Cévní malformace tváře zobrazená na scintigrafii skeletu


Vascular malformation of the face detected on a bone scan

67-y-old lady was sent to our department for a bone scan due to a fall to the left knee because of a vertigo. She had a hypertension and a post-traumatic epileptic syndrome stabilized with an appropriate therapy. Total thyreoidectomy was performed years ago due to a papillary thyroid carcinoma, follow-up examinations were always negative. Also hysterectomy and cholecystectomy were done years ago as well as total knee prosthesis due to a serious arthrosis.

Bone scan was performed as a two-phase examination with an early imaging of a blood pool distribution after 15 minutes post injection of 940 MBq of 99mTc-HDP (patient weight was 94 kg) with a dual-head SPECT gamma camera BrightView XCT. This scan revealed expected increased blood-pool in the region of the left knee after falling but moreover there was also increased radiopharmaceutical accumulation in the region of her right face. (Fig. 1) On the late scan performed after 3 hours post injection, physiological distribution of the bone metabolic turnover corresponding to her age was detected with increased one in the region of the left knee, the right face was without any pathology. (Fig. 2). Careful clinical examination proved a slight bluish shine of a vascular malformation at this location; it was confirmed by the patient after a targeted question. She was diagnosed with a venous or capillary-venous malformation localized in the right side of her face laterally to a mandible of the size of 9 x 4.5 cm with an intracranial propagation to the temporo-basal area using angiography and magnetic resonance imaging years ago.

Key Words:
vascular malformation, bone scan


Autoři: Viera Rousková 1;  Otto Lang 2
Působiště autorů: Oddělení nukleární medicíny, ON Trutnov a. s., ČR 1;  Oddělení nukleární medicíny, ON Příbram a. s., ČR 2
Vyšlo v časopise: NuklMed 2018;7:14-15
Kategorie: Zajímavý obraz

Souhrn

67letá pacientka byla odeslána na scintigrafii skeletu neurologem pro poruchu chůze a pád na levé koleno při závratích. Pacientka se léčí s hypertenzí, má poúrazový epileptický syndrom dlouhodobě stabilizovaný na terapii. Před lety podstoupila totální thyreoidektomii pro papilární karcinom štítné žlázy, kontrolní vyšetření byla vždy negativní. V anamnéze měla dále hysterektomii a cholecystektomii, pro těžkou artrózu pravého kolenního kloubu byla provedena kloubní náhrada.

Scintigrafie skeletu byla provedena dvoufázově s celotělovým záznamem časné fáze za 15 minut po aplikaci 940 MBq 99mTc-HDP (pacientka vážila 94 kg) na dvouhlavé SPECT gama kameře BrightView XCT. Zde byla zobrazena kromě očekávaného zvýšeného prokrvení levého kolena po pádu také zvýšená akumulace radiofarmaka v oblasti pravé tváře. (Obr. 1) Při zobrazení kostní fáze za 3 hodiny po aplikaci byl nález přiměřený věku se zvýšenou kostní přestavbou v oblasti levého kolena, oblast pravé tváře již byla bez patologických změn. (Obr. 2) Při pečlivém klinickém vyšetření byla na pravé tváři zjištěna lehce modře prosvítající cévní malformace, na cílený dotaz pacientka diagnózu potvrdila. Před lety jí byla angiograficky a magnetickou rezonancí diagnostikována venózní nebo kapilárně venózní malformace lokalizovaná v pravé části obličeje laterálně od raménka mandibuly velikosti 9 x 4,5 cm s intrakraniální propagací temporobazálně.

Klíčová slova:
cévní malformace, scintigrafie skeletu

Obr. 1 Celotělový obraz časné fáze (krevního poolu s počínající kostní akumulací) – přední pohled.
Obr. 1 Celotělový obraz časné fáze (krevního poolu s počínající kostní akumulací) – přední pohled.
Kromě fyziologické distribuce v srdci, velkých cévách a ledvinách je patrná zvýšená akumulace radiofarmaka v oblasti levého kolena laterálně a v oblasti pravé tváře.

Obr. 2 Celotělový obraz pozdní kostní fáze – přední pohled.
Obr. 2 Celotělový obraz pozdní kostní fáze – přední pohled.
Distribuce kostní přestavby je vcelku fyziologická odpovídající věku, očekávané je patologické zvýšení v levém koleni laterálně. Oblast pravé tváře je již bez patologického nálezu. Měření regionálního průtoku krve různými orgány je v nukleární medicíně běžné. 1 Rutinně se od 70. let 20. století používá zejména při vyšetřování skeletu. Zde slouží především k usnadnění interpretace při podezření na osteomyelitidu, k odlišení degenerativního a metastatického postižení, používá se u zánětlivých chorob kloubů, vaskulárního postižení kostí i v dalších indikacích. 2,3 Zvýšená akumulace radiofarmaka v časné fázi kostní scintigrafie je nejčastěji připisována zvýšenému krevnímu poolu. Většinou se jedná o cévní malformace a hemangiomy, kde je příčinou zvýšeného prokrvení přítomnost většího množství zralých krevních cév. Zvýšená akumulace radiofarmaka je pak patrná v měkkých tkáních v okolí kostí nebo v oblasti vnitřních orgánů, jako je tomu i u naší pacientky. 4,5 V těchto případech je pozdní fáze kostního skenu negativní, pokud malformace neuzurují sousední kost. Nemusí tomu tak však být vždy. 6 Další příčinou zvýšené akumulace radiofarmaka v časné fázi kostního skenu je zvýšená propustnost kapilár. Sem patří granulační a nádorová tkáň. Pro oba typy této tkáně je typická proliferace malých cév označovaná termínem angiogeneze nebo neovaskularizace. 4 Tyto nově vytvořené kapiláry jsou velmi propustné, takže umožňují nejen únik radiofarmaka, ale také bílkovin. Jsou tedy rovněž zodpovědné za otok měkkých tkání v nádorových a zánětlivých změnách. Příkladem může být Ewingův sarkom nebo chordom. 7 Stupeň akumulace radiofarmaka v pozdní fázi pak závisí na příčině. Např. celulitida nebo synovitida mají pozdní fázi negativní, artritida nebo osteomyelitida pozitivní. Zvýšená akumulace radiofarmaka v pozdní fázi jako obraz zvýšené kostní přestavby (metabolické aktivity) je způsobená vytvářením nové kosti osteoblasty. Tento proces probíhá ve dvou fázích: sekrece osteoidu a jeho následná mineralizace vápníkem a fosfátem, které jsou přítomné v extracelulární tekutině. Proces mineralizace nastává se zpožděním 5–15 dnů, samotná novotvorba kostní tkáně probíhá čtyřmi způsoby: tvorba lamelární kosti, endochondrální, reaktivní a nádorová tvorba kosti. Oba tyto procesy jsou spojeny se zvýšenou akumulací radiofarmaka. Protože se však cévní malformace naší pacientky nechovala expanzivně, byla léta stabilní, tyto procesy se zde neuplatnily, a proto byla pozdní fáze scintigrafie již negativní.

Viera Rousková

rouskova.v@nemtru.cz


Zdroje

1. Gandsman EJ, Deutsch SD, Tyson IB. Atlas of Computerized Blood Flow Analysis in Bone Disease. Clin Nucl Med 1983;8:558-563

2. Shafer RB, Edeburn GF. Cant he Three-phase Bone Scan Differentiate Osteomyelitis from Metabolic or Metastatic Bone Disease? Clin Nucl Med 1984;9:373-377

3. Thakore KJ, Hudson TM, Monson DK et al. Triple-phase Bone Scan Findings in Aggresive Fibromatosis Before and After Radiation Therapy. Clin Nucl Med 1994;19:197-203

4. McCarthy. Histopathologic Correlates of a Positive Bone Scan. Semin Nucl Med 1997;27:309-320

5. Štufková I, Lang O. Scintigrafické zobrazení hemangiomu – kazuistika. NuklMed 2016;5:10-14

6. Webster DL, Hurwitz GA, DeVeber LL et al. Increased Activity on Immediate Phase of Bone Imaging Does Not Always Indicate Increased Blood Volume. Clin Nucl Med 1986;11:749-750

7. Kozák Š, Lang O. Obraz chordomu sakrální oblasti na třífázové scintigrafii skeletu a při scintigrafickém vyšetření značenými leukocyty. NuklMed 2017;6:32-35

Štítky
Nukleární medicína Radiodiagnostika Radioterapie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se