Ka­tetri­zační abla­ce srdečních arytmií v Čes­ké re­pub­li­ce – sou­čas­ný stav


Catheter ablations of cardiac arrhytmias in Czech republic: contemporary state

In the Czech Republic, the catheter ablations of arrhythmia have been made since 1983, with the use of radiofrequency energy since 1992. Since 1997 the operations are filed in the ablation registry. In 2005, totally 13 centres for adult and 2 centres for child patients made ablations. There have been made totally 2,770 ablations this year, almost 2/3 of them were made for atrial flutter and for atrioventricular (AV) nodal re-entry tachycardia. The number of ablations for atrial fibrillation is increasing; the operations are made for almost all arrhythmia types. In connection with it, the new technologies are used more frequently, especially the ablation and map catheters, ablation energies, 3D mapping methods and also imaging methods.

Keywords:
catheter ablation of arrhythmia – radiofrequency energy – ablation registry – mapping methods – imaging methods


Autoři: R. Či­hák
Působiště autorů: Klinika kardiologie IKEM, Praha
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2006, 8(Supplementum): 6-9

Souhrn

Ka­tetri­zační abla­ce arytmií se v ČR pro­vá­dějí od r. 1983, s po­uži­tím ra­diofrekvenční ener­gie od r. 1992. Od r. 1997 jsou vý­ko­ny evi­do­vá­ny v re­gistru abla­cí. V ro­ce 2004 pro­vá­dělo abla­ce cel­kem 13 cen­ter pro do­spělé a 2 cent­ra pro dět­ské pa­ci­en­ty. V tom­to ro­ce by­lo pro­ve­de­no cel­kem 2 483 abla­cí, z to­ho té­měř 2/3 pro flutter sí­ní a atrio­ventri­ku­lární (AV) no­dální reentry ta­chy­kardie. Stou­pá po­čet abla­cí pro fibri­la­ci sí­ní, pro­vá­dějí se vý­ko­ny té­měř pro všech­ny ty­py arytmií. S tím je spo­je­no čas­těj­ší vy­uží­vá­ní no­vých tech­no­lo­gií, ze­jmé­na ablačních i ma­po­va­cích ka­tétrů, ablačních ener­gií, 3rozměrných ma­po­va­cích me­tod a ta­ké zob­ra­zo­va­cích me­tod.

Klí­čo­vá slo­va:
ka­tetri­zační abla­ce arytmií – ra­diofrekvenční ener­gie – re­gistr abla­cí – ma­po­va­cí me­to­dy – zobra­zo­va­cí me­to­dy

Úvod

Ka­tetri­zační abla­ce arytmií se zača­ly pro­vá­dět po­pr­vé v ro­ce 1982 [1]. Šlo zpr­vu o pa­lia­tivní vý­ko­ny, je­jichž cí­lem by­lo hlav­ně pře­ru­še­ní AV–uz­lu, a tím ve­de­ní me­zi sí­němi a ko­mo­ra­mi. Pa­ci­ent se supra­ventri­ku­lární ta­chy­kardií, re­zis­tent­ní na farma­ko­te­ra­pii, tak ztra­til ob­tí­že, ale na dru­hou stra­nu byl od­ká­zán na implanta­ci kardiosti­mu­lá­to­ru. V ČR by­la prv­ní abla­ce to­ho­to ty­pu pro­ve­de­na již o rok po­zději. Zpo­čát­ku se k abla­cím po­uží­va­lo vý­bo­je stejnosměrné­ho prou­du. Vý­ko­ny by­ly pro­to pro­vá­ze­ny niž­ší úspěš­nos­tí i vět­ším ri­zi­kem ne­žá­dou­cích účin­ků. Od r. 1987 se pak roz­vi­nu­lo vy­uži­tí ra­diofrekvenční (RF) ener­gie [2]. Je­jí po­uži­tí do­vo­li­lo kon­tro­lo­va­né pro­ve­de­ní ma­lých lé­zí, kte­ré by­ly přes­ně cí­le­ny do ur­či­té ob­las­ti. To byl ta­ké před­po­klad pro­vá­dění se­lektivních ka­tetri­začních abla­cí, kte­ré jsou cí­le­ny na sub­strát pro vznik arytmie [3]. V ČR by­la prv­ní se­lek­tiv­ní RF–abla­ce pro­ve­de­na v květ­nu 1992 v IKEM Pra­ha, a to u pa­ci­en­ta s WPW–syndro­mem (obr. 1). Kro­mě IKEM za­há­ji­la pro­gram abla­cí ta­ké elektro­fy­zio­lo­gická la­bo­ra­toř v Olo­mou­ci a dá­le pra­co­viš­tě pro dět­ské pa­ci­en­ty v Kardio­centru Mo­tol v Pra­ze a na Dět­ské kli­ni­ce v Br­ně. Po­čet pra­co­višť se po­stup­ně zvy­šo­val (graf 1). V ro­ce 2004 v ČR pro­vá­dělo abla­ce cel­kem 13 pra­co­višť pro do­spělé pa­ci­en­ty a dá­le 2 pra­co­viš­tě pro děti (viz příloha).

Záznam z první radiofrekvenční ablace pro arytmii v ČR z roku 1992. EKG i intrakardiální signály z katétrů byly zaznamenávány kontinuálně na papír tryskovým zapisovačem (Mingograph, Siemens-Elema). Šipka označuje vymizení vlny delta během aplikace radiofrekvenční energie.
Obr. 1. Záznam z první radiofrekvenční ablace pro arytmii v ČR z roku 1992. EKG i intrakardiální signály z katétrů byly zaznamenávány kontinuálně na papír tryskovým zapisovačem (Mingograph, Siemens-Elema). Šipka označuje vymizení vlny delta během aplikace radiofrekvenční energie.

Vývoj počtu center provádějících katetrizační ablace arytmií pro dospělé pacienty. Pro dětskou populaci zůstávají stále 2 centra.
Graf 1. Vývoj počtu center provádějících katetrizační ablace arytmií pro dospělé pacienty. Pro dětskou populaci zůstávají stále 2 centra.

Re­gistr abla­cía je­jich indi­kační spekt­rum

Se stou­pa­jí­cím po­čtem cen­ter se roz­ši­řo­va­ly in­di­ka­ce abla­cí a rych­le se zvy­šo­va­ly po­č­ty vý­ko­nů (graf 2). V sou­vis­los­ti s tím vy­vsta­la nut­nost vy­tvo­ře­ní re­gistru abla­cí. Ten byl za­lo­žen r. 1987 a při­spí­va­jí do něj po­vin­ně všech­na cent­ra, kte­rá zís­ka­la akre­di­ta­ci k pro­vá­dění abla­cí. Ve­dou­cí la­bo­ra­to­ří ne­bo je­jich po­věře­ní zá­stup­ci za­sí­la­jí kaž­do­roč­ně po­drob­né úda­je o všech pro­ve­de­ných vý­ko­nech. Kro­mě identi­fi­kačních úda­jů je hlá­še­na ta­ké úspěš­nost vý­ko­nu, pří­pad­ně je­ho ne­žá­dou­cí účin­ky, tr­vá­ní vý­ko­nu, skiasko­pický čas a počet apli­ka­cí RF–ener­gie.V po­sled­ních le­tech se hlá­še­ní roz­ší­ři­lo o druh po­uži­té ener­gie, typ ablační­ho ka­tétru a pří­pad­ně po­uži­tí 3rozměrných ma­po­va­cích me­tod. Vý­sled­ky re­gistru jsou kaž­do­ročně pre­zen­to­vá­ny na sjez­du Pra­cov­ní sku­pi­ny pro arytmie a kardiosti­mu­la­ci.

Vývoj počtu ablací 1997–2005.
Graf 2. Vývoj počtu ablací 1997–2005.

V r. 2004 by­lo dle hlá­še­ní do re­gistru pro­ve­de­no 2 483 ka­tetri­začních abla­cí arytmií (graf 3). Nej­vět­ší po­čet vý­ko­nů byl pro­ve­den pro flutter sí­ní a atrio­ventri­ku­lární no­dální reentry ta­chy­kardie, dá­le pro akce­sorní AV–spoj­ky a ku­ra­tivní abla­ce pro fibri­la­ci sí­ní. Cel­kem 6 % vý­ko­nů by­lo pro­ve­de­no pro ko­mo­ro­vé arytmie, z to­ho po­lo­vi­na pro ko­mo­ro­vou ekto­pii či ta­chy­kardie z vý­to­ko­vé­ho trak­tu pra­vé ne­bo (oje­di­něle) le­vé ko­mo­ry, dal­ší po­lo­vi­na pro ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie při struk­tu­rál­ním one­moc­nění srd­ce, ze­jmé­na ICHS a arytmo­genní kardio­myo­pa­tii. Pro sí­ňo­vé ta­chy­kardie by­la pro­ve­de­na 4 % abla­cí; ty­to za­hr­nu­jí abla­ce fo­kálních sí­ňo­vých ta­chy­kardií a makro­reentry sí­òo­vé ta­chy­kardie včet­nì arytmií postinci­zio­nálních. Spekt­rum abla­cí se li­ší po­dle jed­not­li­vých elektro­fy­zio­lo­gických cen­ter. Vše­obec­nì se dá ří­ci, že cent­ra s ví­ce než 200 vý­ko­ny za rok pro­vá­dějí ce­lé spekt­rum abla­cí, za­tím­co men­ší cent­ra se spí­še sou­stře­ďu­jí na mé­ně spe­cia­li­zo­va­né vý­ko­ny u běž­něj­ších arytmií.

Spektrum katetrizačních ablačních výkonů v roce 2005. AFib – fibrilace síní, AFL – flutter síní, AVNRT – atrioventrikulární nodální reentry tachykardie, WPW – akcesorní AV-spojka, VT – komorová tachykardie, AT – síňová tachykardie, AVN – neselektivní ablace AV-uzlu.
Graf 3. Spektrum katetrizačních ablačních výkonů v roce 2005. AFib – fibrilace síní, AFL – flutter síní, AVNRT – atrioventrikulární nodální reentry tachykardie, WPW – akcesorní AV-spojka, VT – komorová tachykardie, AT – síňová tachykardie, AVN – neselektivní ablace AV-uzlu.

Po­č­ty vý­ko­nů stá­le stou­pa­jí, a to ve všech indi­ka­cích s vý­jim­kou ne­se­lektivní abla­ce AV–junkce (graf 4). Je to dá­no jed­nak zvy­šo­vá­ním po­č­tu abla­cí v jed­not­li­vých cent­rech, jed­nak růs­tem po­č­tu cen­ter. V ro­ce 1997 by­lo v 9 cent­rech pro­ve­de­no 501 abla­cí, v ro­ce 2004 již byl v 15 cent­rech po­čet vý­ko­nů 5ná­sob­ný. Cel­kem v 5 cent­rech by­lo pro­ve­de­no ví­ce než 200 abla­cí za rok, ve všech ostat­ních cent­rech (s vý­jim­kou 2 za­čí­na­jí­cích) pak ví­ce než 50 abla­cí za rok. Je te­dy po­těši­tel­né, že té­měř ne­jsou za­stou­pe­na cent­ra s mi­ni­mál­ní­mi po­č­ty vý­ko­nů do 50 za rok. Ta­to cent­ra ma­jí to­tiž ma­lé zku­še­nos­ti a po­dle li­te­rár­ních úda­jů pod­stat­ně hor­ší vý­sled­ky.

Vývoj počtu ablačních výkonů v letech 1997–2005. Údaje jsou v absolutních číslech. Použité zkratky jako u grafu 2.
Graf 4. Vývoj počtu ablačních výkonů v letech 1997–2005. Údaje jsou v absolutních číslech. Použité zkratky jako u grafu 2.

Ja­ké jsou poč­­ty v ČR v po­rov­ná­ní s os­tat­ní­mi ze­měmi? Na tu­to otáz­ku je vel­mi ob­tíž­né od­po­vědět. Ve vět­ši­ně ze­mí Evro­py to­tiž re­gistr abla­cí chy­bí, ne­bo je znač­ně ne­kom­plet­ní. Po­kud jsou již da­ta zve­řej­něná, jsou vět­ši­nou sta­rá něko­lik let. Při od­ha­dech z r. 2002 by­la ČR v po­č­tu abla­cí na 1mi­li­on oby­va­tel při­bliž­ně na 5. mís­tě z té­měř 30 hod­no­ce­ných evrop­ských ze­mí.

Po­stup­ně se mění ta­ké spekt­rum arytmií, pro kte­ré je abla­ce pro­vá­děna. Stá­le stou­pá po­díl vý­ko­nů pro flutter sí­ní a fibri­la­ci sí­ní, na­opak kle­sá po­díl abla­cí pro atrio­ventri­ku­lární no­dální reentry ta­chy­kardie, akce­sorní spoj­ky a ne­se­lektivní abla­ce AV–junkce. Za­stou­pe­ní abla­cí pro ko­mo­ro­vé a sí­ňo­vé ta­chy­kardie se pří­liš ne­mění (graf 5).

Vývoj spektra ablačních výkonů v letech 1997–2005. Údaje jsou v procentech. Použité zkratky jako u grafu 2.
Graf 5. Vývoj spektra ablačních výkonů v letech 1997–2005. Údaje jsou v procentech. Použité zkratky jako u grafu 2.

Úspěš­nos­tiablačních vý­ko­nů

Do re­gistru je hlá­še­na rov­něž úspěš­nost vý­ko­nů. Pro­blé­mem je zde však (kro­mě po­cti­vos­ti při hlá­še­ní) pro­ble­ma­tic­ké hod­no­ce­ní efek­tu u někte­rých arytmií. Vo­di­vost akce­sorní spoj­kou v ante– či retrográdním směru lze po­sou­dit jis­tě dob­ře. Mé­ně jed­no­znač­né je hod­no­ce­ní úspěš­nos­ti u abla­cí, u nichž je cí­lem ne­vy­vo­la­telnost arytmie po vý­ko­nu (atrio­ventri­ku­lární no­dální reentry ta­chy­kardie, sí­ňo­vé a ko­mo­ro­vé arytmie, do jis­té mí­ry i fibri­la­ce sí­ní). Ta­ké hod­no­ce­ní vzni­ku bi­di­rekční­ho blo­ku ve­de­ní při abla­ci flutte­ru sí­ní bý­vá od­liš­né. Roz­díl­ný může být akut­ní a dlou­ho­do­bý efekt. Na­pří­klad jas­ně pro­ká­za­ný blok ve­de­ní na tri­kuspi­do­ka­válním istmu svěd­čí pro pří­zni­vý akut­ní efekt, v po­zděj­ší do­bě však může do­jít k ob­no­vě ve­de­ní a re­ci­di­vě arytmie. Da­ta z dlou­ho­do­bé­ho sle­do­vá­ní ne­by­lo mož­né do re­gistru za­hr­nout. Pro­to o dlou­ho­do­bé úspěš­nos­ti vý­ko­nů po­dá­vá mož­ná spo­leh­li­věj­ší ob­raz po­čet opa­ko­vá­ní abla­cí u 1 pa­ci­en­ta v da­né indi­ka­ci. To pla­tí za před­po­kla­du, že při tr­vá­ní ob­tí­ží je opa­ko­vá­na i abla­ce. Na­pří­klad v r. 2002 či­nil po­čet opa­ko­va­ných vý­ko­nů pro no­dální reentry AV–ta­chy­kardie 6 %, pro WPW syn­drom až 10 %, pro flutter sí­ní 9 %.

V re­gistru jsou k dis­po­zi­ci úda­je o vznik­lých kompli­ka­cích. V tom­to pří­pa­dě je pro­blém kom­plet­nos­ti dat (opět po­cti­vos­ti v hlá­še­ní) snad vy­jád­řen nej­ví­ce. Přes­to lze shr­nout, že se počet hlá­še­ných zá­važ­ných kom­pli­ka­cí při abla­cích v po­sled­ních le­tech po­hy­bu­je ko­lem 1 % za rok. Pat­ří sem pře­de­vším vznik AV–blo­kád vyš­ší­ho stup­ně, dá­le vznik pneu­mo­to­ra­xu, embo­li­za­ce ne­bo tampo­ná­dy. Po­čet tampo­nád se mír­ně zvý­šil s roz­vo­jem abla­cí pro fibri­la­ci sí­ní. Vzác­ně se zde ob­je­vi­ly ta­ké dal­ší kom­pli­ka­ce, ja­ko je ste­nó­za plic­ních žil a vznik makro­reentry sí­ňo­vých ta­chy­kardií. Během ce­lé do­by tr­vá­ní re­gistru (přes 10 000 pro­ve­de­ných abla­cí) by­la v sou­vis­los­ti s vý­ko­nem hlá­še­na 3 úmr­tí. Za před­po­kla­du abla­cí např. u ri­zi­ko­vých pa­ci­en­tù s ko­mo­ro­vý­mi arytmie­mi ne­lze úmr­tí při abla­ci jis­tě ni­kdy vy­lou­čit.

No­vé me­to­dyabla­ce

V po­sled­ních le­tech do­chá­zí k prud­ké­mu roz­vo­ji no­vých tech­no­lo­gií. Po­uží­va­jí se no­vé ma­po­va­cí a ablační ka­tétry, ji­né dru­hy ener­gií, stá­le do­ko­na­lej­ší ma­po­va­cí a zobra­zo­va­cí sy­sté­my. Me­zi standardní­mi ablační­mi ka­tétry na­růs­tá kro­mě ka­tétrů se 4mm konco­vou elektro­dou uží­vá­ní ka­tétrů s 8mm konco­vou elektro­dou a ze­jmé­na ka­tétrů s chla­ze­ným kon­cem (cool tip). Oje­di­něle by­ly v ČR k abla­cím (ze­jmé­na fibri­la­ce sí­ní) po­uži­ty též cirku­lární a ba­lónko­vé ka­tétry.

V r. 2004 by­lo 98 % všech abla­cí pro­ve­de­no s po­uži­tím ra­diofrekvenční ener­gie, ne­ce­lá 2 % vý­ko­nů pak by­la pro­ve­de­na s po­uži­tím ji­ných ener­gií, ze­jmé­na kryoe­nergie. Vel­mi se roz­ví­jí po­uži­tí 3rozměrných ma­po­va­cích me­tod ja­ko je elektroa­na­to­mické ma­po­vá­ní (CARTO), bezkontaktní ma­po­vá­ní (EnSi­te), ma­po­vá­ní za­lo­že­né na ana­lý­ze impe­dance (NavX a Lo­ca­Li­sa). Všech­ny uve­de­né me­to­dy by­ly v ČR již po­uži­ty. Da­le­ko nej­roz­ší­ře­něj­ším sys­té­mem je sys­tém pro elektroa­na­to­mické ma­po­vá­ní. Ten­to sys­tém mělo v r. 2004 k dis­po­zi­ci cel­kem 7 pra­co­višť a po­mo­cí něj by­lo pro­ve­de­no 18 % všech vý­ko­nů. Vět­ši­na abla­cí pro ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie při ICHS a abla­cí pro fibri­la­ci sí­ní by­la pro­ve­de­na s po­mo­cí elektroa­na­to­mické­ho ma­po­vá­ní. Vel­kým pří­no­sem jsou zobra­zo­va­cí me­to­dy. Z me­tod umož­ňu­jí­cích zob­ra­ze­ní v reál­ném ča­se při abla­ci je to ze­jmé­na intra­kardiální echo­kardiogra­fie. Vy­uží­vá se pře­de­vším při abla­ci fibri­la­ce sí­ní, ale ta­ké u sí­ňo­vých a ko­mo­ro­vých ta­chy­kardií. Z dal­ších zob­ra­zo­va­cích me­tod je nej­čas­těj­ší CT a MR. V pra­xi se za­ča­lo po­uží­vat ta­ké slu­čo­vá­ní ob­ra­zů, zís­ka­ných při CT a při ma­po­va­cích me­to­dách.

Zá­věr

Ja­ký lze před­po­klá­dat vý­voj v ob­las­ti ka­tetri­začních abla­cí arytmií v ČR v nej­bliž­ších le­tech? Je to jis­tě dal­ší ná­růst po­čtu vý­ko­nů, pře­de­vším abla­cí pro fibri­la­ci sí­ní. Byl by ta­ké žá­dou­cí vznik no­vých ak­tiv­ních cen­ter s při­hléd­nu­tím k je­jich lep­ší­mu re­gio­nální­mu roz­lo­že­ní (již­ní a zá­pad­ní Če­chy). No­vé tech­no­lo­gie bu­de vy­uží­vat ví­ce cen­ter. Vět­ši­nu no­vých me­tod se da­ří v ČR za­vést br­zy po je­jich vzni­ku, někte­ré i v rám­ci je­jich kli­nic­ké­ho zkou­še­ní. Vý­voj však pro­bí­há vel­mi rych­le, ze­jmé­na opět v sou­vis­los­ti s abla­ce­mi fibri­la­ce sí­ní. Ne­zbý­vá než dou­fat, že se po­stup to­ho­to vý­vo­je na na­šich hra­ni­cích pří­liš nezpozdí.

Příloha. Seznam center v ČR, provádějících katetrizační ablace arytmií (2005). Prvních 13 center slouží pro dospělou populaci, poslední 2 centra se specializují na dětské pacienty.
Příloha. Seznam center v ČR, provádějících katetrizační ablace arytmií (2005). Prvních 13 center slouží pro dospělou populaci, poslední 2 centra se specializují na dětské pacienty.

MUDr. Robert Čihák, CSc.

Klinika kardiologie IKEM, Praha

jp_31983_f_2
jp_31983_f_2

Promoval na LF UK v Praze (1982). Získal atestaci v oboru vnitřního lékařství (1985) a atestaci v oboru kardiologie (1989). Obhájil disertační práci věnovanou tématu Hypertrofie srdce a byla mu udělena hodnost CSc. (1989). Pracuje na Klinice kardiologie IKEM v Praze (od 1986). Je autorem přibližně 60 článků. Je členem České kardiologické společnosti a Evropské kardiologické společnosti.


Zdroje

1. Scheinman MM, Mo­ra­dy F, Hess DS, Gonza­lez R. Cathe­ter–indu­ced abla­tion of the atrio­ventri­cu­lar junction to control refracto­ry supra­ventri­cu­lar arrhythmias. JA­MA 1982; 248: 851–5.

2. Budde T, Breithardt G, Borggre­fe M et al. Ini­tial expe­riences with high–fre­quency electric abla­tion of the AV conduction system in the hu­man. Z Kardiol 1987; 76: 204–10.

3. Kautzner J, Či­hák R, By­tešník J. Po­kro­ky v elektro­fy­zio­lo­gii: ka­tetri­zační abla­ce srdeč­ních arytmií a implanta­bilní kardio­verte­ry–de­fibri­lá­to­ry. Cor Va­sa 2001; 43: 225–231.

Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo Supplementum

2006 Číslo Supplementum

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se