Endometrióza a její vliv na plodnost a kvalitu života


Endometriosis and its effect on fertility and quality of life – literature review

Introduction:

Endometriosis is one of the most common gynaecological diseases amongst women in reproductive age. The main clinical manifestations include pain and infertility, which can subsequently adversely affect the physical, mental and emotional well being and the overall quality of life of the woman. The aim of the presented review is to summarize the current knowledge about endometriosis with focus on epidemiology, risk factors, aetiology, diagnostics, classification, treatment and the effect on fertility and quality of life of women.

Methodology:

For a non-systematic literature review, the search was performed based on predefined keywords. The individual keywords were combined using Boolean operators. Foreign and Czech sources in the PubMed, EBSCO, UpToDate and Medvik databases were used. The search was not given a strict time limit and language limit. However, we focused mainly on articles from 2008 to December 2017 in English and Czech. Women with endometriosis was the only inclusion criterion.

Results:

A total of 55 sources were used to generate results, 2 of which are systematic reviews (10, 36), 3 guidelines (29, 32, 54), 7 prospective cohort studies (2, 4, 37, 38, 46, 53), 6 case studies and controls (3, 7, 11, 14, 34, 52), 7 cross-sectional studies (9, 13, 25, 39, 41, 47, 49), 18 references (8, 12, 15, 16, 17, 20, 22, 23, 24, 26, 33, 34, 40, 49, 51, 55), 4 series of case studies (18, 19, 44, 48) (grounded theory) (27) and 6 books (6, 21, 30, 31, 43, 45).

Conclusion:

Endometriosis is a common gynaecological disorder affecting women in reproductive age. It largely involves infertility and at the same time it affects women’s psychological health and quality of life in many areas. Patients should be treated individually according to the prevailing symptoms. It is recommended that patients be sent to treatment centres, which offer more advanced care for endometriosis. At present, none of the therapy options at hand guarantees a full cure and recurrence of the disease is still high.

Keywords:

endometriosis – infertility – chronic pelvic pain – dyspareunia – diagnosis – treatment – quality of life


Autoři: K. Janoušková 1,2,3;  T. Pláteníková 1;  M. Hájek 4,5;  M. Procházka 1,6;  M. Klugar 3,7
Působiště autorů: Ústav porodní asistence Fakulta zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci Přednosta: prof. MUDr. Martin Procházka, Ph. D. 1;  Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Přednostka: doc. MUDr. Dagmar Horáková, Ph. D. 2;  The Czech Republic (Middle European) Centre for Evidence-Based Healthcare: A Joanna Briggs Institute
 Centre of Excellence Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Ředitel: PhDr. Miloslav Klugar, Ph. D. 3;  Centrum hyperbarické medicíny Městská nemocnice Ostrava Primář: MUDr. Michal Hájek, Ph. D. 4;  Katedra biomedicínských oborů Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě Vedoucí: doc. RNDr. K. Šafarčík, Ph. D. 5;  Ústav lékařské genetiky Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Přednosta: prof. MUDr. Martin Procházka, Ph. D. 6;  Centrum Evidence-Based Healthcare Institut biostatistiky a analýz Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity, Brno Ředitel: doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph. D. 7
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2018; 98(4): 147-152
Kategorie: Přehledy

Souhrn

Úvod:

Endometrióza patří mezi nejčastější gynekologická onemocnění u žen v reprodukčním věku. Hlavními klinickými projevy jsou bolest a neplodnost, které mohou následně negativně ovlivnit fyzickou, psychickou a emoční stránku, a tedy i celkovou kvalitu života ženy. Cílem předkládané práce je přehledně shrnout současné základní poznatky týkající se problematiky endometriózy se zaměřením na epidemiologii, rizikové faktory, etiologii, diagnostiku, klasifikaci, léčbu a vliv na plodnost a kvalitu života ženy.

Metodika:

Při tvorbě nesystematického literárního přehledu bylo provedeno vyhledávání podle předem určených klíčových slov. Jednotlivá klíčová slova byla kombinována pomocí booleovských operátorů. Zahraniční a české zdroje, které byly v práci použity, byly vyhledávány v databázích PubMed, EBSCO, UpToDate a Medvik. Vyhledávání nebyl dán striktní časový a jazykový limit. Převážně jsme se soustředili na články od roku 2008 do prosince roku 2017 v anglickém a českém jazyce. Zahrnujícím kritériem práce byly ženy s onemocněním endometrióza.

Výsledky:

Pro tvorbu výsledků práce bylo použito celkem 55 zdrojů, z nichž dva jsou systematická review (10, 36), tři doporučené postupy (29, 32, 54), sedm prospektivních kohortových studií (2, 4, 37, 38, 42, 46, 53), šest studií případů a kontrol (3, 7, 11, 14, 34, 52), sedm průřezových studií (9, 13, 25, 39, 41, 47, 49), 18 literárních přehledů (1, 5, 8, 12, 15, 16, 17, 20, 22, 23, 24, 26, 33, 34, 40, 49, 51, 55), čtyři série případů (18, 19, 44, 48), jedna kvalitativní studie (zakotvená teorie) (27) a šest knižních publikací (6, 21, 30, 31, 43, 45).

Závěr:

Endometrióza patří mezi časté gynekologické onemocnění postihující ženy v reprodukčním věku. U žen se z velké části podílí na vzniku neplodnosti a zároveň tak ovlivňuje i jejich psychiku a kvalitu života v mnoha oblastech. V rámci léčby je třeba k pacientkám přistupovat individuálně podle převažujících symptomů. Je doporučováno pacientky odesílat do center, která se zabývají léčbou i pokročilejších forem endometriózy. Prozatím žádná z dnes nabízených možností terapie nezaručuje úplné vyléčení a rekurence onemocnění dosahuje stále vysokých čísel.

Klíčová slova:

endometrióza – neplodnost – chronická pánevní bolest – dyspareunie – diagnostika – léčba – kvalita života

ÚVOD

Endometrióza je estrogen-dependentní onemocnění charakterizované jako přítomnost tkáně připomínající endometrium mimo dutinu děložní, která může vyvolat chronickou zánětlivou reakci (29). Hlavními klinickými projevy jsou chronická pánevní bolest, bolest při pohlavním styku (dyspareunie) a neplodnost (5). Dyspareunie způsobuje nejen bolest, ale ovlivňuje i psychickou pohodu ženy. Její přítomnost může vést k menšímu počtu až přerušení pohlavních styků a k nižší sexuální funkci (14). Mezi další projevy patří abnormální děložní krvácení, bolestivá menstruace (dysmenorea), bolest při defekaci (dyschezie), bolest při močení (dysurie) a častější spontánní abortus v I. trimestru (45, 47). Onemocnění se vyskytuje především u žen ve fertilním věku všech etnických a sociálních skupin. Některé ženy s tímto onemocněním mohou být zcela bez klinických potíží a naproti tomu jsou ženy, u kterých může endometrióza významně ovlivnit kvalitu života, osobní vztahy a produktivitu práce. Kvalita života je ovlivněna nejen klinickou manifestací, ale onemocnění může mít dopad i na pocit mentálního a sociálního zdraví (9, 28). Onemocnění představuje také ekonomickou zátěž pro společnost. Náklady spojené s endometriózou jsou značné a způsobují ekonomickou zátěž srovnatelnou s jinými chronickými onemocněními, jako je diabetes mellitus, Crohnova choroba a revmatoidní artritida (26).

METODIKA

Cílem přehledového článku je shrnout současné základní poznatky týkající se problematiky endometriózy se zaměřením na epidemiologii, rizikové faktory, etiologii, diagnostiku, klasifikaci, léčbu a vliv na plodnost a kvalitu života ženy. Při tvorbě nesystematického literárního přehledu bylo provedeno vyhledávání dle předem určených klíčových slov (endometrióza, neplodnost, chronická pánevní bolest, dyspareunie, diagnostika, léčba, kvalita života), která byla kombinována pomocí booleovských operátorů. Zahraniční a české zdroje, které byly v práci použity, byly vyhledávány v databázích PubMed, EBSCO, UpToDate a Medvik. Při vyhledávání nebyl dán striktní časový a jazykový limit. Převážně jsme se soustředili na články od roku 2008 do prosince roku 2017 v anglickém a českém jazyce. Zahrnujícím kritériem práce byly ženy s onemocněním endometrióza.

VÝSLEDKY A DISKUZE

Pro tvorbu výsledků práce bylo použito celkem 55 zdrojů, z nichž dva jsou systematická review (10, 36), tři doporučené postupy (29, 32, 54), sedm prospektivních kohortových studií (2, 4, 37, 38, 42, 46, 53), šest studií případů a kontrol (3, 7, 11, 14, 34, 52), sedm průřezových studií (9, 13, 25, 39, 41, 47, 49), 18 literárních přehledů (1, 5, 8, 12, 15, 16, 17, 20, 22, 23, 24, 26, 33, 34, 40, 49, 51, 55), čtyři série případů (18, 19, 44, 48), jedna kvalitativní studie (zakotvená teorie) (27) a šest knižních publikací (6, 21, 30, 31, 43, 45).

Epidemiologie a rizikové faktory

Přesná prevalence endometriózy není známa. Odhaduje se, že postihuje 6–10 % žen v reprodukčním věku, 50–60 % žen a dospívajících dívek s pánevní bolestí a až 50 % žen neplodných (15). Stanovení prevalence endometriózy v populaci je náročné, protože některé ženy jsou asymptomatické, příznaky endometriózy mohou být různorodé a nespecifické a konečná diagnóza obvykle vyžaduje operaci (20). Žen postižených endometriózou v populaci stále přibývá. Nárůst incidence onemocnění za posledních 20 let je důsledkem pokroku v diagnostice, nikoliv nárůstem počtu onemocnění (28). Před 10 lety bylo celosvětově odhadováno až 176 milionů postižených žen, ve Spojených státech amerických a Kanadě až 5,5 milionů žen trpících endometriózou. Německo udávalo až 40 000 nových pacientek ročně (1, 31). V České republice přesné údaje nemáme (31). Mezi rizikové faktory vzniku endometriózy patří prolongované vystavování se endogenním estrogenům (brzký nástup menarche, pozdní menopauza), krátký menstruační cyklus, obstrukce odtoku menstruační krve, těžké menstruační krvácení, nuliparita, nízký BMI (3). Dále expozice dietylstilbestrolu in utero, nízká porodní hmotnost, expozice chemickým látkám s negativním vlivem na endokrinní orgány a vliv dědičnosti (31, 38). Vyšší riziko endometriózy mají ženy, které konzumují alkohol (≥ 100 g alkoholu za týden) oproti ženám abstinujícím (31). Naopak protektivní účinek má dlouhodobé kojení a opakované těhotenství, pozdní menarche (po 14 letech věku) (15, 37, 52). Rasa může být také ochranným faktorem, neboť prevalence endometriózy byla zaznamenána nižší u černošských a hispánských žen ve srovnání s kavkazskými a asijskými ženami (37). Nejasná je souvislost mezi kouřením a endometriózou. Ačkoliv je kouření pro zdraví škodlivé, je v některých studiích spojeno se sníženým rizikem endometriózy (7, 34, 54).

Etiologie

I přes to, že prvotní teorie vzniku tohoto onemocnění pochází z přelomu 19. a 20. století, tak ani po více než 100 letech ne-existuje jasná odpověď výskytu tohoto onemocnění (22). Navíc mnohé teoretické i klinické poznatky vedou k protichůdným názorům a nejasnostem jak v etiologii, tak i v diagnostice a léčbě tohoto onemocnění (31). Existuje několik teorií vysvětlujících vznik endometriózy. Mezi nejrozšířenější teorii vzniku patří tzv. implantační teorie dle Sampsona. Podstatou je retrográdní menstruace, která způsobuje implantaci endometriálních buněk do tkání v oblasti malé pánve (6). Tato teorie však naráží na problém při vysvětlení skutečnosti, že menstruační krev byla prokázána v peritoneální dutině prakticky u všech menstruujících žen, ale jen u části se vyvine onemocnění, dále výskyt ložisek endometriózy mimo peritoneální dutinu nebo vznik endometriózy u žen s agenezí Müllerova vývodu či agenezí endometria (30). Meyerova metaplastická teorie vychází z předpokladu, že onemocnění vzniká metaplazií coelomového epitelu na endometriální žlázy a stroma (6). K metaplazii může docházet spontánně nebo vlivem faktorů jako např. opakovaná iritace zánětem, vyšší koncentrace estrogenů (30). Imunologická teorie předpokládá přítomnost poruch imunity u žen s endometriózou. Není však jasné, zda se jedná o příčinu vývoje onemocnění, nebo následek. B lymfocyty vykazují zvýšenou aktivitu a vytvářejí protilátky proti buňkám endometria. Je zvýšené množství makrofágů, které u endometriózou postižených žen nejsou schopné odstranit endometriální buňky (30). Teorie lymfatické a vaskulární diseminace není uváděna mezi hlavní způsoby šíření. Podkladem teorie je nález buněk endometria v lymfatických cévách (6). Mezi nejmladší a nejmodernější teorie patří teorie kmenových buněk, kdy dochází k diferenciaci mezenchymových kmenových buněk kostní dřeně na tkáň podobnou endometriu. Teorie je podpořena nálezem velkého počtu endometriálních buněk dárce u žen po transplantaci kostní dřeně. Kmenové buňky z kostní dřeně přebývají v endometriu a jejich retrográdní menstruace může být příčinou endometroidní implantace. Teorie tak vysvětluje i méně obvyklá ložiska mimo peritoneální dutinu (33). Patogeneze endometriózy se jeví jako multifaktoriální, zahrnující ektopickou endometriální tkáň, změněnou (poruchy) imunitu, nevyváženou buněčnou proliferaci a apoptózu a genetické faktory.

Klasifikace

Endometriózu můžeme klasifikovat dle její lokalizace na endometriózu genitální, která může být přítomna buď ve stěně děložní jako adenomyóza (endometriosis genitalis interna), nebo na dalších pohlavních orgánech, jako jsou vejcovody, vaječníky, Douglasův prostor, děložní hrdlo, sakrouterinní vazy, vulva (endometriosis genitalis externa), a na endometriózu extragenitální, kdy se ložiska nacházejí v dutině břišní, na střevě, omentu nebo močovém měchýři. Endometrióza se může nacházet i ve vzdálených orgánech, jako jsou plíce, mozek, štítná žláza, či v dalších oblastech jako pupek nebo pooperační jizva (43, 45). Byla zjištěna ve všech tkáních lidského těla kromě sleziny a srdce (31).

Podle příznaků můžeme endometriózu klasifikovat na endometriózu symptomatickou s velkou řadou příznaků a asymptomatickou, kdy jediným příznakem může být neplodnost.

Z klinického hlediska je užíván koncept tří odlišných forem endometriózy: endometrióza peritoneální, ovariální a hluboká rektovaginální endometrióza (43).

Nejvíce využívanou klasifikací je skórovací systém podle rozsahu onemocnění (22). Donedávna patřilo mezi nejrozšířenější hodnocení AFS (American Fertility Society) z roku 1985 nazvané r-AFS klasifikace. Oproti jejich starší klasifikaci z roku 1979 je podrobnější, ale stále není schopna posoudit hloubku subperitoneálního šíření (31). Od roku 1996, kdy organizace užívá název American Society for Reproductive Medicine, byla kategorizace přejmenována na rASRM (18). Onemocnění rozděluje na čtyři stadia I až IV podle míry postižení reprodukčních orgánů malé pánve, kde stadium I značí minimální postižení a stadium IV postižení závažné (22, 31). Klasifikace rASRM nebere v úvahu plodnost, i když je zřejmé, že existuje vzájemný vztah mezi závažností stupně v rASRM klasifikaci a plodností. V roce 2010 byl vytvořen index plodnosti v souvislosti s endometriózou (the endometriosis fertility index – EFI) jako doplněk k rASRM k evidování plodnosti a neplodnosti (23). Hluboká infiltrující endometrióza se dá hodnotit pomocí klasifikace ENZIAN z roku 2005. Tato klasifikace byla revidována v roce 2011 s cílem usnadnit její použití. Rozděluje retroperitoneální struktury do tří kompartmentů: A – rektovaginální septum, vagina; B – uterosakrální ligamentum pánevní stěny, BB – značí oboustranné postižení; C – konečník (esovitá klička tlustého střeva). V každém oddílu se hodnotí závažnost postižení. Stupeň 1 zahrnuje invazi < 1cm, stupeň 2 invazi v rozsahu 1–3 cm a stupeň 3 invazi > 3 cm (19). Tato klasifikace umožňuje hodnotit adenomyózu, postižení močového měchýře, močovodu a střev. Nomenklatura je velice podobná TNM klasifikaci maligních nádorů. Její nevýhodou je stále nízká úroveň mezinárodního přijetí, komplikovanost ve srovnání s rASRM a složitost až neschopnost pacientek jí porozumět (17).

Diagnostika

Stanovit definitivní diagnózu endometriózy může být náročné a problematické. Souvisí to především s nespecifickými příznaky pacientek a širokou diferenciální diagnostikou, což může vést k prodlevě stanovení diagnózy až o několik let (23). Studie uvádějí průměrné diagnostické zpoždění u žen s endometriózou o 7–12 let (25, 44). Základem vyšetření je vaginální a rektovaginální vyšetření. Typická je zejména ložisková bolestivost v oblasti sakrouteriních vazů a Douglasova prostoru. Vyšetření má nízkou senzitivitu, specificitu i prediktivní hodnotu a u mírného postižení obvykle vyšetření neodhalí žádnou patologii (30). Hlubokou infiltrující endometriózu spolehlivěji detekujeme, pokud je vyšetření provedeno během menstruace (12). Ke stanovení diagnózy endometriózy není k dispozici 100% spolehlivý screeningový test. Pozornost se věnuje antigenu Ca-125. Jeho normální hodnota v séru je do 35 U/ml. Zvýšenou hladinu lze nalézt u žen s pokročilou endometriózou (30). Jeho specificita i senzitivita je nízká. Jeho stanovení je však užitečné pro sledování léčebného efektu (43). Stále větší důraz je kladen na přesné stanovení diagnózy pomocí neinvazivních zobrazovacích metod. Je možné provést sonografii abdominální, transvaginální (TVS) a rektální (TRS) včetně 3D zobrazení s barevným dopplerovským mapováním a rektální endoskopickou sonografii (RES) v případě postižení střeva (31). Sonografie je vysoce senzitivní metodou v diagnostice ovariální a hluboké infiltrující endometriózy. Při diagnostice peritoneální endometriózy nemá žádný přínos (12). Nukleární magnetická rezonance (NMR) je užívána především u žen s podezřením na hlubokou rektovaginální endometriózu a adenomyózu (31). Ve srovnání se sonografií ale nedosahuje NMR vyšší senzitivity a specificity, proto v současnosti nepatří mezi základní diagnostické nástroje (12). Zásadním vyšetřením a „zlatým standardem“ je laparoskopie. Jedná se o přímou vizualizaci onemocnění, která umožňuje odběr tkáně na histopatologické vyšetření, a tím nejpřesnější diagnózu onemocnění (31). I když je laparoskopie vynikající metodou k odhalení ložisek endometriózy, negativita vyšetření však ještě zcela nevylučuje endometriózu jako příčinu potíží pacientky (21). Dle některých studií byl prokázán zvýšený počet nervových vláken v endometriu u pacientek s potvrzenou diagnózou endometriózy oproti zdravým ženám. Proto byla zvažována diagnostika onemocnění na základě biopsie endometria. Získaný vzorek byl imunohistochemicky analyzován, přičemž specificita dosahovala 83 % a senzitivita 98 % (51). Tyto teorie o nové diagnostické neinvazivní metodě vyvrací studie publikovaná v roce 2015, která na základě zjištěných poznatků neshledává nervová vlákna ve funkční vrstvě endometria specifickými pro endometriózu (11).

Léčba

Onemocnění se může vyskytnout jako přechodný jev, který se spontánně vyhojí, nebo může dojít k postupu onemocnění až do fibroadhezivního procesu. Terapie by proto měla být zvolena vždy podle aktuálního stavu pacientky (22). Je třeba zohlednit místo postižení, míru závažnosti onemocnění, věk pacientky, její přání otěhotnět a také vlastní cíl terapie (30). Cílem může být zmírnění až úplné odstranění pánevní bolesti, znovunavrácení plodnosti a zamezení progrese onemocnění. Léčba je jak konzervativní, tak i chirurgická. Chirurgická léčba nabízí větší radikalitu v terapii a také možnost okamžitého řešení v průběhu diagnostické laparoskopie. Naproti tomu farmakologická léčba dobře působí i na minimální léze, které mohou být během laparoskopie snadno přehlédnuty a nehrozí také vznik pooperačních srůstů v malé pánvi (32). Protože onemocnění postihuje ženy především v reprodukčním věku, je třeba při terapii volit fertilitu šetřící postupy. Léčba je většinou kombinací léčby chirurgické a farmakologické. Komplikací pro volbu vedení léčby je přítomnost obou hlavních příznaků – bolesti i sterility, dále také chronický charakter onemocnění a sklon k progresi. Z toho důvodu může být léčebný efekt i přes odpovídající terapii pouze přechodný a úplné vyléčení je proto někdy nesplnitelným cílem (12).

Endometrióza představuje hormonálně závislé onemocnění, a proto je primární léčba vždy hormonální (22). K léčbě se užívají dvě skupiny léků, a to léky specifické a nespecifické. Mezi specificky působící léčiva, která byla schválena k léčbě endometriózy, patří např. GnRH agonisté, androgeny (Danazol) a některé ze skupiny progestinů. Druhá skupina nepřímo působících léků se užívá, tzv. off-label. Ta nejsou primárně určena k léčení endometriózy. Mezi ně patří antiflogistika (NSAID – non-steroidal anti-inflammatory drugs) a kombinovaná hormonální antikoncepce (COC – combined oral contraceptives). Cílem hormonální léčby je atrofie ložisek endometriózy. K té dojde utlumením tvorby nebo ovlivněním účinku endogenního estrogenu (23). Nevýhodou této léčby jsou časté recidivy po ukončení léčby, a to až v 30–70 % případů (24, 43).

Druhým typem léčby je léčba chirurgická. Jejím základním požadavkem je odstranit všechna nalezená ložiska endometriózy až za hranice léze do zdravé tkáně. V mnoha případech, i přes provedení kompletní adheziolýzy pánevních orgánů, dochází k tvorbě nových adhezí (30). Chirurgická léčba slouží zároveň i k definitivnímu potvrzení diagnózy. Míra úspěšnosti výkonu závisí také na vzdělání daného pracoviště a jeho přístrojovém a instrumentálním vybavení. Je proto výhodné, pokud je pacientka odeslána k operačnímu výkonu na pracoviště, kde se pravidelně zabývají léčbou i rozsáhlejších forem endometriózy (12). V současnosti je chirurgická léčba, především laparoskopický přístup, pokládán za „zlatý standard“ v klinické léčbě endometriózy. Očekávají se tři hlavní výsledky této léčby: snížení bolesti, u neplodných žen zvýšení šance na otěhotnění a s tím související zachování anatomických poměrů v pánvi a co nejdelší časový interval mezi operací a návratem nemoci (31). Z výkonů se provádějí např. resekce ložisek endometriózy (sampsonské cysty), elektrokoagulace, resekce srůstů, aspirace cyst a laserová vaporizace ložisek endometriózy (45). Výkon je možné provést i laparotomicky. Laparotomie představuje ve srovnání s laparoskopií invazivnější operační zásah. Nevýhodou je větší krevní ztráta, delší doba rekonvalescence, větší pooperační bolest a nutnost delší hospitalizace (36). Podle sdělení Americké společnosti pro reprodukční medicínu (American Society for Reproductive Medicine) by „endometrióza měla být posuzována jako chronické onemocnění, vyžadující celoživotní terapeutický plán, mající za cíl maximální využití farmakologického přístupu a omezení opakovaných chirurgických procedur“ (23).

Endometrióza a její vliv na plodnost

Dle publikovaných studií se neplodnost související s přítomností endometriózy pohybuje v rozmezí 30–40 %, což činí z endometriózy jeden ze tří hlavních důvodů ženské neplodnosti (41). Ve srovnání s neplodnou ženou trpící endometriózou je pravděpodobnost otěhotnění u ženy s idiopatickou neplodností dvakrát vyšší. Ukázalo se, že endometrióza má vliv i na spermie, kdy dochází ke snížení jejich pohyblivosti a zničení jejich DNA (48). Ovlivnění plodnosti není prozatím přesně objasněno. Přítomnost endometriálních žláz mimo dutinu děložní vyvolává v organismu zánětlivé reakce a dochází ke zvyšování tekutiny v malé pánvi. Mezi mechanické faktory snižující plodnost u žen patří zejména změny v malé pánvi jako adheze, destrukce či uzavření vejcovodů, redukce objemu funkčního ovariálního parenchymu (40). Především u pokročilejších stadií endometriózy, kdy jsou zasažena ovaria a dochází ke snížení tuboovariální motility adhezivním procesem, je zřejmá souvislost mezi onemocněním a neplodností. Souvislost sterility a mírné formy onemocnění není zcela jasná (12). V roce 2010 byl publikován klasifikační systém endometriózy, tzv. endometriosis fertility index (EFI). Zahrnuje funkční hodnocení ovarií, vejcovodů, fimbriální růžice, anatomický rozsah postižení dle AFS, věk pacientky i délku neplodnosti a díky tomu výborně koreluje s prognózou spontánního otěhotnění. Vyhlídka spontánního otěhotnění je tedy vyšší, čím vyšší je získané skóre v systému EFI (2).

Farmakoterapie, která se běžně užívá k potlačení endometriózy, není možná v případě, kdy se žena pokouší otěhotnět. Hormonální terapie (např. kombinovaná hormonální antikoncepce, progestiny či agonisté GnRH) sice působí supresivně na ložiska endometriózy, ale zároveň potlačuje ovulaci a tím brání otěhotnění. Léčba neplodnosti spojená s endometriózou zahrnuje léčbu chirurgickou a metody asistované reprodukce (22). U neplodných žen s příznaky endometriózy, primární chirurgická resekce nebo ablace ložisek endome-triózy, ve srovnání s diagnostickou laparoskopií zvyšuje šanci na otěhotnění (10). Zvyšující se stadium onemocnění snižuje šanci na spontánní otěhotnění. Po chirurgickém výkonu se u III. a IV. stadia pohybuje měsíční pravděpodobnost otěhotnění v rozmezí 2,1–6,7 %. Po chirurgické terapii dochází k převážné většině otěhotnění v průběhu 1–2 let po výkonu. Výsledky léčby u neplodnosti závisejí také na věku pacientky, neboť od 35 let se fyziologicky snižuje šance spontánního početí dítěte (31).

Vliv endometriózy na kvalitu života

Bolestivé příznaky, které doprovázejí endometriózu (dysmenorea, dyspareunie a dyschezie) mohou významně ovlivnit pocit fyzické, duševní a sociální pohody a spokojenosti. Neplodnost může ženě způsobit psychický stres, nízké sebevědomí, depresi a frustraci (26). Tyto faktory pak samostatně nebo v kombinaci snižují kvalitu života pacientek (35). Kvalita života související se zdravím (HRQoL) je multidimenzionální, dynamický koncept, který zahrnuje fyzické, psychologické a sociální aspekty spojené s nemocí nebo její léčbou (16). Během posledních dvou desetiletí lze pozorovat rostoucí trend začlenit hodnocení HRQoL do klinických studií (26). V rámci některých studií bylo u žen s endometriózou v důsledku pánevní bolesti zaznamenáno významné zhoršení HRQoL oproti ženám zdravým (26, 35). Ženy se silnou bolestí častěji udávají výraznější zhoršení HRQoL a vyšší míru deprese, úzkosti, sexuálních dysfunkcí a nižší produktivitu práce (39, 42, 46, 50, 53). Ukázalo se, že endometrióza negativně ovlivňuje mnoho oblastí v životě žen, včetně denních aktivit, sociálních vztahů, plánování rodiny a produktivity práce (34, 55). Symptomy endometriózy a konkrétně bolest mají nepříznivý dopad na každodenní život a fyzické fungování (např. spánek, jídlo, pohyb) (27, 42). Dle některých studií ženy s endometriózou mohou být náchylné k depresi, úzkosti a chronické únavě (49). Dále byla pozorována také horší kvalita spánku a zvýšená citlivost vůči vnímání stresu, včetně nižší úrovně aktivity než u žen bez onemocnění (35). Endometrióza má významný sociální a psychologický dopad na životy žen v několika oblastech. Chybí však studie zabývající se dopadem tohoto onemocnění na partnery a děti (8). Významný je i dopad endometriózy na kvalitu sexuálního života (4, 13). Řada studií uvádí, že ženy s endometriózou a symptomy bolesti mají méně častý pohlavní styk než ženy s asymptomatickou endometriózou a ženy zdravé (53, 55).

ZÁVĚR

Endometrióza patří mezi časté gynekologické onemocnění postihující ženy v reprodukčním věku. Onemocnění je komplikované tím, že dodnes není objasněna přesná příčina jeho vzniku a vyznačuje se také vysokou četností recidiv. U žen se z velké části podílí na vzniku neplodnosti a zároveň tak ovlivňuje i jejich psychiku a kvalitu života v mnoha oblastech. Hlavní diagnostickou a zároveň i terapeutickou metodou je laparoskopie, která nejpřesněji diagnostikuje přítomnost endometriální tkáně mimo dělohu a je také „zlatým standardem“ léčby. I přesto je nutné tento invazivní zákrok zvážit z důvodu rizika srůstů a rozšíření endometriálních ložisek. V rámci léčby je třeba k pacientkám přistupovat individuálně podle převažujících symptomů. Je doporučováno pacientky odesílat do center, která se zabývají léčbou i pokročilejších forem endometriózy. Z farmakoterapie se nejčastěji volí kombinovaná hormonální terapie. Bohužel prozatím žádná z dnes nabízených možností terapie nezaručuje úplné vyléčení a rekurence onemocnění dosahuje stále vysokých čísel. V tomto směru se medicína stále snaží nalézt příčinu tohoto onemocnění a nejoptimálnější cestu k vyléčení, která by zároveň co nejméně zatěžovala lidský organismus.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. et Bc. Kateřina Janoušková

Ústav porodní asistence

Fakulta zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci

Hněvotínská 3, 775 15 Olomouc

e-mail: katerina.janouskova@upol.cz


Zdroje

1. Adamson GD, Kennedy SH, Hummelshoj L. Creating solutions in endometriosis: Global collaboration through the World Endometriosis Research Foundation. Endometriosis 2010; 2: 3–6.

2. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril 2010; 94(5): 1609–1615.

3. Ballard KD, Seaman HE, De Vries CS, Wright JT. Can symptomatology help in the diagnosis of endometriosis? Findings from a national case-control study – Part 1. BJOG 2008; 115(11): 1382–1391.

4. Bernuit D, Ebert AD, Halis G, et al. Female perspectives on endometriosis: findings from the uterine bleeding and pain women’s research study. Endometriosis 2011; 2: 73–85.

5. Bulun SE. Endometrióza. Gynekologie po promoci 2009; 9(3): 6–15.

6. Citterbart K, a kol. Gynekologie. 1. vydání. Praha: Galén 2001.

7. Cramer DW, Wilson E, Stillman RJ, et al. The relation of endometriosis to menstrual characteristics, smoking, and exercise. JAMA 1986; 255(14): 1904–1908.

8. Culley L, Law C, Hudson N, Denny E, et al. The social and psychological impact of endometriosis on women‘s lives: a critical narrative review. Hum Reprod Update 2013; 19(6): 625–639.

9. De Graaff AA, D’Hooghe TM, Dunselman GA, et al. The significant effect of endometriosis on physical, mental and social wellbeing: results from an international cross-sectional survey. Hum Reprod. 2013; 28(10): 2677–2685.

10. Duffy JM, Arambage K, Correa FJ, et al. Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2014; (4): CD011031.

11. Ellet L, Readman E, Newman M, et al. Are endometrial nerve fibres unique to endometriosis? A prospective case–control study of endometrial biopsy as a diagnostic test for endometriosis in women with pelvic pain. Hum Reprod 2015; 30(12): 2808–2815.

12. Fanta M, Koliba P, Hrušková H. Endometrióza. Čes. Gynek. 2012; 77(4): 314–319.

13. Fourquet J, Báez L, Figueroa M, et al. Quantification of the impact of endometriosis symptoms on health-related quality of life and work productivity. Fertil Steril 2011; 96(1): 107–112.

14. Fritzer N, Tammaa A, Haas D, et al. When sex is not on fire: a prospective multicentre study evaluating the short-term effects of radical resection of endometriosis on quality of sex life and dyspareunia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; 197: 36–40.

15. Giudice LC. Endometrióza. Gynekologie po promoci 2010; 10(3): 13–22.

16. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL. Measuring health-related quality of life. Ann Intern Med 1993; 118: 622–629.

17. Haas D, Shebl O, Shamiyeh A, Oppelt P. The rASRM score and the Enzian classification for endometriosis: their strengths and weaknesses. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92(1): 3–7.

18. Haas D, Wurm P, Shamiyeh A, et al. Efficacy of the revised Enzian classification: a retrospective analysis. Does the revised Enzian classification solve the problem of duplicate classification in rASRM and Enzian? Arch Gynecol Obstet 2013; 287(5): 941–945.

19. Haas D, Chvatal R, Habelsberger A, et al. Preoperative planning of surgery for deeply infiltrating endometriosis using the ENZIAN classification. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013; 166(1): 99–103.

20. Hickey M, Ballard K, Farquhar C. Endometriosis. BMJ 2014; 348: g1752.

21. Holub Z, Kužel D, a kol. Minimálně invazivní operace v gynekologii. Praha: Grada Publishing 2005.

22. Hrušková H. Endometrióza: Výrazný dopad na kvalitu života ženy. Interní Med 2011; 13(10): 394–396.

23. Hrušková H. Endometrióza – význam včasné diagnostiky, novinky v léčbě. Acta medicinae 2012; 1: 44–47.

24. Hudeček R, Jelenek G, Felsinger M. Farmakoterapie endometriózy v reprodukční gynekologii. Prakt gyn 2011; 15(2): 70–77.

25. Husby GK, Haugen RS, Moen MH. Diagnostic delay in women with pain and endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82(7): 649–653.

26. Jia SZ, Leng JH, Shi JH, et al. Health-related quality of life in women with endometriosis: A systematic review. J Ovarian Res 2012; 5(1): 29.

27. Jones G, Jenkinson C, Kennedy S. The impact of endometriosis upon quality of life: a qualitative analysis. J Psychosom Obstet Gynaecol 2004; 25(2): 123–133.

28. Juríčková L, Ivanová K, Nechanská B. Mental disorders of foreigners in the Czech Republic. Kontakt 2017; 19(4): 276–283.

29. Kennedy S, Berqvist A, Chapron C, et al. ESHRE guideline for the diagnosis ad treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005; 20(10): 2698–2704.

30. Kolařík D, Halaška M, Feyereisl J. Repetitorium gynekologie. 1. vydání. Praha: Maxdorf 2008.

31. Kučera E. Endometrióza. 1. vydání. Praha: Maxdorf 2008.

32. Kučera E. Endometrióza: Postupy lege artis II. Sborník celostátní konference ČGPS ČLS JEP a SSG ČR, Hradec Králové. Moderní gynekologie a porodnictví 2006; 15(1): 109–112.

33. Kulp JL, Taylor HS. Nové teorie o příčinách a léčbě endometriózy. Gynekologie po promoci 2009; 9(4): 19–23.

34. Matalliotakis I, Cakmak H, Fragouli Y, et al. Epidemiological characteristics in women with and without endometriosis in the Yale series. Arch Gynecol Obstet 2008; 277(5): 389–393.

35. Marinho MCP, Magalhaes TF, Fernandes LFC, et al. Quality of life in women with endometriosis: an integrative review. J Womens Health 2018; 27(3): 399–408.

36. Marqui ABT. Evaluation of endometriosis-associated pain and influence of conventional treatment. Rev Assoc Med Bras 2015; 61(6): 507–518.

37. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al. Incidence of laparoscopically confirmed endometriosis by demographic, anthropometric, and lifestyle factors. Am J Epidemiol 2004a; 160(8): 784–796.

38. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al. In utero exposures and the incidence of endometriosis. Fertil Steril 2004b; 82(6): 1501–1508.

39. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P, et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: A multicenter study across ten countries. Fertil Steril 2011; 96(2): 366–373.

40. Novotná M, Malý Z. Endometrióza a neplodnost. Moderní gynekologie a porodnictví 2012; 21(2): 183–191.

41. Paris K, Aris K. Endometriosis-associated infertility: a decade’s trend study of women from the Estrie Region of Quebec, Canada. Gynecol Endocrinol 2010; 26(11): 838–842.

42. Petrelluzzi KF, Garcia MC, Petta CA, et al. Salivary cortisol concentrations, stress and quality of life in women with endometriosis and chronic pelvic pain. Stress 2008; 11(5): 390–397.

43. Pilka R, a kol. Gynekologie. 1. vydání. Praha: Maxdorf 2017.

44. Pugsley Z, Ballard K. Management of endometriosis in general practice: the pathway to diagnosis. Br J Gen Pract 2007; 57(539): 470–476.

45. Roztočil A, a kol. Moderní gynekologie. 1. vydání. Praha: Grada Publishing 2011.

46. Sepulcri RP, Do AV. Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 142(1): 53–56.

47. Sinaii N, Plumb K, Cotton L, et al. Differences in characteristics among 1,000 women with endometriosis based on extent of disease. Fertil Steril 2008; 89(3): 538–545.

48. Slabuszewska-Joźwiak A, et al. Effectiveness of laparoscopic surgeries in treating infertility related to endometriosis. Ann Agric and Environ Med 2015; 22(2): 329–331.

49. Stratton P, Berkley KJ. Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update 2011; 17(3): 327–346.

50. Souza CA, Oliveira LM, Scheffel C, et al. Quality of life associated to chronic pelvic pain is independent of endometriosis diagnosis--a cross-sectional survey. Health Qual Life Outcomes 2011; 9: 41.

51. Tomeš P, Novotný Z. Endometrióza – diagnostika a terapie, nové metody. Acta Med 2012; 6: 66–71.

52. Treloar SA, Bell TA, Nagle CM, et al. Early menstrual characteristics associated with subsequent diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202(6): 534.

53. Tripoli TM, Sato H, Sartori MG, et al. Evaluation of quality of life and sexual satisfaction in women suffering from chronic pelvic pain with or without endometriosis. Sex Med 2011; 8(2): 497–503.

54. Vaughan S, Coward JI, Bast JrRC, et al. Rethinking ovarian cancer: recommendations for improving outcomes. Nat Rev Cancer 2011; 11(10): 719–725.

55. Young K, Fisher J, Kirkman M. Women’s experiences of endometriosis: a systematic review and synthesis of qualitative research. Fam Plann Reprod Health Care 2015; 41(3): 225–234.

56. Waller KG, Shaw RW. Endometriosis, pelvic pain, and psychological functioning. Fertil Steril 1995; 63(4): 796–800.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 4

2018 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se