Cévní mozková příhoda: Soubor doporučení pro pacienty a jejich rodiny


Stroke: Recommendations for Patients and Their Families

Stroke is a very serious and common disease with a high mortality. It is important for patients to start rehabilitation as soon as possible to ensure the use of time-limited brain plasticity. Early discharge from the hospital allows stroke patients homecoming to continue rehabilitation in familiar surroundings according to the patient’s choice. The responsibility for continued rehabilitation is in the hands of patients and their families and the main aim is to adjust the everyday life, reach the maximum of self-sufficiency and return to work if it is possible.

However, discharge from the hospital is sometimes critical for older patients because of lower functional abilities in activities and participations. Some tasks and activities should be difficult for these patients, sometimes appears higher risks, motor, cognitive and facial problems and fear of failure. It is very important for patients to increase their awareness of available services, the possibilities of ensuring the safety home environment and the availability of the necessary services. For the time and financial reasons, it is almost impossible to provide a home visit for all patients by an occupational therapist to evaluate the home environment, or even propose its treatments and equipment with compensatory aids. For this reason, occupational therapists in the Czech Republic try to increase the awareness of patients before their discharge from hospital. To raise awareness of patients, a “Summary of Recommendations for patients and their families” was written to provide stroke patients and their families with a clear set of information that is important for increasing self-sufficiency in the home environment.

Keywords:

stroke, rehabilitation, occupational therapy, recommendations, community rehabilitation, home environment, activities of daily living, ADL


Autoři: I. Kovářová ;  A. Oktábcová ;  T. Gueye ;  O. Švestková
Působiště autorů: Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, 
přednostka doc. MUDr. O. Švestková, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 25, 2018, No. 3, pp. 126-130.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cévní mozková příhoda (CMP) je velmi závažné a časté onemocnění s vysokou mortalitou, u kterého je zásadní zahájení včasné rehabilitace, a tím i maximální využití plasticity mozku, která je omezená časem. Brzké propuštění z nemocnice umožňuje rehabilitaci v domácím prostředí, ambulantní formou či v denním stacionáři, podle možností v místě bydliště, a v budoucnosti i podle volby pacienta a jeho rodiny. Cílem rehabilitace pacientů je brzký návrat do domácího prostředí, dosažení maximální možnosti soběstačnosti a v produktivním věku, pokud je to možné, návrat do práce.

Propuštění z nemocnice je však především pro starší pacienty někdy až kritické z důvodu nižších funkčních schopností v oblasti aktivit a participací. Návrat může být spojen s úkoly, které pacient nezvládne, s riziky pádu, motorickými, kognitivními, fatickými problémy i strachem z neúspěchu. Pro pacienty je velice důležité zvýšení jejich informovanosti o dostupných službách, možnostech zajištění bezpečnosti domácího prostředí a dostupnosti potřebných služeb. Z časových a finančních důvodů je, bohužel, téměř nemožné zajistit u všech pacientů domácí návštěvu ergoterapeuta, který by společně s pacientem domácí prostředí zhodnotil, případně navrhl jeho úpravy a vybavení kompenzačními pomůckami. Tyto úkony nejsou v ČR hrazeny ani zdravotním ani sociálním pojištěním. Pacienti ani rodiny nemají dostatečné informace, a proto je vhodné zvýšit informovanost pacientů před propuštěním z nemocnice.

Pro zvýšení informovanosti pacientů po CMP jsme zpracovali „Soubor doporučení pro pacienty a jejich rodiny,“ jehož cílem je poskytnout pacientům a jejich rodinám přehledný soubor informací, které jsou důležité pro zvýšení soběstačnosti pacientů v domácím prostředí.

Klíčová slova:

cévní mozková příhoda, CMP, rehabilitace, ergoterapie, komunitní rehabilitace, domácí prostředí, všední denní činnost, ADL

ÚVOD

Navzdory zásadním zlepšením primární prevence a akutní léčby v posledních desetiletích je cévní mozková příhoda stále vážnou a častou příčinou mortality. Na počátku 21. století se výskyt CMP v Evropě pohyboval od 95 do 290 nově vzniklých příhod na 100 000 obyvatel ročně, přičemž míra úmrtnosti se pohybovala v rozmezí od 13  do 35 %. Cévní mozkovou příhodou trpí každoročně přibližně 1,1 milionu obyvatel Evropy. Z těchto případů představuje přibližně 80 % ischemická cévní mozková příhoda (1).

Péče o pacienty po CMP je interprofesní problematikou, zahrnující spolupráci neurochirurga, radiologa, neurologa, rehabilitačního lékaře, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, logopeda, psychologa a dalších specializovaných pracovníků (8). Rehabilitační proces zahrnuje spolupráci odborníků s pacientem a jeho rodinnými příslušníky. Množství specialistů, kteří se podílejí na rehabilitačním procesu s pacientem, závisí na stavu pacienta a důsledcích CMP (7). Mezioborové schůzky zajišťují v rámci rehabilitace dobré informování pacienta, profesní odpovědnost a sdělování konkrétních cílů (10). Tým je obvykle tvořen lékařem, fyzioterapeutem, ergoterapeutem, psychologem, logopedem, speciálním pedagogem, zdravotní sestrou, nutričním terapeutem, sociálním pracovníkem, eventuálně protetikem, biomedicínským inženýrem a posudkovým lékařem. Nezbytným členem týmu je rodina, eventuálně přátelé pacienta (13). Koordinované interprofesní řízení zdůrazňuje a podporuje rehabilitaci v rámci týmu a je navrženo tak, aby zvýšilo její přínos a mělo pozitivní terapeutický účinek (14).

REHABILITACE PACIENTŮ PO CMP

Pacienti po cévní mozkové příhodě jsou v České republice hospitalizováni v Centrech vysoce specializované cerebrovaskulární péče (13 těchto center) a Centrech vysoce specializované péče o pacienty s iktem (31 center). V České republice dle Věstníku MZ ČR z roku 2010 částka 2 vznikla síť 44 cerebrovaskulárních center, jejíž součástí jsou lůžka včasné rehabilitace (15). „Včasná léčebná rehabilitace“, jako součást akutní lůžkové péče, je zakotvena v zákoně 372/2011 Sb. v platném znění ze dne 6. listopadu 2011 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, v Hlavě 1, § 9, odst. (2) Ambulantní péče (17).

Rehabilitace by měla probíhat co nejdříve po stabilizaci pacienta, měla by pokračovat dokud se pacient zlepšuje ve funkčních schopnostech, a poté by měla navazovat dle potřebnosti rehabilitace sociální, pedagogicko-výchovná a pracovní. Pacient se nejvíce zlepšuje prvního půl roku po příhodě, ale je možné zlepšení i po několika letech. Ve Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (VFN) jsou pacienti po CMP překládáni z JIP neurologické kliniky průměrně 7. až 14. den a jsou hospitalizováni průměrně 30 dnů na lůžkách včasné rehabilitace, kde s nimi pracuje interprofesní rehabilitační tým (lékaři, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, psycholog, logoped, nutriční terapeut, zrakový terapeut, zdravotní sestry, ošetřovatelé, sanitáři, protetici) 3 až 4 hodiny denně. V loňském roce 2017 bylo na lůžkách včasné rehabilitace hospitalizováno celkem 182 pacientů, z nich 63 % pacientů bylo propuštěno domů. Část ostatních pacientů byla přeložena na následnou rehabilitaci, zpět na akutní lůžka, na následné ošetřovatelské lůžko, nebo do sociálních zařízení (15).

Návrat pacientů do domácího prostředí

V současné době převládá v České republice snaha o zkrácení doby hospitalizace pacientů a jejich včasný návrat do domácího prostředí (11). Propuštění pacienta do domácího prostředí může mít pozitivní vliv na proces jeho zotavení. Následná rehabilitace by měla probíhat optimálně v domácím prostředí pacienta. Vhodné by byly kontroly, event. návštěvy praktickým lékařem v domácím prostředí pacienta (2). Péči o pacienta by měl koordinovat registrující praktický lékař ve spolupráci se specializovanými lékaři. Na odborné péči se může podílet neurolog, internista, psychiatr, psycholog, rehabilitační lékař, logoped, neurochirurg, intervenční radiolog, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, všeobecné sestry a sociální pracovníci (11).

Poradenství v oblasti ergoterapie může pacientovi umožnit pomocí sekundárně preventivních strategií zajištění optimální kvality života a zvýšení soběstačnosti v domácím prostředí. Dále jsou důležité možnosti konzultace a poradenství v sociální oblasti (2). Mezi možnosti další rehabilitace u pacientů po CMP patří služby v oblasti ergodiagnostiky (předpracovní rehabilitace) a pracovní rehabilitace, možnosti chráněného a podporovaného bydlení i s asistenčními službami, pobytové sociální služby dlouhodobé nebo respitní a poradenská činnost sociálních pracovníků. Občanská sdružení (spolky) organizují rekondiční pobyty, např. „Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách, o.s.“ (9).

Soubor doporučení pro pacienty a jejich rodiny

Pro pacienty po CMP je velice důležitá reintegrace do společnosti, kvalita života v oblasti zdraví, udržování aktivity a seberealizace. Následkem CMP se však u 50 % pacientů projevuje apatie, únava, nízká tělesná aktivita a depresivní symptomatologie (16). Jako prevence těchto následků a zvýšení motivace pacientů je důležitý jejich návrat do domácího prostředí v co nejbližší možné době po stabilizování zdravotního stavu (9). Cílem koordinované rehabilitace je zajistit soběstačnost pacientů a umožnit jim návrat do domácího prostředí. U produktivních pacientů mezi další cíle patří zapojení do zaměstnání a rozvoj zájmových činností. Velice důležitá je však i socializace pacientů a jejich návrat do společnosti (13). V dnešní době existuje velká nabídka služeb určených pacientům po CMP a jejich rodinám a pečujícím osobám ke zvládání situace dlouhodobých následků CMP. Patří mezi ně podpůrné skupiny pro pacienty a pečující osoby, volnočasové a cvičební programy, respitní služby, pečovatelské služby, služby zprostředkující instrumentální ADL (dovoz nákupů a obědů, úklidové služby, transport a další) a zdravotnické služby (16).

K zajištění soběstačnosti a bezpečnosti pacientů po CMP v domácím prostředí byla vypracována příručka „Cévní mozková příhoda. Soubor doporučení pro pacienty a jejich rodiny“ (9), která by měla být uveřejněna na webových stránkách Geriatrické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (obr. 1).

Soubor doporučení pro pacienty a jejich rodiny.
Obr. 1. Soubor doporučení pro pacienty a jejich rodiny.

Informace do tohoto edukačního materiálu byly čerpány převážně z dostupné české i zahraniční literatury, specializující se na možnosti rehabilitace pacientů po CMP. Zajímavé informace byly přeloženy například z anglické příručky Learning about Stroke. A guide for Patients and Families, vydané roku 2012 v rámci projektu Dartmouth-Hitchcock Medical Center (3) a publikace s názvem Occupational therapy and Stroke (5). Z českých zdrojů byla využita Příručka pro osoby se získaným poškozením mozku a jejich rodiny (6), dále publikace Cévní mozková příhoda: prevence a léčba mozkového iktu (7), publikace Spasticita a její léčba (12) a brožurky pro pacienty, vydávané specializovanými centry ERGOAktiv, o.p.s., a Cerebrum – Sdružení osob se získaným poškozením mozku a jejich rodin (9).

Soubor doporučení pro pacienty a jejich rodiny“ obsahuje praktické informace, týkající se cévní mozkové příhody, doprovodných příznaků, následků a praktických rad. Seznamuje pacienty a jejich rodiny s doprovodnými příznaky CMP, jako jsou například afázie (ztráta schopnosti řeči nebo porozumění), poruchy polykání a příjmu potravy či inkontinence (problém kontroly vyprazdňování močového měchýře a střev), což je důležité především jako pomocník a průvodce pro pečující rodinu. Slouží k porozumění pacientovi a nabízí tipy a praktické rady pro možnost rehabilitace v domácím prostředí pro obnovu těchto funkcí. Dále představuje možnosti úprav domácího prostředí a příklady kompenzačních pomůcek (např. pomůcek k chůzi, stravování, osobní hygieně), které by pacientům umožnily zvýšení soběstačnosti v domácím prostředí. Zároveň uvádí možnosti předepsání pomůcek na poukaz (který plně nebo částečně proplácí zdravotní pojišťovna) a kontakt na prodejny, ve kterých se tyto pomůcky dají pořídit. V materiálu je i přehledný seznam odborníků, na které se člověk po CMP nebo jeho rodina může obrátit s nejrůznějšími otázkami, komplikacemi či problémy (9) (obr. 2, obr. 3).

Kompenzační pomůcky pro zvýšení soběstačnosti.
Obr. 2. Kompenzační pomůcky pro zvýšení soběstačnosti.

Rehabilitace pacientů po CMP.
Obr. 3. Rehabilitace pacientů po CMP.

Přehled nabízí praktické rady do života (pro vypořádání se s únavou, bolestí), tipy pro zvýšení soběstačnosti a možnosti rehabilitace, včetně domácí terapie s využitím pomůcek. Odkazuje na další centra, která se věnují rehabilitaci pacientů po cévní mozkové příhodě. Poskytuje informace o možnostech využití sociálního poradenství, logopedie, ambulantní rehabilitace i rekondičních pobytů s kontakty na provozovatele těchto služeb. Materiál zmiňuje i legislativní podklady a uvádí kontakty na právní poradenství v této problematice, postupy pro zažádání o invalidní důchod, příspěvek na pomůcku, příspěvek na péči i náležitosti s žádostí o peněžitou podporu od nadací. Nabízí možnosti předpracovní a pracovní rehabilitace, ergodiagnostických vyšetření, poradenství v oblasti výběru zaměstnání, volnočasových aktivit a úpravy automobilů. Jedná se o ucelený edukační materiál, který obsahuje mimo jiné i kontakty na společnosti a organizace pro zajištění soběstačnost pacientů v domácím prostředí a další možnosti rehabilitace. Všechny nalezené důležité informace jsou zpracovány do praktických návodů, které jsou pacientům a jejich rodinám přínosné. Zpracované informace jsou doplněny o aktuální znění legislativních zákonů a vyhlášek, seznam nabízených služeb a kontakty z aktuálních webových zdrojů a katalogů firem. Edukační materiál je psán stručně a přehledně a doplňují jej obrázky, jejichž autorkou je ergoterapeutka Bc. Kateřina Holubová (9).

Využití edukačního materiálu

Edukační materiál je využitelný u pacientů po CMP a jejich rodin před propuštěním do domácího prostředí. Pro ověření užitečnosti poskytovaných informací byl vybrán účelový vzorek pacientů v akutní fázi CMP, kteří byli hospitalizováni na Lůžkách včasné rehabilitace Všeobecné fakultní nemocnice v Praze v období od listopadu 2017 do ledna roku 2018. V rámci získávání zpětné vazby k vytvořenému souboru doporučení bylo zjištěno, že každý z respondentů vyhledával informace, které pro něj byly zajímavé a využitelné v praxi právě z důvodu jeho funkčního stavu. Od 10 pacientů byly formou strukturovaného rozhovoru získány informace, týkající se užitečnosti předaného edukačního materiálu. Ve zpětné vazbě většina pacientů uvedla pozitivní hodnocení vytvořeného edukačního materiálu a jeho užitečnost u pacientů po CMP. Šest z deseti pacientů v „Souboru doporučení pro pacienty a jejich rodiny“ našlo cenné informace, které přeneslo do svého života. Zpětné vazby byly konzultovány s rodinou pacienta a následně porovnávány dle míry funkčních schopností jednotlivých osob (9).

DISKUSE

Před propuštěním pacientů do domácího prostředí by měla být posouzena sociální situace pacientů ve spolupráci zdravotníků a sociálních pracovníků. Posouzení by mělo identifikovat potřeby osoby a její rodiny nebo opatrovníka, například přístup k sociálním dávkám, indikací příspěvku na péči, průkazům TP, ZTP, ZTP/P, indikaci zvláštních pomůcek, mobility, bezbariérového bydlení, podporovaného nebo chráněného bydlení, ergodiagnostiky, možnosti návratu do zaměstnání, k používání veřejné dopravy, event. řízení automobilu. Potřeby pacienta musí být zdokumentovány a zaznamenány v plánu zdravotní a sociální rehabilitace. Před propuštěním z nemocnice je potřeba zhodnotit bezpečnost a dostupnost v domácím prostředí. Jednou z možností je zjištění informací o domácím prostředí, poskytnutí vybavení a úprav a podpora pečujících osob. Další možností je domácí návštěva v prostředí pacienta a demonstrace soběstačnosti ve všech všedních denních činnostech (4). Před propuštěním pacientů do domácího prostředí je každopádně důležité myslet na potřebu sdílení informací s pacienty, poskytnutí dostatečných možností a kontaktů v oblasti rehabilitace a zajištění komunitní rehabilitace, domácích návštěv a možnosti ambulantní rehabilitace v místě bydliště. Vytvořený přehled je určen primárně pro pacienty z iktových neurologických lůžek a lůžek včasné rehabilitace a jeho přínosem je poskytnutí kontaktů na odborné pracovníky a komplexní přehled informací o možnostech následné rehabilitace.

ZÁVĚR

Před propuštěním pacienta do domácího prostředí je důležitá edukace pacienta a jeho rodinných příslušníků, zajištění bezpečnosti v domácím prostředí a soběstačnosti ve všech prováděných běžných denních činnostech (11), eventuálně s návrhem bezbariérového řešení bytu. Zajištění kontinuity léčby a rehabilitace prostřednictvím rehabilitačního procesu má důležitý efekt pro dosažení co nejvyšších funkčních schopností, tedy optimálních dosažení aktivit a participací pacienta po CMP (16).

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Iveta Kovářová

Jilemnická 710/12

197 00 Praha 9

e-mail: ive.kovarova@gmail.com


Zdroje

1. BÉJOT, Y., BAILLY, H., DURIER, J., GIROUD, M.: Epidemiology of stroke in Europe and trends for the 21st century. La Presse Médicale [online], 45, 2016, 12, e391-e398 [cit. 2018-04-26]. DOI: 10.1016/j.lpm.2016.10.003. ISSN 07554982. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0755498216303098.

2. CLEMSON, L., LANNIN, N. A., WALES, K. et al.: Occupational therapy predischarge home visits in acute hospital care: A randomized trial. Journal of the American Geriatrics Society [online], 64, 2016, 10, s. 2019-2026 [cit. 2018-04-18]. ISSN 00028614. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/jgs.14287.

3. Dartmouth - Hitchcock Medical Center: Learning about Stroke. A Guide for Patients and Families [online]. 2012. Dostupné z: http://www.dartmouth-hitchcock.org/documents/stroke_guide.pdf

4. DWORZYNSKI, K., RITCHIE, G., PLAYFORD, E. D.: Stroke rehabilitation: long-term rehabilitation after stroke. Clinical Medicine [online], 15, 2015, 5, s. 461-464 [cit. 2018-04-28]. ISSN 1470-2118. Dostupné z: http://www.clinmed.rcpjournal.org/cgi/doi/10.7861/clinmedicine.15-5-461.

5. EDMANS, J.: Occupational therapy and stroke. 2nd ed. Chichester, West Sussex, U.K.: Blackwell Pub., 2010. ISBN 978-1-4051-9266-8.

6. ERUDIS, o. p. s.: Neurorehabilitace - jak se zorientovat? Příručka pro osoby se získaným poškozením mozku a jejich rodiny, 2014.

7. FEIGIN, V. L.: Cévní mozková příhoda: prevence a léčba mozkového iktu. 1. české vyd. Praha, Galén, c2007. ISBN 978-80-7262-428-7.

8. KALITA, Z.: Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. Praha, Maxdorf, 2006. ISBN 80-85912-26-0.

9. KOVÁŘOVÁ, I.: Soubor doporučení pro osoby po cévní mozkové příhodě a jejich rodiny po propuštění z včasných iktových lůžek. [Summary of Principles and Recommendations for Stroke Patients and their Families after Discharge from Acute Stroke Units]. Praha, 2018. 171 stran, 8 příloh. Diplomová práce. Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze. Vedoucí závěrečné práce Mgr. Alice Oktábcová.

10. RÖTHLISBERGER, F., SCHMITT, K., SCHEEL-SAILER, A., BOES, S., RUBINELLI, S.: Challenges and potential improvements in the admission process of patients with spinal cord injury in a specialized rehabilitation clinic - An interview based qualitative study of an interdisciplinary team. BMC Health Services Research [online], 17, 2017, 1 [cit. 2018-01-14]. ISSN 14726963. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5485498/.

11. ŠKODA, O., HERZIG, R., MIKULÍK, R. et al.: Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou - verze 2016. Česká a Slovenská Neurologie a Neurochirurgie [online], 2016, 3, s. 351-363 [cit. 2018-03-25]. ISSN 12107859. Dostupné z: http://www.csnn.eu/ceska-slovenska-neurologie-clanek/klinicky-standard-pro-diagnostiku-a-lecbu-pacientu-s-ischemickou-cevni-mozkovou-prihodou-a-s-tranzitorni-ischemickou-58279.

12. ŠTĚTKÁŘOVÁ, I., EHLER, E., JECH, R.: Spasticita a její léčba. Praha, Maxdorf, c2012. Jessenius, ISBN 978-80-7345-302-2.

13. ŠVESTKOVÁ, O., ANGEROVÁ, Y., DRUGA, R., PFEIFFER, J., VOTAVA, J.: Rehabilitace motoriky člověka: fyziologie a léčebné postupy. Praha, Grada Publishing, 2017. ISBN 9788027100842.

14. VINING, R. D., GOSSELIN, D. M., CASE, K., THURMOND, J., BRUCH, F. R.: Interdisciplinary rehabilitation for a patient with incomplete cervical spinal cord injury and multimorbidity A case report. Medicine [online], 96, 2017, 34 [cit. 2018-01-14]. ISSN 00257974. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834891.

15. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky, ročník 2010, částka 2, vydáno: 1. března 2010, Obsah: Péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice. Dostupné z: https://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik-c4/2012_6288_2510_11.html.

16. WINSTEIN, C. J., STEIN, J., ARENA, R. et al.: Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery. Stroke [online], 47, 2016, 6, e98-e169 [cit. 2018-04-10]. ISSN 0039-2499. Dostupné z: http://stroke.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/STR.0000000000000098.

17. Zákon 372/2011 Sb. v platném znění ze dne 6. listopadu 2011 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Dostupné z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372#cast2

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitace Tělovýchovné lékařství

Článek vyšel v časopise

Rehabilitace a fyzikální lékařství

Číslo 3

2018 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se