Parkinsonova nemoc – stanovení diagnózy neurologem

Epidemiologie

Prevalence PN činí 1-2 případy na 1000 obyvatel a výrazně narůstá s věkem. V Česku v současnosti žije přibližně 16–18 tisíc nemocných s PN.

Onemocnění se obvykle začíná manifestovat během páté a šesté dekády, ale 10 % z celkového počtu pacientů začíná mít první obtíže již před 40. rokem věku.

Etiologie a patogeneze

Základním patogenetickým podkladem onemocnění je zánik dopaminergních neuronů substantia nigra s následným nedostatkem dopaminu v okruzích bazálních ganglií. K neuronové degeneraci postupně dochází i v dalších částech mozku a vedle dopaminu se změny týkají i dalších neurotransmiterů (serotonin, noradrenalin, acetylcholin).

Etiologie PN dosud není přesně známa, předpokládá se kombinace genetických faktorů a vlivů zevního prostředí.

Klinické projevy

Klinické projevy PN zahrnují motorické a nemotorické příznaky. Základním motorickým projevem onemocnění je parkinsonský syndrom, který zahrnuje kombinaci hypokineze s minimálně jedním dalším příznakem (rigidita, třes, porucha stoje a chůze).

Motorické příznaky

Hypokineze je hlavní projev onemocnění, začíná zpravidla asymetricky a projevuje se zpomalením a zmenšením rozsahu pohybů, případně poruchou iniciace pohybu. Pacienti však často popisují neurčité obtíže jako únavu, slabost nebo neobratnost. Specifickými projevy hypokineze jsou hypomimie, mikrografie, snížená frekvence mrkání, ztráta synkinezí při chůzi a obtíže s řečí.

Tremor u PN je klidový, spíše pomalý a s převahou na distální části končetin. Začíná intermitentně na jedné končetině a postupně progreduje i na druhostrannou končetinu. Část pacientů popisuje rovněž vnitřní třes těla nebo končetin, naopak až u 15 % pacientů nemusí být třes vůbec přítomen.

Rigidita (ztuhlost) je zvýšený svalový tonus, který se projevuje plastickým odporem vůči pasivním pohybům, je přítomen v celém rozsahu pohybu a není závislý na rychlosti a síle provedení. Podobně jako hypokineze a třes začíná asymetricky s postupnou progresí na druhou stranu. Rigidita omezuje hybnost a může být spojena s bolestí.

Poruchy stoje a chůze patří k základním příznakům onemocnění, ale objevují se až v pozdějších stadiích onemocnění. Pokud jsou přítomny v rámci parkinsonského syndromu již v prvních 3 letech onemocnění, ukazují na jiné onemocnění (např. multisystémovou atrofii nebo progresivní supranukleární parézu). Na patogenezi poruch chůze se podílí také dysfunkce non-dopaminergních systémů, a proto reagují pouze částečně na dopaminergní medikaci. Pro chůzi je typické flekční držení trupu, zpomalení chůze, zkrácení kroků a zárazy (freezing) na začátku chůze, při otáčení nebo při procházení úzkým prostorem.

Nemotorické příznaky

Z nemotorických příznaků se může zhoršení až ztráta čichu objevit o mnoho let dříve než ostatní projevy onemocnění. Taktéž deprese může někdy předcházet motorickým projevům onemocnění. V pozdějších stadiích se často rozvíjí demence a psychotické komplikace, které jsou navíc potencovány léčbou.

Autonomní dysfunkce se projevují obstipací, poruchami mikce, sexuální dysfunkcí a ortostatickou hypotenzi, která je taktéž zhoršována léčbou. Dále může být přítomná seborea, sialorea a zvýšené pocení. Těžší autonomní dysfunkce se objevují v pozdějších stadiích PN.

Poruchy spánky zahrnují obtížné usínání, fragmentaci spánku, zvýšenou denní spavost a abnormální chování v REM spánku.

Diagnostika

Diagnóza PN je založena na cílené anamnéze a neurologickém vyšetření. Pro její stanovení je nezbytná přítomnost parkinsonského syndromu, tedy hypokineze plus jednoho z dalších hlavních příznaků onemocnění (rigidita, třes, posturální nestabilita). Průběh onemocnění je typicky pomalý, chronicko-progresivního charakteru. Diagnózu podporuje jednostranný začátek a přetrvávající asymetrie obtíží. Naopak rychlá progrese obtíží, přítomnost nestability, pádů, autonomních dysfunkcí nebo demence v počátku onemocnění diagnózu PN spíše vylučují. Diagnózu zpochybňuje také anamnéza rizikové medikace (zejména typická antipsychotika), informace o intoxikacích nebo přítomnost dalších neurologických příznaků (mozečkový syndrom, paréza pohledu, pyramidová symptomatika). Nejdůležitějším diagnostickým testem je zlepšení příznaků po nasazení dopaminergní medikace v dostatečné dávce. V současné době neexistují laboratorní testy či zobrazovací metody, jež by dokázaly potvrdit diagnózu PN.

MRI mozku může vyloučit strukturální postižení (hydrocefalus, tumor, multiinfarktové postižení) nebo zobrazit známky postižení, které jsou typické pro multisystémovou atrofii či progresivní supranukleární parézu. V určitých případech je možné využít scintigrafické vyšetření, při němž je pacientovi podána radioaktivní látka, která se váže na presynaptické dopaminové transportéry (DaTSCAN). Toto vyšetření je vhodné zejména k odlišení polékového syndromu, ale neodliší PN od ostatních neurodegenerativních onemocnění, jež se projevují parkinsonským syndromem.

Závěr

Stanovení správné diagnózy je zcela nezbytné pro zahájení optimální terapie. Vzhledem k velmi pozvolnému nástupu a pomalé progresi onemocnění pacienti často přicházejí k vyšetření až ve fázi funkčního omezení. Na druhé straně zejména u mladých pacientů, u nichž začíná onemocnění před 40 rokem věku (young onset forma), dochází ke zpoždění stanovení diagnózy až o několik let. Důvodem je zejména skutečnost, že se na možnost PN v mladém věku dostatečně nemyslí, a navíc tito pacienti často nemají zcela typický průběh.

PN je jedno z mála neurodegenerativních onemocnění, kde máme k dispozici terapeutické možnosti, které výrazně snižují příznaky onemocnění. Pokud je léčba nasazena správně a pacient dodržuje doporučené postupy, je tíže hybných projevů minimalizována a kvalita života výrazně zlepšena.

MUDr. Hana Brožová, Ph.D.
Centrum extrapyramidových onemocnění, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Literatura:
1. Tolosa E., Wenning G., Poewe W. The diagnosis of Parkinson’s disease. Lancet Neurol 2006; 5 (1): 75–86, doi: 10.1016/S1474-4422(05)70285-4.
2. Postuma R. B., Berg D., Stern M. et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord 2015; 30 (12): 1591–1601, doi: 10.1002/mds.26424.
3. Kägi G., Bhatia K. P., Tolosa E. The role of DAT-SPECT in movement disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81 (1): 5–12, doi: 10.1136/jnnp.2008.157370.
4. Langston J. W. The Parkinson’s complex: parkinsonism is just the tip of the iceberg. Ann Neurol 2006; 59 (4): 591–596, doi: 10.1002/ana.20834.
5. Lim S. Y., Fox S. H., Lang A. E. Overview of the extranigral aspects of Parkinson disease. Arch Neurol 2009; 66 (2): 167–172, doi: 10.1001/archneurol.2008.561.