Obezita jako rizikový faktor invalidizace pro onemocnění pohybového aparátu


Obesity as a risk factor of invalidity due to diseases of locomotor apparatus

The article deals with the etiology and clinical picture of obesity as a disease of massive occurrence not only from the clinical, but also expert evaluation point of view, especially within the framework of the newly introduced regulation No. 359/2009 Sb. It also reflects possible impact of obesity on the occurrence of other disease, especially of locomotor apparatus and draws attention to the need of prevention.

Key words:
obesity – risk factors – etiology of the disease – anthropometric methods


Autoři: E. Coufalová
Působiště autorů: LPS ČSSZ, pracoviště LPS Šumperk
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 14, 2011, č. 3, s. 83-91

Souhrn

Článek pojednává o etiologii a klinickém obrazu obezity jako masově se vyskytující choroby, nejen z klinického pohledu, ale i z posudkového hlediska, zejména v kontextu s nově zavedenou vyhláškou č. 359/2009 Sb. Zamýšlí se dále nad možným dopadem obezity na výskyt jiných onemocnění, zejména pohybového aparátu a upozorňuje i na nutnost prevence.

Klíčová slova:
obezita – rizikové faktory – etiologie onemocnění – antropometrické metody

Úvod

K tématu vlivu obezity na vznik onemocnění pohybového aparátu a souvislosti s následným možným přiznáním invalidního důchodu vedla autorku dlouholetá praxe ve Státních léčebných lázních Bludov, s. p., kde pracovala jako lékař dětských oddělení a následná práce posudkového lékaře referátu LPS v Šumperku. V dětské lázeňské léčebně převažovala indikace XXIV/2 Obezita spojená a dalšími rizikovými faktory a obezita spolupracujících pacientů podle vyhlášky MZ č. 58/1997 Sb., odléčeno bylo přibližně 500–600 dětí ve věku od 3 do 18 let ročně.

Zdravotnické zařízení poskytovalo také příspěvkovou lázeňskou léčbu dospělým pro indikace pohybového ústrojí, zejména pro indikaci VIII/12 Vertebrogenní syndrom algický funkčního nebo degenerativního původu soustavně léčený.

Závažná souvislost nadváhy a obezity s poruchami páteře a kloubů dolních končetin se objevuje již v předškolním a mladším školním věku, pozitivní rodinná anamnéza dětských obézních klientů se odráží následně v posuzování žadatelů o přiznání invalidity pro bolestivé syndromy zad či nosných kloubů, kteří jsou nezřídka obézní. Neopominutelné jsou také ekonomické a sociální důsledky uvedené kombinace chorob, kterým se včasnou léčbou obézních dětí předchází.

Obezita

Definice a výskyt

Obezita je závažné metabolické onemocnění charakterizované zvýšeným množstvím tukové tkáně na celkové tělesné hmotnosti. V rozvinutých i rozvojových zemích dosahuje toto celosvětově nejrozšířenější metabolické onemocnění epidemických rozměrů, týká se nejen dospělých, ale i dětí a dospívajících. WHO ji prohlásilo za globální epidemii a jeden z největších zdravotních problémů současnosti. Očekávané postižení v r. 2010 bylo podle celosvětového nárůstu 150 milionů dospělých a 15 milionů dětí. Skutečnost je podle světové statistiky v reálném čase (Worldmeters, Google) v březnu 2011 daleko horší – počet obézních 345,5 milionu, počet lidí s nadváhou o 130 milionů větší (1,16 miliardy) než počet lidí podvyživených. Prognózy říkají, že v r. 2015 by mohlo být na světě 2,3 miliardy dospělých s nadváhou a více než 700 milionů lidí obézních.

Rovněž v Evropě představuje nebývalou a stále podceňovanou hrozbu pro zdraví společnosti. Prevalence obezity se od 80. let minulého století v mnoha evropských zemích více než ztrojnásobila a pohybuje se v rozmezí 10–25 % u mužů a 10–30 % u žen. V posledních 10 letech se prevalence obezity ve většině evropských zemí zvýšila o 10–40 %, nadváhu či obezitu má více než polovina dospělé populace. Průměrný BMI dospělé populace evropského regionu podle WHO je téměř 26,6 kg/m2. Odhadem téměř 400 milionů dospělých v Evropě trpí nadváhou a cca 130 milionů dospělých Evropanů je obézních.

Také v České republice přibývá lidí, kteří mají problémy s nadváhou. Nadbytečné kilogramy trápí podle posledního průzkumu Všeobecné zdravotní pojišťovny každého třetího Čecha, každý pátý je pak dokonce obézní. Podle aktuálních údajů (Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR – EHIS CR 2008) má nadměrnou hmotnost 54 % dospělé české populace, z toho 17 % trpí obezitou. Nadváha byla zjištěna u 63 % mužů a 46 % žen, pravděpodobnost výskytu nadváhy u mužů je 2,4krát vyšší než u žen.

Prevalence nadváhy a obezity dětí je statisticky významně svázána s hodnotou BMI rodičů, s pohlavím dítěte (v neprospěch chlapců), s úrovní vzdělání rodičů – čím vyšší vzdělání, tím nižší prevalence nadváhy a obezity. Prevalence obezity u sedmiletých dětí v ČR v roce 2008 byla 8,2% u chlapců a 5,4% u dívek (v roce 2001 to bylo 7,3 % a 7,7 %). Dohromady mělo nadváhu či obezitu 15 % chlapců a 12,7 % dívek (v roce 2001 15,2% a 16,7%). Výsledky naznačují pozitivní trend ve vývoji prevalence nadváhy a obezity u sedmiletých dětí, zejména dívek (Studie WHO: “Childhoot obezity surveilance initiative“ 2008, studie SZÚ, 6. celostátní antropologický výzkum dětí 2001).

Etiologie

Onemocnění vzniká především interakcí genetických a zevních faktorů, jak v posledních dvaceti letech ukázala řada studií. Určitá období jsou pro rozvoj nemoci velmi významná – u žen zejména gravidita a období po ní, dále období menopauzy, u dívek puberta, všeobecně stresové faktory a období, kdy se může snížit tělesná aktivita, jako např. nástup do sedavého zaměstnání, založení rodiny, rodinné či pracovní problémy, ukončení sportovní činnosti, odchod do důchodu apod.

Nejčastější příčiny vzniku obezity

1. Nepoměr mezi příjmem a výdejem energie

Nadměrný příjem energie především přívodem tuku. Tuky obsahují dvakrát více energie než sacharidy a bílkoviny. V rozvinutých zemích, kde nás neustále bombardují reklamy na potraviny a sladkosti, je pro matku obtížné vysvětlovat dětem, že jim koupí hračku, ale nikoliv tu přibalenou k laskomině jako dárek a že právě ona lahůdka není pro jejich zdravý vývoj a růst nejvhodnější.

Nedostatečný výdej energie je dán nedostatkem pohybové aktivity a sedavým způsobem života. Lidské tělo je pohybu velmi dobře přizpůsobené a jestliže jej k tomuto účelu nepoužíváme začne ochabovat svalovina a přibývat tuková tkáň. Z toho pramení spousta plíživých a do nemoci pozvolna přerůstajících problémů – snížená výkonnost a fyzická kondice, vyšší únavnost, bolesti zad, vadné držení těla. Většinou se jedná o kombinaci obou faktorů.

2. Genetické dispozice

Minimálně z 50 % (40–70 %) je obezita podmíněna geneticky. Pokud jsou oba rodiče obézní, pravděpodobnost výskytu stejného problému u jejich potomka je 80%. Genetické faktory zároveň předurčují jednotlivce k určité odpovědi na vlivy prostředí, jako jsou dieta či pohybová aktivita.

Existuje pouze málo genů, které způsobují vznik morbidní obezity v jakémkoli, tedy i v energeticky restriktivním prostředí. K obezitám ryze geneticky podmíněným se řadí mendelovsky děděné syndromy (např. nejznámější Prader-Williho syndrom vyskytující se u 1 z 10 000 dětí, charakteristický malým růstem, malými akry, hypotonií, mentální retardací, výskytem skeletálních úchylek, hypogonadismem, Bardetův-Biedlův syndrom (spojený s hypogenitalismem, retinitis pigmentosa, nadpočetnými prsty, mentální retardací), Alstromův syndrom, Albrightova hereditární osteodystrofie, syndrom fragilního X, Cohenův syndrom, WAGR, MOMO syndrom, Schinzelův syndrom, Borjesonův-Forssmanův-Lehmannův syndrom, MEHMO syndrom, Wilmssův-Turnerův syndrom), celkem více než 20 syndromů a mutace jednoho genu, tzv. monogenní forma obezity. Vyznačují se časným vznikem před 5. rokem života a obvykle i vysokým stupněm závažnosti. Nejčastější je mutace melanokortinového receptoru 4. typu (MC4R), která je detekovatelná až v 6 % všech případů těžké obezity vzniklé v časném věku. Podstatně častěji se na vzniku obezity podílí několik genových variant, tzv. polygenní forma obezity, v interakci s prostředím. Tyto geny a jejich varianty se uplatňují např. v regulaci energetického příjmu, jídelního chování, energetického výdeje. Tato náchylnost – genetická predispozice – se projeví zvláště v interakci s obezitogenním prostředím, které hraje během posledních desetiletí klíčovou roli. Toxické obezitogenní prostředí současně ovlivňuje expresi genů podílejících se na energetické bilanci.

Lidstvo není proti vzniku obezity chráněno, jelikož evolučně lidský genom spíše podporuje akumulaci tukové tkáně a brání jejímu odbourávání, proto signály nasycení jsou slabší než signály hladu. Tato teorie se označuje jako teorie úsporného genotypu (drifty genotype hypothesis). V dobách hladomoru došlo v průběhu dějin lidstva k vyselektování populace s úspornými geny, nositelé neúsporných genů vymřeli [Neel, 1999].

Studie na adoptivních dětech potvrdila zásadní vliv dědičnosti na vývoj tělesné hmotnosti, nárůst i pokles hmotnosti jsou také významně geneticky podmíněné. Na základě srovnávacích studií dvojčat žijících odděleně a společně byl vliv prostředí na vznik obezity odhadnut na 30 %.

3. Hormonální vlivy

Přes rozšířený názor, že když je někdo obézní, je to kvůli nemoci, se při vzniku obezity hormonální vlivy uplatňují jen v 1 % případů. Obezita doprovází některé endokrinopatie, u nichž dochází působením nadměrné nebo nedostatečné hormonální sekrece ke změnám metabolismu, a to i ke změnám metabolismu v tukové tkáni a jejímu zmnožení. Jde zvláště o hypotyreózu a Cushingův syndrom při zvýšené hladině hormonů kůry nadledvin a u nízké endogenní sekrece růstového hormonu.

4. Léky

Některé léky zvyšují chuť k jídlu, přispívají k rozvoji nadváhy. Jsou to zejména některá antidepresiva, neuroleptika, tranquilizery, sedativa, antiepileptika, antihistaminika, glukokortikoidy, gestageny, inzulin, sulfonylureová antidiabetika. Podobně jako při zvýšené endogenní sekreci glukokortikoidů vzniká obezita při dlouhotrvající léčbě kortikosteroidy. Mluvíme o trunkální či pavoučí obezitě, tukové vrstvy jsou nakupeny na trupu, tvoří vysokou vrstvu na krku (tzv. býčí šíje), v obličeji (měsícovitý obličej), končetiny jsou štíhlé, bývají přítomny strie.

5. Psychogenní faktory a jídelní zvyklosti

U obézních osob je příjem potravy zvýšen v závislosti na zevních signálech a emoční situaci, např. reakce na osamělost, deprese, frustrace, napětí, dlouhá chvíle nebo stres. Tělesná hmotnost značnou měrou závisí na stravovacích zvyklostech. Stravovací zvyklosti se liší v jednotlivých zemích, vlivem globalizace se rozdíly zmenšují, dochází k rozšíření nadváhy a obezity do zemí, kde nebývaly běžné (jihovýchodní Asie).

Klinický obraz

Typ obezity se určuje podle charakteru distribuce tělesného tuku. Již v roce 1914 byla zjištěna u mužů se zmnožením tuku na břiše vyšší úmrtnost. Nicméně až v roce 1947 začíná studii o vlivu rozložení tuku na nemocnost Francouz J. Vague. Prokazuje, že zmnožení tuku na hrudníku a na břiše bývá spojeno s rozvojem kardiovaskulárních a metabolických komplikací, zatímco zmnožení tuku v dolní části těla, na hýždích a stehnech, těmito komplikacemi obvykle postiženo nebývá. V současnosti rozlišujeme 2 základní typy obezity:

  1. Mužského typu (androidní), horního typu, postava ve tvaru jablka s hromaděním tuku v oblasti hrudníku a břicha. U tohoto typu se ukládá tuk kolem nitrobřišních orgánů a na pobřišnici, užívá se označení viscerální (útrobní) či abdominální (břišní) obezita.
  2. Ženského typu (gynoidní), dolního typu, postava ve tvaru hrušky s hromaděním tuku v oblasti hýždí a stehen.

Hlavní morfologické charakteristiky obezity

Metody klasické antropometrie

Především zjištění hmotnosti a výšky jsou základem pro posouzení nadváhy a obezity. Z těchto dvou charakteristik lze vyhodnotit index tělesné hmotnosti BMI. Ke klasické antropometrii patří dále zjišťování délkových, šířkových a obvodových rozměrů, ze kterých je možno rovněž vyhodnotit řadu indexů. Tyto podrobněji charakterizují stavbu a proporcionalitu těla a bývají u obézních jedinců značně odlišné.

Metody klasické antropometrie jsou neinvazivní, většinou časově nenáročné, použitelné i v terénních podmínkách a relativně levné. Při dlouhodobých opakovaných měřeních dávají nejcennější výsledky. Vybrané rozměry a indexy umožňují stanovení účinnosti redukčního procesu.

1. Index tělesné hmotnosti (body mass index – BMI):

  • je jedním z nejpoužívanějších ukazatelů obezity, 
  • lze jej vypočítat jako podíl hmotnosti osoby v kilogramech a její výšky v metrech umocněné na druhou (kg/m2).

Hodnoty BMI pro dospělé – jejich interpretace:

  1. BMI nižší než 18,5 = podváha
  2. BMI v rozmezí 18,5–24,9 = tělesná hmotnost v normě
  3. BMI v rozmezí 25,0–29,9 = nadváha, tzv. preobezita
  4. BMI vyšší než 30,0 = obezita, dělí se na 3 stupně:
    • obezita I. stupně – BMI = 30,0–34,9
    • obezita II. stupně – BMI = 35,0–39,9
    • obezita III. stupně – BMI větší než 40.

Pro děti nelze používat stejné hodnocení, protože hodnoty se výrazně mění s věkem a stupněm pohlavního dozrávání. Pro českou dětskou populaci byl vytvořen percentilový graf BMI pro chlapce a pro dívky založený na výsledcích měření 5. celostátního antropologického výzkumu v r. 1998. Hranicí nadváhy je hodnota 90. percentilu, jedinec s BMI nad 97. percentilem je charakterizován jako obézní, pokud se nejedná o jedince s výrazně vyvinutým svalstvem nebo kostrou.

Je patrné, že i když je index BMI celosvětově užívaný, může nám poskytnout pouze orientační informaci, např. v případě svalnatého jedince, ascitu či otoků.

2. Index pas/boky (waist/hip ratio – WHR)

  1. Riziko pro ženy – poměr větší než 0,85
  2. Riziko pro muže – poměr větší než 1,0

Má výrazně omezenou vypovídající hodnotu ve vztahu k obezitě, v poslední době je doporučováno hodnotit přímo obvodové míry jednotlivě. Nejvíce je doporučován prostý obvod pasu (měřeno v polovině vzdálenosti mezi posledním žebrem a hranou kosti kyčelní), respektive obvod břicha (měřeno horizontálně ve výši pupku) ve výdechu, který vypovídá např. také o vnitrobřišním tuku. Potíže při měření obvodu pasu či břicha činí u některých obézních převislé břicho (venter pendulus). Riziková hodnota pro muže více než 94 cm, pro ženy více než 80 cm.

Metody pro stanovení složení těla

Žádná z antropometrických metod není schopna přesně určit množství celkového a útrobního tuku. Tuk v organismu je důležitým zdrojem zásobní energie a plní v těle funkce izolační a strukturální. Tuk se podílí na stavbě buněčných membrán a je nezbytný pro tvorbu prostaglandinů, sehrává významnou roli při zajišťování hormonální sekrece. Určité množství zásobního tuku je nezbytné pro zahájení pravidelného menstruačního cyklu u dospívajících dívek a k jeho zachování u dospělých žen. Minimální fyziologický podíl tuku v organismu se udává u žen 15–17 % a u mužů 12–14 %. Obezitu charakterizuje zvýšení podílu tělesného tuku, a to nad 25 % tělesné hmotnosti u mužů a nad 30 % tělesné hmotnosti u žen. Přípustné rozmezí u dospělých žen je 15–30 %, u mužů 12–25 %. V mládí se obsah tuku blíží dolní hranici, s věkem se u obou pohlaví zvyšuje.

1. Měření kožních řas – kaliperace

Vychází ze stanovení tloušťky několika kožních řas a předpokládané korelace mezi množstvím podkožního a celkového tuku. Antropometrická metoda používá přístroj zvaný kaliper (podle Besta, podle Harpendena), vyžaduje zkušenost vyšetřujícího. Rozložení tuku na povrchu těla, především ženského pohlaví, je nerovnoměrné, efektivní je využít měření kožních řas na více místech těla či jiných metod. V naší populaci měříme většinou 10 kožních řas na trupu a končetinách, starší výpočtové rovnice byly odvozeny pouze pro 2 řasy – pod lopatkou na zádech a na paži pod tricepsem.

2. Metody pro měření jednotlivých komponent tělesného složení

  • a) Denzitometrie (hydrodenzitometrie)

Metoda využívá pro zjištění denzity – hustoty organismu – měření objemu těla pomocí Archimédova principu vážením subjektu pod vodou, pokud možno se současným nebo alespoň následným změřením objemu vzduchu v plicích a dýchacích cestách (např. pomocí dusíkové diluční metody a dalších). Procento tuku se pak vypočte z hodnoty tělesné denzity pomocí rovnice. Jde o jednu z nejpřesnějších metod, výsledky jsou stále uváděny jako zlatý standard měření tělesného složení.

  • b) Bioimpedanční analýza (BIA)

V posledních letech je metoda hojně využívána komerčně a je používána také ve zdravotnictví pro svoji jednoduchost a snadnou opakovatelnost měření. Princip spočívá v rozdílném šíření elektrického proudu nízké intenzity v různých biologických strukturách. Tukuprostá, aktivní tělesná hmota (ATH, lean body mass – LBM, fat-free body mass), obsahující vysoký podíl vody a elektrolytů, je dobrým vodičem, zatímco tuková tkáň se chová jako izolátor. Aplikace konstantního střídavého proudu nízké intenzity vyvolává impedanci vůči šíření proudu závislou na frekvenci, délce vodiče, jeho konfiguraci a průřezu. Vzhledem k různým charakteristikám intra- a extracelulární tekutiny se bude z těchto hledisek vztah mezi impedancí a celkovou tělesnou tekutinou lišit u jedinců s různým poměrem intra- a extracelulární tekutiny [Pařízková, Hills, 2005]. Pro měření je vyráběna řada přístrojů čtyřsvodových (4 elektrody) a dvousvodových (2 elektrody). Nejčastěji se užívá bipedální bioimpedance (Tanita, Omron) pro měření dospělých, u dětí od 10 let věku bimanuální měřidla, od 6 let věku lze užít čtyřbodové měřiče např. Bodystat, Omron či In-Body (ten konkrétně určí tělesnou hmotnost, provede segmentální analýzu obsahu tuku a svalové hmoty v trupu a končetinách, stanoví rozmezí zdravého tělesného tuku, určí viscerální tuk, tělesnou vodu, minerály, intra- i extracelulární tekutinu, vypočte BMI, bazální metabolismus). Většinou je využíván excitační proud 800 uA s frekvencí 50 kHz. Při využití této metody je nutné striktně dodržovat předepsaný postup, aby byly zachovány standardní podmínky. Pomocí speciálního software lze užít i pro běžnou dětskou a sportovní populaci. Metoda je snadno finančně dostupná a přijatelná pro měřené subjekty, proto je v současnosti zřejmě nejvíce používaná s možností tiskového výstupu, uložením dat a monitorováním průběhu redukčního programu. Přesnost metody doposud nebyla větší než u metod kaliperačních, očekává se, že technická zlepšení přispějí k větší přesnosti a také ke spolehlivějším výsledkům.

  • c) DEXA (dual energy x-ray absorptiometry)

Jedna z nejnovějších skenovacích technik, snímá a měří diferenciální zeslabení dvou x-paprsků při průchodu tělem. U dospělých je reprodukovatelnost opakovaných měření na vysoké úrovni, nevýhodou je vysoká cena aparatury.

  • d) TOBEC (total body elektrical conductivity)

Měření celkové tělesné elektrické vodivosti, princip: je-li živý organismus umístěn v elektromagnetickém poli, pak toto pole ruší.

  • e) Magnetická rezonance (MR)
  • f) Měření obsahu celkové vody
  • g) Měření 40K
  • h) Ultrazvuk
  • i) Výpočetní tomografie
  • j) Celotělová pletyzmografie (voluminometrie)
  • k) Výsledky srovnání více metod

3. Matiegkovy rovnice pro stanovení tělesného složení

Výpočty jsou založeny na čtyřech vybraných kosterních parametrech, čtyřech tělesných obvodech, tloušťce šesti kožních řas, čtyřech šířkových rozměrech, na tělesné hmotnosti, tělesné výšce a povrchu těla.

Komplikace

Obezitu nelze vnímat jen jako zmnožení tuku v těle, ale spíše jako chronické onemocnění, spojené s řadou jiných poruch. Jde o významný rizikový faktor, který se podílí na vzniku a rozvoji závažných somatických nemocí. Gynoidní obezity typu hrušky se nemusíme tolik obávat, komplikace přináší androidní obezita s vysokým obsahem viscerálního tuku.

1. Kardiovaskulární onemocnění:

  • hypertenze;
  • ateroskleróza, ischemická choroba srdeční;
  • poruchy srdečního rytmu;
  • varikózní změny cév dolních končetin, hemeroidy.

2. Metabolické následky:

  • diabetes mellitus II. typu s komplikacemi,
  • metabolický syndrom,
  • hyperurikémie.

Nitrobřišní tuk je zdrojem značného množství volných mastných kyselin, které se dostávají do jater, kde zapříčiňují zvýšenou sekreci aterosklerózu potencujících lipoproteinů o velmi nízké a nízké hustotě a současně tlumí vychytávání, účinnost a odbourávání inzulinu. Objevuje se hyperinzulinémie a snížení citlivosti tkání k inzulinu – inzulinorezistence. Tato hormonální porucha obvykle vyústí ve vznik diabetu II. typu (non-inzulin dependentní diabetes mellitus). Mnohé klinické i experimentální studie poukazují na příčinnou souvislost vysoké koncentrace inzulinu u obézních osob s výskytem hypertenze. Obezita provázená zvýšenou hladinou inzulinu a tuků v séru a hypertenzí představuje jeden z nejzávažnějších rizikových faktorů pro výskyt jak srdečních a mozkových cévních onemocnění, tak diabetu II. typu. Pro tento soubor příznaků u androidní obezity se na doporučení G. R. Reavena vžil termín „syndrom X“. Byl popsán v roce 1988, za kritéria se považují abdominální obezita, obvod pasu větší než 90. percentil, dyslipidémie – vysoké triglyceridy, vyšší koncentrace apolipoproteinu B, snížená koncentrace HDL cholesterolu (high-denzity lipoprotein), hypertenze, inzulinová rezistence, v dospělosti prozánětlivý a protrombotický stav. V roce 1999 byla WHO stanovena kritéria – vyšší glykémie nalačno nebo hyperinzulinémie, abdominální obezita, vyšší BMI, vyšší TAG, nižší HDL cholesterol a vyšší krevní tlak.

Většina diabetiků II. typu a mnoho pacientů s hypertenzí vděčí za svá onemocnění především obezitě. Nadváha a obezita odpovídají u dospělých obyvatel Evropy za zhruba 80 % případů diabetu II. typu, 35 % onemocnění ischemickou chorobou srdeční a 55 % onemocnění hypertenzí. Tyto nemoci jsou každoročně příčinou více než 1 milionu úmrtí. Podle odhadu je každé 13. úmrtí v Evropské unii spojeno s nadměrnou tělesnou hmotností. To vede k vážným ekonomickým důsledkům a značným důsledkům pro financování zdravotnictví.

3. Respirační onemocnění: Pickwickův syndrom, syndrom spánkové apnoe.

U těžké otylosti omezuje vysoký stav bránice plicní funkce, což má za následek snížení sycení krve kyslíkem a ztížené odstraňování oxidu uhličitého z organismu. Snížená ventilace plic způsobuje přetížení pravého srdce. Syndrom snížené plicní ventilace v důsledku obezity se nazývá podle románové postavy Pickwickův syndrom, bývá provázen zvýšenou spavostí, a to i během dne. Adaptací na snížené sycení krve kyslíkem bývá zmnožení erytrocytů (sekundární polycytemie). S otylostí souvisí i syndrom zástavy dechu za spánku (syndrom spánkové apnoe). Závažné poruchy srdečního rytmu během spánkové apnoe mohou být příčinou náhlého úmrtí.

4. Onemocnění jater: steatóza, cholelitiáza, cholecystitida.

5. Poruchy pohlavního vývoje

Hormonální poruchy, neplodnost, syndrom polycystických ovarií. U chlapců se setkáváme velmi často se zdánlivým hypogenitalismem, kdy zevní genitál je zanořen v tukovém polštáři v dolní části břicha, ovšem dochází i ke skutečnému hypogonadismu s nižší sekrecí mužských pohlavních hormonů, při nakupení tuku v oblasti prsů se tvoří gynekomastie, působící značné psychické potíže u adolescentů. U dívek s menším stupněm obezity bývá pohlavní vývoj lehce urychlen, naopak dívky s těžším stupněm obezity, většinou již s rozvinutým gynoidním typem, mají porušenou funkcí ovarií a dochází u nich často k rozvoji syndromu polycystických ovarií spojenému s nepravidelnou menstruací až amenoreou a s hirsutismem. U mnoha obézních žen došlo po redukci třeba i jen 10–15 kg k normalizaci cyklu a otěhotnění. U obézních je těhotenství často komplikováno gestózou, objevuje se hypertenze a porucha glukózové tolerance či diabetes. Porod bývá protrahovaný, mnohdy je třeba přistoupit k císařskému řezu. U starších žen dochází častěji k poklesu dělohy.

6. Nádorová onemocnění – karcinom prsu, ovaria, dělohy, karcinom prostaty, nádory tlustého střeva, žlučníku, žlučových cest.

7. Psychické změny

Již u obézních dětí a dospívajících, hlavně u dívek, dochází k různým poruchám chování. Bylo zjištěno zvýšené skóre neurotičnosti obézních dětí ve školním věku, zvýšené hodnoty lži skóre. Deprese indikuje rozvoj pozdější obezity.

Důsledky poruch self-koncepce a nadměrných tělesných rozměrů.

Zavádění nejrůznějších dietních praktik zejména u dívek (mentální anorexie, bulimie), smutek, nervozita, vyšší konzumace alkoholu a kouření tabáku, sebevraždy.

Poruchy mentální výkonnosti, absence, šikana, agrese, problémy v sociálních vztazích při hledání zaměstnání.

8. Častější výskyt kýl a rozestupu přímých břišních svalů.

9. Koagulopatie.

10. Glomeruloskleróza.

11. Pseudotumor cerebri.

12. Kožní změny – ekzémy, plísňová onemocnění v predilekčních místech, striae distenze, hypertrichóza, hirsutismus, papilomy.

13. Postižení skeletálního systému

Degenerativní onemocnění kloubů (artrózy) a páteře (spondylóza) souvisejí s nadměrnou zátěží při zvýšené hmotnosti a vznikají nezávisle na charakteru distribuce tuku. Obézní jedinec nosí v podobě nadbytečného tuku břemena mnohdy 40–60kilová. Je nasnadě, že zejména trpí nosné klouby, kolenní i kyčelní, a dochází k jejich předčasnému opotřebení. Nadměrná hmotnost představuje riziko zvláště pro lidi s vrozenou luxací kyčelních kloubů. Častější je i nález ostruhy na patách. S omezenou hybností a s určitou neobratností souvisí i zvýšený výskyt úrazů.

U rostoucího dítěte je ve skeletálním systému výrazně zrychlen metabolismus, kostra je nadváhou výrazně zatížena a dochází k častým poruchám. Na páteři se objevují skoliózy, hrudní kyfózy fixující se při dlouhotrvajícím vadném držení těla, které je dnes běžné a často nekompenzované vhodnou pohybovou aktivitou. Významně je zatížen skelet dolních končetin, objevují se coxa vara, genua valga, pedes plani. Obézní dítě typicky stojí rozkročené o široké bazi.

Obezita je výrazným rizikovým faktorem pro artrotické postižení nosných kloubů, byť je do značné míry dědičná. Podle ortopedů je jedinou možnou prevencí snížení tělesné hmotnosti, posilování svalů, které klouby stabilizují a vyhýbání se otřesům poškozujícím mikrotraumaty chrupavku, např. při doskocích a dopadech na tvrdou podložku (běh po silnici).

Posuzování zdravotního stavu pro přiznání invalidního důchodu od 1. 1. 2010

Právní předpisy

  • Zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, č. 306/2008 Sb., který novelizoval zákon o důchodovém pojištění č. 155/1995 Sb.
  • Vyhláška č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity (vyhláška o posuzování invalidity).
  • Zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení.

Za invaliditu je považována porucha zdraví dlouhodobého až trvalého charakteru (DNZS – dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav), která má za následek relevantní pokles nebo ztrátu schopnosti pracovat. Právní předpis určuje, jak velký pokles pracovní schopnosti je považován za invaliditu a za jaký stupeň invalidity. Pokles pracovní schopnosti vedoucí ke ztrátě na výdělku je odškodněn dávkou – invalidním důchodem.

Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav (DNZS) – § 26

Za dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav se pro účely tohoto zákona považuje zdravotní stav, který omezuje tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti pojištěnce významné pro jeho pracovní schopnost, pokud tento zdravotní stav trvá déle než 1 rok nebo podle poznatků lékařské vědy lze předpokládat, že bude trvat déle než 1 rok.

Pracovní schopnost – § 39, odst. 3

Pracovní schopnost je definována jako poměr pracovního potenciálu k požadavkům konkrétního zaměstnání.

Pracovní potenciál

Je popisován jako integrál všech pro práci významných fyzických i psychických vlastností a schopností organismu, bez vztahu k určité konkrétní práci. Je to definice toho, co člověk fyzicky a psychicky může, nejen to, co zrovna v konkrétním zaměstnání využívá. Bilance pracovního potenciálu je zjištění a zhodnocení všech pro práci významných funkcí.

Definice invalidity

Pojištěnec je invalidní, jestliže mu kvůli dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu poklesla pracovní schopnost (PS) nejméně o 35 %.

  • Nové vymezení dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu.
  • Nové procentuální vymezení invalidity.
  • Třístupňová invalidita.
  • Pracovní schopnost místo výdělečné schopnosti.
  • Nové vymezení PS, stabilizace, adaptace, ID v mimořádných případech.

Invalidita má stránku zdravotní, pracovní, právní, pracovněprávní, sociálně ekonomickou. Přitom se posuzují zachovalé a ztracené fyzické, duševní a smyslové schopností, stabilizace zdravotního stavu a adaptace na zdravotní postižení.

Důchodová reforma I. etapa

Zákon č. 306/2008 Sb., který novelizoval zákon o důchodovém pojištění č. 155/1995 Sb. Tento zákon zavedl invalidní důchod ve třech stupních místo plného a částečného invalidního důchodu. Tři stupně umožní cílenější dávkovou kompenzaci poklesu pracovní schopnosti. Je jiné řešení tzv. fyzické invalidity. V 65 letech věku se invalidní důchod transformuje v důchod starobní. Stávající poživatelé PID a ČID důchodů jsou dávkově chráněni v případě, že při první KLP invalidity po 1. 1. 2010 dojde ke snížení stupně invalidity (nikoliv odnětí).

Stupně invalidity

  • Invalidita prvního stupně: pracovní schopnost poklesla nejméně o 35 %, nejvíce však o 49 %.
  • Invalidita druhého stupně: pracovní schopnost poklesla nejméně o 50 %, nejvíce však o 69 %.
  • Invalidita třetího stupně: pracovní schopnost poklesla nejméně o 70 %.

Procentní míra poklesu PS se určuje v celých číslech.

Kompetence k posuzování invalidity

Posouzení zdravotního stavu a stanovení eventuálního poklesu pracovní schopnosti provádí OSSZ (posudkový lékař) v souvislosti s řízením o invalidní důchod. Posuzuje invaliditu a změnu stupně invalidity, v rámci kontrolní lékařské prohlídky se doporučuje zařazení na pracovní rehabilitaci podle zákona o zaměstnanosti fyzických osob, které přestaly být invalidními (zákon č. 582/1991 Sb., v platném znění, odst. 4, písm. d)). Posudková komise MPSV potom posuzuje pro účely soudního řízení.

Podmínky nároku na výplatu invalidního důchodu

  • Zdravotní podmínka
  • Doba pojištění a výjimky

Pojištěnec má nárok na invalidní důchod, jestliže nedosáhl věku 65 let a stal se:

  • a) invalidním a získal potřebnou dobu pojištění, pokud nesplnil ke dni vzniku invalidity podmínky nároku na starobní důchod nebo
  • b) invalidním následkem pracovního úrazu (na roveň je postavena nemoc z povolání).

Potřebná doba pojištění – § 40

Pro nárok na invalidní důchod činí u pojištěnce ve věku:

  • a) do 20 let méně než jeden rok,
  • b) od 20 let do 22 let jeden rok,
  • c) od 22 let do 24 let dva roky,
  • d) od 24 let do 26 let tři roky,
  • e) od 26 let do 28 let čtyři roky a
  • f) nad 28 let pět roků.

Potřebná doba pojištění pro nárok na ID se zjišťuje z období před vznikem invalidity, a jde-li o pojištěnce ve věku nad 28 let, z posledních deseti roků před vznikem invalidity.

U pojištěnce staršího 38 let se podmínka potřebné doby pojištění pro nárok na ID považuje za splněnou též, byla-li tato doba získána v období posledních 20 let před vznikem invalidity; potřebná doba pojištění činí přitom 10 roků. Podmínka potřebné doby pojištění pro nárok na invalidní důchod se považuje za splněnou též, byla-li tato doba získána v kterémkoliv období deseti roků dokončeném po vzniku invalidity; u pojištěnce mladšího 24 let činí přitom potřebná doba pojištění dva roky.

Výjimky

Na invalidní důchod pro invaliditu III. stupně má nárok též osoba, která dosáhla aspoň:

  • 18 let věku,
  • má trvalý pobyt na území České republiky a
  • je invalidní pro invaliditu třetího stupně,
  • jestliže tato invalidita vznikla před dosažením 18 let věku a tato osoba
  • nebyla účastna pojištění po potřebnou dobu.

Za invaliditu III. stupně se pro tyto účely považuje takové omezení tělesných, smyslových nebo duševních schopností, které má za následek neschopnost soustavné přípravy k pracovnímu uplatnění (nestanovuje se procentní pokles). Při posuzování invalidity se neprovádí srovnání se stavem, který byl u osoby uvedené ve větě první před vznikem dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu.

Zdravotní podmínka

Při stanovení konkrétní míry poklesu pracovní schopnosti se vychází ze zdravotního stavu pojištěnce doloženého výsledky funkčních vyšetření; přitom se bere v úvahu:

  • a) zda jde o zdravotní postižení trvale ovlivňující pracovní schopnost;
  • b) zda se jedná o stabilizovaný zdravotní stav;
  • c) zda a jak je pojištěnec na své zdravotní postižení adaptován;
  • d) schopnost rekvalifikace (§ 108 odst. 1) zákona o zaměstnanosti) pojištěnce na jiný druh výdělečné činnosti, než dosud vykonával;
  • e) v případě poklesu PS od 35 % do 69 % – jaká je schopnost využití zachované PS;
  • f) v případě poklesu PS nejméně o 70 % – zda je pojištěnec schopen výdělečné činnosti za zcela mimořádných podmínek.

Prováděcí vyhláška č. 359/ 2009 Sb.

Nahrazuje vyhlášku č. 284/ 1995 Sb. v posudkové části, zavádí:

  • úpravu postupu a hodnocení posudkově rozhodných skutečností při stanovení míry poklesu PS,
  • hodnotí se i zachované schopnosti významné pro práci a jejich využití,
  • vymezuje zcela mimořádné podmínky,
  • vymezuje obsah posudku o invaliditě.

Důvody vzniku nové vyhlášky:

  • Novelizovaný zákon o důchodovém pojištění pojal invaliditu moderněji, zavedl zpřesňující metody a pohledy na posuzování zdravotního stavu, proto bylo třeba prováděcí vyhlášku tomuto pojetí přizpůsobit.
  • Vyhláška č. 284/1995 Sb. a její přílohy vznikly v roce 1995, respektive dříve a posudkově medicínská hlediska již neodpovídala současnému stavu medicíny. Některé kapitoly bylo potřeba pojmout zcela nově. Byl proto vypracován nový právní předpis, nikoliv novelizován starý.
  • Nová vyhláška má místo dosavadních čtyř příloh jen přílohu jednu.
  • U všech postižení se stanovuje procentní míra poklesu PS, ale institut práce za zcela mimořádných podmínek zůstal zachován – u nejvyššího stupně invalidity.

§ 1 – procentní míry poklesu PS podle druhů zdravotního postižení:

  • jsou uvedeny v příloze k této vyhlášce,
  • není-li zdravotní postižení v příloze uvedeno, stanoví se procentuální míra poklesu PS podle zdravotního postižení uvedeného v příloze, které je s ním funkčním dopadem nejvíce srovnatelné.

§ 2 – způsob posouzení poklesu pracovní schopnosti:

  • určí se zdravotní postižení, která jsou příčinou DNZS a jejich vliv na pokles PS;
  • u zdravotních postižení, u nichž dochází průběžně ke zhoršování a zlepšování zdravotního stavu, se stanoví procentuální míra poklesu PS tak, aby odpovídala průměrnému rozsahu funkčního postižení a tomu odpovídajícímu poklesu pracovní schopnosti.

Více zdravotních postižení:

  • Jednotlivé hodnoty % míry pro jednotlivá zdravotní postižení se nesčítají.
  • Určí se rozhodující příčina a % míra poklesu se stanoví podle tohoto zdravotního postižení se zřetelem k závažnosti vlivu ostatních zdravotních postižení na pokles pracovní schopnosti pojištěnce.
  • Za rozhodující příčinu DNZS se považuje zdravotní postižení, které má nejvýznamnější dopad na pokles pracovní schopnosti pojištěnce.

§ 3 – zvýšení horní hranice až o 10 % bodů

Je-li pokles PS pojištěnce větší z důvodu:

1. Více zdravotních postižení – jde o postižení různých soustav a v důsledku toho mají zdravotní postižení dopad na různé funkce – pohybové, smyslové….

2. Vlivu DNZS na jeho schopnost využívat:

  • dosažené vzdělání, zkušenosti a znalosti;
  • schopnost pokračovat v předchozí výdělečné činnosti nebo
  • schopnost rekvalifikace.

§ 4 – snížení dolní hranice až o 10 % bodů

Snížení se aplikuje, je-li pokles PS menší z důvodu:

1. DNZS má nepodstatný nebo žádný vliv na schopnost pojištěnce:

  • využívat dosažené vzdělání, zkušenosti a znalosti a
  • pokračovat v předchozí výdělečné činnosti.

2. V případě, že DNZS pojištěnce je:

  • stabilizovaný nebo
  • je pojištěnec adaptován na své zdravotní postižení.

§ 6 – zcela mimořádné podmínky

v případě poklesu pracovní schopnosti nejméně o 70 %:

  • zásadní úprava pracovních podmínek,
  • pořízení a využívání zvláštního vybavení pracoviště,
  • zvláštní úpravy stávajících strojů, nástrojů,
  • používání zvláštních pracovních pomůcek nebo
  • každodenní podpora nebo pomoc na pracovišti formou předčitatelských služeb, tlumočnických služeb nebo pracovní asistence.

Příloha vyhlášky

Příloha má 15 kapitol uvádějících % míry poklesu PS u jednotlivých skupin nejčastějších druhů zdravotních postižení, systemizace kapitol zdravotních postižení v souladu s MKN – 10. revize.

Hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti pro obezitu se provádí podle kapitoly IV – poruchy endokrinní, výživy a přeměny látek, a to podle položky 14-Obezita.

Posudkové hledisko: Při stanovení míry poklesu pracovní schopnosti v procentech je třeba zhodnotit somatické a metabolické komplikace obezity, zejména přítomnost, rozsah a tíži srdečně-cévního postižení a kardiorespirační výkonnost, metabolické postižení, gastrointestinální postižení, kožní komplikace, kloubní postižení a pohyblivost, případný depresivní syndrom. Ke klasifikaci obezity se používá indexu tělesné hmotnosti (BMI). K objektivizaci funkčního postižení je potřebné obezitologické vyšetření.

  • 14a obezita I. stupně, BMI 30–34,9 10 %
  • 14b obezita II. stupně, BMI 35–39,9, vzdorující léčbě na odborném pracovišti, s poklesem celkové výkonnosti 20–30 %
  • 14c obezita III. stupně, BMI více jak 40, vzdorující léčbě na odborném pracovišti, s podstatným poklesem kardiorespirační výkonnosti a snížením hybnosti, podle rozsahu funkčního postižení 40–60 %
  • 14d obezita s BMI nad 45, s projevy srdeční nedostatečnosti nebo těžce omezenou pohyblivostí 70–80 %

Z výše uvedeného hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti u obézních je patrné, že mohou být invalidními až od II. stupně obezity s případným zvýšením procentního hodnocení minimálně o 5 % pro další zdravotní postižení s funkčním omezením nebo pro profesi. Může jít i o komplikace obezity či jiná onemocnění. Tuto podmínku by splňovalo mnoho žadatelů, nebývají však soustavně léčeni na odborném pracovišti, pokud ano, jsou to s převahou pacienti po bariatrických operacích. V našem regionu jde o necelou desítku případů, a to u obezity vyššího než II. stupně.

Hodnocení podle kapitoly IV je ponejvíce využíváno u diagnózy diabetes mellitus II. typu, přesto je podle této kapitoly ID přiznáván přibližně pětkrát méně než pro kapitolu XIII Postižení svalové a kosterní soustavy, která byla v 1. pololetí r. 2010 nejčastější zdravotní příčinou invalidity I. a II. stupně (22,6 %), druhou v pořadí pro přiznané ID ve III. stupni (10 %).

Postižení pohybového aparátu jsou zařazena i v kapitole XV – Funkční poruchy, postižení po úrazech, operacích.

Statistické zpracování dat z roku 2010, při němž byl jako výchozí použit soubor všech zjišťovacích a kontrolních lékařských prohlídek v okrese Šumperk, s dalším zúžením na záznamy klientů v kapitolách XIII a XV přílohy vyhlášky č. 359/2009 Sb., tj. onemocnění pohybového aparátu neúrazové etiologie, s uvedenými údaji o hmotnosti a výšce. Z tohoto statistického šetření vyplynulo, že v 1. stupni invalidity je zastoupeno 28,72 % klientů s nadváhou, 44,55 % obézních (celkem 72,27 %), ve 2. stupni invalidity 38,96 % klientů s nadváhou a 33,77 % obézních (celkem 72,73 %), ve 3. stupni invalidity 39,19 % lidí s nadváhou a 32,43 % obézních (celkem 71,62 %). Uvádí-li se, že je v České republice zastoupení lidí s nadváhou a obezitou v populaci asi 50%, potom 72% zastoupení u invalidních občanů pro onemocnění pohybového aparátu jasně ukazuje na jistý příspěvek tohoto faktoru k invalidizaci u této skupiny onemocnění.

Možnosti prevence

Nadváhou a obezitou je postiženo v České republice 54 % lidí, obézních je 17 %, tedy nejméně jeden a čtvrt milionu. Při hodně zdrženlivém odhadu je kolem půl milionu obezitologických pacientů, což je počet srovnatelný s diabetiky. Obezitologů na plný úvazek není ani dvacítka a dalších několik desítek lékařů se této problematice věnuje jen v části ordinačních hodin.

Není tedy pochyb, že má-li se alespoň přibrzdit epidemie obezity a zahájit protiofenziva, nemůže se tak dít v několika málo specializovaných poradnách, ale především v první linii – v ordinacích praktických lékařů a ambulantních specialistů. Jejich úkolem je podat informace o redukčních postupech a podporovat své pacienty tak, aby sami upravili svůj životní způsob, stravování a pohybovou aktivitu. Pomoc mohou najít u nutričních terapeutů, v redukčních klubech a poradnách výživy. Zatím jsme spíše svědky toho, že obézním všichni otylost vyčítají, ale málokdo poradí, v horším případě se pacienti léčí sami nevhodnými redukčními dietami, mnohdy hladovkového a jednosložkového typu, získanými z neodborných zdrojů.

Česká obezitologická společnost vypracovala doporučené postupy prevence a léčby dětské obezity, léčba dospělých se řídí Evropskými doporučeními pro léčbu obezity dospělých. Přes soustavný pokrok v léčbě prevalence dále narůstá, což zdůrazňuje nezbytnost preventivních a intervenčních strategií použitelných nejen pro jednotlivce, ale rovněž celospolečensky.

Z uvedeného vyplývá, že v rámci hledání dalších souvislostí je vhodné nadále zaznamenávat do zdravotní dokumentace, ze které vychází lékařská posudková služba při hodnocení invalidity, údaje o tělesné hmotnosti a výšce. Prevence obezity a již i nadváhy se musí zaměřit již na dětství, aby se předešlo nutnosti přiznání invalidity a všem jejím socioekonomickým dopadům, nemluvě o terapii komplikujících onemocnění i dalších orgánových postižení z pohledu nemocenského a zdravotního pojištění.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Eva Coufalová

Referát LPS OSSZ Šumperk

Okresní správa sociálního zabezpečení

17. listopadu 19

787 01 Šumperk

e-mail: eva.coufalova@cssz.cz  


Zdroje

1. Pařízková, J., Lisá, L. et al. Obezita v dětství a dospívání. Praha: Galén a Karolinum, 2007, s. 67–122, ISBN 978-80--7262-466-9, IBSN 978-80-346-1427-4.

2. Hainer, V. et al. Tajemství ideální váhy. Praha: Grada, 1996, s. 21–41, IBSN 80-7169-128-3.

3. Boháč, J. Výukové materiály pro specializační kurzy v posudkovém lékařství č. 1–3. Praha: ČSSZ, IPVZ, 2011, s. 67–79.

4. ÚZ č. 810 Sociální pojištění 2011. Ostrava-Hrabůvka: Sagit, 2011, s. 224–229, s. 271–280, s. 287–293, IBSN 978-80-7208-827-0.

5. Doporučení České obezitologické společnosti pro léčbu obezity. Dostupné na www.obesitas.cz.

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Revizní a posudkové lékařství

Číslo 3

2011 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se