Rozdílné hodnocení stejných zdravotních poruch


Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 69, 2017, No. 3-4, s. 57-59.
Kategorie: Úvodník

Nemoci z povolání jsou taková onemocnění, která se určitá společnost v jisté době rozhodla takto nazývat, hlásit, evidovat a zejména pacienty, kteří jimi trpí, příslušným způsobem odškodňovat. Jak je u právních pojmů obvyklé, nemoci z povolání jsou v různých zemích chápány rozdílně a zaměstnancům, kteří jimi trpí, jsou poskytovány diametrálně odlišné finanční kompenzace. Víme, že mezi odbornými lékařskými představami vyjadřujícími převažující názory na vznik a rozvoj určitých onemocnění a tím, která onemocnění u nás uznáváme za nemoci z povolání, neexistuje příliš úzká korelace. Známe velké množství patologických stavů, které z lékařského hlediska vznikají a rozvíjejí se v přímé příčinné souvislosti s prací, avšak za nemoci z povolání z nějakých důvodů uznávány nejsou. A máme také onemocnění, o jejichž profesionální příčině důvodně pochybujeme, avšak s ohledem na to, že splňují všechna platná kritéria pro uznání nemoci z povolání, musíme je takto klasifikovat. Podstatné je ale to, že z existence určitých přesně definovaných patologických stavů považovaných za nemoci z povolání ve smyslu platných předpisů vzniká našim pacientům nárok na určité finanční odškodnění.

Nemoci z povolání ale nejsou jedinými patologickými stavy, jejichž nositelé jsou finančně odškodňováni. Nárok na náhradu tzv. nemateriální újmy na zdraví (zejména na odškodnění za bolest a za ztížení společenského uplatnění) vzniká také u jedinců, kteří utrpěli pracovní úraz, nezaviněnou dopravní nehodu nebo kteří se stali předmětem trestné činnosti a jejichž zdravotní poruchy jsou následkem takového počínání. Může se stát, že odchylky od normálního zdravotního stavu, které jsou předmětem odškodnění, vzniknou sice z odlišných příčin, avšak jsou si z lékařského hlediska velmi blízké, nebo dokonce prakticky totožné. V takovém případě by jistě bylo možné očekávat, že finanční odškodnění u přibližně stejných odškodňovaných zdravotních poruch se nebude významně lišit podle toho, z jaké příčiny k nim došlo. Kdyby tomu bylo jinak, bylo by patrně nutné takový stav považovat za určité porušení ústavního principu proporcionality a současně by to nepochybně vedlo k řadě nedorozumění a k případným pocitům nespravedlnosti a křivdy.

V minulosti byl Poslaneckou sněmovnou Parlamentu České republiky schválen zákon č. 266/2006 Sb., o úrazovém pojištění zaměstnanců. Nabytí jeho účinnosti však bylo několikrát odloženo a nakonec byl celý tento zákon zrušen. Hlavním důvodem pro jeho odmítnutí byl zřejmě jiný než dosavadní princip odškodňování zdravotních následků pracovních úrazů a nemocí z povolání. Týkalo se to ale především náhrad za ztrátu na výdělku. Jedním z nejvýznamnějších argumentů, které zaznívaly v boji o zrušení tohoto zákona, bylo konstatování, že je nepřijatelné, aby finanční kompenzace poskytované lidem trpícím profesionálním poškozením zdraví byly výrazně odlišné od finančních kompenzací, na které mají nárok jedinci trpící onemocněními, která zavinil někdo jiný než jejich zaměstnavatel.

Zrušením zákona č. 266/2006 Sb., o úrazovém pojištění zaměstnanců, však problém s netotožným odškodňováním zdravotních poruch podle toho, jak jsou formálně právně klasifikovány, nezanikl. Naopak se v poslední době zvýraznil a jeho dopad v průběhu času postupně narůstá. Podstata této věci spočívá v tom, že pro vyhodnocení zdravotního dopadu a tím i finančních částek, kterými má být škoda na zdraví kompenzována, mohou být pro stejné patologické stavy použita diametrálně odlišná kritéria. Je-li hodnocená odchylka od normálního zdravotního stavu následkem pracovního úrazu, použije se k jejímu posouzení přílohy č. 1 a 3 nařízení vlády č. 276/2015 Sb., v platném znění. Jde-li o nemoc z povolání, je posuzována podle příloh č. 2 a 4 téhož nařízení vlády. Lze se snadno přesvědčit, že zvolíme-li analogické patologické stavy, které jsou buď důsledkem pracovního úrazu, nebo projevem nemoci z povolání, odškodnění za bolest a za ztížení společenského uplatnění je pro ně velmi rozdílné. (Abstrahuji na tomto místě od skutečnosti, že některé starší případy je z určitých důvodů stále ještě nutné posuzovat podle vyhlášky č. 440/2001 Sb., ve znění pozdějších úprav.) Ještě větší problém ale vzniká, máme-li hodnotit újmu na zdraví, která vznikla z jiných než profesionálních příčin. V takovém případě je třeba použít „Metodiku Nejvyššího soudu k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění) podle § 2958 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku“. Její aplikaci mohou provádět jenom k tomu vyškolení soudní znalci. Pokud jde o stanovení výše náhrady za bolest podle této metodiky, spočívá problém jenom v tom, že výše této náhrady je opět jiná než při použití jiných předpisů. Pokud jde ale o výši finančního odškodnění za ztížení společenského uplatnění, používá tato metodika úplně jiné principy stanovení finančních částek, než které byly dosud používány, přičemž subjektům, jimž jsou výsledky takového posouzení určeny (většinou jsou jimi soudy), jsou její postupy zpravidla nesrozumitelné a konečné finanční částky jsou pro ně nepřezkoumatelné.

Někteří posuzovatelé poukazují na velmi problematická kritéria používaná podle „Metodiky Nejvyššího soudu k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění) podle § 2958 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku“ pro stanovení výše odškodnění za ztížení společenského uplatnění. Pokusím se stručně objasnit, v čem podstata této metodiky spočívá, aby čtenářům bylo zřejmé, jaká má úskalí.

Zákonem č. 89/2012 Sb., občanským zákoníkem, byla ode dne 1. 1.2 014 zrušena vyhláška č. 440/2001 Sb., v platném znění, podle které se až do té doby postupovalo při stanovení odškodnění za ztížení společenského uplatnění navozeného zdravotními následky nějakého úrazu. Pro úrazy, k nimž došlo ode dne 1. 1. 2014, již nemůže být použita. Nejvyšší soud České republiky na zrušení zmíněné vyhlášky reagoval vypracováním a vydáním „Metodiky Nejvyššího soudu k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění) podle § 2958 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku“ (aby tím předešel naprostému posudkovému chaosu, který by po zrušení pravidel pro stanovení výše odškodnění mohl nastat).

Tato metodika přináší úplně nový princip stanovení výše finančního odškodnění za ztížení společenského uplatnění navozeného úrazem, který lze (všem jen velmi stručně) charakterizovat následujícím způsobem:

  • Lékař, který stanovuje odškodnění za ztížení společenského uplatnění, určí, o kolik procent se v důsledku posuzované škody na zdraví zhoršila schopnost pacienta vykonávat některé vybrané činnosti.
  • Těchto činností je celkem 74. Každé z nich odpovídá určitá finanční částka. O kolik procent se schopnost pacienta vykonávat tuto činnost v důsledku posuzované škody na zdraví zhorší, tolik procent z finanční částky odpovídající této činnosti pacient dostane.
  • Finanční částky přiznané za pokles schopnosti vykonávat jednotlivé činnosti se sečtou a tento součet pak vytváří základ pro výplatu odškodnění za ztížení společenského uplatnění. (Tuto základní částku je pak možné určitým způsobem upravit kupř. podle věku, případně podle jiných okolností, nikoliv však příliš významnou měrou.)
  • Kdyby u pacienta došlo k úplné neschopnosti vykonávat všech 74 hodnocených činností, základní výše jeho odškodnění (před korekcí zohledňující věk a případně jiné skutečnosti) by činila čtyřsetnásobek průměrného měsíčního platu v zaměstnanecké sféře v předchozím roce. (Tato suma se označuje jako „výchozí rámcová částka pro náhradu za ztížení společenského uplatnění“.)
  • Odškodnění za ztížení společenského uplatnění může být stanoveno výhradně jenom za omezení vyplývající ze zdravotních následků příslušného úrazu (nikoliv za důsledky celkově nepříznivého zdravotního stavu nějakého jedince, na němž se zpravidla podstatnou měrou podílejí i odchylky od normálního zdravotního stavu, které s příslušným úrazem nijak nesouvisejí).

Tento systém má celou řadu závažných úskalí. Hlavním nedostatkem tohoto systému je zejména neexistence jakýchkoliv kritérií, podle nichž by měl lékař stanovovat procentní míru poklesu schopnosti jedince vykonávat nějakou činnost. Úskalí je ovšem více, kupř.:

  • Není zcela zřejmé, co se jednotlivými aktivitami myslí. Pojmy jako oblékání, pohyb, péče o své zdraví, péče o předměty v domácnosti, intimní vztahy, rekreace a volný čas charakterizující jednotlivé hodnocené činnosti mohou být chápány, interpretovány a následně posuzovány velmi odlišnými způsoby.
  • Omezení většiny činností zpravidla není možné zjistit lékařským vyšetřením (prováděným ve zdravotnickém zařízení).
  • Nelze zaručit optimální spolupráci pacienta při hodnocení jeho různých životních omezení. Pacienti jsou vesměs zainteresováni na výsledku posouzení svého zdravotního stavu, takže mohou vypovídat účelově, zvláště v situacích, kdy žádná posudková a kvantifikační kritéria k vyjádření sdělované skutečnosti o různých životních omezeních neexistují.
  • Není zřejmé, zda je lékař z titulu své kvalifikace schopen správně posuzovat všechny zohledňované aktivity (kupř. oblékání, přípravu jídla, náboženský a duchovní život, politický život a občanství a řadu dalších).
  • Nelze odlišit, jaká část omezení aktivity odpovídá různým nemocem, respektive jaká část životních omezení připadá na hodnocenou poruchu zdraví a jaká jejich část připadá na obecné zdravotní poruchy pacienta.
  • Neexistuje pojistka proti zneužití tohoto principu. Při neexistenci jednoznačných posudkových kritérií a při odvozování závěrů ze subjektivních tvrzení pacientů výrazně finančně zainteresovaných na výsledku učiněného posouzení a při možné zainteresovanosti posuzujících lékařů může docházet ke vzniku velmi extrémních posudkových závěrů.
  • U některých nemocí je tento princip zjevně nevhodný. (Závažné interní nemoci mohou v době odškodnění způsobovat jen minimální omezení hodnocených činností, a být proto důvodem jen k nepatrným finančním kompenzacím, zatímco relativně lehké postižení ruky nebo psychiky může být zohledněno mnohonásobně u celé řady hodnocených aktivit a být tedy příčinou nesmírně vysokého finančního odškodnění za ztížení společenského uplatnění.)
  • Finanční částky přiřazené k jednotlivým zohledňovaným činnostem jsou velmi nevyvážené a jejich výše a vzájemné poměry nemají správnou logiku. Všechny zohledňované činnosti byly totiž rozděleny celkem do 9 skupin a na každou tuto skupinu připadá právě jedna devítina z „výchozí rámcové částky pro náhradu za ztížení společenského uplatnění“. Jestliže jsou v určité skupině celkem 4 činnosti, odpovídá váha každé z těchto činností právě jedné čtvrtině z této devítiny. Jestliže však je do jiné skupiny zařazeno 7 nebo 16 činností, odpovídá „váha“ každé z nich pouze jedné sedmině nebo jedné šestnáctině z této devítiny. Takové činnosti, jakými jsou třeba „čtení“, „psaní“, „počítání“, „myšlení“ nebo „rozhodování“, mají tedy čtyřikrát menší váhu než aktivity „provádění jednotlivého úkolu“, „náboženství a duchovní život“ nebo „politický život a občanství“. Aktivita „mluvení“ má významně nižší (méně než poloviční) váhu než aktivita „rekreace a volný čas“ atd. Navíc platí, že jednotlivé činnosti mají u různých jedinců stejnou váhu (kupř. „příprava jídla“ – bez ohledu na to, zda se jedná o ženu nebo o muže, který nikdy nevařil), a to dokonce bez ohledu na jejich životní zvyklosti a postoje (kupř. „náboženství a duchovní život“ má stejnou váhu u věřícího, nábožensky založeného jedince jako u ateisty).
  • Problém nastává i při vyjadřování míry poklesu těch činností, které nebyly na optimální stoprocentní úrovni již před vznikem postižení zdraví, jehož následky jsou hodnoceny. Jestliže se takto postižená činnost zhorší v důsledku zohledňované zdravotní poruchy kupř. o 40 %, je problematické vyjadřovat to při stanovení výše odškodnění za ztížení společenského uplatnění totožným způsobem (a s totožnou finanční kompenzací), jako kdyby byla takto snížena původně nenarušená životní aktivita. Jestliže se tedy určitá životní aktivita, která již byla před úrazem velmi snížená, následkem úrazu dále sníží o určitý počet procent, z finančního hlediska je na to pohlíženo stejně, jako kdyby se takto snížila zcela neporušená životní aktivita.
  • Předmětnou metodiku je obtížné až nemožné používat u malých dětí školního nebo předškolního věku. Hodnocení řady činností totiž u nich v době prováděného hodnocení nepřipadá v úvahu. Takovými činnostmi jsou třeba řízení dopravních prostředků, příprava pokrmů, vykonávání domácích prací, pomoc druhým, jednání s cizími lidmi, formální společenské vztahy, intimní vztahy, získání a udržení zaměstnání, složité ekonomické situace, ekonomická soběstačnost, náboženství a duchovní život, politický život a občanství a řada dalších. Avšak i u ostatních aktivit musí být pojetí a hodnocení procentních ztrát u dětí zásadně odlišné od pojetí aplikovaného u dospělých jedinců.

Souhrnně je možné konstatovat, že stanovení finanční částky odpovídající trvalým zdravotním následkům nějakého úrazu, respektive jimi navozenému ztížení společenského uplatnění podle „Metodiky Nejvyššího soudu k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění) podle § 2958 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku“, je naprosto nelimitovaným, neregulovaným stanovením procentních poklesů vybraných životních činností posuzovaného jedince činěným k tomu pověřenými lékaři v podstatě nad rámec jejich odborných lékařských kompetencí, bez jakýchkoliv kritérií a bez možnosti racionální polemiky o správné kvantifikaci tvrzených posudkových postojů.

Principy „Metodiky Nejvyššího soudu k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění) podle § 2958 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku“ de facto umožňují, aby za poměrně mírné odchylky od normálního zdravotního stavu byly některými posuzovateli stanoveny velmi vysoké finanční částky. Možný je ale také obrácený přístup. Ve své praxi jsem se již setkal se situací, kdy se finanční částka stanovená u téhož pacienta za jeho úrazem navozené ztížení společenského uplatnění dvěma různými znalci kvalifikovanými v odvětví stanovení nemateriální újmy na zdraví lišila více než 23krát!

Je zřejmé, že finanční částky stanovené jako odškodné za jakákoliv postižení zdraví by neměly být zásadní měrou závislé na tom, jak je právně kvalifikována příčina jejich vzniku, ale měly by spíše odpovídat biologické závažnosti těchto zdravotních poruch. Nynější právní úprava však k takovému cíli nesměřuje a to v praxi vyvolává celou řadu negativních jevů. Bylo by správné usilovat o určité sjednocení při hodnocení a kvantifikaci patologických zdravotních stavů. Pracovní lékařství je přitom oborem, kterého se tato problematika zásadním způsobem týká, proto úsilí pracovních lékařů o úpravu existujícího stavu by mělo být co nejintenzivnější.

Praha 22. 12. 2017

doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA


Štítky
Hygiena a epidemiologie Hyperbarická medicína Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Pracovní lékařství

Číslo 3-4

2017 Číslo 3-4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se