Zvládání bolesti v rámci léčebné rehabilitace - výsledky ankety účastníků kurzu „Diagnostika a léčba bolesti v rehabilitaci“


Results of the Investigation Among Participants of the Course in „Diagnostics and Pain Management in Rehabilitation”

The aim of this work was to present the results of an investigation performed among 151 participants of the educational courses in Diagnostics and Management of Pain in Medical Rehabilitation. The participants responded to questions focused on their education, their own opinions, and issues in pain management in patients treated with the use of the methods of rehabilitation and physical medicine. The results of the questionnaire showed deficiencies in their pregraduate and postgraduate education, both from the theoretical, and the practical point of view, in pain management, in particular, as applied to patients suffering from chronic pain. An important negative factor in their clinical practice is a lack of time for contact with these patients and physician-patient communication. On the other hand, in some patients an unsatisfactory degree of adherence to rehabilitation therapy and their unsatisfactory compliance have been registered. The quality of co-operation with specialists from different branches of medicine is, in some cases, a limiting factor for complex pain management.

Key words:
rehabilitation medicine, pain, pain diagnostics, pain management, education, pregraduate, postgraduate


Autoři: J. Opavský
Působiště autorů: Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury UP, Olomouc
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 18, 2011, No. 3, pp. 120-124.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Práce seznamuje s výsledky ankety 151 účastníků kurzů Diagnostiky a léčby bolesti v rehabilitaci, kteří zodpovídali otázky zaměřené na potřeby edukace, jejich vlastní zkušenosti a problémy v tlumení bolesti u pacientů v rámci rehabilitační a fyzikální medicíny. Výsledky ankety poukázaly na nedostatky v pregraduální a postgraduální teoretické i praktické přípravě na zvládání zejména chronických bolestí. Závažným problémem v klinické praxi je nedostatek času na tyto pacienty, ze strany pacientů potom nedostatečná adherence k rehabilitační léčbě a neuspokojivá compliance. Limitujícím faktorem v komplexním zvládání bolesti je kvalita spolupráce s dalšími specialisty.

Klíčová slova:
rehabilitační medicína, bolest, diagnostika bolesti, zvládání bolesti, edukace, pregraduální, postgraduální

ÚVOD

Bolest je jedním z hlavních důvodů proč jsou nemocní odesíláni na pracoviště léčebné rehabilitace (LR) a fyzioterapie a proč také tato pracoviště vyhledávají. Problémem u části z nich je však skutečnost, že bolest je spojena s pohybovými poruchami (motorickým deficitem – poruchou hybnosti, poruchou koordinace apod.), které jsou zvládány odlišnými metodami a postupy než samotná bolest. Terapeutické postupy jsou společné pouze u některých diagnóz pro současně se vyskytující algický stav a některý z výše zmíněných pohybových problémů.

Význam volby nejvhodnější terapie se zvýrazňuje u chronických bolestí, kde se vedle somatické složky objevují i významné komponenty psychické a u některých nemocných i sociální (3). Biopsychosociální charakter těchto bolestí vyžaduje specifické přístupy (8), při nichž je nutné vycházet z přesné diagnostiky typu a poté ze znalostí optimálních léčebných postupů pro jednotlivé patofyziologické typy bolestí a pro konkrétní jednotlivé diagnózy. Tento požadavek vyplývá nepřímo již z definice bolesti, která byla vytvořena Mezinárodní společností pro studium bolesti (IASP) a jejíž český překlad je následující: Bolest je nepříjemný smyslový a emoční prožitek (zážitek), spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně (tkání), nebo popisovaný výrazy pro takové poškození. Bolest je vždy subjektivní (10, 12).

Pro provázanost procesů somatických, psychologických (a někdy i sociálních, případně i spirituálních), jsou potřebné znalosti a dovednosti v oblasti algeziologie, aplikované v rámci léčebné rehabilitace. Proto Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP zařadila do vzdělávacího programu v rámci specializační přípravy v tomto oboru kurz „Diagnostika a léčba bolesti v rehabilitaci“, v němž jsou frekventanti seznamováni s klasifikacemi bolestivých stavů, se základními oblastmi diagnostiky, specifikami vyšetřovacích postupů v algeziologii, psychologickými problémy pacientů s chronickou bolestí a léčebnými postupy u nejčastějších algických stavů v LR. Jeho rámcový obsah je uveden ve Věstníku MZ ČR z roku 2009, v částce 10 (18).

Pro získání informací o stavu vzdělávání v problematice bolesti byli účastníci všech kurzů požádáni o vyplnění krátké ankety s otevřenými otázkami, zaměřenými na přínos jednotlivých přednášených a demonstrovaných témat a na vlastní názory na jejich dosavadní vzdělání v této oblasti a zvládání bolestivých stavů v jejich vlastní klinické praxi.

METODIKA

Do hodnocení bylo zařazeno celkem 151 frekventantů šesti kurzů Diagnostiky a léčby bolesti v rehabilitaci, kteří se jich zúčastnili od roku 2007 do ledna 2011. Anketa zahrnovala celkem devět otevřených otázek, z nichž bylo pro tuto práci hodnoceno pět. Zařazené otázek byly následující:

  • Které téma bylo pro Vás osobně nejpřínosnější?
  • Které z informací nebo témat nejspíše nejvíce využijete ve své praxi?
  • V čem cítíte největší nedostatky ve vlastní práci s pacienty trpícími chronickými bolestmi?
  • Máte pocit, že Vaše dosavadní pregraduální a postgraduální příprava v problematice bolesti byla dostatečná?
  • V čem vidíte největší problémy pacientů, kteří trpí chronickými bolestivými syndromy, léčených na rehabilitačních pracovištích?

Počet odpovědí od účastníků kurzů se v jednotlivých otázkách lišil, protože někteří z frekventantů nezodpověděli všechny otázky. Proto budou u jednotlivých otázek uváděny konkrétní počty respondentů. Zastoupení odpovědí je v této práci vyjádřeno procentem z celkového počtu odpovědí pro danou otázku. (S omezením, že v předložené práci budou prezentovány pouze ty odpovědi, které se objevily u více než 10 % respondentů.)

VÝSLEDKY

Odpovědi se výrazně lišily, což bylo podmíněno tím, že do kurzů přicházejí jak zkušení lékaři s atestací v jiném základním oboru, tak i lékaři – čerství absolventi fakult, dosud bez vlastních praktických zkušeností. Odlišné relativní zastoupení odpovědí vycházelo na jedné straně ze skutečnosti již praktických klinických zkušeností a znalostí problémů rutinní medicínské praxe, na druhé straně z převahy dosud recentních teoretických zkušeností ze studia na lékařských fakultách.

Výsledky ankety pro jednotlivé otázky jsou následující:

Které téma bylo pro Vás osobně nejpřínosnější? (n=148)

Farmakoterapie bolesti 64,2 %

Poznatky o konkrétních diagnózách spojených s bolestmi 24,3 %

Patofyziologie, klasifikace a hodnocení bolesti 13,5 %

Fyzikální terapie 11,5 %

Zobrazovací metody u algických stavů pohybového systému 11,5 %

V tematickém okruhu farmakoterapie bolesti byl největší zájem o v současnosti doporučovaná léčiva a jejich kombinace v našich podmínkách, o podávání analgetik a adjuvantních analgetik, kde zejména v oblasti neuropatických bolestí a v otázce podávání psychofarmak u chronických bolestivých stavů byly zjištěny nedostatky jak v pregraduální přípravě, tak i nedostatečná úroveň edukace v období postgraduálním. Závažným a dosud nevyřešeným problémem je omezená preskripce specialistů RFM a velmi nízké finanční limity pro rehabilitační pracoviště ze strany zdravotních pojišťoven, které tak významně omezují možnosti komplexní léčby konkrétního pacienta po dobu rehabilitace pouze jeho specialistou v tomto oboru. Jednotlivé diagnózy a okruhy diagnóz spojené s bolestmi, které přinesly nové poznatky v kurzu, budou podrobněji probrány v části diskuse.

Pouze malá část frekventantů kurzu byla před jeho absolvováním seznámena s patofyziologickou klasifikací bolestí, která má zásadní význam pro volbu terapie. Obdobně jen malá část z nich byla seznámena s možnostmi hodnocení bolesti, jak bude podrobněji přiblíženo v diskusní části této práce.

Které z informací nebo témat nejspíše nejvíce využijete ve své praxi? (n=146)

Poznatky o farmakoterapii bolesti 56,8 %

Bližší seznámení s diagnózami, spojenými s bolestmi různých typů 26,7 %

Informace o fyzikální terapii u bolestivých stavů 17,8 %

U fyzikální terapie v léčbě bolesti byl největší zájem o elektroterapii, kde poznatky v učebnicích jsou ve velké většině případů pouze empirické a chybí jejich objektivní zhodnocení. Proto expertní systém přednášejícího (Mgr. J. Urban) přinesl účastníkům specificky zaměřený pohled s vlastními zkušenostmi jak z hlediska teoretického, tak i praktického. Jak vyplynulo z ankety, tak i z verbálních připomínek, část frekventantů by přivítala větší časový prostor na praktické demonstrace aplikací, protože zde upozorňují na deficit i v postgraduálním vzdělávání.

V čem cítíte největší nedostatky ve vlastní práci s pacienty trpícími chronickými bolestmi? (n=148)

Nedostatek času na pacienty 39,2 %

Nedostatečná znalost farmakoterapie bolesti 19,6 %

Nedostatek zkušeností v diagnostice a léčbě bolestivých stavů 17,6 %

Nedostatek psychologických a psychoterapeutických dovedností 14,9 %

Relativně vysoké procento respondentů odhalilo zásadní problém – nedostatek času na pacienty – ovlivňující nejen profesionální výkon, ale zasahující do oblasti psychické (kvalita interakce lékař-pacient), někdy dokonce až do oblasti etické. Tento profesní deficit je podmíněn výkonovým (bodovým) systémem našeho zdravotnictví, které nedostatečně oceňuje časovou náročnost některých výkonů, jako např. podpůrnou psychoterapii, nezbytnou zejména u chronicky nemocných. S tím souvisí i v anketě přiznaná nedostatečná připravenost lékařů v oblasti psychologické a psychoterapeutické, které tvoří integrální součást péče o pacienty s bolestí. Sebekritičnost, respektive posouzení vlastní připravenosti, demonstrovaly odpovědi vypovídající o znalostech v oblasti farmakoterapie a diagnostiky a terapeutického zvládání algických stavů.

Máte pocit, že Vaše dosavadní pregraduální a postgraduální příprava v problematice bolesti byla dostatečná? (n=145)

Úroveň pregraduálního vzdělání v oblasti bolesti – nedostatečná u 39,6 % respondentů.

Úroveň postgraduálního vzdělání v oblasti bolesti – nedostatečná u 26,2 % respondentů.

Odpovědi respondentů reflektovaly současný stav pregraduální edukace v problematice bolesti, který lze označit jako roztříštěnost a absenci komplexního pohledu na tuto oblast. Pouze na některých lékařských fakultách v naší republice je samostatný předmět věnovaný algeziologii. Ne vždy je však jeho rozsah dostatečný pro potřeby budoucí praxe. Na jiných fakultách studenti získávají fragmentální znalosti o bolesti ve fyziologii, patofyziologii, farmakologii a následně až v některých klinických oborech.

V čem vidíte největší problémy pacientů léčených na rehabilitačních pracovištích, kteří trpí chronickými bolestivými syndromy? (n=142)

Nedostatečné zapojení a nedostatečná compliance při dodržování doporučené terapie a režimových opatření 25,4 %

Problémy v dostupnosti a úrovni spolupráce s lékaři jiných odborností 20,4 %

Obtížná dostupnost až absence psychologů a psychoterapeutů pro pacienty s bolestmi 16,9 %

DISKUSE

Velká variabilita odpovědí byla podmíněna otevřeným charakterem otázek ankety, které umožňovaly široké spektrum odpovědí, které jsou přínosné a inspirativní jak pro edukaci v léčebné rehabilitaci, tak i z pohledu obecně zdravotnického. Rovněž některé z názorů, které se objevily u méně jak deseti procent respondentů, by zasloužily samostatný podrobnější rozbor, na který však v tomto příspěvku není dostatečný prostor. Proto budou komentovány pouze výpovědi z výsledkové části.

Překvapivým zjištěním byla skutečnost, že v otázkách na přínos v rámci vzdělávání i na praktickou využitelnost získaných poznatků uvedl relativně nejvyšší počet respondentů oblast farmakoterapie, v níž pociťovali nedostatky jak v úrovni teoretické, tak i praktické. Výuka farmakologie v oblasti bolesti jim na lékařských fakultách neposkytla dostatek znalostí pro aplikaci v oblasti farmakoterapie. Současně vysoké procento účastníků kurzu považovalo omezení preskripce v rámci LR za snížení jejich profesní kompetence a prestiže, protože komplexní léčba jejich pacientů je v této situaci ovlivňována buď praktickým lékařem nebo specialistou jiného oboru, kteří ne vždy respektují potřeby rehabilitačního programu. Proto farmakologie a farmakoterapie bolesti byla pro většinu frekventantů oblastí, v níž měli zájem se zdokonalit, rozšířit a prohloubit své znalosti. To je v souladu s výsledky meta-analýz bolestivých stavů pohybového a nervového systému léčených i na pracovištích LR a fyzioterapie, které potvrzují, že specificky odlišná farmakoterapie pro akutní, resp. chronické algické stavy, má prokázaný příznivý efekt, který nelze nahradit jinými léčebnými postupy. To platí jak pro nocicepční bolesti (bolesti páteře a kloubů) (12, 17), tak pro bolesti neuropatické (1, 2) i smíšené.

Pro část frekventantů patřily v prvních dvou otázkách mezi nejpřínosnější informace o konkrétních diagnózách spojených s bolestmi. S některými z těchto diagnóz nebyli podle jejich názoru dostatečně seznámeni v předchozím období – z nich uvádím jako příklady neuropatické bolesti, bolesti hlavy, fibromyalgické a myofasciální bolestivé syndromy. U jiných získali nové náhledy nebo nové poznatky o diagnózách známých ze studia i z praxe – sem patřily bolesti zad a krční páteře, bolesti ramena, artrózy a dále například komplexní regionální bolestivý syndrom I. Pro doplnění poznatků z kurzu poskytuje naše odborná literatura podrobné (14) i pro praxi úžeji (12) zaměřené přehledy v oblasti bolestivých stavů a diagnóz. Za přínos bylo považováno seznámení s etiopatogenezou některých algických stavů, s jejich diferenciální diagnostikou a s možnostmi jejich léčby v souladu s evidence-based medicine i empirickými zkušenostmi našich lékařů. Přestože jen malé procento (13,5 %) lékařů v anketě přiznalo, že není seznámeno s možnostmi hodnocení bolesti v klinické praxi, při ústním dotazu bylo zjištěno, že je jich většina a že mají zejména problémy s interpretací i nálezů z jednodušších metod hodnocení. Na většině pracovišť ani u chronických pacientů nepoužívají nonverbální (například vizuální analogovou škálu), ani verbální metody hodnocení (například krátkou formu dotazníku McGillovy Univerzity – SF MPQ) (11).

Jak z hlediska teoretického, tak zejména pro praxi, považovali účastníci kurzu za přínosné téma fyzikální terapie v tlumení bolestí, kde je zajímaly především zásady volby jednotlivých metod a předpis lege artis pro složitější procedury. Přednáška o zobrazovacích metodách u bolestivých stavů pohybového sytému, především páteře a kloubů, byla pro větší část účastníků prvním systematičtějším seznámením s nimi z aspektu algeziologického, pro jiné byl přínosnou rekapitulací. Nepřínosná byla pouze pro frekventanty s atestací z ortopedie, případně z neurologie. Pro doplnění poznatků o zobrazovacích technikách u bolestivých stavů v rehabilitaci byla účastníkům doporučena u nás dostupná literatura (7, 15, 16).

Velmi závažným zjištěním s vysokou výpovědní hodnotou byla odpověď téměř 40 % účastníků, že největším nedostatkem v jejich práci s pacienty trpícími bolestmi, zejména chronickými, je nedostatek času na ně! Tato skutečnost by měla být mementem o chybách a nedostatcích v systému našeho zdravotnictví, zaměřeného hlavně výkonově (kvantitativně), bez ohledu na kvalitu a náročnost ve zvládání odborně a psychologicky náročných situacích, jakými jsou právě do té doby neúspěšně nebo nedostatečně úspěšně léčení pacienti s algickými stavy.

Základní problém spočívá již v nedostatku času na odběr podrobné anamnézy, kde dostatečně podrobná anamnéza, včetně farmakologické, vyžaduje u těchto nemocných přibližně 25-40 minut, kde časovou úsporu mohou přinést časově nenáročné dotazníky, jako například SF MPQ, dotazník interference bolestí s denními aktivitami (11) a k rychlému odhalení deprese například Zungova sebeposuzovací stupnice deprese (6).

S kvalitou a způsobem získávání anamnestických údajů souvisí i často opomíjená úroveň komunikace lékaře (i dalších zdravotnických pracovníků – fyzioterapeutů, zdravotních sester a dalších) s pacientem s bolestmi. Významné je to zejména již při prvním kontaktu, kdy navázaný vztah (interakce) rozhoduje o úrovni jejich další spolupráce, tj. o důvěře, akceptování podpůrné psychoterapie, o adherenci k léčbě a současně o kvalitě compliance. Ne vždy mladí (ale i zkušení) lékaři dostatečně zvládají kvalitní a adekvátní způsob komunikace. Pokud nemají vzory na svém pracovišti, lze získat potřebné dovednosti nejen ve speciálních kurzech, ale i z naší odborné literatury (4).

Z výsledků ankety vyplynul i další významný poznatek, a to o nedostatku zkušeností v diagnostice a léčbě bolestivých stavů přiznanou částí respondentů. Je to další memento o skutečnosti, že studenti medicíny jsou připravováni ke zvládáni etiologie nebo k zásahu do etiopatogeneze choroby nebo stavu, nejsou však dostatečně edukováni v odlišení typů bolesti, v jejich patofyziologických mechanismech, v optimálních léčebných postupech a zejména v komplexnosti dopadu algického stavu na konkrétního jedince (podle ankety 39,6 % z nich). Údaj o připravenosti v algeziologické oblasti v období postgraduálním (jako nedostatečné jen u 26,2 %) byl zkreslen tím, že někteří frekventanti zahrnovali omylem do hodnocení stav jejich vzdělání až po absolvování kurzu. Dalším důvodem deficity může být obtížná dostupnost informací o zvládání bolesti i v publikacích s širokým záběrem rehabilitační problematiky, kde je i v kapitole věnované bolesti vymezen jen malý prostor pro vlastní rehabilitaci a fyzikální terapii (5). Přesto lze získat stručný přehled o možnostech a přínosu rehabilitace pro nemocné s algickými stavy i v naší literatuře (9).

Z významných faktorů, které snižují výsledný efekt rehabilitačních procedur u pacientů s bolestmi, zejména chronickými, registrovala přibližně čtvrtina respondentů nedostatečnou úroveň spolupráce nemocných, nedůslednost až neochotu dodržovat doporučený léčebný režim, čili nedostatečnou úroveň compliance těchto pacientů. Je otázkou, zda jsou lékaři a fyzioterapeuti vždy schopni optimálně motivovat nemocné k jimi doporučené a zavedené léčbě.

Přibližně pětina účastníků kurzu si stěžovala na obtíže s dostupností specialistů, kteří by jim pomohli zvládat algické stavy. Vedle toho je na některých pracovištích problémem i neuspokojivá úroveň spolupráce s odborníky jiných lékařských oborů v komplexním zvládání bolesti. Obdobně asi šestina frekventantů pociťovala jako nedostatek obtížnou dostupnost nebo nedostatek psychologů a psychoterapeutů, kteří jsou jim schopni napomoci jak v diagnostice, zhodnocení stavu pacientů s algiemi z jejich hlediska, tak zejména v doplnění léčebné palety, kterou jsou tito odborníci schopni i u nás poskytnout (13).

Další postřehy, informace a odpovědi, které se objevovaly s nižší četností, nemohou být v tomto příspěvku probírány pro jeho limitovaný rozsah, přestože některé z nich by si zasloužily samostatné zpracování a svědčí o vnímavosti a schopnosti registrovat nedostatky a problémy v této zdravotnické oblasti lékaři připravujícími se k atestaci v oboru RFM.

ZÁVĚRY

Odpovědi na otázky ankety ukázaly, že v předchozí edukaci nebyla dostatečně zdůrazňována specifita problematiky bolesti (především chronické), že není dostatečně známa patofyziologie bolestí různých typů, klasifikace a hodnocení algických stavů. Získané odpovědi svědčí o rozdílné úrovni znalostí o jednotlivých typech bolesti a o diagnózách spojených s bolestmi.

Výsledky ankety upozornily u části respondentů na nedostatky v pregraduální i postgraduální přípravě v oblasti diagnostiky a léčby bolesti.

Závažným nedostatkem je absence systematické edukace v oblasti diagnostiky a terapie bolesti (nyní označované jako algeziologie).

Pro komplexní zvládání algických stavů v době rehabilitační péče chybí u vysokého procenta respondentů dostatečné znalosti farmakologie a farmakoterapie bolesti. Na straně části pacientů je problémem jejich nedostatečné zapojení a compliance při dodržování léčebného režimu, zejména při dlouhodobější léčbě, které snižují efekt léčebné rehabilitace a fyzioterapie.

Na části pracovišť účastníků kurzu je problémem nedostatečně kvalitní spolupráce s lékaři jiných odborností. Pro část respondentů ankety je nedostatečná nebo obtížně dostupná psychologická a psychoterapeutická péče o pacienty s chronickými bolestmi.    

Prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc.

Katedra fyzioterapie

Fakulta tělesné kultury UP

tř. Míru 115

771 11 Olomouc

e-mail: jaroslav.opavsky@upol.cz


Zdroje

1. AMBLER, Z.: Nové možnosti ovlivnění neuropatické bolesti. Remedia, 17, 2007, 6, s. 576-580.

2. AMBLER, Z.: Neuropatická bolest – hlavní příčiny a možnosti farmakoterapie. Medicína pro praxi, 6, 2009, Suppl. F, s. F29-F32.

3. HONZÁK, R.: Bolest z psychosomatického pohledu. Praha, Psychosomatické informace, 1993, s. 5-43.

4. HONZÁK R.: Komunikační pasti v medicíně. Praktický manuál komunikace lékaře s pacientem. Praha, Galén, 1997.

5. KOZÁK, J., KOLÁŘ, P.: Léčebná rehabilitace u bolestivých stavů. In: Kolář P. et al.: Rehabilitace v klinické praxi. Praha, Galén, 2009, s. 639-647.

6. LAŇKOVÁ, J., SIBLÍKOVÁ, J.: Deprese. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2004, s. 12.

7. NEKULA, J. a spol.: Zobrazovací metody páteře a páteřního kanálu. Hradec Králové, RNDr. F. Skopec, CSc. – Nucleus HK, 2005.

8. NERADILEK, F.: Bolest jako syndrom. In: Rokyta R., Kršiak M., Kozák J. (eds.): Bolest. Monografie algeziologie. Praha, Tigis, 2006a, s. 22-26.

9. NERADILEK, F.: Rehabilitace a léčba bolesti. In: Rokyta R., Kršiak M., Kozák J. (eds.): Bolest. Monografie algeziologie. Praha, Tigis, 2006b, s. 620-632.

10. OPAVSKÝ, J.: Terminologie bolesti. Bolest 1, 1998, 1, s. 4-7.

11. OPAVSKÝ, J.: Vyšetřování osob s algickými syndromy a hodnocení bolesti. In: Rokyta R., Kršiak M., Kozák J. (eds.): Bolest. Monografie algeziologie. Praha, Tigis, 2006, s. 172-179.

12. OPAVSKÝ, J.: Bolest v ambulantní praxi. Od diagnózy k léčbě častých bolestivých stavů. Praha, Maxdorf, 2011.

13. RAUDENSKÁ, J.: Psychologické vyšetření a hodnocení pacientů s chronickou bolestí podle kognitivně-behaviorálního přístupu. In: Rokyta R., Kršiak M., Kozák J. (eds.): Bolest. Monografie algeziologie. Praha, Tigis, 2006, s. 195-199.

14. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. (eds.): Bolest. Monografie algeziologie. Praha, Tigis, 2006.

15. TRNAVSKÝ, K., RYBKA, V. et al.: Syndrom bolestivého kolena. Praha, Galén, 2006.

16. TRNAVSKÝ, K., SEDLÁČKOVÁ, M. et al.: Syndrom bolestivého ramene. Praha, Galén, 2002.

17. VAN TULDER, M. W., KOES, B., MALMIVAARA, A.: Outcome of non-invasive treatment modalities on back pain: an evidence-based review. Eur J. Spine, 15, 2006, Suppl. 1, s. S64-S81.

18. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR 2009, částka 10, s. 545.

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitace Tělovýchovné lékařství

Článek vyšel v časopise

Rehabilitace a fyzikální lékařství

Číslo 3

2011 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se