Totální endoprotéza (TEP) kyčelního kloubu představuje standardní léčebný postup pro pokročilou artrózu, avšak je spojená s vysokým rizikem vzniku hluboké žilní trombózy (DVT). Prezentovaná studie porovnávala účinnost a bezpečnost tromboprofylaxe u pacientů po totální artroplastice kyčle při podávání rivaroxabanu a enoxaparinu. Jako sekundární sledovaný parametr byl hodnocen výskyt asymptomatické DVT pomocí CT zobrazení.
Bez profylaxe dochází k DVT u 40–60 % pacientů po TEP. K DVT může dojít i navzdory profylaxi pomocí nízkomolekulárních heparinů nebo přímých perorálních antikoagulancií (DOACs) trvající minimálně 14 dní, u rizikových pacientů až 35 dní. Vyskytnout se může také klinicky „němá“, zobrazovacími metodami prokazatelná DVT, která je rovněž spojená s rizikem komplikací.
Do této prospektivní studie byli zařazeni pacienti mladší 70 let, kteří podstoupili primární totální artroplastiku kyčle z důvodu primární či sekundární osteoartrózy. Zařazeni nebyli pacienti s anamnézou venózního tromboembolismu (VTE), na antikoagulační léčbě nebo s dekompenzovaným onemocněním jater či ledvin. Celkem 160 operovaných bylo randomizováno k léčbě rivaroxabanem (10 mg/den p.o.) nebo enoxaparinem (40 IU/den s.c.) po dobu 14 dnů. Antikoagulace byla zahájena 12 hodin po operaci, zároveň byla po výkonu u všech pacientů využita mechanická profylaxe. CT venografie byla provedena u všech účastníků 7. pooperační den.
Obě skupiny byly srovnatelné z hlediska věku, pohlaví, komorbidit a předoperačních laboratorních vyšetření (viz tab. 1). Důvody pro indikaci TEP kyčle zahrnovaly nejčastěji primární osteoartrózu kyčelního kloubu, a to u 60 % pacientů (n = 96), dále avaskulární nekrózu u 12,5 % (n = 20), dysplazii u 12,5 % (n = 20), posttraumatickou artritidu u 7,5 % (n = 12) a zánětlivou artritidu u 7,5 % (n = 12).
U 128 pacientů byla implantována necementová protéza, u 32 cementovaná protéza. Ve většině případů (95 %) byla použita spinální anestezie, celková pouze v 5 %. Průměrná délka operace činila 100 ± 6,96 minut ve skupině rivaroxabanem a 101,25 ± 7,7 minut ve skupině s enoxaparinem, bez rozdílu statistické významnosti mezi skupinami (p = 0,82).
Pooperační krevní transfuzi vyžadovalo 12 účastníků, většina (8) ve skupině s rivaroxabanem. Mezi skupinami nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v pooperačním počtu trombocytů, sérové hladině kreatininu, albuminu, bilirubinu, alaninaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST) ani v INR. Pooperační hladina hemoglobinu byla ve skupině léčených rivaroxabanem významně nižší (p < 0,001).
Průměrná doba dalšího sledování činila 15,6 ± 3,04 měsíce (12–22 měsíců).
Tab. 1 Charakteristika a srovnání pre - a pooperačních laboratorních výsledků sledované kohorty
rivaroxaban (n = 80)
enoxaparin (n = 80)
Průměrný věk (let)
42,95 ± 10,6
40,1 ± 14,7
Muži
36 (45 %)
44 (55 %)
Přítomnost komorbidit
46 (47,5 %)
60 (62,5 %)
BMI (kg/m2)
30,5 ± 4,8
29,8 ± 4,05
Předoperační laboratorní vyšetření
hemoglobin
12,2 ± 1,3
12,1 ± 1,2
trombocyty
258 500
(150 000–483 000)
251 500
(150 000–470 000)
ALT
23,5 ± 6,1
25,2 ± 7,9
AST
26,8 ± 4,2
30,7 ± 9,5
kreatinin
0,81 ± 0,15
0,86 ± 0,2
albumin
4,12 ± 0,4
4,39 ± 0,4
bilirubin
0,81 ± 0,13
0,75 ± 0,08
INR
1,04 ± 0,06
1,02 ± 0,07
Pooperační laboratorní vyšetření
10,2 ± 0,7
10,9 ± 1,2
373 500
(135 000–670 000)
331 500
(165 000–531 000)
23,6 ± 6,0
29,8 ± 13,5
27,9 ± 7,01
34,05 ± 17,2
0,88 ± 0,2
0,91 ± 0,3
3,7 ± 0,3
3,89 ± 0,4
0,82 ± 0,2
0,79 ± 0,13
1,06 ± 0,07
1,03 ± 0,07
Wellsovo skóre (viz tab. 2) poukazovalo na nízkou (n = 78) či střední (n = 2) pravděpodobnost DVT ve skupině s enoxaparinem, podobně jako ve skupině s rivaroxabanem (nízká = 72; střední = 4). Celková incidence DVT činila 5 % (n = 8), což zahrnovalo rovným dílem pacienty s klinicky manifestovanou (n = 4) i asymptomatickou (n = 4) DVT.
Tab. 2 Wellsova kritéria pro predikci DVT (hodnocení: –2 až 0 = nízká; 1–2 = střední; 3–8 = vysoká pravděpodobnost)
Klinický projev
Skóre
Malignita (probíhající léčba, léčba v posledních 6 měsících, paliativní léčba)
1
Paralýza, paréza nebo nedávná sádrová imobilizace nohy
Nedávné upoutání na lůžko po dobu ≥ 3 dní nebo velký chirurgický výkon v posledních 12 týdnech, který vyžadoval celkovou či regionální anestezii
Lokalizovaná citlivost podél hlubokého žilního systému
Edém celé dolní končetiny
Edem lýtka (o ≥ 3 cm větší než na asymptomatické straně)
Důlkový edém omezený na symptomatickou stranu
Kolaterální povrchové nevarixové žíly
Dříve zdokumentovaná DVT
Alternativní diagnóza stejně pravděpodobná jako DVT
−2
Všechny případy DVT se vyskytly ve skupině s rivaroxabanem, a to v žilách pod kolenem. Žádný z případů se nevyskytl ve skupině s enoxaparinem. Rozdíl byl vyhodnocen jako statisticky významný (p = 0,04). Výskyt DVT byl významně vyšší u pacientů s vysokým BMI (p < 0,001), vyššího věku (p = 0,024) a s komorbiditami (p = 0,14). Ve studii nedošlo k žádnému případu úmrtí, plicní embolie, cévní mozkové příhody, infekce rány ani velkého krvácení.
Výsledky této studie potvrzují důležitost výběru vhodné antikoagulační profylaxe u pacientů podstupujících velké ortopedické výkony. Subkutánní enoxaparin nabízí účinnou a bezpečnou ochranu před vznikem život ohrožujících trombóz, včetně asymptomatických forem, které nelze odhalit pouhým klinickým vyšetřením.
Výskyt hluboké žilní trombózy výhradně ve skupině s rivaroxabanem podtrhuje účinnost enoxaparinu v prevenci této závažné komplikace. Enoxaparin v subkutánní aplikaci představuje spolehlivou volbu pro pacienty s rizikem VTE po totální endoprotéze kyčle, a to z pohledu účinnosti i bezpečnosti.
(lexi)
Zdroje: 1. Rahman W. A., Habsa G. H., Al-Mohrej O. A. et al. Incidence of silent venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a comparison of rivaroxaban and enoxaparin. J Orthop Surg (Hong Kong) 2020; 28(2): 2309499020938865, doi: 10.1177/2309499020938865. 2. SPC Clexane. Dostupné na: https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/detail-reg/0230268
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
