SROVNÁNÍ EFEKTU POSTIZOMETRICKÉ RELAXACE A MANUÁLNÍ CENTRACE RAMENE DLE ČÁPOVÉ NA REFLEXNÍ ZMĚNY V MUSCULUS TRAPEZIUS PŘI CERVIKÁLNÍCH BOLESTIVÝCH SYNDROMECH


Comparison of the Effect of the Post-isometric Relaxation and Manual Centration According to Čápová on the Trigger Points in Trapezoid Muscle in Cervical Pain Syndromes

The goal of the thesis was the comparison of the effect of the postisometrical relaxation and manual centration according to Čápová on the trigger points in musculus trapezius when the patient suffers from cervical pain syndromes. The patients were divided into the groups A and B; group A was treated by postisometrical relaxation, and group B by manual centration according to Čápová. The trigger points were detected by the combination therapy. The combination therapy uses the different irritation of hypertonic fibers by electrical stimulus. The numeric value of the treshold motoric intensity was taken down before the therapy, after the therapy and the next day.

The thesis shows that both therapies work on a different neurofysiological basis but they have the same statistically significant effect on removing the trigger points in the muscles. The intent of the centration of shoulder is not treating the trigger points in the muscle; this is the focus of the postisometric relaxation. The removal of the trigger points is only a side effect of the centration, due to coactivation of muscles round the centration joint.

Key words:
centration of the shoulder, postisometric relaxation, trigger point, cervical pain syndromes


Autoři: E. Pecková 1,2;  R. Dvořák 1
Působiště autorů: Fakulta tělesné kultury UP, katedra fyzioterapie, Olomouc vedoucí katedry prof. MUDr. J. Opavský, CSc. 1;  Rehabilitace, Český Těšín vedoucí D. Suchanková 2
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 14, 2007, No. 4, pp. 147-154.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cílem práce bylo srovnat efekt postizometrické relaxace a manuální centrace ramene dle Čápové na utlumení reflexních změn v musculus trapezius při cervikálních bolestivých syndromech. Byla vytvořena skupina pacientů A ošetřovaná postizometrickou relaxací a skupina pacientů B ošetřovaná manuální centrací ramene dle Čápové. Reflexní změny ve svalech byly detekovány diagnostickým režimem kombinované terapie, který využívá měřitelně změněné dráždivosti hypertonních vláken na elektrické podněty oproti normotonním vláknům. Byla zaznamenaná numerická hodnota prahově motorické intenzity před terapií, bezprostředně po terapii a následující den.

Práce ukazuje, že obě terapie pracují na rozdílném neurofyziologickém podkladě, ale mají shodný statisticky významný efekt na útlumení reflexních změn ve svalu. Centrace ramene na rozdíl od postizometrické relaxace není cíleně zaměřená na léčbu reflexních změn ve svalu. Snížení hypertonu ve svalu je pouze vedlejší účinek vlastní centrace jako důsledek normalizace koaktivace svalů kolem centrovaného kloubu.

Klíčová slova:
centrace ramene, postizometrická relaxace, trigger point, cervikální bolestivé syndromy

ÚVOD

Možnosti ošetření reflexních změn ve svalu jsou velmi široké. Z nejznámějších jsou to např. postizometrická relaxace, presura, agisticko-excentrická dekontrakce podle Brűggra, stretch & spray podle Travellové a Simonse, dále stretch & limber, strain & counterstain aj. Záleží na osobní zkušenosti fyzioterapeuta, jakým způsobem ošetří reflexní změnu. V terapii je důležité vyšetřit příčinu vzniku reflexních změn ve svalech a zvolit kauzální řešení problému.

V naší studii byl srovnáván efekt postizometrické relaxace a manuální centrace dle Čápové na reflexní změny v musculus trapezius u pacientů s cervikálním bolestivým syndromem.

Postizometrická relaxace (dále PIR) je direktivní technika využívající princip postfacilitačního útlumu, určená k útlumu reflexních změn ve svalových vláknech. Manuální centrace dle Čápové není přímo určená k léčbě reflexních změn ve svalu. Během centrace dochází ke koaktivaci svalů a důsledkem je pravděpodobně navození normotonie ve svalech kolem centrovaného kloubu. Tím se uvolní i hypertonní vlákna reflexní změny svalu. Metody tedy fungují na jiném neurofyziologickém podkladě. Práce zkoumá, zda fyzioterapeut dosáhne oběma metodami stejného cíle - redukci reflexních změn ve svalech.

HLAVNÍ CÍLE STUDIE

  1. Srovnat bezprostřední efekt terapie postizometrické relaxace a manuální centrace ramene dle Čápové na základě rozdílných hodnot parametrů prahově motorických intenzit diagnostického režimu kombinované terapie naměřených v reflexních změnách m. trapezius.
  2. Zjistit přetrvávající efekt obou terapií do následujícího dne na základě srovnaných parametrů.
  3. Dále porovnat subjektivní hodnocení efektu obou terapií pacientem.
  4. Srovnat rozdíl v rozsahu pohybu při vyšetření krční páteře do rotace a rozdíl v bolestivosti při tomtéž pohybu po postizometrické relaxaci a po manuální centraci ramene dle Čápové.

METODIKA

Studie probíhala od října 2005 do června 2006 na rehabilitačním pracovišti R.R.R. centra Fakulty tělesné kultury v Olomouci. Byl vytvořen soubor 40 pacientů s diagnózou cervikální bolestivý syndrom s užším zaměřením na cervikobrachiální a cervikokraniální syndrom většinou v chronickém stadiu. Zkoumaný soubor byl rozdělen na dvě skupiny v počtu dvaceti osob.

Skupina A se skládala z pěti mužů a patnácti žen. Průměrný věk činil 47,55 let. Ve skupině A bylo diagnostikováno dvanáct osob s cervikobrachiálním syndromem a osm osob s cerviko-kraniálním syndromem. Při zjišťování osobnosti Petrie testem bylo u skupiny A vyhodnoceno osm pacientů jako nadhodnocující osobnosti, šest pacientů jako podhodnocující osobnosti a šest pacientů v normě.

Skupinu B tvořilo pět mužů a patnáct žen. Průměrný věk činil 37,55 let. U dvanácti osob byla stanovena diagnóza cervikobrachiální syndrom a u osmi osob cervikokraniální syndrom. Při zjišťování osobnosti Petrie testem byly u skupiny B vyhodnoceni čtyři pacienti jako nadhodnocující osobnosti, dva podhodnocující osobnosti a čtrnáct pacientů v normě.

Postup práce byl rozdělen na:

  1. obecně vyšetřovací část,
  2. diagnostickou část I.,
  3. terapeutickou část,
  4. diagnostickou část II.

Obecně vyšetřovací část

V obecně vyšetřovací části byla provedena anamnéza se zaměřením na subjektivní potíže pacienta. Pacient vyplnil dotazník vizuální analogové škály bolesti. V rámci kineziologického rozboru následovala aspekce zezadu, zepředu a zboku. Bylo provedeno vyšetření stereotypu abdukce paže a taktéž stereotypu flexe paže. Byla sledována schopnost zapojení svalů ve správném timingu skapulothorakálního rytmu, stupeň fixace lopatky od hrudníku, extenze hrudní páteře v konečné fázi pohybu.

Byla selektivně vyšetřena horní krční páteř, střední a dolní krční páteř do rotace (1). Pacient byl nastaven do Brűggrova sedu, instruován, aby byl uvolněný a nepomáhal aktivně při pohybu. Měl zahlásit, kdy ucítí bolestivost při pohybu. Horní krční páteř byla vyšetřena v maximálním předklonu hlavy, střední krční páteř v neutrálním postavení hlavy a dolní krční páteř v maximálním záklonu hlavy. Bylo zaznamenáno omezení rozsahu pohybu vpravo-vlevo ve všech třech polohách a přítomnost bolesti při pohybu.

Byl proveden Petrie test (2). Testovaná osoba byla posazena se zavřenýma očima tak, aby mohla pravou rukou ohmatávat dřevěný testovací blok. Nemocný palpoval šířku bloku mezi palcem a ukazovákem, rozměr se snažil zapamatovat. Takto si nemocný palpací vštěpoval šířkový rozměr bloku po dobu jedné minuty. Poté na druhém zužujícím se dřevěném bloku se snažil najít místo, které šíří odpovídalo vštípenému rozměru dříve palpovaného bloku. Na druhém testovacím bloku je toleranční pole s vyznačením rozměrů pro udání správné šíře.

Hodnocení Petrie testu

Pokud z deseti pokusů udá nemocný chybně 4krát menší rozměr, je zařazen do skupiny redukující vjemy (podhodnocující osobnost). Pokud konstantně udává rozměry větší než je toleranční mez, zařadíme jej do skupiny augmentující (nadhodnocující osobnost). Pokud opakovaně udává rozměry v mezích tolerance, pokládáme to za normu.

Jak při vyšetření tak následně při terapii musíme rozlišit, zda před sebou máme osobnost neurotickou, normální či účelově reagující (agravace). Nadhodnocující osobnost příznaky nemoci, např. bolest, přehání. Také při vyšetření hodnocení různých počitků je může zveličovat. Naopak podhodnocující osobnosti mají sklon k bagatelizaci symptomů nemoci, bolesti. V anamnéze pak musíme pátrat po podrobnostech (2). K zařazení pacientů do výše uvedených skupin bylo přihlíženo v terapii. Pokud bylo pracováno s osobností se sklonem nadhodnocovat vjemy, povely pro kvantitu pohybu při terapii byly méně intenzivní, aby pacient udělal pohyb v požadované míře. Naopak povely pro pacienta se sklonem k podhodnocování vjemů byly důraznější. Princi-piálně terapie ovlivněna nebyla.

ČÁST DIAGNOSTICKÁ I.

Tato diagnostická část byla započata palpací reflexních změn v m. trapezius pro vymezení pohybu diferentní elektrody (ultrazvukové hlavice). Pozornost byla zaměřena na trigger point 2 (dále také TrP2) podle Travellové & Simonse (3). Pomocí diagnostického režimu kombinované terapie byla zaznamenána numerická hodnota prahově motorické intenzity proudu v  TrP2 v m. trapezius před terapií, bezprostředně po terapii a následující den. Tyto hodnoty byly statisticky zpracovány pomocí systému programů STATGRAPHICS.

Odečtení hodnot probíhalo přístrojem BTL 5000, kde byly nastaveny parametry pro diagnostický režim kombinované terapie (tab. 1).

Tab. 1. Parametry diagnostického režimu kombinované terapie.
Parametry diagnostického režimu kombinované terapie.

Kombinovaná terapie je považována za nejúčinnější metodu elektroterapie pro diagnostiku a terapii reflexních změn (4).

Kombinovaná terapie využívá dráždivosti nervových vláken nacházejících se v ultrazvukovém poli. Při kombinované terapii dochází k sumaci elektrických a mechanických podnětů, které působí na hypertonická vlákna tak, že reagují vyšší dráždivostí než normotonická vlákna (5). Míra dráždivosti kombinované terapie byla zvolena jako ukazatel hloubky reflexní změny.

ČÁST TERAPEUTICKÁ

Ošetření metodou postizometrická relaxace

Skupina A byla ošetřená postizometrickou relaxací podle Lewita (1). Pacient se položil na záda s hlavou mimo lehátko. Vyčkalo se na relaxaci pacienta. Jedna ruka terapeuta podepírala hlavu a druhá ruka byla lehce položena zhora na rameno pacienta. Podle lokalizace postižených svalových vláken v m. trapeziu a krční lordózy nemocného byl zvolen směr pasivního pohybu hlavy pacienta – obecně do kontralaterálního směru než je funkce svalu. Byla respektována neuromuskulární bariéra reflexní změny. Následovalo vyzvání pacienta, aby minimální silou zatlačil ramenem do terapeutovy ruky a vydržel tlak. Hlasitost a způsob vysvětlení povelu byl určen podle Petrie testu (2). Při našem ošetření trvala izometrická fáze postizometrické relaxace 10 sekund. Byl použit facilitační manévr nádechu při aktivaci hypertoniích vláken a výdechu při povolení izometrické kontrakce hypertonních vláken. S výdechem došlo k posunu bariéry v relaxační fázi. V nové bariéře byl pacient znovu vyzván k minimálnímu odporu ramenem, následovala izometrická fáze a pak relaxační fáze. To vše se opakovalo celkem 4krát.. Celkové ošetření postizometrickou rela-xací trvalo přibližně 5-8 minut.

Ošetření manuální centrací ramene dle Čápové

Skupina B byla ošetřena manuální centrací ramene dle Čápové z konceptu Bazálních programů (6).

Pacient se položil na lehátko na záda. Vycházelo se z polohy tříměsíčního dítěte. Dolní končetiny byly podloženy válcem v oblasti kolen pro zajištění semiflexe v kyčelních a kolenních kloubech, dále byly dolní končetiny nastaveny do lehké abdukce a zevní rotace, což je v ontogenetickém vývoji považováno za známku fyziologie. Hlava pacienta byla podle potřeby podložena tak, aby nebyla držena v reklinaci. Pomyslné spojnice ramen a kyčelních kloubů ležely rovnoběžně. Nepostižená horní končetina byla položena podél těla v zevní rotaci (obr. 1).

Poloha pacienta během manuální centrace ramene dle Čápové.
Obr. 1. Poloha pacienta během manuální centrace ramene dle Čápové.

Postup centrace:

Hlavová ruka (tj. ruka terapeuta stojícího čelem k pacientovi blíže k hlavě) byla uložena zespodu ramenního kloubu, prsty byly položeny na lopatce a zároveň na pars descendens m. trapezius, poněvadž při centraci je relaxace pars descendens m. trapezius, pars anterior m. deltoideus, a mm. pectorales podmínkou (6). Dlaň pacientovy ruky byla umístěná nejčastěji na čele nebo na tváři podle odezvy na rameni nebo dle omezeného rozsahu pohybu v kloubu. Olekranon pacienta byl opřen o trup terapeuta a hypothenar pánevní ruky (tj. ruka terapeuta blíže pánve pacienta) byl umístěn na anteriorní stranu podpažní jamky nad  průběh štěrbiny glenohumerálního kloubu. Paže byla nastavena do abdukce, flexe a zevní rotace, do stejné pozice jakou zaujímá dítě ve třech měsících. Byla provedena trakce humeru v diagonálním směru od Th5. U hypermobilních jedinců byla trakce vynechána z důvodu insuficience vaziva.

Trakce byla plynule převedena do aproximace v glenohumerálním kloubu, parametry abdukce, flexe, zevní rotace byly zachovány. Tlak aproximace byl směřován k Th5a trval přibližně 5-7 minut. Pacient hlásil, zda ho nic nebolí. Aspekcí a palpací byla kontrolována relaxovaná pars descendens m. trapezius, pars anterior m. deltoideus a mm. pectorales.

Na obrázku 2 je zobrazen posturální model dítěte na přelomu prvního a druhého trimenonu. Na zádech je dítě dokonale symetrické. Trup se dotýká celou plochou podložky. Dolní končetiny jsou drženy proti gravitaci. Horní končetiny jsou drženy v abdukci, flexi a zevní rotaci. Při porovnání obr. 1 s obr. 2 můžeme vidět podobnost poloh probandky a dítěte, poněvadž postury a atitudy z ontogeneze vzpřimování odpovídají po-zicím, které se využívají v terapii Bazálních programů dle Čápové.

Dítě na přelomu 1. a 2. trimenonu.
Obr. 2. Dítě na přelomu 1. a 2. trimenonu.

ČÁST VYHODNOCOVACÍ (DIAGNOSTICKÁ II.)

Po skončení terapie bylo opětovně provedeno hodnocení prahově motorické intenzity proudem v TrPs diagnostickým režimem kombinované terapie. Byla vyšetřena horní krční páteř, střední a dolní krční páteř do rotace stejným způsobem jako v diagnostické části I. Bylo zaznamenáno, zda došlo ke zvětšení omezeného rozsahu pohybu nebo zda ustoupila bolestivost při tomto pasivním pohybu.

Nakonec pacient zaznačil odpověď na otázku subjektivního hodnocení efektu terapie.

Subjektivní hodnocení efektu terapie:

  1. nepříjemný negativní pocit,
  2. žádná změna,
  3. cítím se lépe, ústup bolesti o 25 %,
  4. cítím pozitivní změnu 50%,
  5. cítím úlevu 75%,
  6. cítím okamžitý pozitivní efekt 99%.

Následující den bylo provedeno opětovné vyhodnocení prahově motorické intenzity proudu v TrPs pro ověření, zda zůstal efekt i po delším časovém odstupu.

VÝSLEDKY

  • 1. Po aplikaci direktivní techniky PIR na m. trapezius došlo při prvním měření ke statisticky významnému zvýšení prahově motorické intenzity (prahu dráždivosti) v trigger points u skupiny A. Po aplikaci techniky manuální centrace ramene dle Čápové došlo taktéž při prvním měření ke statisticky významnému zvýšení prahově motorické intenzity v trigger points u skupiny B. Pro srovnání těchto nezávislých souborů bylo použito neparametrického, nepárového Mann-Whitney U testu. Na základě výsledků statistického zpracování (tab. 2) můžeme konstatovat, že není statisticky významný rozdíl v efektu PIR a manuální centrace ramene dle Čápové na utlumení reflexích změn při vyhodnocení prvního měření bezprostředně po terapii. Výsledek vypovídá o shodné účinnosti obou terapií pro ovlivnění TrP.

Tab. 2. Statistické hodnocení. ID.0 - intenzita diagnostická naměřená před terapií. ID.1 - intenzita diagnostická měřená po terapii. V tabulkách je uvedena hodnota testovacího kritéria Z a hladina statistické významnosti označovaná p. Není statisticky významný rozdíl v efektu PIR a manuální cenrace dle Čápové na odstranění reflexních změn při vyhodnocení prvního měření bezprostředně po terapii. Hladina statistické významnosti je větší než 0,05.
Statistické hodnocení. ID.0 - intenzita diagnostická naměřená před terapií. ID.1 - intenzita diagnostická měřená po terapii. V tabulkách je uvedena hodnota testovacího kritéria Z a hladina statistické významnosti označovaná p. Není statisticky významný rozdíl v efektu PIR a manuální cenrace dle Čápové na odstranění reflexních změn při vyhodnocení prvního měření bezprostředně po terapii. Hladina statistické významnosti je větší než 0,05.

  • 2. Při opakovaném měření skupiny A následující den nedošlo ke statisticky významnému snížení prahově motorické intenzity v porovnání s prahově motorickou intenzitou naměřenou bezprostředně po terapii PIR (což by svědčilo pro pokles efektu léčby). Při opakovaném měření skupiny B následující den rovněž nedošlo ke statisticky významnému snížení prahově motorické intenzity v porovnání s prahově motorickou intenzitou naměřenou bezprostředně po terapii manuální centrace dle Čápové. Není statisticky významný rozdíl mezi efektem PIR a manuální centrací ramene dle Čápové při vyhodnocení druhého měření následující den (tab. 3).

Tab. 3. Statistické hodnocení. ID.1 - intenzita diagnostická měřená po terapii. ID.2- intenzita diagnostická měřená následující den. Není statisticky významný rozdíl mezi efektem PIR a manuální centrací ramene dle Čápové při vyhodnocení druhého měření následující den. Hladina statistické významnosti je větší než 0,05
Statistické hodnocení. ID.1 - intenzita diagnostická měřená po terapii. ID.2- intenzita diagnostická měřená následující den. Není statisticky významný rozdíl mezi efektem PIR a manuální centrací ramene dle Čápové při vyhodnocení druhého měření následující den. Hladina statistické významnosti je větší než 0,05

výše uvedených faktů vyplývá, že efekt terapie PIR i terapie manuální centrace dle Čápové přetrval shodně i následující den.

  • 3. V grafu 1 pozorujeme převahu modré barvy v levé části grafu. Pacienti léčení metodou PIR uváděli subjektivně více negativní hodnocení terapie. V pravé části grafu je více převaha fialové barvy. U fialové barvy vidíme rozložení dat podobné Gaussově rozložení. Pacienti léčení metodou manuální centrace ramene dle Čápové uváděli statisticky významně lepší subjektivní hodnocení terapie než pacienti léčeni metodou PIR.

Statistické výsledky při srovnání subjektivního hodnocení terapie PIR a manuální centrace ramene dle Čápové. Pro ověření hypotéz byl použit Pearsonův korelační koeficient a M-V chí-kvadrát (tab. 4). Osa x - znázorňuje jednotlivé stupně subjektivního hodnocení terapie : 1. nepříjemný negativní pocit; 2. žádná změna; 3. cítím se lépe, ústup bolesti o 25 %; 4. cítím pozitivní změnu o 50 %; 5. cítím úlevu o 75 %; 6. cítím okamžitý pozitivní efekt o 99 %. Osa y - udává počet pacientů, kteří zaznamenali určitý stupeň hodnocení. Součet modrých sloupců, označující pacienty léčené metodou PIR, je dvacet. Součet fialových sloupců, označujících pacienty léčené metodou manuální centrace ramene dle Čápové, je rovněž dvacet.
Graf 1. Statistické výsledky při srovnání subjektivního hodnocení terapie PIR a manuální centrace ramene dle Čápové. Pro ověření hypotéz byl použit Pearsonův korelační koeficient a M-V chí-kvadrát (tab. 4). Osa x - znázorňuje jednotlivé stupně subjektivního hodnocení terapie : 1. nepříjemný negativní pocit; 2. žádná změna; 3. cítím se lépe, ústup bolesti o 25 %; 4. cítím pozitivní změnu o 50 %; 5. cítím úlevu o 75 %; 6. cítím okamžitý pozitivní efekt o 99 %. Osa y - udává počet pacientů, kteří zaznamenali určitý stupeň hodnocení. Součet modrých sloupců, označující pacienty léčené metodou PIR, je dvacet. Součet fialových sloupců, označujících pacienty léčené metodou manuální centrace ramene dle Čápové, je rovněž dvacet.

  • 4. Okrajovým cílem bylo zjistit zvětšení omezeného rozsahu pohybu krční páteře do rotace a zmírnění bolestivosti po terapii PIR a po manuální centraci ramene dle Čápové při cervikobrachiálním a cervikokraniálním syndromu. Po manuální centraci ramene došlo ve většině případů ke zvětšení rozsahu pohybu krční páteře do rotace a ústupu bolestivosti na konci neuromuskulární bariéry. PIR neměla vliv na zvětšení omezeného pohybu do rotace v krční páteři ani na změnu v bolestivosti během či na konci pohybu. Tyto výsledky nebyly zpracovány statisticky, ale pomocí výsečového grafu, kdy ústup bolesti a zvětšení rozsahu pohybu do rotace v krční páteři bylo zaznamenáno jako 1 a žádná změna byla zaznamenána jako 0. Tyto poznatky by mohly být námětem pro další vyhodnocení.

DISKUSE

PIR je cílená terapie na ovlivnění reflexních změn ve svalu. Používá se minimálního odporu v izometrické fází pro selektivní aktivaci hypertonních vláken v postiženém svalu. Hypertonní vlákna mají nižší práh dráždivosti než normotonní vlákna, a proto rychleji reagují i na minimální kontrakci. Využívá se princip postfacilitační inhibice.

Pozitivní účinek PIR byl zaznamenán ve skupině A u sedmnácti osob z dvaceti, což je 85% úspěšnost efektu terapie. U tří pacientů byly odečteny menší hodnoty diagnostické intenzity 1 po terapii PIR než původní hodnoty diagnostické intenzity 0. Mohlo se tak stát přinejmenším ze dvou důvodů:

  • a) Při provedení PIR nemusela být přesně zasažena nejaktivnější hypertonní vlákna reflexní změny. Izometrická kontrakce mohla způsobit ještě větší podráždění těchto vláken, a tak snížení prahu dráždivosti reflexní změny. Podle Poděbradského a Vařeky (7) hypertonní vlákna reflexní změny obklopují hypotonní vlákna.
  • b) Mohla být při druhém měření po terapii držena ultrazvuková hlavice v odlišném sklonu než při prvním měření. I přes zásadu „měření jedním terapeutem“ mohlo tak dojít k zasažení ještě jiných hypertonních vláken reflexní změny, a tím naměření menší diagnostické intenzity 1 než diagnostické intenzity 0.

Centrace ramene dle Čápové je technika v rámci konceptu Bazálních programů. Není účelově zaměřená na ovlivnění reflexních změn ve svalu. Centrace ramene neoddělitelně souvisí s posturálním nastavením celého těla. Koncept Bazálních programů vychází z vývojové kineziologie. První centrovaný kloub můžeme vidět ve 3. měsíci vývoje dítěte. Z čistě reflexních, holokinetických pohybů, řízených na míšní úrovni, se převážně v prvních týdnech života dítěte uplatňuje integrace řízení složitější funkce svalů - koaktivace. Díky využití této integrace u pacientů pravděpodobně dochází k normotonii ve svalech kolem centrovaného kloubu. Centrovaná pozice kloubu redukuje aferentní signalizaci z keříčkovitého zakončení nuclear chain fibers ze svalových vřetének z dříve decentrovaného kloubu. Pozitivní účinek manuální centrace ramene dle Čápové byl zaznamenán ve skupině B u sedmnácti osob z dvaceti, což je také 85% úspěšnost efektu terapie. U tří pacientů byly zjištěny menší hodnoty diagnostické intenzity 1 po terapii manuální centrace ramene než původní hodnoty diagnostické intenzity 0. Důvodem nižší diagnostické intenzity 1 po terapii než diagnostické intenzity 0 před terapii mohla být náročnost správného provedení manuální centrace ramene nebo stejné faktory, jaké byly uvedeny u PIR.

Statistické výsledky ukazují na shodný efekt terapie PIR a terapie manuální centrace ramene dle Čápové na redukci reflexních změn ve svalech. Pokud ošetřujeme reflexní změnu cestou PIR, zasahujeme na projevujících se symptomech problému. PIR sníží lokální hypertonus ve svalu, a tím se sníží bolest. Avšak svalovou dysbalanci způsobující decentraci kloubů je nutno dále řešit. Pokud ovlivňujeme reflexní změny manuální centrací ramene dle Čápové, dochází také k snížení lokálního hypertonu ve svalu a snížení bolesti. Děje se tak však v důsledku koaktivace svalů kolem centrovaného kloubu, což se jeví jako komplexnější zásah.

Kolář (8) popisuje, že u vadného držení těla nedochází k posturálnímu zapojení těch svalů, které zajišťují kaudální posun a rotaci lopatky, a proto zůstává v novorozeneckém postavení. To se projevuje elevačním postavením lopatky pod vlivem převahy horní části trapézového svalu a m. levator scapulae, zatímco m. serratus anterior není zapojen do stabilizační funkce. Stejný obraz byl pozorován při aspekci u pacientů s cervikálním bolestivým syndromem. Centrací kloubu se koaktivací zajistí vyvážená aktivita mezi svaly s antagonistickou funkcí (8), a tím se odstraní také svalová dysbalance. Řídícím centrům CNS se nabídne místo náhradního pohybového vzoru způsobeného svalovou dysbalancí proprioceptivní informace o centrovaném kloubu a informace ze svalového vřeténka o normotonii svalu. Centrací léčíme kauzálně problém decentrace kloubu.

Ze statistických výsledků je zřejmé, že efekt obou terapií přetrval i následující den. Naskýtá se otázka, zda by se zvětšoval rozdíl efektu obou terapií po aplikaci více sezení. Toto téma by mohlo být předmětem dalšího zkoumání (tab. 4).

Tab. 4. Statistické hodnocení. Tabulka udává statisticky významný rozdíl ve srovnání subjektivního hodnocení metody PIR a manuální centrace dle Čápové. Hladina statistické významnosti je menší než 0,05.
Statistické hodnocení. Tabulka udává statisticky významný rozdíl ve srovnání subjektivního hodnocení metody PIR a manuální centrace dle Čápové. Hladina statistické významnosti je menší než 0,05.

Ve třetím cíli práce jsme se zaměřili na subjektivní hodnocení terapie pacientem. V souborech byli převážně pacienti trpící chronickou bolestí. U skupiny A bylo 80 % pacientů, kteří zaznamenali v dotazníku vizuální analogové škály hodnoty pod 5, včetně. U skupiny B zaznamenalo 85 % pacientů hodnoty v dotazníku vizuální analogové škály pod 5, včetně. Na základě chronické bolesti se často u pacientů rozvíjí psychické symptomy jako anxiozita, neurotismus, depresivní či obscesivní poruchy atd. Tyto přidružené symptomy se mohou negativně podílet na subjektivním hodnocení terapie.

V grafu 1 se dá vysledovat nerovnoměrné rozložení dat u PIR - převaha 1., 2. a 5. sloupce u pacientů léčených PIR. Takovéto negativní hodnocení PIR může být způsobeno aktivací hypertonních, bolestivých vláken reflexní změny v izometrické fázi postizometrické relaxace. I když dochází k dekontrakci v relaxační fázi, nociceptivní informace může zůstávat v rámci bludného kruhu nocicepce - bolest - spasmus. Pokud pacient nedodrží přesné instrukce minimálního odporu při izometrické fázi PIR, může také dojít spíše k aktivaci dalších hypertonních vláken než k útlumu reflexní změny.

Po terapii manuální centrace ramene dle Čápové uváděli většinou pacienti pozitivní subjektivní hodnocení. Patnáct pacientů z dvaceti zaznamenalo stupně 4 a 5. Podle typu osobnosti zjištěného Petrie testem se dá také usuzovat, jak bude pacient subjektivně hodnotit terapii. Nadhodnocující osobnosti mohou přehánět subjektivní hodnocení terapie. Tito pacienti vykazují účelové jednání. V souboru A ošetřovaných terapií postizometrické relaxace bylo osm augmentujících osobnosti, které mohly nadhodnotit subjektivní hodnocení terapie. V souboru B pouze čtyři augmentující osobnosti. I přesto statistické výsledky ukazují na subjektivně lepší hodnocení ve prospěch manuální centrace ramene dle Čápové.

Příjemné hodnocení terapie manuální centrace ramene je dáno centrovanou pozicí ramenního kloubu. Proprioceptivní informace je shodná s informací z centrovaných kloubů během motorického vývoje, pokud pacient prošel fyziologickým motorickým vývojem. Z centrovaného kloubu neproudí do CNS žádné informace o nociceptivní informaci. Díky ko-kontrakci dochází také k uvolnění celkového hypertonu těch svalů, které jsou predilekční ke zkrácení. Například m. trapezius, mm. pectorales, pars anterior m. deltoideus. Také poloha manuální centrace ramene dle Čápové v supinační poloze je pasivní. Vyžaduje od pacienta relaxaci, což také může ovlivňovat pozitivní hodnocení terapie.

ZÁVĚR

Práce ukázala, že jak metoda postizometrické relaxace tak metoda manuální centrace ramene dle Čápové mají srovnatelný efekt na utlumení reflexních změn v m. trapezius. Tento efekt zvýšení prahu dráždivosti reflexní změny statisticky významně přetrval i následující den. Subjektivní hodnocení terapie manuální centrace ramene dle Čápové bylo statisticky významně lepší než subjektivní hodnocení terapie postizometrické relaxace.

Z práce vyplývá, že je šetrnější využívat manuální centraci ramene dle Čápové u akutních stavů funkčních poruch či akutních vertebrogenních onemocnění. Nezasahujeme v místě bolestivého svalu, ale zapojíme sval v koaktivaci s ostatními svaly ve správném timingu.

Poděkování. Děkuji panu MUDr. Radmilu Dvořákovi za veškeré rady a připomínky při psaní těchto prací. Děkuji paní Jarmile Čápové za zasvěcení do terapie Bazálních programů.

Mgr. Eva Pecková

Cihelní 21

73701 Český Těšín

e-mail: Anniva@seznam.cz


Zdroje

1. LEWIT, K.: Manuální medicína. Praha, Sdělovací technika, spol. s.r.o., 2003, s. 115-116, 231-237.

2. VÉLE, F.: Jandova hodnocení pohybové soustavy. Rehabilitácia, roč. 9, 1974, č. 7, s. 45-48.

3. TRAVELL, J. G., SIMONS, D. G.: Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual. Vol. 1, The upper extremities. Baltimore, Williams & Wilkins, 1982, pp. 183-201.

4. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I.: Fyzikální terapie I. Praha, Grada Publishing, 1997, s. 187-190.

5. URBAN, J.: Mechanismus účinku TENS - kombinovaná terapie utrazvuk a TENS- II. Fyzioterapie, 2001, č. 4, Retrieved 3. 4. 2004 from the World Wide Web: http://risc.upol.cz/~varek/pt/F/F4/TENSII.html.

6. ČÁPOVÁ, J.: Bazální programy ve fyzioterapii. 2005. [Učební texty ke stejnojmennému kurzu].

7. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I.: Fyzikální terapie II. Praha, Grada Publishing, 1997, s. 137.

8. KOLÁŘ, P.: Systematizace svalových dysbalancí z pohledu vývojové kineziologie. Rehabilitace a fyzikální lékařství, roč. 8, 2001, č. 4, s. 152-164.

Štítky
Fyzioterapie Rehabilitace Tělovýchovné lékařství

Článek vyšel v časopise

Rehabilitace a fyzikální lékařství

Číslo 4

2007 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se