CI terapie – šance pro chronické pacienty po poškození mozku


CI therapy – a Chance for Chronic Patients after Brain Damage

Constraint Induced Movement Therapy (CI therapy) represents a concept for the therapy of patients after brain damage in the chronic stage of the disease. It is presently an intensive therapeutic rehabilitation program of the Klimkovice Sanatoriums, which are the only certified workplaces for this kind of therapy n the Czech Republic. The concept was adopted from abroad with first very good clinical results at our workplace. The structure is relatively fixed and the therapeutic approach is influenced by psychological elements. The theory of this therapy states that it is necessary to overcome the accustomed lack of using the extremity (or in case of the lower extremity its wrong use). The therapy includes a part devoted to special interventions, sc. Shaping procedures, part of common daily activities in Task Practice duties and Transfer Package. The composition of a Behavioral treaty is the indispensable part as well as putting a special glove on the healthy extremity aimed at limiting active locomotion for the period of three weeks in case of CI therapy of upper extremity..

Keywords:
CIMT, CI therapy, Shaping tasks, Task Practice tasks


Autoři: K. Laská ;  R. Holaňová
Působiště autorů: Sanatoria Klimkovice, prim. MUDr. T. Bauko
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 23, 2016, No. 4, pp. 209-212.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Constraint Induced Movement Therapy (dále jen CI terapie) je koncept, který je zaměřený převážně na léčbu pacientů po poškození mozku v chronickém stadiu onemocnění. Je to současně intenzivní léčebně rehabilitační program Sanatorií Klimkovice, které jsou jediným certifikovaným pracovištěm pro tuto terapii v České republice. Tento koncept byl převzat ze zahraničí s prvními velmi dobrými klinickými výsledky i na našem pracovišti. Jeho struktura je relativně pevně daná a terapeutický přístup ovlivněn psychologickými prvky. Teorie této terapie říká, že je potřeba překonat naučené nepoužívání končetiny (nebo v případě dolní končetiny její špatné používání). Terapie zahrnuje část věnující se speciálním úkonům, tzv. Shapingové úkoly, část běžných denních činností Task Practice úkoly a Transfer Package. Nedílnou součástí je pak sepsání Behaviorální smlouvy a nasazení speciální rukavice na zdravou končetinu s cílem omezení její aktivní hybnosti po dobu tří týdnů v případě CI terapie horní končetiny (HK).

Klíčová slova:
CIMT, CI terapie, Shapingové úkoly, Task Practice úkoly

ÚVOD

Mozkové krvácení, mozkové ikty a roztroušená skleróza jsou diagnózy, jejichž společným znakem je poškození mozkových struktur. V prvních případech se jedná o poškození akutně vzniklé - často během krátkého časového intervalu. V případě roztroušené sklerózy je to proces pomalý. Přestože je etiopatogenze rozdílná, klinickým projevem je, kromě jiného, úplná nebo částečná ztráta aktivní hybnosti a čití jedné nebo více končetin. Existuje celá řada terapeutických přístupů a metod, které jsou určeny pro zlepšení klinického stavu těchto pacientů. Všechny se ale uplatňují zejména v akutním a subakutním stadiu. Na pacienty v chronickém stadiu je v současné době cíleně zaměřena hlavně CI terapie. 

CI TERAPIE

CI terapie je terapie vynuceného používání paretické horní končetiny za současné imobilizace neparetické končetiny speciální rukavicí. CI terapie vznikla v Birminghamu na Alabamské univerzitě v USA pod vedením psychologa Dr. Edwarda Tauba, Ph.D. Základní principy CI terapie jsou založeny na  výzkumu Dr. E. Tauba na primátech koncem sedmdesátých a v osmdesátých letech minulého století. Těm bylo chirurgicky přerušeno somatosenzorické čití na jedné horní končetině. Po tomto zákroku přestali takto postiženou horní končetinu používat, i když její motorická funkce nebyla nijak postižena. Tento jev byl pojmenován „learned non-use“, neboli naučené nepoužívání, které vzniká v prvních týdnech po poškození CNS. Cílem výzkumu bylo dále překonat tento fenomén a donutit pokusné opice opět horní končetinu používat. Toho bylo nakonec docíleno tím, že se neparetická horní končetina imobilizovala a následně probíhal několikadenní nácvik používání paretické horní končetiny (1, 12).

Samotná CI terapie probíhá tak, že se trénink zaměřuje vždy pouze na jednu končetinu, tedy na horní končetinu nebo na dolní končetinu. Pokud pacient potřebuje zlepšit hybnost obou končetin, musí absolvovat dvě oddělené terapie. CI terapie HK je navržená k překonávání „learned non-use“ fenoménu a ke zlepšení motorické funkce paretické končetiny za použití dvou základních principů:

  • imobilizace neparetické HK pomocí speciální rukavice,
  • velmi intenzivní a koncepčně přesně definovaný trénink paretické končetiny (8, 12, 14).

U CI terapie dolní končetiny (DK) není problémem nepoužívání končetiny, ale špatné používání končetiny. Paretická DK se neimobilizuje, ale v terapii je zachován princip:

  • velmi intenzivního a koncepčně přesně definovaného tréninku paretické končetiny,
  • využití nestabilní podložky u neparetické DK (která pak vede k intenzivnějšímu používání paretické DK).

Specifické testování v rámci CI terapie

V rámci terapie probíhá specifické a standardní testování činností, které pacient během dne provádí nebo by měl provádět. Jedná se hlavně o MAL (QOM), MAL (AOU), ARAT, vyšetření elektrickou rukavicí s biofeedbackem a FIM test.

MAL (QOM) Motor Activity Log (Quality of Movement) a MAL (AOU) Motor Activity Log (Amount of Use) pro HK jsou dva strukturované dotazníky v rozsahu 30 standardizovaných otázek vyplňovaných s ošetřující osobou s cílem zjistit kvalitu (stupnice jak dobře, 0-5 bodů – How Well, HW) a kvantitu (stupnice množství, 0-5 bodů - Amount Scale, AS) používání paretické končetiny mimo výukové prostředí. Výsledná hodnota se průměruje počtem otázek. Tento test je používán a vypracován výzkumným týmem z Alabamské univerzity a pro účely našeho zařízení byl pouze přeložen do češtiny.

Action research arm test (ARAT) hodnotí volní aktivitu horních končetin klinickým standardizovaným vyšetřením. V průběhu vyšetření pacient realizuje celkem čtyři typy pohybů horní končetinou (18). Pro CI terapii DK používáme dvouminutový test chůze, FIM test a Five times sit to stand test a functional reach (FR) test.

Intenzivní a koncepčně přesně definovaný trénink paretické končetiny

Trénink CI terapie se skládá ze dvou základních typů činností:

  • Task Practice - běžné úkoly denních činností.
  • Shaping – speciálně navržené úkoly, specifické činnosti neboli formování, které se provádějí denně a opakují se vždy 10x. Je u nich měřen čas (11, 13).

Čas, za který je úkol zvládnutý, je jeden z důležitých aspektů pro posouzení obtížnosti shapingových úkolů. Hlavním cílem shapingu je přimět pacienta, aby používal paretickou končetinu opakovaně, soustředěným a koncentrovaným způsobem, překonal tak naučené nepoužívání a byla navozena kortikální reorganizace daná používáním. Poskytovaná zpětná vazba při shapingu je okamžitá, specifická a kvantitativní a zdůrazňuje pouze pozitivní stránky výkonu pacientů (6, 11, 13).

Behaviorální smlouva

Na konci prvního léčebného dne je s pacientem sepsána behaviorální smlouva, která je formálním nástrojem k zainteresování pacienta na aktivní hledání více způsobů používání paretické končetiny během dne v prostředí mimo výukovou místnost. Cílem je dosáhnout používání slabší horní končetiny až v 90 % času při bdělém stavu pacienta. V případě CI terapie HK pomocí imobilizace neparetické končetiny. Behaviorální smlouva obsahuje předem domluvené činnosti, při kterých je možné speciální rukavici odložit, aby nebylo ohroženo bezpečí pacienta nebo znemožnění provést některé denní činnosti (7, 11). Na závěr každého léčebného dne dostane pacient také domácí úkoly. Cílem provádění domácích úkolů je, aby pacient zkoušel zejména činnosti paretickou končetinou, které již dlouhou dobu neprováděl, a pro které používal neparetickou končetinu. Při vybírání jednotlivých položek vybírá pacient 5 položek, o nichž si myslí, že budou náročné, a 5 položek, které budou podle něho snadné (5, 7). Podle posledního výzkumu z Alabamské univerzity, prezentovaného na kurzu Constraint Induced Movement Therapy v Sanatoriích Klimkovice v prosinci 2014, jsou každodenní domácí úkoly stěžejní pro úspěch celé terapie. Tento fakt byl zkoumán při vynechání shapingových úkolů, kde nebyl zaznamenán pokles účinnosti terapie a na vynechání domácích úkolů, které jsou prováděny denně 30 minut, u kterých došlo k výraznému poklesu efektivity CI terapie (obr. 1).

Měření na čas shapingové aktivity.
Obr. 1. Měření na čas shapingové aktivity.

ZÁVĚR

CI terapie je účinná léčba poruch motoriky u pacientů s hemiparézou různé etiologie (15). Tato metoda se etabluje zejména v rehabilitaci poruch funkce horní končetiny u stavů po cévní mozkové příhodě (2), a to i v jejím akutním stadiu (9). Může být trvalým přínosem pro oživení motoriky, a to bez ohledu na rozsah poškození mozkové tkáně i dominance ruky (17). S úspěchem se také využívá u dětí s DMO (3, 4) a jsou i studie prokazující efekt modifikované CI terapie na obnovení motorické funkce u pacientů s poškozením periferního motoneuronu horní končetiny. Rostami a Taub (10, 15) ve své pilotní studii zkoumali, jestli kombinace CI terapie a standardní rehabilitace může produkovat významné motorické zlepšení u chronických pacientů s cévní mozkovou příhodou s plegickou končetinou. Po ukončení léčby pacientů vykazovali velké zlepšení v běžných činnostech.

Pro naše pacienty bylo osvojení imobilizace paretické končetiny po dobu 90 % dne velmi náročné. Ukázalo se, že přítomnost ošetřující osoby a její zapojení do konceptu vedlo k lepšímu zvládnutí tak náročné situace. Nedílnou součástí je správné nastavení behaviorální smlouvy, která stanovuje na míru každému pacientovi používání speciální rukavice tak, aby byla zachována jeho bezpečnost.

Lze konstatovat, že CI terapie doplňuje a rozšiřuje spektrum terapeutických možností pro hemiparetické pacienty, a to zejména v chronickém stadiu onemocnění. Na základě našich klinických zkušeností můžeme říci, že účinnost terapie je vysoká.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Romana Holaňová

Sanatoria Klimkovice

Hýlov 24

742 83  Klimkovice

e-mail: rholanova@sanklim.cz


Zdroje

1. DOIDGE, N. et al.: Váš mozek se dokáže změnit. 1. Brno. Computer press, 2011. 367 s.

2. FLEET, A., PAGE, S. J., MACKAY, L. YONS, M., BOE, S. G.: Modified Constraint-Induced Movement Therapy for upper extremity recovery post stroke: what is the evidence? Top Stroke Rehabil., 21, 2014, 4, s. 319-331.

3. CHEN, Y. P. et al.: Effectiveness of constraint-induced movement therapy on upper-extremity function in children with cerebrál palsy: a systematic rev and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin. Rehabil., 2014, Aug 14. pii: 0269215514544982 [Epub ahead of print].

4. KONG, E. J., CHUN, K. A., NEONY, J. H., CHO, I. H.: Nucl. Med. Mol. Imaging., 47, 2013; 2, s. 119-124.

5. LINTERN, G. et al.: Adaptive training of perceptual motor skills: issues, results and future directions. Journal of Man-Machine Studies, 10, 1978, s. 521-551.

6. MORGAN, W. G.: The shaping game: A teaching technique. Nebav. Therapy, 1974, 5, s. 271-272.

7. MORRIS, D. et al.: Constraint-Induced Movement Therapy: a new family of techniques with broad application to physical rehabilitation – a clinical review. Journal of Rehabilitation Research Development, 36, 1999, s. 237-251.

8. MORRIS, D. et al.: The reliability of the Wolk Motor Function Test for assessing upper extremity motor function following stroke. Archives Phys. Med. Rehabil., 82, 2001, s. 750-755.

9. RAGAIE, A. L., HELOW, M. et al.: Efficacy of modified constraint induced movement therapy in acute stroke. Eur. J. Phys. Rehabil. Med., 2014, Jul 17. [Epub ahead of print].

10. ROSTAMI, H. R. et al. Feasibility of the modified constraint-induced movement therapy in patiens with median and ulnar nerve injuries: a single-subject A-B-A design. Clin. Rehab., 2014, Jul 9. pii: 0269215514542357. [Epub ahead of print]

11. TAUB, E. et al.: Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Archives Physical Medicine Rehabilitation, 74, 1993, s. 347-354.

12. TAUB, E. et al.: An operant approach to overcoming learned nonuse after CNS damage in monkeys and man: the role of shaping. Journal Exp. Anal. Nebav., 61, 1994, s. 281-293.

13. TAUB, E.: Harnessing brain plasticity through behavioral techniques to produce new treatment in neurorehabilitation. American Psychology, 59, 2004, s. 692-704.

14. TAUB, E. et al.: The learned nonuse phenomenon: implications for rehabilitation. Eura Medicophys, 42, 2006, s. 241-255.

15. TAUB, E., USWATTE, G., MARK, V. W.: The functional significance of cortical reorganization and the paralel development of CI therapy. Front. Hum. Neurosci., 2014, Jun 27, 8:396. doi: 10.3389/fnhum.2014.00396. eCollection 2014.

16. TAUB, E. et al.: Constraint-Induced Movement Therapy combined with conventional neurorehabilitation techniques in chronic stroke patiens with plegic hands: a case series. Arch. Phys. Med. Rehabil., 94, 2013, 1, s. 86-94.

17. THRANE, G., FRIBORG, O., ANKE, A., INDREDAVIK, B.: A meta-analysis of constraint-induced movement therapy after stroke. J. Rehabil. Med,. 2014. Sep 2. doi: 10.2340/16501977-1859. [Epub ahead of print].

18. WAGNER, J. M., DOMERICK, A. W., SAHRMANN, S. A., LANG, C. E.: Upper extremity muscle activation during recovery of reaching in subjects with post-stroke hemiparesis. Clinical Neurophysiology, 118, 2007, s. 164-176.

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitace Tělovýchovné lékařství

Článek vyšel v časopise

Rehabilitace a fyzikální lékařství

Číslo 4

2016 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se