Antidiabetika a kardiovaskulární riziko, dyslipidemie a jejich léčba


Autoři: H. Rosolová
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2012, 14(3): 147-148
Kategorie: Editorial

Hned v úvodu tohoto editorialu bych chtěla poděkovat všem autorům části tohoto čísla věnované jednak kardiovaskulárnímu riziku nemocných s diabetem 2. typu (DM2T), jednak poruchám lipidového metabolizmu nad rámec vyššího LDL-cholesterolu (ch). Všichni autoři, které jsem navrhla, přijali bez výjimky navržená témata a ochotně a na vysoké odborné úrovni je zpracovali.

Nejčastější aterosklerotické kardiovaskulární nemoci (KVN), tj. ischemická choroba srdeční a ischemická mozková cévní příhoda, a nejčastější metabolické nemoci, tj. DM2T a prediabetická stadia (metabolický syndrom, porušená glukózová homeostáza), se vyskytují velmi často současně. Zatímco nemocnost a úmrtnost na KVN v poslední době ve vyspělém světě klesá (včetně ČR), prevalence DM2T stoupá (ČR patří s Maltou mezi země s nejvyšším výskytem DM2T v Evropě). Mnohé epidemiologické studie již prokázaly, že ženy-diabetičky mají 3–4krát vyšší a muži diabetici 2–3krát vyšší výskyt KVN ve srovnání s osobami bez diabetu; téměř 80 % dia­betiků umírá na KVN. Bude-li pokračovat stoupající prevalence DM2T, lze očekávat i změnu trendu úmrtnosti na KVN! Příčinou nárůstu DM2T jsou současný nepříznivý sedavý způsob života, nadměrně energetická strava i chronický stres, které vedou u jedinců s genetickou predispozicí k inzulinové rezistenci (25–30 % populace), k nárůstu prevalence abdominální nadváhy a obezity, nárůstu poruch glukózové homeostázy a rozvoji aterogenní dyslipidemie.

Proto jsme se v tomto čísle Kardiologické revue zaměřili na některé aspekty vysokého KV rizika u nemocných s DM2T, konkrétně na problematiku vlivu antidiabetik na KV riziko. Již od 70. let 20. století je známo, že starší deriváty sulfonylurey zvyšují KV riziko u nemocných s DM2T. Podílely se na tom jejich vedlejší účinky včetně častých hypoglykemií, přibývání na hmotnosti, ale i přímé účinky na myokard mechanizmem zablokování draslíkových kanálů senzitivních na ATP (KATP), které jsou v diabetickém srdci redukovány a staršími deriváty sulfonylurey ještě blokovány, a tím snižují odolnost srdce vůči ischemii, tzv. „ischemic preconditioning“. Vývoj derivátů sulfonylurey a jejich vztah ke KV riziku popisuje velmi přehledně a jasně profesor M. Haluzík se svými spolupracovníky (III. interní klinika 1. LF UK v Praze). Článek je zajímavý tím, že podává důležitý přehled vývoje antidiabetik, který v posledním desetiletí udělal obrovský skok, a zároveň podává informace o vývoji jejich vlivu na KV riziko. Zdůraznil prokázanou kardioprotektivitu metforminu a bezpečnost, účinnost a neutrální vliv na KV riziko u inzulinových analog. Především inkretinová léčba má všechny předpoklady k tomu, aby byla u nemocných s DM2T kardioprotektivní, což ukážou právě probíhající studie.

Vedle základních rizikových faktorů aterosklerózy, tj. vysoké hladiny celkového cholesterolu, resp. LDL-cholesterolu (dodatečně byl zařazen poměr celkový cholesterol/ /HDL-cholesterol u osob s nízkou hladinou HDL), arteriální hypertenze a kouření, které jsou spolu s věkem a pohlavím stále používány k základnímu odhadu absolutního rizika KV příhod, existují další rizikové faktory a bio­markery, které přispívají k celkovému KV riziku. Další část našeho bloku je proto věnována poruchám lipidového metabolizmu nad rámec hypercholesterolemie. Kardio­logové (na rozdíl např. od diabetologů) přijali pouze cholesterol, resp. LDL-cholesterol jako hlavní a jediný rizikový faktor (z metabolizmu lipidů) pro aterosklerózu a KVN. Chtěla bych rozšířit obzor problematiky dyslipidemií a po­ukázat na to, že i když zatím chybí „tvrdá data“ o léčbě hypertriglyceridemie a aterogenní dyslipidemie, tyto poruchy se významně podílejí na KV riziku. Ovlivnění těchto poruch by se mělo indikovat individuálně, a přispět tím k redukci reziduálního vaskulárního rizika standardně léčených nemocných. Vždyť u nemocných s ICHS a s léčenými základními rizikovými faktory (včetně léčby statiny) přetrvává ještě vysoké relativní riziko další KV příhody. Toto reziduální riziko se vyskytuje především u nemocných s DM2T, ale také u nemocných s metabolickým syndromem, tj. v prediabetu. Proto se tímto problémem zabývá řada odborníků, pracovních skupin odborných společností a institucí včetně celosvětové iniciativy R3i (Residual Risk Reduction Iniciative) a Českého institutu metabolického syndromu u nás aj.

Doc. Tomáš Štulc ze III. interní kliniky 1. LF UK v Praze se zaměřil na hypetriglyceridemii a ve své pečlivě zpracované kapitole doplněné vlastním hodnocením se mimo jiné věnoval také snad nejdéle diskutované otázce v preventivní kardiologii a lipidologii: Jsou triglyceridy rizikovým faktorem aterosklerózy a KVN? Přesto že německá epidemiologická studie PROCAM jasně prokázala, že zvýšené triglyceridy (TG) navyšují KV riziko při jakékoli hladině LDL-cholesterolu, chybí nám dosud prospektivní intervenční studie u nemocných s hypertriglyceridemií, které by prokázaly, že léčba vysoké hladiny TG vede ke snížení výskytu a úmrtnosti na KVN. Existují sice studie s léky, které snižují TG, zařazení pacienti však paradoxně neměli většinou zvýšené TG. Je třeba si uvědomit, že všechny aterogenní částice (remnantní lipoproteiny a malé LDL-částice) pocházejí z částic (VLDL) bohatých na TG. Hypertriglyceridemie přispívá k ateroskleróze i svými přímými účinky na arteriální stěnu (snižuje vazodilataci závislou na endotelu a aktivuje prozánětlivé molekuly). V epidemiologických studiích byla objevena významná závislost mezi TG a HDL-cholesterolem, a proto za nejdůležitější informaci pro kardiology považuji fakt, že evropští odborníci hodnotí současný výskyt vyšších TG a sníženého HDL-cholesterolu jako aterogenní dyslipidemii, která je ve významném vztahu ke KV riziku. Vyšší hladina TG (nad 1,7 mmol/l) je tedy markerem zvýšeného KV rizika (podle současných evropských doporučení pro prevenci KVN) a také složité poruchy metabolizmu lipoproteinů, a proto je třeba sledovat další lipidové faktory, a to především koncentraci HDL-cholesterolu, ale i výši krevního tlaku, obvod pasu a hladinu glykemie. Současná evropská doporučení pro léčbu dyslipidemií pokládají hypertriglyceridemii za volitelný cíl léčby (nefarmakologická opatření při nižších hladinách TG a hodnoty TG 2,3 mmol/l a vyšší k farmakologické léčbě fibrátem nebo niacinem).

Profesorka H. Vaverková ze III. interní kliniky LF Univerzity Palackého v Olomouci zpracovala velmi aktuální a hojně diskutované téma o apolipoproteinech (apo). Velmi jasně vysvětlila úlohu těchto bílkovin obsažených v makromolekulách lipoproteinů a také jejich vztah k aterogenezi, a tedy i ke KV riziku. Z klinického hlediska má význam pouze stanovení apoB, který zahrnuje apoB-100 obsažený v LDL, IDL, VLDL i Lp(a) a apoB-48 obsažený v chylomikronech nebo chylomikronovém remnantu. Hodnota apoB je tedy obrazem počtu všech aterogenních částic v plazmě. Četné studie prokázaly, že apoB je lepším prediktorem KV rizika než hladina celkového nebo LDL-cholesterolu, bylo však zjištěno, že přidání hodnoty apoB nebo apoA ke všem konvenčním rizikovým faktorům nemá významný efekt k upřesnění celkového KV rizika. Stanovení apoB má však klinický význam (což stanovují evropská doporučení ESC/EAS pro léčbu dyslipidemií z roku 2011) jako alternativní rizikový marker u nemocných s kombinovanou hyperlipidemií, metabolickým syndromem, diabetem a chronickým onemocněním ledvin. U těchto nemocných je apoB také sekundárním cílem k posouzení účinnosti hypolipidemické léčby.

Profesor V. Bláha z Kliniky gerontologické a metabolické LF UK a FN Hradec Králové napsal souhrnný článek o reziduálním vaskulárním riziku a o možnostech jeho ovlivnění. Reziduálním vaskulárním rizikem myslíme přetrvávající riziko u nemocných léčených podle současných doporučení prevence KVN (tj. při léčbě hypertenze, při léčbě statiny, případně i léčbě DM aj.). Samozřejmě je toto riziko dáno nevhodným životním stylem, nedosažením cílových hodnot základních rizikových faktorů i geneticky, ale v užším slova smyslu se jedná o riziko dané ostatními rizikovými faktory, a to především dalšími poruchami metabolizmu lipidů – aterogenní dyslipidemií, charakterizovanou vyšší koncentrací triglyceridů, nižší koncentrací HDL-cholesterolu a výskytem velice aterogenních malých denzních LDL-částic. Zatím máme pozitivní výsledky léčby této dyslipidemie jen z podskupin velkých studií (což bylo dáno bohužel nevhodným výběrem nemocných), ale tyto výsledky nám ukazují, že nemocní s plným vyjádřením této aterogenní dyslipidemie profitují z léčby fibráty (samostatně nebo v kombinaci se statiny), neboť u nich dochází k významnému snížení KV rizika i snížení rozvoje mikrovaskulárních komplikací.

Doc. M. Vrablík z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze se ve svém článku zamyslel nad budoucností léčby dyslipidemií a správně upozornil na to, že hypolipidemická léčba je nevhodný název pro léčbu dyslipidemií, neboť nejde vždy o snížení hladin lipoproteinů, a proto bychom měli používat název lipidy modifikující léčba, tak jako je tomu v anglické literatuře. Zmínil se o výhodách pitavastatinu, který u nás zatím není k dispozici, o nové nanoformě fenofibrátu i o novém selektivním agonistovi PPAR alfa, který je vysoce účinný, ale zatím ve fázi klinického zkoušení. Osvětlil postavení inhibitorů cholesteryl-ester transfer proteinu (CETP), jejichž výzkum stále pokračuje i přes nepříznivé účinky torcetrapibu. Představil i zcela nové přístupy k léčbě dyslipidemií, jako jsou principy biologické léčby, která je v plném proudu klinického zkoušení. Správně upozorňuje na to, že kromě biochemického účinku jsou rozhodující k zavedení nového léku jeho účinky na KV riziko. Připomněl také velmi důležitý trend současné léčby dyslipidemií, kterým je kombinovaná léčba stávajících léků k ovlivnění lipidového spektra. Největší rezervu ve snížení KV i reziduálního vaskulárního rizika vidí také ve zlepšení spolupráce s nemocným.

Vážení čtenáři, doufám, že se s chutí začtete do našich článků, které jsme pro vás připravili, a že v nich najdete inspiraci pro nový přístup ke stanovení i ovlivnění KV rizika našich nemocných.

prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC

Centrum preventivní kardiologie,

II. interní klinika LF UK a FN Plzeň

rosolova@fnplzen.cz


Štítky
Dětská kardiologie Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 3

2012 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se