Profesionálna astma – choroba z povolania s neistou prognózou


Occupational asthma – an occupational disease with uncertain prognosis

Introduction:
Bronchial asthma belongs to most frequent diseases with estimated 300 million patients in the world. About 2–15% of cases originate in the occupation, but the data are not homogeneous. Occupational asthma is the most frequent occupational disease of respiratory tract in industrially developed countries and the second most frequent ion the developing countries. Occupational asthma differs from the non-occupational one in various aspects, for instance in etiology, pathogenesis and diagnostic methods. The differences in clinical picture and prognosis of the disease are not clear yet. The aim of our investigation was to find out, whether are any differences in the seriousness of occupational asthma and the response to therapy as compared with the non-occupational asthma.

Methods:
The patients with acknowledged occupational asthma (27 patients) were retrospectively compared with patients with asthma of non-occupational etiology who were monitored at our workplace for other diagnoses (28 patients). Differences in seriousness of asthma among individual groups were compared according to degree pf bronchial asthma. The degree of asthma was classified as light (including an intermittent and light persisting asthma (mild asthma)), moderate asthma and severe persistent asthma. Moreover, we followed pharmacotherapy and occasional changes in treatment in the meaning of intensification. In the group of patients with occupational asthma patients with moderate asthma were predominant. The occurrence of severe persistent asthma was relatively frequent in this group. In patients with non-occupational asthma the moderate asthma was also most frequent, but severe persistent asthma was not encountered

Results:
In the group of patients with occupational asthma as well as the non-occupational asthma, patients with moderate asthma predominated. The occurrence of severe persistent asthma was relatively frequent in the occupational asthma (26%). In the patients with non-occupational asthma, however, the severe persistent asthma did not occur in any case. In the standard treatment of asthma (bronchial dilatation, inhalation corticosteroids, antileukotrienes and theophylline), both groups were not markedly different. In contrast, oral corticosteroid (15%) and biological treatment (7.5%) were applied in patients with occupational asthma only.

Conclusions:
Results of this study demonstrated a higher seriousness of occupational asthma as compared with non-occupational etiology. It is documented by relatively high frequency of severe persistent asthma in the group with occupational etiology and the need of permanent treatment with oral corticosteroids. The study made it clear that occupational asthma is an important, often progressing disease with uncertain prognosis.

Key words:
bronchial asthma – occupational asthma – severe persistent asthma


Autoři: S. Perečinský;  A. Jančová
Působiště autorů: Klinika pracovného lekárstva a klinickej toxikológie, Lekárskej Fakulty Univerzity P. J. Šafárika a Univerzitnej nemocnice L. Pasteura, Košice prednosta doc. MUDr. Ľubomír Legáth, PhD.
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 68, 2016, No. 4, s. 132-136.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Bronchiálna astma patrí k najčastejším chronickým ochoreniam s odhadovaným množstvom 300 miliónov pacientov po celom svete. Z tohto počtu je 2–15 % prípadov profesionálnej etiológie, aj keď údaje nie sú jednotné. Profesionálna astma je najčastejším profesionálnym ochorením dýchacieho systému v priemyselne vyspelých krajinách a druhým najčastejším v rozvojových krajinách. Profesionálna astma sa od neprofesionálnej astmy odlišuje vo viacerých aspektoch, napríklad v etiológii, patogenéze i diagnostických metodikách. Otázkou ostávajú rozdiely v klinickom obraze a prognóze ochorenia. Cieľom našej práce bolo zistiť, či existujú eventuálne rozdiely v závažnosti profesionálnej astmy a odpovedi na liečbu oproti neprofesionálnej astme.

Metodika:
Retrospektívne sme porovnávali pacientov s hlásenou profesionálnou astmou (27 pacientov) oproti pacientom s astmou neprofesionálnej etiológie dispenzarizovaných na našom pracovisku pre iné diagnózy (28 pacientov). Porovnávané boli rozdiely v závažnosti astmy medzi jednotlivými skupinami, ktorá bola charakterizovaná stupňom bronchiálnej astmy. Stupeň astmy bol klasifikovaný ako ľahká (zahŕňajúca intermitentnú a ľahkú perzistujúcu astmu), stredne ťažkú perzistujúcu a ťažkú perzistujúcu astmu. Ďalej bola sledovaná farmakoterapia a eventuálna zmena v liečbe v zmysle intenzifikácie. V skupine pacientov s profesionálnou astmou prevažovali pacienti so stredne ťažkou astmou. Výskyt ťažkej perzistujúcej astmy bol v tejto skupine relatívne častý. V prípade pacientov s neprofesionálnou astmou bola takisto najčastejšie prítomná stredne ťažká perzistujúca astma, ale ani v jednom prípade nebola zistená ťažká perzistujúca astma.

Výsledky:
V skupine pacientov s profesionálnou astmou aj neprofesionálnou astmou prevažovali pacienti so stredne ťažkou astmou. Výskyt ťažkej perzistujúcej astmy bol relatívne častý u profesionálnej astmy (26 %). V prípade pacientov s neprofesionálnou astmou však ťažká perzistujúca astma nebola zistená ani v jednom prípade. V štandardnej liečbe astmy (bronchodilatanciá, inhalačné kortikosteroidy, antileukotriény a teofilínové preparáty) sa obe skupiny výraznejšie nelíšili. Naopak perorálne kortikosteroidy (15 %) a biologickú liečbu (7,5 %) užívali iba pacienti v skupine s profesionálnou astmou.

Závery:
Výsledky štúdie dokázali vyššiu závažnosť profesionálnej astmy oproti astme neprofesionálnej etiológie. Dokumentuje to pomerne vysoká frekvencia ťažkej perzistujúcej astmy v skupine s profesionálnou astmou i potreba trvalej terapie perorálnymi kortikosteroidmi. Štúdia dokazuje, že profesionálna astma je významné, často progredujúce ochorenie s neistou prognózou.

Kľúčové slová:
bronchiálna astma – profesionálna astma – ťažká pezistujúca astma

ÚVOD

Bronchiálna astma (AB) patrí k najčastejším chronickým ochoreniam s odhadovaným množstvom 300 miliónov pacientov po celom svete [3]. V našej populácii postihuje približne 5–6 % ľudí [13]. Profesionálna AB je najčastejším profesionálnym ochorením dýchacieho systému v priemyselne vyspelých krajinách a druhým najčastejším v rozvojových krajinách [6]. Prevalencia výskytu profesionálnej bronchiálnej astmy vo svete je 2 až 15 % z diagnostikovaných prípadov, údaje však nie sú jednotné. Podľa Torena až u 17,6 % pacientov s bronchiálnou astmou bola dokázaná súvislosť s profesionálnou expozíciou [20]. V Slovenskej republike je v Zozname chorôb z povolania zaradená pod položkami 37-Bronchiálna astma (záduch) (príloha č. 1 k zákonu č. 461/2003 Zb. z.). V rokoch 2001–2010 predstavovala 1,6–3,6 % hlásených profesionálnych ochorení a tvorila jednu tretinu hlásených pneumopatií [8]. Varga popísal, že v našej populácii iba u 0,4–0,68 % prípadov z diagnostikovanej bronchiálnej astmy sa potvrdí profesionálny pôvod ochorenia, pričom incidencia profesionálnej astmy na Slovensku sa odhaduje na 3,7 prípadov na milión obyvateľov za 1 rok [21]. Profesionálna AB sa od astmy neprofesionálnej etiológie odlišuje vo viacerých aspektoch. Na rozdiel od neprofesionálnej astmy diferenciálna diagnostika PA vyžaduje rôzne špecifické metodiky, preto je často nedostatočne diagnostikovaná [9]. Popisované sú isté rozdiely v etiopatogenéze. Zatiaľ čo PA vzniká v približne v 90 % prípadov na imunologickom podklade [16], u neprofesionálnej astmy dospelých je tiež častejší alergický podklad, avšak až v 33 % alergická etiológia nie je zistená [12]. Podľa klasického delenia AB na formu extrinsic a intrinsic, patrí profesionálna AB prakticky stopercentne do extrinsickej formy. Existujú tiež výrazné odlišnosti v etiologických faktoroch. Pre neprofesionálnu AB majú zásadný význam alergény, ktoré pochádzajú z relatívne malého počtu zdrojov, a to trávy, niektoré druhy stromov a burín, roztoče, plesne a domáce zvieratá. Tieto zdroje pokrývajú viac ako 90 % príčin alergií [18]. Naopak u profesionálnej astmy je spektrum etiologických faktorov veľmi široké. Komplexný zoznam agensov, ktorý vytvoril Bauer, zahŕňa 372 rôznych agensov navodzujúcich alergickú profesionálnu AB a 184 iritačnú profesionálnu AB [1]. Liečba profesionálnej AB je prakticky rovnaká ako pri neprofesionálnej AB. K základným opatreniam u pacientov s profesionálnym ochorením vo všeobecnosti patrí eliminácia z pracovného prostredia. Naše skúsenosti však ukazujú, že u týchto pacientov aj napriek eliminácii škodlivej noxe často zisťujeme progresiu ochorenia a hodnotíme sťaženie spoločenského uplatnenia. Následne je nevyhnutná aj úprava terapie. Zdá sa preto, že otázka závažnosti PA na rozdiel od neprofesionálnej astmy a tým aj prognózy pacientov je pomerne nejasná. Cieľom našej práce bolo zistiť, či existujú eventuálne rozdiely v závažnosti profesionálnej AB a odpovedi na liečbu oproti neprofesionálnej AB.

MATERIÁL A METODIKA

Súbor pozostával z dvoch skupín pacientov s bronchiálnou astmou, ktorí boli opakovane hospitalizovaní na našej klinike. Prvú skupinu tvorili pacienti s hlásenou profesionálnou astmou. Druhá skupina zahŕňala pacientov s astmou neprofesionálnej etiológie, ktorí boli dispenzarizovaní na našom pracovisku pre iné diagnózy. V štúdii sme retrospektívne analyzovali a porovnávali obe skupiny navzájom. Porovnávané boli rozdiely v závažnosti AB medzi jednotlivými skupinami. Závažnosť bola charakterizovaná stupňom bronchiálnej astmy, pričom do úvahy bolo brané to štádium astmy, ktoré bolo zistené pri poslednej hospitalizácii. Stupeň astmy bol klasifikovaný ako ľahká (zahŕňajúca intermitentnú a ľahkú perzistujúcu astmu), stredne ťažkú perzistujúcu a ťažkú perzistujúcu AB. Ďalej bola sledovaná farmakoterapia – bronchodilatancia, inhalačné kortikostreroidy, perorálne kortikoidy, teofylínové preparáty, antileukotriény, antihistaminiká, nosové kortikosteroidy a biologická liečba. Zároveň bola pri každej hospitalizácii sledovaná eventuálna zmena v liečbe v zmysle intenzifikácie. Za intenzifikáciu liečby bolo považované pridanie novej skupiny liečiv k pôvodnej terapii alebo zvýšenie dávky daného lieku. Sledovaná bola aj prítomnosť alergického pôvodu ochorenia a pridružené diagnózy (rinitída, chronická obštrukčná choroba pľúc, chronická bronchitída, silikóza pľúc, exogénna alergická alveolitída, atopický ekzém. V štúdii boli použité deskriptívne štatistické metódy. Pacienti boli do štúdie zahrnutý náhodným výberom z databázy kliniky.

VÝSLEDKY

Súbor zahŕňal celkovo 55 pacientov – 27 pacientov v skupine s profesionálnou astmou, 28 pacientov s neprofesionálnou astmou. Základná charakteristika jednotlivých skupín je uvedená v tabuľke 1.

Tab. 1. Charakteristika jednotlivých skupín
Charakteristika jednotlivých skupín

V skupine pacientov s profesionálnou astmou prevažovali pacienti so stredne ťažkou astmou. Výskyt ťažkej perzistujúcej astmy bol v tejto skupine relatívne častý. V prípade pacientov s neprofesionálnou astmou bola takisto najčastejšie prítomná stredne ťažká perzistujúca astma, ale ani v jednom prípade nebola zistená ťažká perzistujúca astma. Porovnanie stupňa závažnosti je zobrazené v grafe 1.

Porovnanie počtu pacientov podľa závažnosti astmy medzi skupinami
Graf 1. Porovnanie počtu pacientov podľa závažnosti astmy medzi skupinami

Pacienti s profesionálnou astmou užívali väčšie množstvo liekov. V štandardnej liečbe astmy – bronchodilatanciá, inhalačné kortikosteroidy, antileukotriény a teofylínové preparáty sa obe skupiny výraznejšie nelíšili. Perorálne kortiko­steroidy (15 % pacientov) a biologickú liečbu však užívali iba pacienti v skupine s profesionálnou astmou (tab. 2).

Tab. 2. Porovnanie farmakoterapie medzi skupinami
Porovnanie farmakoterapie medzi skupinami

Až 20 pacientov s profesionálnou AB malo intenzifikovanú liečbu pričom u 8 pacientov bola intenzifikácia opakovaná. Porovnateľne v skupine s neprofesionálnou astmou bola intenzifikácia zistená v 19 prípadoch, opakovaná intezifikácia liečby bola prítomná u 5 pacientov. Alergický pôvod bol u profesionálnej astmy potvrdený v 20 prípadoch (t. j. 74 %) oproti 16 prípadom neprofesionálnej astmy (t. j. 57 %). Z pridružených ochorení sa najčastejšie v oboch skupinách vyskytovala rinitída či už alergická alebo nealergická. Ostatné pridružené diagnózy boli podstatne zriedkavejšie (tab. 3).

Tab. 3. Porovnanie pridružených ochorení v oboch skupinách
Porovnanie pridružených ochorení v oboch skupinách

DISKUSIA

Predkladaná štúdia priamo porovnáva skupiny pacientov s hlásenou profesionálnou astmou a neprofesionálnou astmou. V práci bolo dokázaných niekoľko podstatných rozdielov medzi skupinami. Dôležitým zistením bola pomerne vysoká frekvencia ťažkej perzistujúcej astmy v skupine s profesionálnou AB oproti skupine s neprofesionálnou astmou, v ktorej sa ťažká perzistujúca astma nevyskytovala. Alergický pôvod ochorenia bol častejší v skupine s profesionálnou AB. Niekoľko pacientov s profesionálnou AB na rozdiel od pacientov s neprofesionálnou AB užívalo trvalo perorálne kortikosteroidy a biologickú liečbu. U väčšiny pacientov v oboch skupinách bola potrebná intenzifikácia terapie. Isté rozdiely však boli zaznamenané pri sledovaní opakovanej intenzifikácie, ktorá bola potrebná až u 40 % s profesionálnou AB a len u 26 % pacientov s neprofesionálnou AB. Tieto rozdiely je možné vysvetliť z viacerých hľadísk. Bronchiálna astma je heterogénnym ochorením. Medzi jednotlivými pacientmi sú v etiológii, spúšťačoch, klinickom obraze a odpovedi na liečbu významné rozdiely – fenotypy. Profesionálna astma podľa fenotypu môže byť tak eozinofilová ako aj neeozinofilová, alergická alebo nealergická s typickým nástupom v dospelosti [24]. Z prognostického hľadiska je klinicky významná najmä ťažká perzistujúca astma. Podľa zahraničných štúdií je ťažká astma u viac ako 50–90 % na alergickom podklade [4, 11, 19]; v našej štúdii 86 % pacientov s ťažkou astmou boli alergickí. Títo pacienti pracovali mnoho rokov v poľnohospodárstve, potravinárstve a textilnom priemysle, kde boli exponovaní rôznym druhom alergénov. Pravdepodobne masívna každodenná a dlhoročná expozícia alergénom pracovného prostredia sa významne podieľala na postupnom zhoršovaní klinických prejavov. Pretrvávajúci alergický zápal dýchacích ciest následne spôsoboval progresiu ochorenia aj po vyradení pracovníkov z expozície. Závažnosť symptómov AB významne závisí aj od koncentrácie alergénu v okolitom prostredí a dĺžky expozície. V pracovnom prostredí je expozícia profesionálnym alergénom na rozdiel od mnohých neprofesionálnych alergénov v podstate konštantná a dlhodobá. V prípade peľu, ubikvitárneho alergénu, je jasné, že počas kvitnutia je významnou príčinou alergickej astmy. Práce z rozličných regiónov USA dokázali závislosť medzi exacerbáciami astmy a vysokou koncentráciou peľu stromov, tráv i burín. Mimo vrcholu produkcie peľu však exacerbácie astmy boli podstatne zriedkavejšie [2, 5, 15]. Podobne u roztočov a plesní, ktoré sú síce celoročnými alergénmi, sa uplatňuje sezónny vplyv, keďže najvyšší výskyt je najmä v jesenných mesiacoch. Le Moual v rozsiahlej štúdii potvrdila, že astmagény z pracovného prostredia (tak vysokomolekulové a aj nízkomolekulové) majú výrazne negatívny efekt na dýchací systém s navodením nekontrolovanej astmy u dospelých. Poškodenie je výraznejšie predovšetkým pri dlhodobej expozícii [7]. Ďalším dôležitým faktorom môže byť vek v akom astma vznikla. Je známe, že astma vznikajúca vo vyššom veku je obvykle závažnejšia ako v detstve a mladosti, pričom je spojená s výraznejším poklesom funkčných pľúcnych parametrov i závažnejšími symptómami [10, 17]. U väčšiny pacientov sa profesionálna AB na rozdiel od neprofesionálnej AB rozvíja až vo vyššom veku. To by mohlo byť ďalším vysvetlením väčšej závažnosti profesionálnej AB zistenej v našej práci. Táto hypotéza je pravdepodobná, avšak jednoznačne to v našej štúdii nebolo možné potvrdiť. U väčšiny pacientov nebolo možné zistiť presne, v akom veku astma vznikla, keďže údaje boli získavané retrospektívne, čo je jednou z limitácií štúdie. Otázny je ale nulový výskyt ťažkej perzistujúcej astmy v skupine s neprofesionálnou AB. Najskôr to súvisí s faktom, že pacienti s ťažkou astmou neprofesionálneho pôvodu nie sú na ambulanciách pracovného lekárstva dispenzarizovaní. Táto skutočnosť môže ovplyvniť výsledky našej štúdie v prospech závažnosti profesionálnej AB. Celkovo v populácii astmatikov sa uvádza, že ťažká perzistujúca astma sa vyskytuje vo viac ako 10 % prípadov [23]. Kolektív dánskych autorov potvrdil ťažkú perzistujúcu astmu u 8,1 % pacientov s astmou [22]. V Slovenskej štúdii MAPNEO, sledujúcej pacientov s nekontrolovanou astmou, bola iba v 1 % prípadov zistená ťažká perzistujúca astma a 1,3 % pacientov užívalo perorálne kortikosteroidy [14]. V našom súbore však ťažká perzistujúca astma bola zistená až u 26 % pacientov, čo predstavuje oveľa vyššie percento, ako je uvádzané pri neprofesionálnej AB. Navyše až 15 % našich pacientov s profesionálnou AB užívalo perorálne kortikosteroidy.

Práca bola vykonávaná na pomerne malom súbore pacientov, preto ani štatistickú analýzu nebolo možné vykonať. Skupiny však boli homogénne, jasne diferencované, priamo boli porovnávané rovnaké parametre, pričom boli zistené isté rozdiely medzi skupinami. Výsledky štúdie dokázali vyššiu závažnosť profesionálnej astmy oproti astme neprofesionálnej etiológie.

ZÁVER

Profesionálna astma je významná a pomerne častá choroba z povolania s neistou prognózou. Ochoreniu je však možné predchádzať, alebo aspoň znížiť riziko vzniku účinnými preventívnymi opatreniami. Z klinického hľadiska sú preto nevyhnutné pravidelné a dôkladné vyšetrenia s monitorovaním pľúcnych funkcií, predovšetkým u pracovníkov v odvetviach s vyšším výskytom astmy. Pri vzniku respiračných symptómov je nutné pracovníka odoslať na pracovnolekárske vyšetrenia. Neskorá diagnostika ochorenia predstavuje často pre pacienta trvalé a ireverzibilné zmeny zdravotného stavu.

Do redakce došlo dne 29. 11. 2016.

Do tisku přijato dne 14. 12. 2016.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Slavomír Perečinský, PhD.

Klinika pracovného lekárstva a klinickej toxikológie, LF UPJŠ a UN LP

Rastislavova 43

041 90 Košice

Slovenská republika

e-mail: slavomir.perecinsky@upjs.sk


Zdroje

1. Baur, X., Bakehe, P., Vellguth, H. Bronchial asthma and COPD due to irritants in the workplace - an evidence-based approach. J. Occup. Med. Toxicol. 2012 roč. 7, č. 1, s. 19.

2. Darrow, L. A., Hess, J., Rogers, C. A., Tolbert, P. E., Klein, M., Sarnat, S. E. Ambient pollen concentrations and emergency department visits for asthma and wheeze. J. Allergy Clin. Immunol., 2012, roč. 130, č. 3, s. 630–638.

3. Global initiave for asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger. 2012.

4. Haselkorn, T., Borish, L., Miller, D. P., Weiss, S. T., Wong, D. A. High prevalence of skin test positivity in severe or difficult-to-treat asthma. J. Asthma, 2006, roč. 43, č. 10, s. 745–752.

5. Ito, K., Weinberger, K. R., Robinson, G. S. et al. The associations between daily spring pollen counts, over-the-counter allergy medication sales, and asthma syndrome emergency department visits in New York City, 2002-2012. Environ. Health, 2015, roč. 27, č. 14, s. 71.

6. Jeebhay, M. F., Quirce, S. Occupational asthma in the developing and industrialised world: a review. Int. J. Tuberc. Lung. Dis., 2007, roč. 11, č. 2, s. 122–133.

7. Le Moual, N., Carsin, A. E., Siroux, V. et al. Occupational exposures and uncontrolled adult-onset asthma in the European Community Respiratory Health Survey II. Eur. Respir. J., 2014, roč. 43, č. 2, s. 374–386.

8. Legáth, Ľ. Súčasnosť a trendy chorôb z povolania v Slovenskej republike. I-med., 2012, ISSN 1338-4392.

9. Legáth, Ľ. Úskalia diagnostiky profesionálnej astmy. I-med., 2013, ISSN 1338-4392.

10. Miranda, C., Busacker, A., Balzar, S., Trudeau, J., Wenzel, S. E. Distinguishing severe asthma phenotypes: role of age at onset and eosinophilic inflammation. J. Allergy Clin. Immunol., 2004, roč. 113, č. 1, s. 101–108.

11. Moore, W. C., Bleecker, E. R., Curran-Everett, D. et. al. Characterization of the severe asthma phenotype by the National Heart, Lung, and Blood Institute’s Severe Asthma Research Program. J. Allergy Clin. Immunol., 2007, roč. 119, č. 2, s. 405–413.

12. Peters, S. P. Asthma phenotypes: nonallergic (intrinsic) asthma. J. Allergy Clin. Immunol. Pract., 2014, roč. 2, č. 6, s. 650–652.

13. Pružinec, P., Hančinská, J. Foster a jeho efekt na život pacientov s astmou bronchiale v slovenskej populácii. Klinická imunológia a alergológia, 2008, roč. 18, č. 3, s. 17–23.

14. Rozborilová, E. Manažment astmy u pacientov v stave nekontrolovaného ochorenia MAPNEO. Respiro, 2016, roč. 14, č. 3, s. 32–38.

15. Sun, X., Waller, A., Yeatts, K. B., Thie, L. Pollen concentration and asthma exacerbations in Wake County, North Carolina, 2006–2012. Sci Total Environ, 2016, roč. 544, 15 feb, s. 185–191.

16. Tarlo, S. M., Liss, G. M. Occupational asthma: an approach to diagnosis and management. CMAJ, 2003, roč. 168, č. 7, s. 867–871.

17. ten Brinke, A., Zwinderman, AH., Sterk, PJ., Rabe, KF., Bel, EH. Factors associated with persistent airflow limitation in severe asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001, roč. 164, č. 5, s. 744–748.

18. Teřl, M., Rybníček, O. Asthma bronchiale v příčinách a klinických obrazech. 1. vydanie. Praha: Geum 2006. ISBN 80-86256-45-6.

19. The ENFUMOSA cross-sectional European multicentre study of the clinical phenotype of chronic severe asthma. European Network for Understanding Mechanisms of Severe Asthma. Eur. Respir. J., 2003, roč. 22, č. 3, s. 470–477.

20. Toren, K., Blanc, P. D. Asthma caused by occupational exposures is common – a systematic analysis of estimates of the population-attributable fraction. BMC Pulm. Med., 2009, roč. 9, č. 7, s. 1–10.

21. Varga, M., Legáth, Ľ. Incidencia profesionálnej astmy v SR. Pracov. Lék., 2008, roč. 60, č. 3, s. 139–140.

22. von Bülow, A., Kriegbaum, M., Backer, V., Porsbjerg, C. The prevalence of severe asthma and low asthma control among Danish adults. J. Allergy Clin. Immunol. Pract., 2014, roč. 2, č. 6, s. 759–767.

23. Wenzel, S. Severe asthma in adults. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2005, roč. 172, č. 2, s. 149–160.

24. Wenzel, S. E. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nat. Med., 2012, roč. 18, č. 5, s 716.

Štítky
Hygiena a epidemiologie Hyperbarická medicína Pracovní lékařství
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se