být odborně erudováni v problematice stáří, stárnutí, specifik geriatrických pacientů a umět teoretické poznatky správně implementovat do posudkové praxe, zejména pak v oblasti posuzování stupně závislosti. Seniorská populace je z hlediska funkčního zdraví velmi diferencovanou skupinou; zahrnuje poměrně zdravé, aktivní a soběstačné seniory, seniory s chronickými nemocemi, při nichž jsou schopni poměrně samostatného života, ale i seniory s patologickými stavy a poruchami soběstačnosti. Stáří samo o sobě není nemoc. Stáří, které je ale provázeno nemocemi, zdravotním postižením, projevy patologického stárnutí a geriatrickými syndromy může vést při zvládání základních životních potřeb k závislosti na pomoci druhé osoby a podmínit závislost. V případě jasné nemoci je příčinou DNZS tato nemoc. Jsou však také i stavy, kdy velmi vysoký věk – senium, dlouhověkost, doprovázená fyziologickým úbytkem duševních, smyslových a fyzických schopností a oslabením fyzické výkonnosti vede k nezvládání některých základních životních potřeb, i když žádná nemoc sama o sobě nebo více nemocí se nejeví z hlediska možného dopadu na soběstačnost jako významné. V takovém případě je na místě za příčinu DNZS považovat stáří, které má podle MKN 10. revize i samostatnou statistickou značku (R 54).

Pohled na starého člověka, jeho funkční schopnosti a soběstačnost musí být velmi individuální. U dítěte/malého dítěte je zřejmé, které skutečnosti by každé dítě v určitém věku mělo zvládat, eventuálně s určitými malými odchylkami, nebo je nezvládá z důvodu věku a tomu odpovídajícího stupně biopsychosociálního vývoje. U starého člověka však tato pravidla neexistují; neexistují normy pro „přiměřenost stárnutí“ a přiměřenost tomu odpovídajících funkčních schopností, tak jak je tomu v případě norem psychomotorického vývoje dítěte. Nemůžeme tedy např. na 85letého člověka nahlížet tak, že v tomto věku je normální, že se neoblékne, nedojde si nakoupit, nechodí do divadla, za zábavou apod., schody zvládá s obtížemi, zapomíná, a proto není závislý na pomoci druhé osoby. Jako posudkoví lékaři musíme znát specifika seniorského věku, umět správně identifikovat poruchy funkčních schopností, ať je jejich příčina jakákoliv, a posoudit je v kontextu příslušné právní úpravy.

Nejčastější zdravotní příčiny stupně závislosti (I–IV) u osob starších 65 let věku v letech 2010–2015 podle kapitol MKN-10 (zdroj MPSV)
Graf 4. Nejčastější zdravotní příčiny stupně závislosti (I–IV) u osob starších 65 let věku v letech 2010–2015 podle kapitol MKN-10 (zdroj MPSV)
Vysvětlivky: kap. II: Novotvary, kap. IV: Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek, kap. V: Poruchy duševní a poruchy chování, kap. VI: Nemoci nervové soustavy, kap. VII: Nemoci oka a očních adnex, kap. IX: Nemoci oběhové soustavy, kap. XIII: Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojiva

ZÁVĚR

Stárnutí populace, potažmo stárnutí populace v České republice, je jedním z nejdůležitějších faktorů a problémů vývoje naší společnosti v první polovině 21. století. Stárnutí je komplexní jev ovlivňovaný mnohými celospolečenskými procesy a změnami; stárnutí současně ovlivňuje mnoho celospolečenských procesů, a to jak kvalitativně, tak i kvantitativně. Prodlužování lidského života s sebou přináší problém kvality života v přidaných letech, v jakém zdraví senioři prožívají stáří. Je proto z celospolečenského hlediska nezbytné zabývat se hodnocením funkční zdatnosti a funkčního zdraví seniorů, v němž přední role náleží zdravotnickým a sociálním pracovníkům a lékařům posudkové služby sociálního zabezpečení. Omezení funkční zdatnosti (podle Světové zdravotnické organizace disabilita) v oblasti zdravotní, tj. fyzické, smyslové i psychické, ale i sociální, lze považovat za ukazatel „zdravotního“ omezení, omezení kvality života a míry soběstačnosti (schopnosti nezávislého života) a tím i stupně závislosti v řízení o příspěvek na péči. Nástup disability je výrazně spojen s chronologickým věkem a ekonomickými nerovnostmi.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Julie Wernerová

Česká společnost posudkového lékařství

Ruská 85

100 05 Praha 10

e-mail: posudkove@ipvz.cz


Zdroje

1. Kalvach, Z., Zadák, Z., Jirák, R., Zavázalová, H., Holmerová, I., Weber, P. et al. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing, a. s., 2008.

2. Čevela, R., Kalvach, Z., Čeledová, L. Sociální gerontologie. Praha: Grada Publishing, a. s., 2014.

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Revizní a posudkové lékařství

Číslo 2

2016 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se