Descendentní nekrotizující mediastinitida


Descendent Necrotizing Mediastinitis

Objective: Descendent necrotizing mediastinitis (DNM) results from infection in the orofacial region. A serious septic state requires an early surgical intervention.

Methods: The retrospective evaluation of a cohort of patients who underwent surgery for DNM at our workplace in 2017.

Results: The surgery of 122 paratonsillar abscesses and 9 parapharyngeal abscesses was performed at the ORL Clinic of Faculty Hospital in Plzen in 2017. The surgery for DNM concerned four patients, two women and two men of the average age of 53 years. The introductory anaerobic cultivation was always Fusobacterium and the aerobic one revealed Streptococcus anginosus in three cases. All patients initially underwent tonsillectomy and external cervical drainage. All patients subsequently needed transthoracic revision and lavage unilaterally (twice), bilaterally (twice) and repeatedly (three times). The mean duration of hospitalization was 36 days, and there was no 30-day mortality. C-reactive protein (CRP) values were in the range of 295-392 mg/l, mean 336,5 mg/l. Leukocytosis was in the range of 16.2-40.7, mean 24.8x109/l.

Conclusion: Tonsillectomy and sufficient external cervical drainage prevents the development of mediastinitis, which in the advanced stage mostly requires transthoracic approach, regular redressement and long-term intensive care.

Keywords:

descendent necrotizing mediastinitis – mediastinum drainage


Autoři: J. Šafránek 1;  Š. Vejvodová 1;  J. Nasswetter 2;  J. Martínek 2
Působiště autorů: Chirurgická klinika LF UK v Plzni a FN Plzeň 1;  Otorinolaryngologická klinika LF UK v Plzni a FN Plzeň 2
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 68, 2019, No. 1, pp. 36-40.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl: Descendentní nekrotizující mediastinitida (DNM) vzniká sestupem infekce z orofaryngeální oblasti. Závažný septický stav vyžaduje časnou chirurgickou intervenci.

Metodika: Retrospektivní hodnocení sestavy nemocných, u kterých byla naším pracovištěm chirurgicky řešena DNM, v roce 2017.

Výsledky: Na ORL klinice FN Plzeň v roce 2017 bylo chirurgicky řešeno 122 peritonzilárních abscesů a 9 parafaryngeálních abscesů. Pro DNM jsme na chirurgické klinice operovali 4 nemocné, 2 ženy a 2 muže, průměrný věk v souboru byl 53 let. Úvodní anaerobní kultivace byla u všech Fusobacterium, aerobní ve třech případech Streptococcus anginosus. U všech nemocných byla iniciálně provedena tonzilektomie a zevní krční drenáž. U každého z nemocných byla dále nutná transtorakální revize a laváž, jednostranně (2x), oboustranně (2x) i opakovaně (3x). Průměrná doba hospitalizace byla 36 dní, 30denní mortalita byla nulová. CRP při indikaci drenáže mediastina bylo v rozmezí 295-392 mg/l, průměr 336,5 mg/l. Leukocytóza byla v rozmezí 16,2-40,7, průměr 24,8x109/l.

Závěr: Tonzilektomie a dostatečná zevní krční drenáž je prevencí rozvoje mediastinidy, která v pokročilém stavu vyžaduje většinou transtorakální přístup, pravidelné převazy a dlouhodobou intenzivní péči.

Klíčová slova:

descendentní nekrotizující mediastinitida – drenáž mediastina

ÚVOD

Častější příčiny mediastinitidy jsou perforace jícnu, komplikace resekce jícnu nebo infekce po kardiochirurgické operaci (3). Descendentní (sběhlé) nekrotizující mediastinitidy (DNM) jsou méně časté, původ je sestup infekce z oblasti orofaciální. Průnik infekce z krku do mediastina je dán anatomickým uspořádáním, probíhá podél hlubokých fasciálních struktur krku. V klinickém obrazu DNM dominuje rychlý nástup sepse předcházený bolestí, otokem až flegmónou a podkožním emfyzémem krku. Navzdory dostupnosti CT vyšetření a široké možnosti využití antibiotické léčby, zůstává mortalita onemocnění vysoká, literárně až 20-40 % (2, 6). Zpoždění v diagnostice a nedostatečný chirurgický výkon znamenají pro nemocného život ohrožující stav.

METODIKA

Rozbor případů nemocných, u kterých byla našemi pracovišti chirurgicky řešena DNM původem v paratonzilární oblasti v roce 2017. DNM byla diagnostikována a potvrzena kultivačně i operačně jako nekrotizující, hnisavý zánět, sestupující z faryngeální oblasti. Vedle ORL ošetření nemocní vyžadovali opakovanou chirurgickou intervenci a drenáž mediastina. V sestavě jsme hodnotili iniciální mikrobiologický kultivační nález, typ operačního výkonu, délku hospitalizace a parametry zánětu v začátku procesu, resp. době indikace chirurgického řešení.

VÝSLEDKY

Pro DNM jsme v jarním a pak zimním období roku 2017 operovali 4 nemocné, dvě ženy, dva muže, ve věku 44-67 let, průměr 53 let. CRP při indikaci drenáže mediastina bylo v rozmezí 295 - 392 mg/l, průměr 336,5 mg/l. Průměrná doba hospitalizace v naší nemocnici byla 36 dní, vždy do plné stabilizace pacienta. Následoval většinou překlad na spádové pracoviště, již ne další operační výkon, všichni nemocní přežili. U všech byla iniciálně provedena tonzilektomie jako sanace primárního ložiska zánětu, zevní krční incize a drenáž postižených hlubokých krčních prostorů. Pro progresi a sestup zánětu mediastinálně bylo kontaktováno naše chirurgické pracoviště. Důvody progrese nehodnotíme (nedostatečná úvodní drenáž, imunita nemocných), jelikož se na iniciální léčbě naše pracoviště nepodílelo. Následovala s různým odstupem transtorakální drenáž, resp. laváž, jednostranně, oboustranně, současně, nebo i opakovaně. Po zhojení zánětu v mediastinu, postupné extrakci drénů, bylo nutné ošetření slinné píštěle transorální suturou a jednou resutura ran po krční drenáži. Krční drenáž byla, jak zmíněno, vždy iniciálním výkonem, při dalších operačních revizích však byla vždy revidována také, případně rozšířena o další drenáže. Nezbytnou součástí léčby byly pravidelné převazy a proplachy drenáží v sedaci na anesteziologicko resuscitačním oddělení, prováděné vícekrát za den anesteziologem a minimálně jednou denně chirurgem, případně ORL lékařem. Výsledky prezentujeme souhrnně v tabulce 1, kde jsou uvedeny i zánětlivé parametry nemocných v době indikace k drenáži mediastina.

Tab. 1. Souhrnné výsledky celého souboru
Souhrnné výsledky celého souboru

DISKUSE

DNM je méně častou formou mediastitinidy. Jejímu šíření napomáhá těsný, v septech uzavřený prostor měkkých tkání v oblasti krku (3, 14). Za diagnostická kritéria se považují: 1. manifestace závažné infekce, sepse, 2. typický rentgenologický (CT) nález, 3. operační nebo sekční průkaz hnilobné infekce mezihrudí a 4. krční původ infekce (1). Anatomicky hranice mezi krkem a mediastinem prochází horní hranou sterna, prvním žebrem a hrudním obratlem. Infekce se šíří podél fascií třemi hlavními cestami – retrofaryngeálním prostorem, perivaskulárně a pretracheálně. Nejčastějším původcem DNM je kolemčelistní zánět odontogenního původu, nebo komplikace tonzilitidy (5, 11, 15). Uvádí se že, mírně převažuje odontogenní zdroj infektu (60-70%), ale někdy bývá rozlišení původu infekce problematické (6, 13).

Peritonzilární, či parafaryngeální abscesy jsou častou diagnózou. Na ORL klinice FN Plzeň v roce 2017 bylo chirurgicky řešeno 122 peritonzilárních abscesů a 9 parafaryngeálních abscesů. K rozvoji mediastinitidy došlo ve 4 případech, z nichž ve 3 případech po překladu z jiného pracoviště. Incidence mediastinitidy tak není vysoká (mezi 1-3 %) z komplikovaných tonzilitid. Zajímavé je, že u žádného z našich případů nešlo u nemocné se zřejmou imunodeficiencí, jak bychom předpokládali.

V klinickém obrazu DNM dominuje schvácenost vlivem sepse. Lokálně bývá především flegmóna, nebo i podkožní emfyzém krku s převahou postižené strany. Pro ORL původ svědčí anamnéza, potíže charakteru bolestí v krku na počátku onemocnění, postupně se zhoršují odynofagie, slinění, trismus či otok v oblasti faryngu. Pro potvrzení ORL původu potíží je důležitý i CT a operační nález. Zpoždění v diagnóze a hlavně léčbě je jedním z důležitých faktorů vysoké morbidity onemocnění. Základem radiologické diagnostiky je CT vyšetření. Bývá patrné prosáknutí i emfyzém v měkkých tkáních, případně již absces, až útlak okolních struktur. Je zřejmé rozšíření mediastinálního prostoru, pleurální či perikardiální výpotek, zvětšení lymfatických uzlin. DNM je smíšený mikrobiální proces, s přítomností anaerobních patogenů. Ty byly primokultivačně potvrzeny u všech našich nemocných - Fusobacterium. Další kultivace byly ve třech případech Streptococcus anginosus a ve dvou Prevotella. Bakteriální kultivace ran se v průběhu léčení mění v souvislosti s pomnožením dalších agens nebo kontaminací ran.

Sama antibiotická léčba je nedostačující bez adekvátní chirurgické drenáže. Důležitá je správná volba přístupu k infekčnímu ložisku podle CT zobrazení a časná sanace (tonzilektomie, zevní drenáž peritonzilárního zánětu). Při sestupu do mediastina léčba vyžaduje nutně spolupráci chirurga a otorinolaryngologa, stejně jako anesteziologa. V sérii našich nemocných byl vždy potřebný dlouhodobý pobyt nemocného na klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Vlastní chirurgický výkon lze úvodně provést jugulárním přístupem a zavedením proplachové laváže, nebo trvale odsávat malým podtlakem „srkavá drenáž“. Při hlubším sestupu je třeba provést již transtorakální drenáž, či laváž mediastina (5, 11). Takto jsme museli ošetřit všechny naše nemocné. Osvědčilo se vždy založení laváže cestou šíření infekce z krční oblasti do mediastina a pleurálně, odkud je proplach odváděn hrudními drény (obr. 1). Další možné typy přístupů jsou i střední sternotomie či příčná „clamshell“ torakotomie, které jsme užít nemuseli (4, 8, 12). Literárně referovaný je i možný torakoskopický přístup (7, 9, 10). Nejčastěji užívaná posterolaterální torakotomie umožňuje dostatečnou revizi mediastinálního prostoru, nevýhodou je sama nutnost torakotomie a tak zanesení infektu pleurálně. Transternální přístup umožní kompletní mediastinální exploraci, přístup do obou pleurálních dutin. Představuje však významné riziko osteomyelitidy sterna a nezhojení sternotomie, proto je užíván k řešení DNM jen zřídka (4). Obdobně „clamshell“ příčná torakotomie umožňuje široký přístup do mediastina a obou pleurálních dutin. Je však výkonem velice traumatizujícím, pro pacienta ve vážném septickém stavu kriticky dál zatěžujícím. Také znamená riziko osteomyelitidy a většinou zhorší ventilační parametry nemocného, v praxi je používána jen výjimečně (obr. 2-4).

Schéma transtorakální laváže mediastina
(A-proplachový dren, B-odvodní hrudní dren).
Obr. 1. Schéma transtorakální laváže mediastina (A-proplachový dren, B-odvodní hrudní dren).

Žena, 47 let, vstupní operační nález, torakotomie vpravo,
na spodině nekróza mediastina.
Obr. 2. Žena, 47 let, vstupní operační nález, torakotomie vpravo, na spodině nekróza mediastina.

Žena, 47 let, torakotomie vpravo, stav po protažení
proplachové drenáže.
Obr. 3. Žena, 47 let, torakotomie vpravo, stav po protažení proplachové drenáže.

Žena, 67 let, CT nález plynaté infekce v zadním mediastinu.
Obr. 4. Žena, 67 let, CT nález plynaté infekce v zadním mediastinu.

Muž, 44 let, s CT nálezem plynaté infekce paratracheálně.
Obr. 5. Muž, 44 let, s CT nálezem plynaté infekce paratracheálně.

Optimální přístup, resp. způsob mediastinální drenáže, záleží především na směru šíření infekce, cervikální přístup bývá dostačující při šíření pretracheálně v horním mediastinu. Při šíření v dolním předním mediastinu je tento přístup možné kombinovat se subxifoideální drenáží. Nejčastější šíření v zadním mediastinu znamená nutnost drenáže z torakotomie na straně většího nálezu, popř. oboustranně. Bývají nutné opakované převazy a proplach drenáží ředěnými antiseptiky v celkové anestezii několikrát za den. Nutné je sledovat vývoj léčby laboratorně, kultivačně, klinicky, ale i opakovaně CT a reagovat případně další operací, reoperací, změnou antibiotik.

Založení tracheostomie při dlouhodobé umělé plicní ventilaci v terénu akutního zánětu krku je spojeno s rizikem komunikace ranné infekce a trachey navzájem. Dokázali jsme se jí vyhnout ve všech případech, ať prodloužením orotracheální, nebo převedením na nasotracheální intubaci.

ZÁVĚR

Příznivé výsledky léčení descendetních nekrotizujících mediastinitid v našem souboru se opírají o úzkou mezioborovou spolupráci s otorinolaryngology a anesteziology. Vždy se však jednalo již o vážnou komplikaci léčby orofaryngeálního zánětu, které je lépe předcházet časným a dostatečným ošetřením ještě na krku. Pro posouzení progrese infekce do mezihrudí, které může nastat během několika hodin, je zásadní CT zobrazení. V případě rozvoje mediastinitidy je nutná neodkladná chirurgická intervence, cílená právě podle CT nálezu.

Adresa ke korespondenci:

Doc. MUDr. Jarmil Šafránek, Ph.D.

Chirurgická klinika LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň–Lochotín

e-mail: safranek@fnplzen.cz


Zdroje

1. Estrera, A. S., Landy, M. J., Grisham, J. M. et al.: Descending necrotizing mediastinitis. Surg. Gynecol. Obstet., 157, 1983, s. 545-552.

2. Freeman, R. K., Vallieres, E., Verrier, E. D. et al.: Descending necrotizing mediastinitis: an analysis of the effects of serial surgical debridement on patient mortality. J. Thora.c Cardiovasc. Surg., 119, 2000, s. 260-267.

3. Hájek, M.: Akutní zánět mediastina. In: Chirurgie pro praktického lékaře. Hájek M., Praha, Grada Publishing, s.r.o., 1995, s. 153.

4. Izumoto, H., Komoda, K., Okada, O. et al.: Successful utilization of the median sternotomy approach in the management of descending necrotizing: report of a case. Surg. Today, 26, 1996, s. 286-288.

5. Klečka, J., Šimánek, V., Vodička, J. et al.: Akutní mediastinitis – optimální diagnostická a léčebná opatření. Rozhl. Chir., 88, 2009, 5, s. 253-258.

6. Liptay, M. J., Kim, A .W.: Acute and chronic mediastinal infections. In Shields T. W., Licicero III J., Reed C. E., Feins R. H: General thoracic surgery. 7th edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009, s. 2181-2186.

7. Min, H. K., Choi, Y. S., Shim, Y. M. et al.: Descending necrotizing mediastinitis: a minimally invasive approach using video-assisted thoracoscopic surgery. Ann. Thorac. Surg., 77, 2004, s. 306-310.

8. Ris, H. B., Banic, A., Furre, M. et al.: Descending necrotizing mediastinitis: surgical treatment via clamshell approach. Ann. Thorac. Sur., 62, 1996, s. 1650-16544.

9. Roberts, J. R.,Smythe, W. R.,Weber, R. W. et al.: Thoracoscopic management of descending necrotizing mediastinitis. Chest, 112, 1997, s.850-554.

10. Shimizu, K., Otani, Y., Nakano, T. et al.: Successful video-assisted mediastinoscopic drainage of descending necrotizing mediastinitis. Ann. Thorac. Surg., 81, 2006, s. 2279-2281.

11. Singhal, P., Kejriwa, N., Lin, Z. et al.: Optimal surgical management of descending necrotising mediastinitis: Our experience and review of literature. Heart, Lung and Circulation, 17, 2008, 2, s. 124-128.

12. Stella, F., Petrella, F.: Transseptal transpericardial approach for acute descending necrotizing mediastinitis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 129, 2005, 1,s. 212-214.

13. Šafránek, J., Špidlen, V., Skalický, T. et al.: Descendentní nekrotizující mediastitinitida – chirurgická léčba. Rozhl. Chir. 91, 2012, 7, s. 362-367.

14. Šmat, V.: Akutní a chronická mediastinitis, In: Chirurgie plic a mediastina. Řehák F., Šmat V., Praha, Avicenum, 1986, s.. 207-208.

15. Vomela, J.: Mediastinitis acuta- diagnostika, terapie. Sborník prací lékařské fakulty MU Brno, 116, 2000, s. 214.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 1

2019 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se