Plicní hypertenze a cor pulmonale


Autoři: MUDr. Pavel Jerie
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2005, 7(4): 216-217
Kategorie: Dopisy redakci

Poznámky k sérii článků M. Aschermanna et al.Plicní hypertenze. Kardiofórum 2005; 3(1)

Plicní hypertense je základní patogenetický
mechanismus chronického a akutního cor pulmonale.
J. Widimský, 1981

Vydavateli Kardiofóra a redakci Kardiologické revue patří uznání za to, že umožňuje publikaci tematických bloků o aktuálních otázkách kardiologie a angiologie. První číslo ročníku 2005 tohoto periodika je dokladem zájmu a přízně, se kterými Brněnští vycházejí pražským kolegům vstříc. Dostal se nám do ruky dokument o současném pojetí problematiky plicní hypertenze, zejména pokud jde o nové aspekty genetické, vyšetřovací a – částečně i – terapeutické. Průměrně sečtělý čtenář s bazální zkušeností klinickou a se zachovalou pamětí nedočkavě sáhne po tomto aktualizovaném titulu v nesporně nákladné grafické úpravě a se zájmem si přečte souhrny o odborném profilu autorů, doplněné barevnými portréty. Poté nedočkavě zalistuje, aby se dozvěděl něco více o vývoji tohoto oboru v České republice. Ve výzkumu i v praxi patřilo totiž bývalé Československo i ČSSR ke světové špičce na poli kardiopulmonální problematiky. Výskyt cor pulmonale chronicum (CPCh) dosahoval v zemích Koruny české výše, kterou převyšovala jen čísla z Indie, některých zemí Afriky a oblasti And.

Především z tohoto důvodu byla otázkám CPCh věnována mimořádná pozornost v praxi i ve výzkumu, takže nelze dost dobře opomenout jména alespoň nejvýznačnějších osobností, které proslavily obor doma i v zahraničí: S. Daum, B. Fleischhans, F. Herles, J. Hůla, P. Jebavý, V. Ježek, A. Mecl, M. Navrátil, A. Ouředník, J .Resl, O. Riedl, J. Widimský. První analýzu této problematiky u nás přinesl M. Štejfa sr r. 1951, a r. 1966 se v Praze zakládá Evropská společnost pro fyziologii dýchání.

Ono samozřejmě nejde primárně o jména (i když v publikaci z II. interní kliniky lékařské fakulty by neměla alespoň ta „domácí“ chybět). Jde o vědeckou bázi oboru interní medicíny zahrnující pneumologii, kardiologii, alergologii a imunologii. A hlavně jde o praktický dopad, o význam onemocnění po stránce zdravotně sociální, tedy o sledování výskytu onemocnění v čase. Nositelé CPCh (nikoli plicní hypertenze) představovali v 50. letech 20. století přes 13 % hospitalizovaných kardiaků, v některých okresech méně, ale v jiných i přes 20 %.

14 % všech kardiaků umíralo na CPCh. Morbidita i mortalita silně kolísaly v závislosti na povaze vyšetřovaného regionu. Úmrtnost byla vysoká již ve středním věku pacientů, nemocní s CPCh umírali o 5 let dříve než ostatní kardiaci, ale od 1/2 50. let do roku 1960 se věk zemřevších prodloužil o 2,3 roku, jak ukázal Fleischhans [1]. V této první studii ze 60. let je množství údajů týkajících se etiologie a epidemiologie onemocnění i dat o komplikacích, diagnostice a léčení. Bylo by zajímavé sledovat údaje o CPCh dále a srovnat dnešní a stará data případně i v širším rozsahu, jak to kdysi shrnul Widimský ve své monografii [2]. Dnes lze předpokládat markantní změny ve výskytu CPCh v závislosti na transformaci profesionálního a sociálního profilu obyvatelstva zejména v oblastech dříve silně exponovaných, stejně jako změny ve výskytu a průběhu i mortalitě kardiopulmonálních onemocnění. Z takových srovnání by bylo možno odvodit praktické důsledky, což by bylo vzhledem k současnému stavu zdravotnictví (nejen v ČR) zajímavé a užitečné. Proto jsem v publikaci tyto aspekty hledal; II. interní klinika zůstala centrem kardiorespiračního výzkumu i poté, co vyrostla další pracoviště v Krči, na Bulovce, v Plzni i jinde. Také terén – „periferie“ (Most, Slaný, Pardubice, Olomouc, Ústí n. Labem) se vydatně podílely na epidemiologickém výzkumu [1], jehož výsledky byly základem pro rozvoj oboru za hranicemi ČSSR (Daum, Hornych, Resl, Sliksa, Štěpánek a další [3,4]).

I když uděláme za historií a tradicí tlustou čáru, jsou to důležité aspekty – navíc nese Kardiofórum podtitul „edukační příloha KR“! Především jde o správnou diagnózu již v první linii; včas a rychle bez zbytečných nákladů, aby se začalo včas správně léčit. Obezita a deformity hrudní páteře jsou přes svou nápadnost často přehlédnuty, a přece jsou důležitými etiopatogenetickými faktory CPCh. Také centrální cyanóza a paličkové prsty nesmí ujít pozornosti. V časnějších studiích jsou jednoduchá alarmující znamení informující o pravém srdci, a tedy malém oběhu: zvýšená náplň krčních žil a jejich pulzace v závislosti na poloze a také vyprázdnění žil na hřbetu ruky při zdvižení paže, resp. předloktí – to je velmi náročné, ale dobré vyšetření.

Elektrokardiogram musí být součástí základního vyšetření – stojí na samém začátku vyšetřovacího algoritmu [5]. Při podezření na plicní embolii je obvykle prvním potvrzením správné diagnózy v terénu. S jeho základním obrazem musí být obeznámen personál pohotovostního týmu.

Chronické pulmonální srdce na bázi chronických onemocnění dýchacích cest a emfyzému (včetně bronchiálního astmatu) je dosud nejčastějším chorobným komplexem s plicní hypertenzí. Celosvětově se podílí na mortalitě 4,73 %, v Evropě 2,93 % (podle WHO; 2001) [5]. Plicní embolie jako součást tromboembolické choroby a akutní příhoda u onkologických a chirurgických pacientů (často nepoznaná) má v praxi největší naléhavost. Primární plicní hypertenze jakéhokoli původu je ve srovnání s tím vzácná. Plicní venózní hypertenze při slabosti levé komory je celkem běžná, plicní hypertenze při vrozených vadách se zkratem též; na mitrální stenózu musíme dnes myslit především u žen středního věku, u migrujících populací, v Evropě zejména z Balkánu. Zvláštní pozornosti v praxi si zaslouží hypoxemie a hyperkapnie: dochází ke zvýšenému tlaku v plicnici, jež může být smrtící komplikací při akutních onemocněních horních dýchacích cest, zejména na virové bázi. (Nezkušený patolog může marně pátrat po bezprostřední příčině smrti.)

Pokud jde o terapii plicní hypertenze zmíněnými novými způsoby, týká se to těch vzácnějších forem (a pohybujeme se dosud ve stadiu experimentálním). U CPCh přivádí čtenáře na správnou stopu kazuistika na konci souboru. Základním a osvědčeným lékem jsou – či by měly být – deriváty aminofylinu, který jsme podávali rutinně chronicky nemocným, při zhoršení stavu v infuzi se strofantinem. Ten ve většině zemí už není v lékopise. Udrželi si jej ve Francii (oubaine), protože je v případě nutnosti nepostradatelný. V Německu je už platný návrat k teofylinu. Diuretika jsou též nepostradatelná; nevyužit zůstává stále acetazolamid (Diamox), indikovaný především při respirační acidóze a jako prevence vysokohorské nemoci. Působí nejlépe jako součást intermitentní diuretické terapie, podán nejvýše 3 dny po sobě. Jde totiž o inhibitor karboanhydrázy, který má selflimiting efekt. V případech dekompenzace CPCh s pokročilým pravostranným městnáním (a ovšem u venózní plicní hypertenze při levostranné slabosti) je indikován digoxin [3,5]. Dieta s omezením soli je samozřejmostí. Betablokátory a reserpin jsou kontraindikovány. Snižují kontraktilitu myokardu i srdeční frekvenci a tlumí dýchací centrum.

O účinnosti a nutnosti oxygenoterapie není pochyby; otázkou je, zda se na ni vždy a hlavně včas pamatuje a je-li dosažitelná – vždy a včas.

Tyto poznámky si nedělají nárok na úplnost. Jde mi o úhel pohledu na vážné chronické onemocnění, jehož aktualita spočívá v nepoznané časné naléhavosti, protože při „etablované“ plicní hypertenzi zpravidla už bývá pozdě. Navíc jde o problematiku v české literatuře mimořádně pozorně zpracovanou. Jde o základní, v podstatě banální praktické vědomosti:

kdy pátrat po vrozené vadě, aby se operovalo včas – dítě posedává, když si ostatní hrají

kdy a jak předejít plicní embolii – obézní nemocná raději po operaci leží

kdo je kandidátem cor pulmonale – pacient je „stále nachlazen“ a má zanedbanou sinusitidu.

Vyšetřovací algoritmus proto začíná vždy anamnézou a dobrým vyšetřením, po němž následuje komplexní racionální léčba. To bylo krédo a centrum celoživotní práce profesora Dauma, vyšlého z II. interní kliniky LF UK [6].

Výzkum – klinický i experimentální – se musí znovu zaměřit na otázky následků hypoxemie, hyperkapnie a poruch acidobazické a minerální rovnováhy na RAA-systém, metabolizmus cukrů i tuků: jak se diferencují podle původu změny renální a jaterní, za co může CO2 a za co amoniak a jaké jsou následky nejen hemodynamické, ale i centrálně nervové, pozorované dnes spíše u vrcholových sportovců a letců. Experimentálně to bylo rozpracováno už dávno v souvislosti s medikamentózně navozenou plicní hypertenzí – autor vyšel též z II. interní kliniky - Štěpánek [4]. Všechny tyto změny se uplatňují už před vznikem prokazatelné hypertrofie pravé komory – a lze je ještě terapeuticky ovlivnit.


Zdroje

1. Fleischhans B. Chronické cor pulmonale. Praha: SPN 1967.

2. Widimský J. Pulmonale Hypertonie. Stuttgart - New York: Thiem Verlag 1981.

3. Stiksa J, Daum S. Léčba chronické bronchitidy a jejích komplikací. Praha: Spofa 1966.

4. Štepánek J. Metabolische Auswirkungen einer akuten experimentellen Hypoxie oder Hyperkapnie. Schweiz Med Wschr 1977; 107: 1820-1821.

5. Fuster V et al. Hurst he Heart. New York: McGraw-Hill 2004.

6. Jerie P. Prof. MUDr. Severin Daum zemřel. Čas Lék Čes 2005; 144: 288-9.

Štítky
Dětská kardiologie Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 4

2005 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se