Ankle brachial index a jeho interpretace u diabetiků


Ankle brachial index and its interpretation in diabetic patients

Ankle brachial index measurement is a non-invasive technique that is widely used by many medical practitioners to determine the peripheral vascular diseases, especially lower extremity arterial disease (LEAD). The principle of this method is to determine the ratio of systolic blood pressure at the ankle and a systolic blood pressure on the arm. However, in diabetic patients may be decreased the sensitivity of ankle brachial index due to diabetic neuropathy and presence of medial artery calcification, which reduces the reliability of the results that precludes the accurate determination of systolic blood pressure in the leg. LEAD in general occurs in a higher percentage in patients with diabetes than non-diabetic population, in addition the presence of diabetes worsens the prognosis of patients with LEAD, which occurs at an earlier age and is faster. A larger proportion of patients with LEAD suffer of atypical symptoms or are asymptomatic in the initial stage, however during this period significantly increases the risk of developing cardiovascular disease, so it is important to detect the disease. Ankle brachial index is generally useful diagnostic method, which the most positive aspect lays in the simplicity of measurement and financial modesty. But it is questionable whether the specifics of the diabetic population are an obstacle to using this method, which criteria are valid for the general population, and whether it is appropriate to choose the ankle brachial index measurement as an initial examination of PAD even in diabetic patients. The simultaneous absence of uniform standards for the measurement and calculation ankle brachial index leads to inconsistent results, which can cause clinical and economic issues with a significant impact on public health.

Keywords:
ankle brachial index – diabetes mellitus – lower extremity arterial disease


Autoři: O. Machaczka1;  J. Janoutová1;  M. Homza2;  V. Janout1
Působiště autorů: Ostravská Univerzita v Ostravě Lékařská fakulta Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, Ostrava Vedoucí: prof. MUDr. Vladimír Janout, CSc.1;  Fakultní nemocnice Ostrava Kardiovaskulární oddělení Primář: MUDr. Miroslav Homza, MBA2
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2016; 96(3): 107-113
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Měření ankle brachial indexu je neinvazivní metoda, která je široce používána mnohými praktikujícími lékaři ke stanovení onemocnění periferních cév, především ischemické choroby dolních končetin. Principem této metody je zjištění poměru systolického tlaku v oblasti kotníku a systolického tlaku na paži. U diabetiků ovšem může docházet ke snížení senzitivity ankle brachial indexu vlivem diabetické neuropatie a přítomnosti mediokalcinózy, která snižuje spolehlivost výsledků tím, že znemožňuje přesné stanovení systolického tlaku na dolní končetině. Ischemická choroba dolních končetin se přitom ve větším procentu objevuje u pacientů s diabetem než oproti nediabetické populaci, navíc přítomnost diabetes mellitus zhoršuje prognózu nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin, která se objevuje v časnějším věku a probíhá rychleji. Větší část nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin trpí v počátečním stadiu atypickými symptomy, nebo je asymptomatická, v tomto období ovšem významně narůstá riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, proto je důležité onemocnění včas odhalit. Metoda ankle brachial indexu je celkově užitečná diagnostická metoda, jejíž největší pozitivum spočívá v jednoduchosti provedení a finanční nenáročnosti. Otázkou je ale, jestli specifika u diabetické populace jsou překážkou pro použití této metody, jejíž kritéria jsou platná pro obecnou populaci, a zda je vhodné volit měření ankle brachial indexu jako prvotní vyšetření ischemické choroby dolních končetin i u diabetiků. Současná neexistence jednotného standardu pro měření a výpočet ABI vede k rozporuplným výsledkům, což může způsobovat klinické a ekonomické problémy s významným dopadem na veřejné zdraví.

Klíčová slova:
ankle brachial index – diabetes mellitus – ischemická choroba dolních končetin

ÚVOD

Měření ankle brachial indexu (neboli také indexu krevního tlaku a indexu kotník-paže, dále jen ABI) je metoda, která je široce používána mnohými praktikujícími lékaři ke stanovení onemocnění periferních cév (zvané též onemocnění periferních tepen nebo periferní arteriální okluzivní onemocnění – PAD). Nejběžnější formu tohoto onemocnění představuje ischemická choroba dolních končetin (ICHDK), jejímž klasickým projevem jsou intermitentní klaudikace, ty jsou ale přítomny jen u 5–10 % pacientů, větší část nemocných s ICHDK trpí v počátečním stadiu atypickými symptomy (50 %) nebo je asymptomatická (40 %) (10). V tomto období však významně narůstá riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, jako jsou infarkt myokardu (IM) nebo cévní mozková příhoda (CMP). Proto je důležité onemocnění včas odhalit a následně snížit rizika s ním spojená.

ABI je v tomto případě pro odhalení PAD nejjednodušší a základní neinvazivní vyšetřovací metoda, jejímž principem je zjištění poměru systolického tlaku v oblasti kotníku a systolického tlaku na paži. Používá se jak za účelem screeningu u asymptomatických pacientů, tak i za účelem diagnózy u symptomatických pacientů. ICHDK se ve větším procentu objevuje u pacientů s diabetes mellitus (DM) než v nediabetické populaci. Přítomnost DM zhoršuje prognózu nemocných s ICHDK, která se objevuje v časnějším věku, probíhá rychleji než u nediabetiků a často bývá diagnostikována v pozdních fázích choroby (15). U diabetiků ovšem může docházet ke snížení senzitivity ABI vlivem diabetické neuropatie a přítomnosti mediokalcinózy (MAC), která snižuje spolehlivost výsledků tím, že znemožňuje přesné stanovení systolického tlaku na dolní končetině.

V současnosti je vyšetření ABI doporučováno u asymptomatických osob nad 50 let s jedním kardiovaskulárním rizikovým faktorem, mezi které se řadí i DM, a u všech osob nad 60 let (3, 20). Otázka tedy zní, zda je vhodné i přes problematickou interpretaci výsledků volit měření ABI jako prvotní vyšetření i u diabetiků.

ICHDK U DIABETIKŮ

Toto onemocnění je charakterizováno přítomností ischemie při stenózujícím či obliterujícím postižení periferních tepen, nejčastěji na podkladě aterosklerózy (ATS). V různých epidemiologických studiích se uvádí prevalence ICHDK v obecné populaci v rozmezí 3–10 % u jedinců nad 50 let s nárůstem k 15–20 % u populace starší 70 let (14). U diabetiků se ICHDK vyskytuje až 10krát častěji a kritická končetinová ischemie asi 5krát častěji než u nediabetiků (13). Hlavní příčinou častějšího výskytu ICHDK u diabetiků je nakupení rizikových faktorů pro ATS. Rozdíly v ATS končetinových tepen u diabetiků a nediabetiků uvádí tabulka 1.

Tab. 1. Rozdíly v ateroskleróze končetinových tepen u diabetiků a nediabetiků (19)
Rozdíly v ateroskleróze končetinových tepen u diabetiků a nediabetiků (19)
ICHDK – ischemická choroba dolních končetin

ICHDK u diabetiků vykazuje také další specifika. Na rozdíl od ICHDK u kuřáků jsou u diabetických pacientů častěji postiženy distální arterie oproti proximálním. Mezi nejčastěji postižené hlavní cévy patří a. poplitea, a. tibialis anterior, tibioperonealní kmen, a. tibialis posterior a a. dorsalis pedis (17). Nápadný je také častější výskyt kalcifikací v tepnách; často jde o hrudkovité kalcifikace subintimální ve velkých tepnách, které se nacházejí asi u 50 % osob s DM. Častá je také MAC charakterizovaná ukládáním kalcia do medie tepen, které se stávají rigidní. MAC bývá zejména u déletrvajícího DM a doprovází autonomní neuropatii na dolních končetinách a/nebo chronické onemocnění tepen. MAC se vyskytuje asi u 5–10 % diabetiků, ale až u 50 % pacientů se syndromem diabetické nohy (4).

POUŽITÍ A INTERPRETACE INDEXU KREVNÍHO TLAKU

ABI je jednoduchá neinvazivní metoda, kterou původně popsal v roce 1950 Winsor. Používá se především ke zjištění PAD, ale slouží rovněž jako ukazatel kardiovaskulárního rizika. Během měření ABI se zjišťuje poměr systolického tlaku (TKs) v oblasti kotníku a TKs na paži. U zdravého jedince by měl být zjištěný TKs na kotníku stejný, nebo popřípadě vyšší než na horní končetině, index by se tak měl pohybovat v rozmezí od 0,9 do 1,3. Nízké hodnoty ABI indikují sníženou průchodnost tepen dolních končetin a přítomnost aterosklerózy. Vyšší hodnoty než 1,3, resp. 1,4 poukazují na poruchu stlačitelnosti tepen. Interpretaci hodnot ABI přináší tabulka 2. V současnosti nejsou vytvořeny jednotné standardy pro měření a výpočet ABI, uvedené hodnoty jsou doporučovány organizacemi American College of Cardiology and the American Heart Association (ACC/AHA), Institute of Physics and Engineering in Medicine in UK a American Diabetes Association (ADA).

Tab. 2. Doporučené mezní hodnoty ankle brachial indexu (ABI)
Doporučené mezní hodnoty ankle brachial indexu (ABI)
ACC/AHA – American College of Cardiology and the American Heart Association, IPEM – Institute of Physics and Engineering in Medicine in UK, ADA – American Diabetes Association, PAD – onemocnění periferních cév, MAC – mediokalcinóza

V důsledku procesu kalcifikace arteriální stěny může dojít k situaci, že arterie na kotníku je nestlačitelná a TKs nemůže být změřen ani navzdory tlaku v manžetě většímu než 250 mm Hg. V jiných případech TKs na kotníku je měřitelný, ale je mnohem větší než TKs na paži, což vede k tomu, že výsledek ABI je vyšší. K těmto situacím může dojít u pa-cientů s MAC, DM nebo v konečné fázi onemocnění ledvin. U takovýchto pacientů tedy může metoda ABI podávat falešně negativní výsledky (1). V tomto případě je doporučováno použití toe-brachial indexu (neboli index prsty – paže (TBI)), což je obměna ABI, kdy se tlak na noze měří na prstech (18).

TOE-BRACHIAL INDEX

Toe-brachial index je metoda, kdy se TKs na dolní končetině (DK) měří na arteriích prstů. Předpokládá se, že tyto arterie jsou méně zatížené kalcifikací, a proto toto měření podává přesnější výsledky (18), což např. ve své studii zjistil i Brooks (5). Ovšem také uvádí, že použití TBI nepřináší žádnou výhodu oproti ABI při zjišťování tlaku na dolní končetině u diabetiků. Pouze u pacientů se zjevnou kalcifikací, tedy s hodnotou ABI ≥ 1,3, je měření tlaku přesnější. Ovšem arteriální kalcifikace je běžná mezi diabetickými pacienty s hodnotou ABI ≤ 1,4 (popř. 1,3). Například podle studie z roku 2015 nebyl zjištěn žádný důkaz, že TBI podává přesnější informace ve srovnání s ABI u diabetických pacientů s hodnotu ABI ≤ 1,4. Tudíž TBI může v tomto případě zkreslovat výsledky stejně jako ABI. ABI a TBI jsou silně provázány a tento vztah není ovlivněn DM. Z tohoto důvodu rovněž indikace TBI jako prvotního vyšetření u diabetiků neumožňuje dřívější detekci PAD oproti ABI, tak jak se předpokládalo, uvádí Stoekenbroek ve své studii (18). Měření TBI je rovněž také více časově náročné a vyžaduje specifické doplňkové vybavení.

ABI JAKO MARKER A PREDIKTOR KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKA

ABI slouží k posouzení míry závažnosti ATS u DK, ale je rovněž spojen s rizikem ATS a výskytem kardiovaskulárních onemocnění (KVO) v jiných částech cévního systému.

Nízká hodnota ABI

Nízká hodnota ABI je spojena s mnoha kardiovaskulárními rizikovými faktory, počítaje hypertenzi (HPT), DM, dyslipidemii, kouření a několika novými rizikovými faktory (např. C-reaktivní protein, interleukin-6, homocystein a chronické onemocnění ledvin). V řadě populačních kohortových studií zahrnující jednotlivce s existujícím KVO byl zjištěn silný a konzistentní vztah mezi ABI a výskytem ischemické choroby srdeční (ICHS) a cerebrovaskulárním onemocněním (1).

Vysoká hodnota ABI

Asociaci abnormálně vysokého ABI s faktory kardiovaskulárního rizika nebo výskytem KVO hodnotilo jen málo studií. Vysoká hodnota ABI je přímo spojena s mužským pohlavím, DM a HPT a nepřímo spojena s kouřením a hyperlipidemií. Byla také zjištěna spojitost hodnoty ABI kolem 1,4 s cévní mozkovou příhodou a městnavým srdečním selháním, ale ne s infarktem myokardu (IM) a anginou pectoris. Jiné studie podávaly nekonzistentní výsledky (1).

Prediktor kardiovaskulárního rizika

ABI může být použit jako prediktor rizika, a to jak v obecné populaci bez klinických příznaků KVO, tak u pacientů se stanoveným KVO. V obecné populaci vycházejí výpočty k predikci budoucího kardiovaskulárního rizika z tradičních rizikových faktorů, jako jsou věk, pohlaví, kouření, hypercholesterolemie, hypertenze a diabetes mellitus. Nicméně tato prediktivní skóre mají omezenou přesnost, což vede k použití jiných rizikových prediktorů buď v kombinaci s tradičními rizikovými faktory, nebo samostatně. ABI byl zkoumán jako rizikový prediktor v několika populačních kohortových studiích, většinou v Evropě a Severní Americe. Tyto studie poukazují, že nízké hodnoty ABI jsou spojeny se zvýšeným rizikem výskytu infarktu myokardu, cévní mozkové příhody i úmrtností na kardiovaskulární onemocnění a celkovou úmrtností. Mimoto, zvýšené riziko je nezávislé na stanoveném KVO a tradičních rizikových faktorech, což naznačuje, že ABI jako indikátor ATS by mohl zvýšit přesnost predikce rizika u používaných skóre (1).

Studie zaměřené na diabetickou populaci ukazují, že u DM 2. typu ABI ≤ 0,9 zvyšuje riziko kardiovaskulární mortality o 67 %. Vysoké hodnoty ABI mohou být rovněž indikátory poškození kardiovaskulárního systému a bylo také zjištěno, že např. přítomnost MAC zvyšuje riziko mortality u DM 2. typu o 1,5. Z novějších studií vyplývá, že hodnota ABI nad 1,4 je nezávislý rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění. Byla zjištěna asociace s křivkou ve tvaru U mezi ABI hodnotou a kardiovaskulární mortalitou. Adjustované riziko pro kardiovaskulární mortalitu bylo 2,52 pro ABI < 0,9 a 2,09 pro ABI > 1,4. Tato asociace byla pozitivní u diabetiků, kteří představovali 67,8 % z pacientů s ABI > 1,4. Zvýšené ABI rovněž reflektuje koronární kalcifikace, což naznačuje, že zvýšení tohoto indexu by mohlo odrážet difuzní ateromatózní onemocnění (17).

METODY MĚŘENÍ ABI

Pro zjištění ABI se měří TKs na obou horních (HK) i dolních končetinách (DK). TKs HK se měří na a. brachialis. TKs DK měříme na a. dorsalis pedis (ADP) nebo a. tibialis posterior (ATP). Nebyl zjištěn významný rozdíl mezi hodnotami ABI při měření TKs na ADP nebo ATP. Nejmenší variability výsledků bylo dosaženo při použití průměru hodnot zjištěných na ADP a APT (1).

V současnosti se nejčastěji využívají dvě základní metody pro zjištění ABI:

  1. měření ABI za pomoci ultrazvukové sondy s využitím Dopplerova principu (dále jen DPP), kdy se krevní tlak měří postupně na jednotlivých končetinách  
  2. oscilometrická metoda měření (dále jen OSCI), která umožňuje současné měření krevního tlaku na všech čtyřech končetinách.

Další méně časté metody zahrnují například měření ABI za pomocí pletysmografie, fotopletysmografie, auskultace nebo palpace. Tabulka 3 ukazuje přehled metod nejčastěji používaných ke zjištění ABI a jejich validitu oproti angiografickému vyšetření, které je považováno za zlatý standard pro vyšetření periferních tepen.

Tab. 3. Nejčastěji používané neinvazivní metody ke zjištění ankle brachial indexu (ABI) ve srovnání s angiografickým vyšetřením (rozmezí zjištěných hodnot z různých studií) (1)
Nejčastěji používané neinvazivní metody ke zjištění ankle brachial indexu (ABI) ve srovnání s angiografickým vyšetřením (rozmezí zjištěných hodnot z různých studií) (1)
*výsledky jen z jedné studie ROC křivka (Receiver Operating Characteristic curve) ukazuje vztah mezi specificitou a senzitivitou daného testu.

Metoda stanovení ABI s využitím Dopplerova principu

DPP se provádí pomocí tzv. tužkového doppleru, což je sonda ve tvaru mohutnějšího pera, která zachycuje odražený ultrazvukový paprsek od pohybujícího se objektu (krev, krevní elementy) a informuje vyšetřujícího o přítomnosti toku buď pomocí zvuku (charakter zvuku odpovídá charakteru proudění), nebo pomocí obrazového záznamu (tzv. spektrální křivka). Pomocí kompresní manžety se komprimuje končetina a na vyšetřovanou tepnu se přikládá tužková sonda. Při objevení se ultrazvukového signálu (tok v tepně) odečítáme TKs. Tato metoda se pro měření ABI používá nejčastěji, a pokud je provedena zkušeným lékařem, je velmi přesná. Někteří lékaři ale shledávají tuto metodu časově náročnou a často problematickou, proto ji neprovádějí jako rutinní vyšetření (20).

Oscilometrická metoda stanovení ABI

Měření ABI pomocí OSCI je jednoduché a je proveditelné v rámci běžné konzultace. Principem měření je registrace oscilací, které vyvolává proud krve v nafouknuté manžetě. Pokud tlak v manžetě začne klesat, přístroj registruje hodnotu systolického a diastolického tlaku. Vždy záleží na adekvátní šíři manžety. Příliš úzká manžeta vede k naměření falešně vysokých hodnot, příliš široká manžeta k naměření falešně nízkých hodnot TK. Hodnoty jsou ovlivněny u pacientů s významným poklesem srdečního výdeje, při těžké hypotenzi nebo systémové vazokonstrikci, u stavů s generalizovanými edémy nebo při extrémní obezitě. V České republice byla v návaznosti na projekt Czech ABI OSCI zařazena do doporučeného postupu pro dispenzarizaci diabetiků 2. typu. Od 1. ledna 2014 byl uvolněn kód pro výkon OSCI pro všeobecné praktické lékaře (20).

Například podle studie z roku 2009 při porovnání OSCI a DPP s ultrasonografickým vyšetřením (viz níže) OSCI podávala o něco horší výsledky (ROC 0,81), a to především u diabetiků a v obecné populaci, než DPP (ROC 0,87). U nediabetických pacientů podávaly obě metody shodné výsledky. Podobné výsledky byly zjištěny i ve starších studiích (viz tab. 3).

OBECNÝ POSTUP MĚŘENÍ

Dle AHA a jejich review porovnávající 100 různých studií zabývající se ABI byla zjištěna vysoká rozdílnost v technice měření ABI, způsobená například polohou pacienta během měření TKs, velikostí použité manžety tlakoměru, umístěním manžety na končetině, metodou detekce pulzu na daných arteriích, která arterie na kotníku byla použita pro měření TKs, zda bylo provedeno pouze jedno nebo opakované měření apod. (1). Z tohoto hlediska přesnost a reproduktivita výsledků ABI měření může být ovlivněna mnoha různými faktory. Tabulka 4 přináší některé základní kroky měření, které je podle sumarizace AHA vhodné dodržet pro adekvátní zjištění ABI.

Tab. 4. Obecný postup měření ankle brachial indexu (ABI) (1)
Obecný postup měření ankle brachial indexu (ABI) (1)

Při použití DPP doporučuje AHA dodržet následující posloupnost měření TKs: první ruka, první PTA, první DPA, druhá PTA, druhá DPA a druhá ruka. Opakované měření by mělo být provedeno v opačném pořadí než měření první a hodnoty zprůměrovány, s výjimkou v případě, je-li rozdíl mezi hodnotami TKs na pravé ruce větší než 10 mm Hg. V tomto případě by měla být uvažována pouze hodnota z druhého měření (1).

Postexercise ABI

Senzitivita ABI může být zvýšena měřením ABI bezprostředně po cvičení DK např. na běžeckém páse (mluvíme o tzv. postexercise ABI). Pokud je přítomná i jen mírně okluzivní PAD, TKs na kotníku během cvičení na běžeckém páse klesá více, než je tomu u zdravých jedinců, a doba zotavení (návrat k hodnotám před cvičením) je prodloužená úměrně závažnosti PAD (16). Doba zotavení ABI je také ovlivněna délkou cvičení. Například Ouriel et al. (16) uvádí, že u zdravých jedinců hodnota postexercise ABI v průměru poklesne o 5 % od klidové hodnoty ve srovnání s 20 % u pacientů s PAD. Bylo také zjištěno, že zotavení ABI na alespoň 90 % klidové hodnoty během prvních 3 minut po cvičení vylučuje PAD (s 94% specificitou) (1).

VÝPOČET ABI


ABI se vypočítá jako podíl kotníkového TKs (TKs DK) a TKs horní končetiny (TKs HK).

Do jmenovatele nejčastěji dosazujeme vyšší hodnotu TKs z obou HK, a to za účelem minimalizace rizika nadhodnocení ABI falešně nižším jmenovatelem. Některé studie uvádějí i použití průměrné hodnoty TKs obou HK, s výjimkou případu rozdílné hodnoty tlaku mezi HK, které se mohou objevit v případě stenózy podklíčkové tepny. V tomto případě se rovněž použije vyšší hodnota TKs (1).

Do čitatele se nejčastěji dosazuje vyšší hodnota TKs zjištěná na obou kotnících (HAP). Některé studie navrhují naopak použití nejnižší hodnoty TKs (LAP). U metody LAP byla zjištěná vyšší senzitivita než u HAP a naopak specificita byla v průměru vyšší u metody HAP (tab. 5). Při výpočtech ABI k potvrzení diagnózy PAD se obecně dává přednost použití metody vyššího tlaku (HAP) s vyšší specificitou, aby se tím minimalizovaly falešně pozitivní výsledky u zdravých jedinců a aby se zabránilo dalším zbytečným testům a vyšetřením. I když v tomto případě může ve srovnání s metodou LAP dojít k výskytu více falešně negativních výsledků, klinické podezření přítomnosti PAD by mělo vést k dalšímu vyšetření u takovýchto pacientů a mělo by být zamezeno nezachycení této diagnózy (1).

Tab. 5. Alternativy výpočtů ankle brachial indexu (ABI) ve srovnání s angiografickým vyšetřením (12)
Alternativy výpočtů ankle brachial indexu (ABI) ve srovnání s angiografickým vyšetřením (12)
HAP – výpočet ABI s použitím vyššího systolického krevního tlaku DK, LAP – výpočet ABI s použitím nižšího systolického krevního tlaku DK, TKs – systolický krevní tlak, HK – horní končetiny, DK – dolní končetiny

ABI A DIABETES MELLITUS

Například Chung et al. (7) uvádí ve své studii, ve které bylo provedeno porovnání výsledků zjištěných měřením za pomocí ABI a DUS, že nejvýznamnější faktor ovlivňující validitu ABI je DM s hodnotou OR 4,36 pro možný falešně negativní výsledek. Mnoho studií (tab. 6) toto zjištění potvrzuje a poukazuje na snížení diagnostické účinnosti ABI, a to především v důsledku komplikací souvisejícími s DM, jako jsou např. neuropatie, diabetická noha a MAC (17).

Tab. 6. Senzitivita a specificita ankle brachial indexu (ABI) za použití hraniční hodnoty ABI 0,9 u diabetické populaci s různou mírou KVS rizika či výskytu neuropatií a vředů na nohou (17)
Senzitivita a specificita ankle brachial indexu (ABI) za použití hraniční hodnoty ABI 0,9 u diabetické populaci s různou mírou KVS rizika či výskytu neuropatií a vředů na nohou (17)
Kardiovaskulární (KVS) riziko je založeno na prevalenci tradičních rizikových faktorů, době trvání diabetes mellitus a průměrné hodnotě HbA1c, pokud je uvedena. DUS – duplexní ultrasonografie, PAD – onemocnění periferních cév

Při porovnání asociace DM a ostatních kardiovaskulárních rizikových faktorů s poklesem ABI v průběhu času byl v prospektivních studiích zjištěn u DM jen malý pokles ABI v čase, což může odrážet současný rozvoj PAD i tuhosti tepen. Ve výsledku změny ABI v průběhu času nemusejí u diabetiků přesně odrážet průběh ATS v tepnách. Tato dichotomie může snižovat prognostickou hodnotu ABI u diabetických pacientů (11).

Jedním ze způsobů zlepšení diagnostické účinnosti ABI by podle některých studií mohlo být například použití vyšší hraniční hodnoty kolem 1–1,1, nebo použití pro výpočet nejnižší zjištěné hodnoty TKs DK (17).

DALŠÍ NEINVAZIVNÍ VYŠETŘOVACÍ METOD PRO ZJIŠTĚNÍ PAD

Tabulka 7 porovnává některé neinvazivní vyšetřovací metody, které se používají k diagnostice PAD. Za zlatý standard se považuje angiografické vyšetření, se kterým se většinou ostatní neinvazivní metody porovnávají.

Tab. 7. Porovnání některých neinvazivních vyšetřovacích metod používaných k diagnostice onemocnění periferních cév (PAD) (2)
Porovnání některých neinvazivních vyšetřovacích metod používaných k diagnostice onemocnění periferních cév (PAD) (2)
ABI – ankle brachial indexu, TBI – toe-brachial index, ICHDK – ischemická choroba dolních končetin, DK – dolní končetiny, MAC – mediokalcinóza, CTA – CT angiografie, MRA – MR angiografie
 

Neinvazivní angiografické vyšetření

Angiografie je vyšetření cév pomocí zobrazovacích metod. Nejčastěji mluvíme o CT angiografii (CTA) a MR angiografii (MRA). CTA je semiinvazivní metoda, při které se RTG kontrastní látka vstřikuje do žíly na předloktí nebo do centrální žíly. Po průtoku kontrastu plicním řečištěm je jeho tok zachycen na sérii RTG záznamů příčných řezů. Metoda umožňuje nejen posouzení lumen tepny, ale i její stěnu a přilehlé struktury (nástěnné tromby, edém, krvácení, kalcifikace). Problémem bývá zhoršená možnost hodnocení za přítomnosti kalcifikací ve stěně nebo kovového materiálu (stenty, spirály). U tepen většího průměru se senzitivita i specificita metody udává přes 96 % (6).

MRA je metoda, při které se zobrazuje tok krve cévami v množství příčných řezů pomocí magnetické rezonance. Výhodou je, že zde není třeba používat klasické RTG kontrastní látky (jodované) s jejími vedlejšími účinky, a že není využíváno ionizačního záření. Provádění vyšetření s použitím kontrastní látky (CE MRA) zlepšilo senzitivitu metody při diagnostice postižení periferních tepen, která se pohybuje mezi 71–100 %, specificita se udává mezi 5–100 % (8). U tepen malého průměru (bércové, pedální) mohou být výsledky méně přesné. Ve srovnání s CT angiografii se zde neuplatňuje ovlivnění obrazu artefakty s kalcifikací (6).

Dopplerovská (duplexní, triplexní) ultrasonografie (DUS)

DUS je metoda, která představuje kombinaci dvourozměrného zobrazení a dopplerovských technik. Pomocí tzv. dvourozměrného záznamu (2D) lze posoudit průsvit tepny (rozlišení normální šíře od ektázie a aneurysmatu), charakter aterosklerotického postižení (typ a složení plátu, jeho velikost a rozložení), odlišit i vzácnější příčiny tepenné okluze či diagnostikovat tepennou disekci. Dopplerovské techniky poskytují hemodynamické údaje týkající se směru, rychlosti a kvality proudění toku v tepně, které jsou přenášeny do časově rychlostní křivky proudění (PW). U triplexního zobrazení se využívá také barevné mapování (CFM) k registraci směru toku. Kvantifikace (významnost) stenóz periferních tepen vychází ze stanovení poměru vrcholové systolické rychlosti naměřené ve stenóze a 2–4 cm proximálně od ní. Hovoříme o tzv. parametru peak systolic velocity ratio (PSVR). Tvar křivky je při vyšetření končetinových tepen za normálních okolností trifázický. Periferně za stenózami je proudění výrazně pozměněné, tvar křivky PW se mění na monofázický nebo chybí (9).

ZÁVĚR

Diabetes mellitus je významný rizikový faktor pro rozvoj ICHDK (PAD obecně). Často toto onemocnění u diabetiků nebývá včas rozpoznáno, a to kvůli některým komplikacím DM, které to znemožňují. Přítomnost diabetu přitom zhoršuje prognózu nemocných s ICHDK, která se objevuje v časnějším věku a probíhá rychleji než u nediabetiků. Tím významně narůstá riziko rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, jako jsou infarkt myokardu (IM) nebo cévní mozková příhoda (CMP). Mnoho studií poukazuje na to, že i diagnostická účinnost ABI v tomto případě může být snížena. Je tedy otázkou, jestli tato specifika u diabetické populace jsou překážkou pro použití metody ABI, jejíž kritéria jsou platná pro obecnou populaci, a zda je vhodné volit měření ABI jako prvotní vyšetření ICHDK i u diabetiků. ABI je celkově velice užitečná diagnostická metoda, jejíž největší pozitivum spočívá v jednoduchosti provedení a finanční nenáročnosti, ovšem pokud se provádí u diabetických pacientů, měla by vždy být interpretována s opatrností a v závislosti na klinické situaci, což v současnosti danou jednoduchost komplikuje a brání i vytvoření uceleného systému hodnocení.

Neexistence jednotného standardu pro měření a výpočet ABI vede k rozporuplným výsledkům, což může způsobovat klinické a ekonomické problémy s významným dopadem na veřejné zdraví. V roce 2012 proto vydala americká společnost AHA standardizovaná doporučení pro používání ABI s důrazem na protokoly a prahové hodnoty pro použití ABI u PAD a predikci kardiovaskulárního rizika. Výsledná doporučení AHA jsou zaměřena na obecnou populaci a nezabývají se zvláště problematikou interpretace ABI u diabetiků. Samotná AHA v závěru svých doporučení uvádí zjištěné nedostatky některých důkazů, o které se opírá interpretace ABI, a navrhuje oblasti, kterým by se měl věnovat další výzkum. Jednou z těchto oblastí je právě i ABI u diabetické populace. Například American Diabetes Association (ADA) navrhla drobné úpravy kritérií pro diabetické pacienty, nicméně tato doporučení jsou založena na základě observačních epidemiologických studií. V tomto případě by bylo samozřejmě ideální, kdyby tato kritéria byla založena na základě randomizovaných klinických studií.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Ondřej Machaczka

Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví

Lékařská fakulta Ostravská univerzita v Ostravě

Syllabova 19, 703 00 Ostrava-Zábřeh

e-mail: ondrej.machaczka@osu.cz


Zdroje

1. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 126(24): 2890–2909.

2. ACC/AHA 2005 Practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation 2006; 113(11): e463–e465.

3. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003; 26(12): 3333–3341.

4. Bartoš V, Pelikánová T, a kol. Praktická diabetologie. 5. vydání. Praha: Maxdorf 2011.

5. Brooks B, Dean R, Patel S, et al. TBI or not TBI: that is the question. Is it better to measure toe pressure than ankle pressure in diabetic patients? Diabetic Med 2001; 18(7): 528–532.

6. Bulvas M. Doporučení pro diagnostiku a léčbu ischemické choroby dolních končetin. Cor Vasa 2009; 51(2): 145–163.

7. Nam SC, Han SH, Lim SH, et al. Factors affecting the validity of ankle-brachial index in the diagnosis of peripheral arterial obstructive disease. Angiology 2010; 61(4): 392–396.

8. Eiberg JP, Lundorf E, Thomsen C, et al. Peripheral vascular surgery and magnetic resonance arteriography – a review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22(5): 396–402.

9. Eliáš P. Dopplerovská ultrasonografie. Hradec Králové: Nucleus 1998.

10. Faisal AA, Cooper TC Jr. Onemocnění periferních tepen – diagnóza a léčba. Med Promoci 2008; 9(6): 14–19.

11. Forbang NI, Mcdermott MM, Liao Y, et al. Associations of diabetes mellitus and other cardiovascular disease risk factors with decline in the ankle-brachial index. Vasc Med 2014; 19(6): 465–472.

12. Jeevanantham V, Chehab B, Austria E, et al. Comparison of accuracy of two different methods to determine ankle-brachial index to predict peripheral arterial disease severity confirmed by angiography. Am J Cardiol 2014; 114(7): 1105–1110.

13. Kannel WB, Mcgee DL. Diabetes and cardiovascular disease. JAMA 1979; 241(19): 2035–2038.

14. Karetová D, Ingrischová M. Ischemická choroba dolních končetin u diabetiků – odlišnosti vzniku, projevů a diagnostiky. Med Promoci 2009; 10(2): 56–61.

15. Malý R, Chovanec V. Ischemická choroba dolních končetin a diabetes. Vnitř. Lék. 2010; 56(4): 341–346.

16. Ouriel K, McDonnell AE, Metz CE, Zarins CK. Critical evaluation of stress testing in the diagnosis of peripheral vascular disease. Surgery 1982; 91: 686–693.

17. Potier L, Abi Khalil C, Mohammedi K, Roussel R. Use and utility of ankle brachial index in patients with diabetes. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41(1): 110–116.

18. Stoekenbroek RM, Ubbink DT, Reekers JA, Koelemay MJW. Hide and seek: does the toe-brachial index allow for earlier recognition of peripheral arterial disease in diabetic patients? Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49(2): 192–198.

19. Škrha J. Diabetologie. Praha: Galén 2009.

20. Vojtíšková J, Seifert B. Oscilometrické měření periferních tlaků na dolních končetinách. Nová kompetence všeobecných praktických lékařů. Kap kardiol 2014; 6(2): 55–59.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se