Aktuální stav gynekologie a porodnictví a problematika revizní činnosti


Current status of gynaecology and obstetrics and review activities

The author’s paper presents non-systematic list of current matters of gynaecology and obstetrics.

Key words:
gynaelocogy and obstetrics – perinatology – maternal morbidity – prenatal diagnostics of congenital defect – caesarion section – hysterectomy – incontinency – hormone replacement therapy – cervix carcinoma


Autoři: P. Křepelka
Působiště autorů: Ústav pro péči o matku a dítě Praha, Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ Praha
Vyšlo v časopise: Listy rev. Lék., 12, 2008, č. 4, s. 54-58

Souhrn

Obsahem sdělení autora je nesystematický přehled aktuálních témat oboru gynekologie a porodnictví.

Klíčová slova:
gynekologie a porodnictví – perinatologie – maternální morbidita – prenatální diagnostika vrozených vývojových vad – císařský řez – hysterektomie – inkontinence moči – hormonální terapie – karcinom děložního hrdla

Úvod

Vývoj financování zaostává za vývojem všech oborů klinické medicíny. Nejinak je tomu i v oblasti gynekologie a porodnictví. Do praxe je uváděno velké množství nových diagnostických i terapeutických postupů, jejich efektivní využití je často limitováno ekonomickou možností systému. Na druhou stranu existují i do praxe zavedené postupy, jejichž klinická užitečnost není podložena vědeckými důkazy. Hledání efektivního zdravotnictví je otázkou odbornou, politickou a ekonomickou. Revizní lékařství představuje významný regulační nástroj harmonizující potřeby a možnosti systému i odbornou použitelnost nových postupů klinické medicíny. Níže uvedené sdělení předkládá nesystematický přehled aktuálních témat oboru gynekologie a porodnictví.

Kapacita systému

V roce 2007 pracovalo v oboru gynekologie a porodnictví 2383 lékařů, z toho 996 žen a 1387 mužů. Na lůžkových odděleních pracovalo 830 lékařů, v ambulancích 1553. Na 5812 lůžkách bylo hospitalizováno 321 642 pacientek s průměrnou ošetřovací dobou 4,5 dne. Strohá statistická data. Zamysleme se společně, jaké výsledky činnost takto silného systému gynekologicko-porodnické péče přináší [1].

Počet odborníků pracujících v oboru gynekologie a porodnictví je srovnatelný s údaji běžnými v členských zemích Evropské unie, počet hospitalizovaných je poměrně vysoký. Předpokládáme, že se bude počet hospitalizovaných v budoucnu snižovat v důsledku nárůstu podílu výkonů realizovaných v ambulantní péči.

Perinatologie – základ společenského zdraví

Jedním z dominantních oblastí oboru gynekologie a porodnictví je perinatologie. V posledních letech sledujeme nárůst počtu narozených dětí. Celkový počet narozených dosáhl v roce 2007 čísla 114 632. Porodnost byla 11,1 (počet dětí narozených na 1000 obyvatel). Plodnost (počet dětí na jednu ženu ve věku 15–49 let) se zvýšila na hodnotu 1,44. Ukazatele kvality perinatologické péče – perinatální a mateřská mortalita dosahují velmi nízkých hodnot, což je typické pro země s vyspělým systémem zdravotnictví. Perinatální mortalita se svou hodnotou 3,88 š je jednou z nejnižších na světě. Pro pochopení priorit perinatologické péče je třeba vysvětlit strukturu perinatálních úmrtí. Přibližně 70 % perinatálně zemřelých dětí umírá na následky nezralosti. 25% podíl představují úmrtí v souvislosti s vrozenými vývojovými vadami. Méně než 5 % připadá na další příčiny, kterými je intrapartální hypoxie, traumatismy a infekční komplikace. Další zlepšování výsledků je v současné době obtížné a mohlo by být teoreticky dosaženo pozitivním ovlivněním předčasných porodů, prenatální diagnostikou vrozených vývojových vad a systémovým zlepšením intrapartální péče. Předčasný porod je ukončení gravidity před dokončeným 36. týdnem těhotenství, kdy je výsledkem porodu nezralý novorozenec s porodní hmotností nižší než 2500 g. Perinatální mortalita a závažná morbidita je nepřímo úměrná porodní hmotnosti. Ve 25. týdnu gravidity umírá přibližně 50 %, ve 29. týdnu 10 % předčasně narozených. Předčasný porod tvoří 7 % všech porodů a přes veškerá snažení lékařů se tato hodnota neustále pomalu zvyšuje. Ve spojených státech představují předčasné porody 8,2 % porodů. Existují pouze dva principy péče o předčasný porod, u kterých jsou vědecky doloženy příznivé účinky zlepšující perinatální mortalitu a morbiditu: centralizace předčasných porodů na specializovaná pracoviště (perinatologická centra) a urychlení plicní zralosti podáním glukokortikoidů těhotným ohroženým předčasným porodem mezi 25. a 34. týdnem gestace. Doposud neexistují důkazy o užitečnosti dlouhodobých „preventivních“ hospitalizací a podávání tokolytik déle než 48 hodin. Tato praxe je v našem prostředí velmi oblíbená. Z pohledu medicíny založené na důkazech je ji však nutno odmítnout. Mateřská mortalita uvádí počet žen zemřelých v graviditě, za porodu a do 42 dnů po porodu na 100 000 živě narozených. Hodnoty tohoto ukazatele jsou velmi nízké a validitu mají data v delším časovém horizontu. Statistika WHO uvádí pro Českou republiku dlouhodobé hodnoty mateřské mortality v intervalu 6–11/100 000 živě narozených. Nejvýznamnějším etiologickým faktorem mateřského úmrtí je poporodní hemoragie, která způsobí 23 % všech fatálních případů. Na druhém místě jsou tromboembolické komplikace s přibližně 20% podílem, dále kardiopatie 16 %, preeklempsie a eklampsie 6 %, infekční komplikace 4 %. Téměř třetinu mateřských úmrtí tvoří onemocnění a úrazy s graviditou nesouvisející. Zlepšení výsledků v této oblasti porodnické péče vyžaduje zaměřit se na prediktibilní případy poporodních hemoragií, jejich koncentraci na pracoviště technicky a personálně způsobilá k řešení těchto komplikací [2].

Perinatologické ukazatele odrážející kvalitu zdravotnické péče jsou v České republice aktuálně na úrovni nejvyspělejších zdravotnických systémů. Udržet tyto výsledky bude v podmínkách postupného zhoršování reprodukčního zdraví populace a omezování finančních zdrojů nemožné.

Maternální morbidita – možnosti prevence

Další významnou kapitolou je mateřská morbidita, zahrnující porodnické komplikace a preexistující onemocnění. Stanovit, jak často se setkáváme s komplikacemi těhotenství, je obtížné. Vycházíme-li z údajů ÚZIS, je podíl závažných komplikací těhotenství 12%, přičemž alespoň jednou je v graviditě (mimo porod) hospitalizováno 18 % žen. Preeklampsie se rozvíjí u 6–8 % těhotných, její nejzávažnější forma, tzv. HELLP syndrom u 0,2 % gravidních. Manifestace eklampsie je v našich podmínkách velmi vzácná , dosahuje 0,05 %. Gestační diabetes mellitus je identifikován u 2–3 % těhotných, přičemž gravidních s inzulin-dependentním diabetem je 0,17 %. Incidence hluboké žilní trombózy a plicní embolie se vyskytuje v 0,6 případech na 1000 těhotných. K dalším závažným komplikacím těhotenství a porodu patří vcestné lůžko (0,3–0,5 % případů), těžké formy předčasného odloučení placenty (1/800 gravidit), závažné formy poporodní hemoragie s krevní ztrátou nad 1000 ml (1 % porodů), embolie plodovou vodou 1 případ/8000–30 000 porodů. Poporodní hysterektomie je prováděna přibližně jedenkrát na 2000 porodů. Ruptura dělohy při porodu nastává jedenkrát na 2216 porodů [2].

Klíčem k omezení maternální morbidity je pečlivě vedená a efektivní prenatální péče, v rámci které jsou identifikována rizika plynoucí z anamnézy, předcházejících gravidit a průběhu vlastního těhotenství. Rozpoznání těchto stavů umožní jejich centralizaci a účinné řešení.

Prenatální diagnostika vrozených vývojových vad

Dalším významným úkolem prenatální péče je systematická prenatální detekce vrozených vývojových vad a zákonné ukončení gravidity na žádost těhotné do 24. týdne těhotenství. Tímto způsobem lze snížit hodnotu perinatální mortality vzniklé na základě postižení plodu závažnou vrozenou vývojovou vadou. Incidence vrozených vývojových vad je přibližně 4% (každoročně se tedy narodí více než 4600 dětí s vrozenou vadou). Pravděpodobnost koncepce plodu s vrozenou vývojovou vadou vzrůstá s věkem matky. Mezi detekovatelné vady patří chromozomální aberace, nejznámější a nejčastěji se vyskytující je trizomie chromozomu 21. Ve věkové skupině 25–29 let se vyskytuje 1 případ na 1100 narozených, u žen ve věku 40–44 let 1 případ na 70 narozených. Prenatální diagnostika chromozomálních aberací je prováděna vyšetřením specifických markerů ve 2. trimestru gravidity (α-1-fetoprotein, estriol, humánní choriový gonadotropin v séru matky) v kombinaci s  ultrasonografickým vyšetřením plodu ve 20–21. týdnu gravidity. Snahou je posunout diagnózu chromozomální aberace do časnějších stadií gravidity. To umožňuje ulrasonografické stanovení tzv. nuchální translucence plodu a vyšetření mateřské plazmatické hladiny specifické bílkoviny PAP (pregnancy associated protein). Díky systematickému screeningu bylo v roce 2005 prenatálně diagnostikováno a ukončeno 152 případů Downova syndromu. Vysoká kvalita ultrazvukové diagnostiky zajistila prenatální detekci většiny případů rozštěpových vad neurální trubice (anencefalie, spina bifida) [3].

Prenatální diagnostika vrozených vývojových vad je vysoce náročná metoda, kladoucí nároky na kvalifikaci lékařů, technické zajištění i logistiku procesu. Je žádoucí nahradit druhotrimestrální screening prvotrimestrálním a svěřit jej do rukou akreditovaných a vysoce profesionálních pracovišť.

Císařský řez – dominantní porodnická operace

V roce 2006 dosáhl podíl porodů vedených císařským řezem 19,6 %, o rok později byla překročena hranice 20 %. Vaginálně bylo realizováno 78 % porodů, zbytek připadá na asistované vaginální porody (porodnické kleště a vakuumextrakce). Císařský řez je v současné době celosvětově nejčastěji prováděnou abdominální operací vůbec [5]. Odhadem lze extrapolovat 55 000 porodů císařským řezem každý den. Při celkovém počtu porodů 114 600 a 20% podílu císařských řezů dojdeme v České republice k počtu 63 operací denně v roce 2007. Ač je systém porodnictví za tento trend často kritizován včetně negativního sebehodnocení samotnými porodníky, v evropském měřítku dosahuje četnost porodů císařským řezem přijatelné průměrné hodnoty. Za nárůstem podílu počtu císařských řezů je třeba vidět i negativní vývoj podmínek lidské reprodukce. Mám na mysli jednak stále narůstající věk rodičů, rostoucí prevalenci poruch plodnosti i podíl dětí koncipovaných pomocí metod asistované reprodukce a zvýšení některých porodnických patologií (vícečetná těhotenství, gravidity po porodu císařským řezem, poruchy placentace). Tajemstvím není ani defenzivní postoj porodníků, kteří pracují pod neustálým tlakem forenzní zodpovědnosti, kdy je pro ně císařský řez dobře předvídatelným řešením s přijatelnou mírou rizika [2].

Podíl počtu císařských řezů bude i do budoucna narůstat. Vyššího podílu budou vykazovat pracoviště koncentrující vysoce rizikové porody. Je třeba zajistit podmínky systému umožňující realizovat operační porody co nejbezpečněji.

Hysterektomie – nejčastější gynekologická operace

Je-li císařský řez nejčastější abdominální operací i operací porodnickou, je nejvíce prováděnou gynekologickou operací hysterektomie. V USA je uváděn počet 600 000 operací za rok, v České republice je odhadováno přibližně 20 000 operací ročně Z6]. Podobně jako u jiných chirurgických postupů hledají lékaři efektivní operační techniky. Efektivitou rozumíme bezpečnost (minimalizaci operačních a pooperačních komplikací), snížení nákladů a časový faktor (ekonomické využití kapacit operačních provozů žádá zkrátit dobu nutnou k operaci). Hysterektomie jsou prováděny abdominální nebo vaginální cestou, nebo kombinovaným laparovaginálním postupem. Diskuse o nejvhodnější technice hyster- ektomie jsou nekonečným tématem gynekologických konferencí. Ač mají laparoskopicky prováděné operace dominantní podporu gynekologů a jsou preferovány většinou pacientek, vědecké studie testující efektivitu operačních technik shledávají nejefektivnější vaginální hysterektomii [7]. V roce 2006 uvádí Registr komplikací hysterektomií 33,6 % abdominálních, 25,7 % vaginálních a 40,7 % laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterektomií. Pozitivně lze hodnotit trend nárůstu podílu vaginálních a laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterektomií. Skutečnost se patrně od dat z registru poněkud liší, neboť jsou údaje poskytnuty pouze 62 gynekologickými lůžkovými pracovišti. Procento definovaných komplikací (poranění trokarem, poranění močovodu, močového měchýře, střeva, konverze na laparotomiii, reoperace, znovupřijetí k hospitalizaci) bylo v roce 2006 u laparoskopických hysterektomií 10,2 % [8].

Volba operační modality je věcí zodpovědné indikace lékaře. Pro pacientku je nejbezpečnější takový operační postup, pro který jsou na daném pracovišti optimální podmínky. Systémově lze zlepšovat podmínky výcvikem gynekologických operatérů v efektivních operačních technikách, které naplňují kritéria minimálně invazivních postupů.

Inkontinence moči – nová epidemie

Inkontinence moči je velmi častá porucha postihující ženy. Pravděpodobnost operace pro inkontinenci moči během života je 11,1%, po hysterektomii dokonce 16%. S postupným zvyšováním průměrného věku žen bude narůstat i počet pacientek zatížených močovou inkontinencí. Prevalence močové inkontinence u žen ve věku 15–64 let se pohybuje mezi 10–30%, ve věku nad 60 let je 40% [9, 10]. Močovou inkontinenci dělíme na stresovou, způsobenou poruchou uzávěrového systému močového měchýře (42 %), urgentní, jejímž etiopatogenetickým faktorem je zvýšená dráždivost močového měchýře (12 %) a smíšenou, kdy se oba výše uvedení typy kombinují (46 %). Účinná léčba močové inkontinence je možná pouze na základě správné diagnostiky a určení typu inkontinence. Terapeutické modality jsou cílené a komplexní zahrnující změny životosprávy, gymnastiku pánevního dna, aplikaci antiinkontinenčních pomůcek, farmakoterapie a operační léčba. Operační léčba je v současné době ve znamení minimálně invazivních technik, zejména inzerce tzv. tahuprostých pásek (TVT – tension-free vaginal tape, TOT – transobturator tape). Vysoká cena pásek je vyvážena velmi krátkou dobou hospitalizace, pracovní neschopnosti a velmi nízkou mírou pooperační morbidity s vysokým procentem léčebného účinku.

V oblasti operační léčby stresové inkontinence moči žen lze očekávat vývoj nových a nákladných minimálně invazivních technik. Jejich zodpovědná aplikace na základě kvalifikovaných indikací v rukou vyškolených chirurgů na základě akreditací bude podmínkou vysoké účinnosti použitých metod.

Hormonální terapie – bezpečnost především

Žádná oblast gynekologické farmakoterapie nevyvolala tolik bouřlivých diskusí jako hormonální terapie v léčbě klimakterického syndromu. Původní představy o všeobecné prospěšnosti podávání exogenních steroidů v rámci léčby estrogendeficitního syndromu v klimakteriu významně ovlivnily výsledky rozsáhlých studí zaměřených na bezpečnost a efektivitu hormonální terapie žen, zejména studie WHI – Women’ Health Initiative. Metaanalýza z roku 2002 shrnuje doposud zjištěné skutečnosti. HRT nesnižuje riziko ischemické choroby srdeční, ani její mortalitu. Předpoklady z 1. poloviny 90. let se v tomto smyslu nepotvrdily. Naopak podávání HRT zvyšuje riziko centrální mozkové příhody (relativní riziko, dále jen RR 1,12), hluboké žilní trombózy a plicní embolie (RR 2,14). Riziko je nejvyšší v prvním roce podávání. Zvyšuje se i riziko rozvoje karcinomu prsu (RR 1,21–1,40). Riziko narůstá přímo úměrně s dobou podávání. Riziko úmrtí na tento tumor se však nezvyšuje. Zvyšuje se významně riziko rozvoje karcinomu endometria v případě aplikace neoponovaných estrogenů ženám s dělohou (RR 2,3), které považujeme za chybné. Pozitivní efekt je prokázán v prevenci osteoporózy a jejich projevů (RR 0,64), stejně jako v prevenci karcinomu endometria užitím kombinované estro-progestagenní hormonální substituční léčby (RR 0,8) [11]. Hormonální léčba by měla být doporučena na základě přesně stanovených kritérií. Primární indikací pro hormonální terapii je krátkodobá léčba klimakterických obtíží. Dlouhodobé podávání je přijatelné pouze v přísně definovaných situacích. Odborná indikace k preventivnímu podávání estrogenů neexistuje. Hlavní zásadou hormonální terapie je užití nejnižších účinných dávek hormonů, snaha minimalizovat nebo eliminovat systémové podávání progestinů a zahájit hormonální terapii brzy po nástupu klimakterických obtíží. Respektování platných kontraindikací je bezpodmínečné (karcinom prsu, karcinom endometria, hluboká žilní trombóza, intraarteriální trombóza, závažné onemocnění jater, nevyjasněné vaginální krvácení).

Hormonální terapii je nutno doporučit v indikovaných případech na základě zvážení poměru rizika/výhody, se zachováním principů bezpečné léčby. Postup je přísně individuální.

Karcinom děložního hrdla – hledání efektivního screeningu

Jedním z nejvýznamnějších úkolů gynekologů je realizace diagnostických opatření v prevenci gynekologických malignit. Úvodem si zopakujme incidenci gynekologických maligních tumorů, tedy počet nově diagnostikovaných případů na 100 000 žen za jeden rok: karcinom děložního hrdla 19,7, karcinom děložního těla 33,2, karcinom vaječníku 21,4, ostatní gynekologické malignity 6,6 a karcinom prsu 105,5 [12]. Nejlepší preventabilitu vykazuje karcinom děložního hrdla. Jeho incidence i mortalita je doposud téměř dvojnásobná oproti údajům z původních členských zemí Evropské unie [13]. Doposud neuspokojivé výsledky vyhledávání prekanceróz a časných stadií karcinomu děložního hrdla nutno hledat v neefektivním programu screeningu tohoto karcinomu. Screening cervikálního karcinomu se opírá o onkologickou cytologii cervikálního stěru. Letos ve snaze zlepšit výsledky screeningu proběhly akreditace onkocytologických center. Současné působení na laickou veřejnost, motivující k absolvování preventivních prohlídek, by mělo vést ke zvýšení záchytu přednádorových stavů. Inspirací pro organizaci screeningu cervikálního karcinomu může posloužit doporučení Americké společnosti pro výzkum rakoviny (Screening Guidelines for the Early Detection of Cervical Cancer): screeinig je nutné zahájit přibližně 3 roky po zahájení pohlavního života, ne však déle než v 21 letech, screening provádět každoročně vyšetřením klasické onkologické cytologie, nebo po dvou letech za použití technologie „liquid-based“, ve věku nad 30 let ženy se třemi negativními po sobě jdoucími cytologickými nálezy mohou být dále vyšetřovány každé 2–3 roky, ženy ve věku nad 70 let se třemi po sobě jdoucími negativními nálezy mohou být ze screeningu vyřazeny, stejně jako ženy po hysterektomii [14]. Dalším významným nástrojem v primární prevenci cervikálního karcinomu se stala vakcinace proti humánním papilomavirům, které jsou původci nádoru. Doposud bylo prokázáno, že nejefektivnější je vakcinace dívek ve věku 11–13 let, účinnost však byla prokázána až do věku 26 let. Podávání vakcíny ženám ve vyšším věku a mužům je doposud předmětem vědeckého výzkumu. K navození imunity proti očkovaným typům papilomavirů je 100%, doba navozené imunity je 5 let, pro další účinnost zatím chybí informace [15]. Očkování tedy slibuje převrat v incidenci a mortalitě cervikálního karcinomu. V České republice není vakcinace hrazena z veřejných zdrojů. Liberální paradigma osobní zodpovědnosti za své zdraví a možnosti svobodné volby patrně zpomalí proces eradikace nádoru. Je všeobecně známo, že karcinom děložního hrdla má vazbu na rizikové a sociálně slabé skupiny obyvatel. Může se tak stát, že nejvyšší podíl očkovaných bude ve skupinách obyvatel s nízkým rizikem, naopak skupiny rizikové budou nevakcinovány.

Snížit incidenci i mortalitu cervikálního karcinomu na úroveň vyspělých evropských zemí je prioritou. Cílů lze dosáhnout akreditací a dohledem nad kvalitou práce cytologických pracovišť spolu s aplikací systematického screeningu. Plošná vakcinace proti HPV snad v budoucnu povede k eradikaci karcinomu děložního hrdla.

Závěr

Revizní lékařství má nezastupitelnou úlohu v dozoru nad efektivitou účinných odborných postupů, které zdravotnictví poskytuje. V tomto smyslu je důležitým úkolem hledání postupů, které jsou založeny na principech medicíny založené na vědeckých důkazech a zároveň jsou systémově ekonomicky přijatelné. Tento náročný proces předpokládá dobrou orientaci v informačních zdrojích i podporu zpracování odborných dat z našeho prostředí.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Křepelka

ÚPMD

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4-Podolí

e-mail: petr.krepelka@seznam.cz


Zdroje

1. Činnost oboru gynekologie a péče o ženy v roce 2006. ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 25/2007.

2. Rodička a novorozenec.ÚZIS ČR, 2006.

3. Vrozené vývojové vady. ÚZIS ČR, 2005.

4. Srb, B.,Velebil, P. Analýza mateřské úmrtnosti v České republice v roce 2000. Čes. Gynek., 2002, 9, s. 268–274.

5. Florica, M., Stephansson, O., Nordström, L. Indications associated with increased cesarean section rates in a Swedish hospital. Inter. J. Gynec. Obstet., 2006, 92, 2, p. 181–185.

6. Levy, B., Emery, L. Randomized trial of suture versus electrosurgical bipolar vessel sealing in vaginal hysterectomy. Obstet. Gynec., 2003, 102, 1, s. 147–151.

7. Johnson, N., Barlow, D., Lethaby, A., Tavender, E., Curr, E., Garry, R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, 2.

8. Národní registr komplikací gynekologické laparoskopie. Dostupné na: http://www.gynekologie.org/registr/

9. Hannestad, Y. S. A comunity based epidemiological survey of female urinary incontinence the Norwegian EPICONT study. J. Clin. Epidemiol., 2000.

10. Kinchen, K. et al. Prevalence and frequency of stress urinary incontinence among community dwelling women. Eur. Urol., 2002, 85, Suppl. 1.

11. Nelson, D., Humphrey, L., Nygren, P. et al. Postmenopausal Hormone Replacement Therapy: Scientific Review. JAMA, 2002, 288, 7, s. 872–881.

12. Zhoubné nádory v roce 2004. ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 3/2007.

13. Parkin, D. M., Bray, F., Ferlay, J., Pisani, P. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int. J. Cancer, 2001, 94, 2, p. 153–156.

14. Screening Guidelines for the Early Detection of Cervical Cancer. Dostupné na: http://www.cancer.org/docroot/

15. HPV Vaccine Questions and Answers. Dostupné na: http://www.cdc.gov/std/Hpv/STDFact-HPV-vaccine.htm

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×