#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Súčasné možnosti diagnostiky a liečby diabetickej retinopatie a diabetického edému makuly


Current diagnostic and therapeutic possibilities of diabetic retinopathy and macular edema

In the upcoming decade a rapid increase in DM and thereby also diabetic retinopathy is envisaged. The improvement of diagnostic and therapeutic possibilities significantly enhances and accelerates the clinical and socio-economic effectiveness of therapeutic procedures. In the treatment of PDR still predominates laser coagulation. In the treatment of diabetic macular edema, laser therapy was replaced by intravitreal pharmacotherapy with anti-growth factors. Steroids administered intravitreally remain reserved for chronic macular edema. Surgical treatment –⁠ pars plana vitrectomy –⁠ is indicated for advanced proliferative diabetic retinopathy and chronic persistent diabetic macular edema not responding to intravitreal antiVEGF or steroid therapy.

Keywords:

surgery – A OCT – antiVEGF – diabetic macula edema – Diabetic retinopathy – FAG – OCT – surgical treatment


Autoři: Mária Molnárová
Působiště autorů: VIKOM, s. r. o., 1. žilinské očné centrum, Žilina 1;  Očná klinika JLF UK, Martin 2
Vyšlo v časopise: Forum Diab 2019; 8(2): 106-110
Kategorie: Prehľadové práce

Souhrn

V nastávajúcom desaťročí sa predpokladá prudký nárast DM, a tým aj diabetickej retinopatie. Zlepšenie diagnostických a terapeutických možností podstatnou mierou zlepšuje a urýchľuje klinickú a sociálnoekonomickú efektívnosť terapeutických procesov. V liečbe PDR dominuje stále laserkoagulačná liečba. V liečbe diabetického edému makuly laserovú liečbu vystriedala intravitreálna farmakoterapia s antirastovými faktormi. Steroidy intravitreálne ostávajú rezervované pre chroniocký edém makuly. Chirurgická liečba –⁠ pars plana vitrektómia –⁠ je indikovaná pre rozvinutú proliferatívnu diabetickú retinopatiu a chronický pretrvávajúci diabetický edém makuly nereagujúci na intravitreálnu antiVEGF ani na steroidnú liečbu.

Klíčová slova:

A OCT – antiVEGF – diabetická retinopatia – diabetický edém makuly – FAG – chirurgická liečba – intravitreálna liečba – laserová liečba – OCT

Úvod

Prevalencia diabetickej retinopatie (DR) a diabetického edému makuly (DEM) v celom svete narastá. Vo vyspelých krajinách sveta je DR najčastejšou príčinou nových prípadov slepoty u pacientov v produktívnom veku (20–65 rokov). Hlavnými rizikovými faktormi pre vznik DR, resp. progresiu preexistujúcej diabetickej retinopatie podľa štúdií ETDRS, DCCT, UKPDS a FIELD, sú: trvanie DM, metabolická kontrola DM (HbA1c > 7,0 %), nedostatočná kompenzácia arteriálnej hypertenzie, nedostatočná kontrola metabolizmu tukov, anémia a gravidita [1–4].

Diabetická retinopatia je termín pre prítomné mikro­vaskulárne abnormality na sietnici pacienta s diabetes mellitus (DM) pozorované oftalmoskopickým vyšetrením sietnice alebo zobrazením na farebnej fotogtafii fundu (sietnice) [5].

Príznaky a diagnostika

Hlavné príznaky neproliferatívnej DR sú mikroaneuryzmy (MA), intraretinálne hemorágie, tvrdé exsudáty, mäkké vatovité ložiská, intraretinálne mikrovaskulárne abnormality (IRMA), flebopatia a nonperfúzne zóny. Pre proliferatívnu diabetickú retinopatiu sú tyické preretinálne alebo sklovcové plošné hemorágie, fibrovaskulárne proli­feratívne pruhy a membrány bez alebo s trakčným odlúpením sietnice.

Diabetický edém makuly môže byť prítomný pri oboch formách diabetickej retinopatie (obr. 1).

Obr. 1. Klinické parametre a štandardná zobrazovacia vyšetrovacia metóda – fluoresceínová angiografia – sú stále základom diagnostiky diabetickej retinopatie. Obr. 1a | Závažná neproliferatívna diabetická retinopatia Obr. 1b | Fluoresceínová angiografia závažnej neproliferatívnej diabetickej retinopatie, artério-venózna fáza. Archív autorky
Klinické parametre a štandardná zobrazovacia vyšetrovacia metóda – fluoresceínová angiografia –
sú stále základom diagnostiky diabetickej retinopatie. Obr. 1a | Závažná neproliferatívna diabetická
retinopatia Obr. 1b | Fluoresceínová angiografia závažnej neproliferatívnej diabetickej retinopatie,
artério-venózna fáza. Archív autorky

Fluoresceínová angiografia (FAG) posudzuje závažnosť patológie a zobrazuje presakujúce lézie vhodné na uzavretie cielenou fokálnou laserovou liečbou a neperfundované arey v periférii sietnice, ktoré ak sú plošné, sú indikáciou na laserovú liečbu sietnice s cieľom znížiť produkciu rastových faktorov, tzv. panretinálnu laserkoaguláciu [6].

FAG predstavuje v diagnostike diabetického edému stále zlatý štandard. Dokáže rozlíšiť a zobraziť dôležité znaky DR a DEM, ako sú mikroaneuryzmy, proliferácie, ischemické oblasti a diabetický edém makuly, ktorý je výsledkom presakovania pri cievnom ochorení sietnicových kapilár [7].

Optická koherentná tomografia (OCT) je neinvazívna zobrazovacia vyšetrovacia metóda, ktorá zobrazuje sietnicu v reze in vivo v rozlíšení 3 až 5 μm. OCT meria hrúbku sietnice, umožňuje rozlíšenie presakujúcich mikro­aneuryziem od nepresakujúcich, zobrazuje voľnú tekutinu (edém) v jednotlivých vrstvách sietnice, vykazuje morfologické znaky a charakteristiky a diagnostikuje typy DEM. Táto neinvazívna zobrazovacia vyšetrovacia metóda sa využíva na skríning DR a DEM, klasifikáciu DR a DEM, na monitorovanie vývoja ochorenia a hodnotenie liečby DEM (obr. 2) [8,9].

Obr. 2. Optická koherentná tomografia. Obr. 2a | Optická koherentná tomografia normálnej makuly Obr. 2b | Optická koherentná tomografia diabetického cystoidného edému makuly. Archív autorky
Optická koherentná tomografia. Obr. 2a | Optická koherentná tomografia normálnej makuly
Obr. 2b | Optická koherentná tomografia diabetického cystoidného edému makuly. Archív autorky

Angio-OCT (A-OCT) je nová neinvazívna zobrazovacia vyšetrovacia metóda, ktorá bez použitia kontrastu intravenózne zobrazuje separátne povrchovú a hlbokú kapilárnu sieť sietnice, vonkajšie vrstvy –⁠ komplex pigmentový epitel sietnice s fotoreceptormi a extra cievovku. Ako kontrast táto metóda využíva prúdenie erytrocytov v krvi. Princíp A-OCT umožňuje presné vyhodnotenie lokalizácie a veľkosti patologickej lézie v jednotlivých vrstvách sietnice. Nezobrazuje niektoré stredné mikro­aneuryzmy, ktoré detekujeme oftalmoskopicky, pretože spomalený krvný prúd v takýchto mikroaneuryzmách je nedostatočný na vytvorenie dekorelačného signálu potrebného na jej zobrazenie. Má však schopnosť zobraziť veľmi malé suboftalmoskopické mikroaneuryzmy, ktoré nie sú detekovateľné oftalmoskopicky, ani pomocou FAG (malé mikroaneuryzmy –⁠ majú pomerne rýchly prietok krvi dostatočný na vytvorenie dekorelačného signálu A-OCT). Preto môžeme diagnostikovať už sub­­oftalmoskopické štádiá neproliferatívnej diabetickej retino­patie (NPDR). A-OCT zobrazuje abnormality sietnicovej vaskulatúry alebo abnormality v choriocapillaris, ako sú mikroaneuryzmy, remodelácia ciev v blízkosti fyziologickej avaskulárnej zóny fovey (FAZ), rozšírenie FAZ, rozšírenie interkapilárnych priestorov, ktoré pomocou FAG nie je možné zobraziť, kapilárna tortuozita a dilatácia (intraretinálne mikrovaskulárne abnormality) a nonperfúzne zóny (obr. 3) [10,11].

Obr. 3. Angio-OCT: závažná NPDR s fokálnym diabetickým edémom makuly. Archív autorky
Angio-OCT: závažná NPDR s fokálnym diabetickým
edémom makuly. Archív autorky

Liečba

V minulosti neexistoval žiaden spôsob liečby diabetickej retinopatie.

Prvým a zásadným prepodkladom akejkoľvek liečby DR a DEM je dobrá kontrola glykémií, čo potvrdili výsledky veľkých štúdií DCCT, UKPDS a FIELD [2–4].

V roku 1956 Mayer Schwickerat ako prvý na svete použil na liečbu diabetickej retinopatie xenónovú výbojku a Maiman v roku 1980 argónový laser. Využitie laserového lúča v liečbe diabetickej retinopatie predstavoval prvý zásadný prelom a pre 50 % pacientov s diabetickou retinopatiou znamenal laser záchranu zraku. Na základe klinických štúdií DRS, ETDRS, DRCR.net a T-protokol sa laserová liečba dodnes používa pri:

  • proliferatívnej diabetickej retinopatii (DRS) [12]
  • fokálnom diabetickom edéme makuly [7,13]

Pri proliferatívnej diabetickej retinopatii sa robí tzv. pan­retinálna laserkoagulácia (obr. 4). Je to „deštrukčná“ liečebná metóda, pri ktorej sa po funde rovnomerne aplikuje 2 000 až 3 000 laserových zásahov veľkosti 200 až 300 μm s vynechaním centrálnej krajiny a okolia terča zrakového nervu. Podstatou tejto liečby je deštrukcia 30 až 40 % hypoxickej sietnice, čím sa dosiahne presun nespotrebovaného kyslíka do susedných nekoagulovaných okrskov sietnice a jej vnútorných vrstiev a na zadný pól fundu (TZN a makula). V dôsledku zlepšenia oxygenácie sietnice nastane zníženie až zastavenie tvorby rastových faktorov pôvodne ischemickým tkanivom sietnice, následne dochádza k uzatváraniu a involúcii neovaskularizácií a k zníženiu patologickej permeability sietnicových kapilár. Pri fokálnom diabetickom edéme makuly sa presakujúce lézie detekujú pomocou FAG a cielene sa laserom uzavrú. Existujúci edém sa vstrebe a nový nevznikne [5]. V posledných rokoch sa odporúča používať na laserovú liečbu DEM a DR podprahové lasery [14].

Obr. 4. Stav po panretinálnej laserkoagulácii sietnice. Archív autorky
Stav po panretinálnej laserkoagulácii
sietnice. Archív autorky

Objavením antiVEGF začala nová éra liečby diabetic­kého edému makuly. V roku 2012 sa začalo s intravitreál­nou farmakologickou liečbou injekciami antirastových faktorov a neskôr aj steroidov (obr. 5). Veľké klinické štúdie RIDE/RISE [15], RESTORE [13], VIVID, VISTA [16], DRCR.net a T-protokol [17] vykázali vysokú účinnosť a bezpečnosť liečby DEM antirastovými faktormi. Zo záverov klinických štúdií vyplýva viac liečebných režimov vedúcich k zlepšeniu a stabilizácii anatomického aj funkčného nálezu pri DEM a DR.

Obr. 5. Intravitreálna liečba DEM intravitreálnou injekciou antiVEGF a steroidov
Intravitreálna liečba DEM intravitreálnou
injekciou antiVEGF a steroidov

Fixný režim aplikácií predstavuje 3 až 5 nasycovacích dávok = intravitreálne injekcie 1-krát mesačne a potom podľa použitej molekuly antiVEGF pokračovanie buď raz za 1, alebo raz za 2 mesiace až do štádia, kedy sa dosiahnuté zlepšenie nezastabilizuje [13,15].

Pri liečebnom režime „pro re nata“ (PRN) po 3 nasycovacích intravitreálnych injekciách v 1-mesačných intervaloch každá ďalšia injekcia sa indikuje a aplikuje pri pretrvávaní alebo objavení sa aktivity (edému). Pri tomto režime je určité riziko podliečenia [5].

Pri liečebnom režime Treat & Extend (TE) sa po 3–5 nasycovacích intravitreálnych injekciách v 1-mesačných intervaloch postupne predlžuje interval medzi injekciami vždy o 2 týždne a pomocou OCT sa sleduje najdlhší interval medzi injekciami, ktorý stačí na udržanie dosiahnutej stabilizácie nálezu. Výhodnosť tohto liečebného režimu potvrdili klinické štúdie RETAIN a DRCR.net. T-protokol [18,19]. V praxi sa rutinne používajú ranibizumab a aflibercept, off-label aj bevacizumab.

V liečbe diabetickej retinopatie a hlavne diabetického edému makuly majú svoje opodstatnenie aj steroidy aplikované intravitreálne na nosičoch. Steroidy v etiopatogenéze DR a DEM znižujú hladinu zápalových mediátorov, hlavne prostaglandínov, interleukínov IL6 a IL8, znižujú transkripciu a tvorbu rastových faktorov: TNF, PDFG a VEGF a znižujú cez ovplyvnenie ICAM1 leukostázu a cievnu permeabilitu [20]. Účinnosť a bezpečnosť liečby potvrdili klinické štúdie DRCR net. B a I-protokol , štúdie PLACID, MEAD, CHROME a FAME [21,22].

Steroidy intravitreálne sú odporúčané ako druhá voľba, ak DEM nereguje na intravitreálnu liečbu s antiVEGF.

PDR s možnými komplikáciami je najstaršou a stále platnou indikáciou na chirurgickú liečbu –⁠ pars plana vitrektómiu s vnútornou tamponádou vzduchom, expanzným plynom, prípadne silikónovým olejom (obr. 6).

Obr. 6. Pars plana vitrektómia, membranektómia fibrovaskulárnej membrány a endolaserkoagulácia. Upravené podľa [25]
Pars plana vitrektómia, membranektómia fibrovaskulárnej membrány a endolaserkoagulácia.
Upravené podľa [25]

Chirurgická liečba má opodstatnenie aj pri DEM refraktérnom na intravitreálnu farmakoterapiu s anti­VEGF a steroidmi. Vlastnosti zmeneného sklovca u diabeti­kov môžu súvisieť s vývojom DEM. Vitreomakulárna trak­cia môže byť významnou mierou zodpovedná za vznik a udržanie DEM. Pracovná teória vysvetľuje opodstatnenosť chirurgickej liečby aj refraktérneho DEM bez evidentnej trakcie: odstránenie patologického sklovca a subklinickej trakcie, eliminácia zápalových častíc, zlepšenie permeability sietnicových ciev, zlepšenie koncentrácie kyslíka môžu viesť k normalizácii krvného prietoku v makule, k zníženiu permeability, a tým k redukcii edému makuly [23,24].

Záver

Liečba DEM sa v poslednom desaťročí výrazne zmenila v súvislosti s vývojom antiVEGF a vývojom a možnosťou ich intravitreálnej aplikácie formou intravitreálnych injekcií. Druhá línia liečby DEM súvisí s vývojom dexametazónových sklovcových implantátov. Chirurgická liečba sa odporúča pri DEM refraktérnom na intravitreálnu antiVEGF a steroidnú liečbu a pri prítomnom vitreo­makulárnom trakčnom syndrome.

MUDr. Mária Molnárová, PhD.

molnarova.maria.sk@gmail.com

www.vikom.sk

Doručené do redakcie 10. 4. 2019

Prijaté po recenzii 3. 5. 2019


Zdroje
  1. Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998; 39(2): 233–252.
  2. Progression of retinopathy with intensive versus conventional treatment in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Ophthalmology 1995; 102(4): 647–661.
  3. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKP -⁠ DS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352(9131): 837–853.
  4. Keech AC, Mitchell P, Summanen PA et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370(9600): 1687–1697.
  5. Schmidt-Erfurth U, Garcia-Arumi J, Bandello F et al. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica 2017; 237(4): 185–222. Dostupné z DOI: <http://doi: 10,1159/000458539>.
  6. Bresnick GH. Diabetic macular edema. A review. Ophthalmology 1986; 93(7): 989–997.
  7. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 2. Ophthalmology 1987; 94(7): 761–774.
  8. Wang H, Chhablani J, Freeman WR et al. Characterization of diabetic microaneurysms by simultaneous fluorescein angiography and spectraldomain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2012; 153(5): 861–867. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.ajo.2011.10.005>.
  9. Schmidt-Erfurth U, Chong V, Loewenstein A et al. Guidelines for the management of neovascular age-related macular degeneration by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Br J Ophthalmol 2014; 98(9): 1144–1167. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1136/bjophthalmol-2014–305702>.
  10. Hwang TS, Gao SS, Liu L et al. Automated Quantification of Capillary Nonperfusion Using Optical Coherence Tomography Angiography in Diabetic Retinopathy. JAMA Ophthalmol 2016; 134(4): 367–373. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1001/jamaophthalmol.2015.5658>.
  11. Couturier A, Mane V, Bonnin S et al. Capillary plexus anomalies in diabetic retinopathy on optical coherence tomography angiography. Retina 2015; 35(11): 2384–2391. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1097/IAE.0000000000000859>.
  12. [The Diabetic Retinopathy Study research Group]. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Opohthalmology 1981; 88(7): 583–600.
  13. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U et al. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology 2011; 118(4): 615–625. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.ophtha.2011.01.031>.
  14. Lavinsky D, Cardillo JA, Melo LA jr et al. Randomized clinical trial evaluating mETDRS versus normal or high-density micropulse photocoagulation for diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52(7): 4314–4323. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1167/iovs.10–6828>.
  15. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM et al. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology 2012; 119(4): 789–801. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.ophtha.2011.12.039>.
  16. Korobelnik JF, Do DV, Schmidt-Erfurth U et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema. Ophthalmology 2014; 121(11): 2247–2254. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.ophtha.2014.05.006>.
  17. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 2015; 372(13): 1193–1203. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1056/NEJMoa1414264>.
  18. Prunte C, Fajnkuchen F, Mahmood S et al. Ranibizumab 0.5 mg treat-and-extend regimen for diabetic macular oedema: the RETAIN study. Br J Ophthalmol 2016; 100(6): 787–795. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1136/bjophthalmol-2015–307249>.
  19. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR et al. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema: Two-Year Results from a Comparative Effectiveness Randomized Clinical Trial. Ophthalmology 2016; 123(6): 1351–1359. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.ophtha.2016.02.022>.
  20. Zhang X, Zeng H, Bao S t al. Diabetic macular edema: new concepts in patho-physiology and treatment. Cell Biosci 2014; 4 : 27. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1186/2045–3701–4–27>.
  21. Boyer DS, Yoon YH, Belfort R jr et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology 2014; 121(10): 1904–1914. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.ophtha.2014.04.024>.
  22. Cunha-Vaz J, Ashton P, Iezzi R et al. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous implants: long-term benefit in patients with chronic diabetic macular edema. Ophthalmology 2014; 121(10): 1892–1903. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.ophtha.2014.04.019>.
  23. Bhagat N, Grigorian RA, Tutela A et al. Diabetic macular edema: pathogenesis and treatment. Surv Ophthalmol 2009; 54(1): 1–32. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.survophthal.2008.10.001>.
  24. Haller JA, Qin H, Apte RS et al. Vitrectomy outcomes in eyes with diabetic macular edema and vit -⁠ reomacular traction. Ophthalmology 2010; 117(6): 1087–1093. e1083. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1016/j.ophtha.2009.10.040>.
  25. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology. 8rd ed. Saunders 2015. ISBN-13 : 978–0702055720. ISBN-10 : 0702055727.
Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Forum Diabetologicum

Číslo 2

2019 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#