Ka­tetri­zační abla­ce srdeč­ních arytmií


Autoři: J. Kautzner
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2006, 8(Supplementum): 4-5

Za­ve­de­ní me­to­dy se­lektivních ka­tetri­začních abla­cí do kli­nic­ké pra­xe změ­ni­lo v po­sled­ních dvou de­se­ti­le­tích ra­di­kál­ně pří­stup k léč­bě po­ruch srdeč­ní­ho ryt­mu [1]. Ta­to lé­čeb­ná me­to­da sta­vě­la na před­cho­zím bouř­li­vém roz­vo­ji inva­zivní elektro­fy­zio­lo­gie a by­la ur­či­tým lo­gic­kým vy­vr­cho­le­ním dlou­ho­do­bé­ho pro­ce­su stu­dia srdeč­ních arytmií. Mož­nost zá­zna­mu nitrosrdečních sig­ná­lů a sti­mu­la­ce z růz­ných míst v srd­ci umož­ni­ly pří­mo ově­řit ne­bo po­opra­vit dří­ve for­mu­lo­va­né teo­ret­ic­ké kon­cep­ty o me­cha­nizmu vzni­ku a ší­ře­ní jed­not­li­vých arytmií, kte­ré vznik­ly na zá­kla­dě ana­lýz stan­dard­ních EKG–zá­zna­mů ne­bo v ex­pe­ri­men­tu. Ná­sle­do­va­lo pře­chod­né ob­do­bí chi­rur­gic­ké léč­by arytmií, je­hož po­vzbu­di­vé vý­sled­ky pod­ní­ti­ly úva­hy o mož­ném te­ra­peu­tickém vy­uži­tí ka­tetri­začních tech­nik. Po­pr­vé by­lo po­uži­to cí­le­né­ho vý­bo­je stejnosměrné­ho prou­du ke ka­tetri­zační­mu pře­ru­še­ní atrio­ventri­ku­lární­ho (AV) ve­de­ní u ne­moc­ných se supra­ventri­ku­lární­mi ta­chya­rytmie­mi nezvládnu­telný­mi me­di­ka­men­tóz­ní léč­bou v ro­ce 1982 [2]. Přes­to­že ta­ko­vý vý­kon od­su­zo­val ne­moc­né­ho k ná­sled­né implanta­ci tr­va­lé­ho kardiosti­mu­lá­to­ru a byl spo­jen, dí­ky použi­té­mu vý­bo­ji, s ri­zi­kem ce­lé řa­dy kom­pli­ka­cí, zna­me­nal za­čá­tek no­vé éry léč­by ta­chya­rytmií. Sto­jí za zmín­ku, že prv­ní vý­kon to­ho­to cha­rak­te­ru byl pro­ve­den v Čes­ké re­pub­li­ce v IKEM již v ro­ce 1983, te­dy je­den rok po prv­ním po­uži­tí té­to me­to­dy [3]. V ro­ce 1987 by­lo vý­bo­je stejnosměrné­ho prou­du po­uži­to po­pr­vé k se­lektivní­mu pře­ru­še­ní pří­datné drá­hy. Ten­to trend k pro­vá­dě­ní se­lektivních vý­ko­nů byl po­sí­len uve­de­ním ra­diofrekvenční (RF) ener­gie do kli­nic­ké pra­xe. RF–ener­gie do­vo­lu­je vy­tvá­řet dis­krét­ní lé­ze cha­rak­te­ru termální­ho po­ško­ze­ní, a tak do­vo­lu­je se­lek­tiv­ní zá­sah v ob­las­ti arytmo­genní­ho sub­strá­tu s mi­ni­mál­ním ri­zi­kem kom­pli­ka­cí. RF–ener­gie je ozna­če­ní pro vy­so­kofrekvenční stří­da­vý elek­tric­ký proud, tj. proud mě­ní­cí svo­ji po­la­ri­tu o frek­ven­ci me­zi 30 kHz až 300 MHz [4]. V mo­du­lo­va­né for­mě se po­uží­vá k ře­zá­ní tká­ní v chi­rur­gii. Pro účel ka­tetri­začních abla­cí je uží­vá­no ne­mo­du­lo­va­né­ho prou­du o frek­ven­ci me­zi 500 a 1000 kHz. Ten způ­so­bu­je při prů­cho­du tká­ní me­zi hro­tem ablační­ho ka­tétru a ploš­nou elektro­dou na po­vr­chu tě­la (mi­ni­mál­ně 10 cm2) zrych­le­ní po­hy­bu ion­tů a ve­de k tvor­bě tep­la. K nej­vět­ší­mu ohře­vu do­chá­zí v mís­tě nej­vět­ší hus­to­ty prou­du a níz­ké elekt­ric­ké vo­di­vosti, tj. v mís­tě do­ty­ku elek­tro­dy a sr­deč­ní tká­ně. Vzni­ka­jí­cí tep­lo se po­té pře­ná­ší do okol­ní tká­ně. Stu­peň do­sa­že­né tep­lo­ty zá­vi­sí na voltá­ži ap­li­ko­va­né­ho prou­du, je­ho frek­ven­ci a do­bě prů­cho­du tká­ní. Pře­kro­čí-li tep­lo­ta 46 °C, do­chá­zí k de­na­tu­ra­ci pro­tei­nů a tvor­bě koagu­lační nekró­zy. Do­sáh­ne-li však tep­lo­ta 100 °C ne­bo ví­ce, do­chá­zí ke koagu­la­ci bíl­ko­vin plazmy na elektro­dě a k prud­ké­mu ná­růs­tu elekt­ric­ké impe­dance. Op­ti­mál­ní tep­lo­ta se pro­to po­hy­bu­je oko­lo 60–70 °C. K ry­chlé­mu růs­tu te­pel­né lé­ze do­chá­zí při­bliž­ně s ča­so­vou kon­stan­tou 9 se­kund, k do­sa­že­ní setrva­lé­ho sta­vu je op­ti­mál­ně za­po­tře­bí 40–50 se­kund. Mo­der­ní ge­ne­rá­to­ry RF–ener­gie spo­lu s po­uži­tím ka­tétrů, vy­ba­ve­ných ma­lým termisto­rem ne­bo termočlánkem, do­vo­lu­jí mo­ni­to­ro­vá­ní množ­ství ap­li­ko­va­né ener­gie. Zku­še­nos­ti z po­sled­ní do­by uka­zu­jí, že ohřev tká­ně lze mo­ni­to­ro­vat i po­mo­cí intra­kardiální­ho ultrazvu­ku [5]. Při vze­stu­pu tep­lo­ty tká­ně nad 80 °C se za­čnou uvol­ňo­vat mikro­bublinky a je­jich množ­ství a cha­rak­ter se mě­ní s dal­ším ná­růstem tep­lo­ty [6]. Při do­sa­že­ní 100 °C. do­chá­zí ob­vyk­le k erup­ci vod­ních par a hro­zí ri­zi­ko perfo­ra­ce sr­deč­ní stě­ny. Tak­to lze kon­tro­lo­vat vy­tvá­ře­ní lé­ze a titro­vat RF–ener­gii při kom­plex­ních abla­cích ja­ko je se­lek­tiv­ní abla­ce fibri­la­ce sí­ní ne­bo u pa­ci­en­tů po ope­ra­cích kom­plex­ních srdeč­ních vad. Po­pr­vé by­la RF–ener­gie po­uži­ta k cí­le­né­mu pře­ru­še­ní AV–junkce [7] a krát­ce na­to již k se­lek­tiv­ní abla­ci pří­datné drá­hy [8] ne­bo po­ma­lé drá­hy u atrio­ventri­ku­lární no­dální reentry ta­chy­kardie [9]. Cí­lem se­lektivních abla­cí se sta­lo pří­mé od­stra­ně­ní zdro­je arytmie (v pří­pa­dě arytmií fo­kální­ho pů­vo­du) ne­bo pře­ru­še­ní drá­hy je­jí­ho ší­ře­ní (u arytmií pů­vo­du reentry). I když by­ly zkou­má­ny al­ter­na­tiv­ní zdro­je ener­gie, RF–proud si ucho­val do­mi­nant­ní po­sta­ve­ní i v sou­čas­nos­ti. Je zá­kla­dem pro se­lek­tiv­ní ka­tetri­zační abla­ci všech fo­rem srdeč­ních arytmií.

Za­vá­dě­ní no­vých tech­no­lo­gií a roz­ší­ře­ní me­to­dy ka­tetri­začních abla­cí do vět­ší­ho množ­ství cen­ter při­ná­še­jí ne­pře­tr­ži­tý roz­voj té­to me­to­dy a zna­me­na­jí ne­ustá­le roz­ši­řo­vá­ní spekt­ra vý­ko­nů a je­jich úspěš­nos­ti. Na dru­hou stra­nu při­ná­še­jí sni­žo­vá­ní vý­sky­tu kom­pli­ka­cí. Z to­ho­to dů­vo­du jsme se roz­hod­li vě­no­vat jed­no čís­lo Kardio­lo­gické re­vue pře­hle­du sou­čas­né­ho sta­vu na tom­to po­li. Sé­rie člán­ků po­chá­zí z ve­dou­cích arytmo­lo­gických pra­co­višť Čes­ké re­pub­li­ky a při­bli­žu­je všech­ny jed­not­li­vé indi­kační sku­pi­ny arytmií lé­či­telných ka­tetri­zační abla­cí.

Ce­lá sé­rie za­čí­ná pře­hle­dem dat z re­gistru ka­tetri­začních abla­cí Čes­ké re­pub­li­ky, kte­rý spra­vu­je dr. Či­hák z Kli­ni­ky kardio­lo­gie IKEM v Pra­ze. Ty­to úda­je uka­zu­jí ná­zor­ně, ja­ké je po­sta­ve­ní ka­tetri­začních abla­cí v na­ší ze­mi. Uve­de­né po­č­ty vý­ko­nů a indi­kační ší­ře sta­ví čes­kou arytmo­lo­gii me­zi vy­spě­lé evrop­ské ze­mě. Dal­ší člán­ky v té­to sé­rii uka­zu­jí v pře­hle­du sou­čas­né po­sta­ve­ní abla­ce AV–uz­lu (dr. Tá­borský), pro­ble­ma­ti­ku abla­cí pro atrio­ventri­ku­lární no­dální reentry (dr. Pa­ří­zek) a abla­cí pří­datných drah (dr. Ha­man). Ná­sle­du­jí pře­hle­dy vě­no­va­né ka­tetri­zační abla­ci ty­pic­ké­ho flutte­ru sí­ní (dr. Stá­rek) a se­lek­tiv­ní abla­ci fibri­la­ce sí­ní (dr. Fia­la). Po­sled­ně jme­no­va­ná stra­te­gie pro­dě­lá­vá ne­ustá­lý vý­voj a je v Čes­ké re­pub­li­ce do­stup­ná v ně­ko­li­ka nej­lep­ších cent­rech. Spekt­rum in­di­ka­cí ke ka­tetri­zační abla­ci supra­ventri­ku­lárních arytmií uza­ví­rá po­jed­ná­ní o postinci­zio­nálních ta­chy­kardiích (dr. Peichl). V té­to ka­pi­to­le jsou zmí­ně­ny i postinci­zio­nální ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie. Ko­mo­ro­vým ta­chy­kardiím je ji­nak vě­no­ván sa­mo­stat­ný pře­hled (dr. Kautzner), kte­rý při­bli­žu­je mož­nos­ti ka­tetri­zační léč­by jak u idio­pa­tických fo­rem, tak v pří­pa­dě arytmií pro­vá­ze­jí­cích or­ga­nic­ké one­moc­ně­ní srd­ce. Ce­lou sé­rii člán­ků uza­ví­rá pře­hled o mož­nos­tech ka­tetri­zační abla­ce pro fibri­la­ci ko­mor (dr. Mlčo­cho­vá).

Spplementum Kardio­lo­gické re­vue ob­sa­hu­je ta­ké po­pr­vé test zna­los­tí, kte­rý před­sta­vu­je sou­bor 60 otá­zek vy­chá­ze­jí­cích z jed­not­li­vých přehle­do­vých člán­ků. Za ce­lý ko­lek­tiv au­to­rů dou­fám, že se nám po­da­ři­lo shr­nout struč­nou a pří­stup­nou for­mou sou­čas­ný stav pro­ble­ma­ti­ky ka­tetri­začních abla­cí a že Kardio­lo­gická re­vue při­spě­je k zvý­še­ní po­č­tu ne­moc­ných, kte­rým bu­de mož­no pro­vést ten­to způ­sob léč­by.

prof. MUDr. Jo­sef Kautzner, CSc.

před­nos­ta Kli­ni­ky kardio­lo­gie IKEM, Pra­ha


Zdroje

1. Kautzner J. Ra­diofrekvenční ka­tetri­zační abla­ce: pře­vrat v in­ter­venč­ní kardio­lo­gii. Prakt lé­k 1999; 79: 274–282.

2. Scheinman MM, Mo­ra­dy F, Hess DS, Gonza­lez R. Cathe­ter–indu­ced abla­tion of the atrio­ventri­cu­lar junction to control refracto­ry supra­ventri­cu­lar arrhythmias. JA­MA 1982; 248: 851–5.

3. Kautzner J, Či­hák R, By­tešník J. Po­kro­ky v elektro­fy­zio­lo­gii: ka­tetri­zační abla­ce srdeč­ních arytmií a implanta­bilní kardio­verte­ry–de­fibri­lá­to­ry. Cor Va­sa 2001; 43: 225–231.

4. Nath S, Di­Marco JP, Haines DE. Ba­sic aspects of ra­diofre­quency cathe­ter abla­tion. J Cardio­vasc Electrophy­siol 1994; 5: 863–876.

5. Marrou­che NF, Mar­tin DO, Wazni O et al. Pha­sed–array intra­cardiac echo­cardiography mo­ni­to­ring du­ring pulmo­na­ry vein iso­la­tion in pa­tients with atrial fibrilla­tion: impact on outco­me and compli­ca­tions. Circu­la­tion 2003; 107: 2710–2716.

6. Wood MA, Shaffer KM, Ellenbo­gen AL, Ownby ED. Micro­bubbles du­ring ra­diofre­quency cathe­ter abla­tion: Compo­si­tion and forma­tion. Heart Rhythm 2005; 2: 397–403.

7. Langberg JJ, Chin MC, Ro­senquist M et al. Cathe­ter abla­tion of the atrio­ventri­cu­lar junction with ra­diofre­quency energy. Circu­la­tion 1989; 80: 1527–1535.

8. Jackman WM, Wang X, Fri­day KJ et al. Cathe­ter abla­tion of accesso­ry atrio­ventri­cu­lar pathways Wolff–Parkinson–Whi­te Syndro­me) by ra­diofre­quency current. N Engl J Med 1991; 324: 1605–1611.

9. Haissa­guerre M, Gaita F, Fischer B et al. Eli­mi­na­tion of atrio­ventri­cu­lar no­dal reentrant ta­chy­cardia using discre­te slow po­tentials to guide appli­ca­tion of ra­diofre­quency energy. Circu­la­tion 1992; 85: 2162–2175.

Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo Supplementum

2006 Číslo Supplementum

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se