Ka­tetri­zační abla­ce srdeč­ních arytmií

Za­ve­de­ní me­to­dy se­lektivních ka­tetri­začních abla­cí do kli­nic­ké pra­xe změ­ni­lo v po­sled­ních dvou de­se­ti­le­tích ra­di­kál­ně pří­stup k léč­bě po­ruch srdeč­ní­ho ryt­mu [1]. Ta­to lé­čeb­ná me­to­da sta­vě­la na před­cho­zím bouř­li­vém roz­vo­ji inva­zivní elektro­fy­zio­lo­gie a by­la ur­či­tým lo­gic­kým vy­vr­cho­le­ním dlou­ho­do­bé­ho pro­ce­su stu­dia srdeč­ních arytmií. Mož­nost zá­zna­mu nitrosrdečních sig­ná­lů a sti­mu­la­ce z růz­ných míst v srd­ci umož­ni­ly pří­mo ově­řit ne­bo po­opra­vit dří­ve for­mu­lo­va­né teo­ret­ic­ké kon­cep­ty o me­cha­nizmu vzni­ku a ší­ře­ní jed­not­li­vých arytmií, kte­ré vznik­ly na zá­kla­dě ana­lýz stan­dard­ních EKG–zá­zna­mů ne­bo v ex­pe­ri­men­tu. Ná­sle­do­va­lo pře­chod­né ob­do­bí chi­rur­gic­ké léč­by arytmií, je­hož po­vzbu­di­vé vý­sled­ky pod­ní­ti­ly úva­hy o mož­ném te­ra­peu­tickém vy­uži­tí ka­tetri­začních tech­nik. Po­pr­vé by­lo po­uži­to cí­le­né­ho vý­bo­je stejnosměrné­ho prou­du ke ka­tetri­zační­mu pře­ru­še­ní atrio­ventri­ku­lární­ho (AV) ve­de­ní u ne­moc­ných se supra­ventri­ku­lární­mi ta­chya­rytmie­mi nezvládnu­telný­mi me­di­ka­men­tóz­ní léč­bou v ro­ce 1982 [2]. Přes­to­že ta­ko­vý vý­kon od­su­zo­val ne­moc­né­ho k ná­sled­né implanta­ci tr­va­lé­ho kardiosti­mu­lá­to­ru a byl spo­jen, dí­ky použi­té­mu vý­bo­ji, s ri­zi­kem ce­lé řa­dy kom­pli­ka­cí, zna­me­nal za­čá­tek no­vé éry léč­by ta­chya­rytmií. Sto­jí za zmín­ku, že prv­ní vý­kon to­ho­to cha­rak­te­ru byl pro­ve­den v Čes­ké re­pub­li­ce v IKEM již v ro­ce 1983, te­dy je­den rok po prv­ním po­uži­tí té­to me­to­dy [3]. V ro­ce 1987 by­lo vý­bo­je stejnosměrné­ho prou­du po­uži­to po­pr­vé k se­lektivní­mu pře­ru­še­ní pří­datné drá­hy. Ten­to trend k pro­vá­dě­ní se­lektivních vý­ko­nů byl po­sí­len uve­de­ním ra­diofrekvenční (RF) ener­gie do kli­nic­ké pra­xe. RF–ener­gie do­vo­lu­je vy­tvá­řet dis­krét­ní lé­ze cha­rak­te­ru termální­ho po­ško­ze­ní, a tak do­vo­lu­je se­lek­tiv­ní zá­sah v ob­las­ti arytmo­genní­ho sub­strá­tu s mi­ni­mál­ním ri­zi­kem kom­pli­ka­cí. RF–ener­gie je ozna­če­ní pro vy­so­kofrekvenční stří­da­vý elek­tric­ký proud, tj. proud mě­ní­cí svo­ji po­la­ri­tu o frek­ven­ci me­zi 30 kHz až 300 MHz [4]. V mo­du­lo­va­né for­mě se po­uží­vá k ře­zá­ní tká­ní v chi­rur­gii. Pro účel ka­tetri­začních abla­cí je uží­vá­no ne­mo­du­lo­va­né­ho prou­du o frek­ven­ci me­zi 500 a 1000 kHz. Ten způ­so­bu­je při prů­cho­du tká­ní me­zi hro­tem ablační­ho ka­tétru a ploš­nou elektro­dou na po­vr­chu tě­la (mi­ni­mál­ně 10 cm²) zrych­le­ní po­hy­bu ion­tů a ve­de k tvor­bě tep­la. K nej­vět­ší­mu ohře­vu do­chá­zí v mís­tě nej­vět­ší hus­to­ty prou­du a níz­ké elekt­ric­ké vo­di­vosti, tj. v mís­tě do­ty­ku elek­tro­dy a sr­deč­ní tká­ně. Vzni­ka­jí­cí tep­lo se po­té pře­ná­ší do okol­ní tká­ně. Stu­peň do­sa­že­né tep­lo­ty zá­vi­sí na voltá­ži ap­li­ko­va­né­ho prou­du, je­ho frek­ven­ci a do­bě prů­cho­du tká­ní. Pře­kro­čí-li tep­lo­ta 46 °C, do­chá­zí k de­na­tu­ra­ci pro­tei­nů a tvor­bě koagu­lační nekró­zy. Do­sáh­ne-li však tep­lo­ta 100 °C ne­bo ví­ce, do­chá­zí ke koagu­la­ci bíl­ko­vin plazmy na elektro­dě a k prud­ké­mu ná­růs­tu elekt­ric­ké impe­dance. Op­ti­mál­ní tep­lo­ta se pro­to po­hy­bu­je oko­lo 60–70 °C. K ry­chlé­mu růs­tu te­pel­né lé­ze do­chá­zí při­bliž­ně s ča­so­vou kon­stan­tou 9 se­kund, k do­sa­že­ní setrva­lé­ho sta­vu je op­ti­mál­ně za­po­tře­bí 40–50 se­kund. Mo­der­ní ge­ne­rá­to­ry RF–ener­gie spo­lu s po­uži­tím ka­tétrů, vy­ba­ve­ných ma­lým termisto­rem ne­bo termočlánkem, do­vo­lu­jí mo­ni­to­ro­vá­ní množ­ství ap­li­ko­va­né ener­gie. Zku­še­nos­ti z po­sled­ní do­by uka­zu­jí, že ohřev tká­ně lze mo­ni­to­ro­vat i po­mo­cí intra­kardiální­ho ultrazvu­ku [5]. Při vze­stu­pu tep­lo­ty tká­ně nad 80 °C se za­čnou uvol­ňo­vat mikro­bublinky a je­jich množ­ství a cha­rak­ter se mě­ní s dal­ším ná­růstem tep­lo­ty [6]. Při do­sa­že­ní 100 °C. do­chá­zí ob­vyk­le k erup­ci vod­ních par a hro­zí ri­zi­ko perfo­ra­ce sr­deč­ní stě­ny. Tak­to lze kon­tro­lo­vat vy­tvá­ře­ní lé­ze a titro­vat RF–ener­gii při kom­plex­ních abla­cích ja­ko je se­lek­tiv­ní abla­ce fibri­la­ce sí­ní ne­bo u pa­ci­en­tů po ope­ra­cích kom­plex­ních srdeč­ních vad. Po­pr­vé by­la RF–ener­gie po­uži­ta k cí­le­né­mu pře­ru­še­ní AV–junkce [7] a krát­ce na­to již k se­lek­tiv­ní abla­ci pří­datné drá­hy [8] ne­bo po­ma­lé drá­hy u atrio­ventri­ku­lární no­dální reentry ta­chy­kardie [9]. Cí­lem se­lektivních abla­cí se sta­lo pří­mé od­stra­ně­ní zdro­je arytmie (v pří­pa­dě arytmií fo­kální­ho pů­vo­du) ne­bo pře­ru­še­ní drá­hy je­jí­ho ší­ře­ní (u arytmií pů­vo­du reentry). I když by­ly zkou­má­ny al­ter­na­tiv­ní zdro­je ener­gie, RF–proud si ucho­val do­mi­nant­ní po­sta­ve­ní i v sou­čas­nos­ti. Je zá­kla­dem pro se­lek­tiv­ní ka­tetri­zační abla­ci všech fo­rem srdeč­ních arytmií.

Za­vá­dě­ní no­vých tech­no­lo­gií a roz­ší­ře­ní me­to­dy ka­tetri­začních abla­cí do vět­ší­ho množ­ství cen­ter při­ná­še­jí ne­pře­tr­ži­tý roz­voj té­to me­to­dy a zna­me­na­jí ne­ustá­le roz­ši­řo­vá­ní spekt­ra vý­ko­nů a je­jich úspěš­nos­ti. Na dru­hou stra­nu při­ná­še­jí sni­žo­vá­ní vý­sky­tu kom­pli­ka­cí. Z to­ho­to dů­vo­du jsme se roz­hod­li vě­no­vat jed­no čís­lo Kardio­lo­gické re­vue pře­hle­du sou­čas­né­ho sta­vu na tom­to po­li. Sé­rie člán­ků po­chá­zí z ve­dou­cích arytmo­lo­gických pra­co­višť Čes­ké re­pub­li­ky a při­bli­žu­je všech­ny jed­not­li­vé indi­kační sku­pi­ny arytmií lé­či­telných ka­tetri­zační abla­cí.

Ce­lá sé­rie za­čí­ná pře­hle­dem dat z re­gistru ka­tetri­začních abla­cí Čes­ké re­pub­li­ky, kte­rý spra­vu­je dr. Či­hák z Kli­ni­ky kardio­lo­gie IKEM v Pra­ze. Ty­to úda­je uka­zu­jí ná­zor­ně, ja­ké je po­sta­ve­ní ka­tetri­začních abla­cí v na­ší ze­mi. Uve­de­né po­č­ty vý­ko­nů a indi­kační ší­ře sta­ví čes­kou arytmo­lo­gii me­zi vy­spě­lé evrop­ské ze­mě. Dal­ší člán­ky v té­to sé­rii uka­zu­jí v pře­hle­du sou­čas­né po­sta­ve­ní abla­ce AV–uz­lu (dr. Tá­borský), pro­ble­ma­ti­ku abla­cí pro atrio­ventri­ku­lární no­dální reentry (dr. Pa­ří­zek) a abla­cí pří­datných drah (dr. Ha­man). Ná­sle­du­jí pře­hle­dy vě­no­va­né ka­tetri­zační abla­ci ty­pic­ké­ho flutte­ru sí­ní (dr. Stá­rek) a se­lek­tiv­ní abla­ci fibri­la­ce sí­ní (dr. Fia­la). Po­sled­ně jme­no­va­ná stra­te­gie pro­dě­lá­vá ne­ustá­lý vý­voj a je v Čes­ké re­pub­li­ce do­stup­ná v ně­ko­li­ka nej­lep­ších cent­rech. Spekt­rum in­di­ka­cí ke ka­tetri­zační abla­ci supra­ventri­ku­lárních arytmií uza­ví­rá po­jed­ná­ní o postinci­zio­nálních ta­chy­kardiích (dr. Peichl). V té­to ka­pi­to­le jsou zmí­ně­ny i postinci­zio­nální ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie. Ko­mo­ro­vým ta­chy­kardiím je ji­nak vě­no­ván sa­mo­stat­ný pře­hled (dr. Kautzner), kte­rý při­bli­žu­je mož­nos­ti ka­tetri­zační léč­by jak u idio­pa­tických fo­rem, tak v pří­pa­dě arytmií pro­vá­ze­jí­cích or­ga­nic­ké one­moc­ně­ní srd­ce. Ce­lou sé­rii člán­ků uza­ví­rá pře­hled o mož­nos­tech ka­tetri­zační abla­ce pro fibri­la­ci ko­mor (dr. Mlčo­cho­vá).

Spplementum Kardio­lo­gické re­vue ob­sa­hu­je ta­ké po­pr­vé test zna­los­tí, kte­rý před­sta­vu­je sou­bor 60 otá­zek vy­chá­ze­jí­cích z jed­not­li­vých přehle­do­vých člán­ků. Za ce­lý ko­lek­tiv au­to­rů dou­fám, že se nám po­da­ři­lo shr­nout struč­nou a pří­stup­nou for­mou sou­čas­ný stav pro­ble­ma­ti­ky ka­tetri­začních abla­cí a že Kardio­lo­gická re­vue při­spě­je k zvý­še­ní po­č­tu ne­moc­ných, kte­rým bu­de mož­no pro­vést ten­to způ­sob léč­by.

prof. MUDr. Jo­sef Kautzner, CSc.

před­nos­ta Kli­ni­ky kardio­lo­gie IKEM, Pra­ha