Co je CADASIL a kdy na něj myslet?


Autoři: MUDr. Kateřina Benešová;  doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., FESO
Působiště autorů: Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise: CMP jour., 5, 2023, č. 2, s. 17-20
Kategorie: Kazuistika

Úvod

Cévní mozková příhoda (CMP) je druhou nejčastější příčinou úmrtí na světě a v Česku postihuje přibližně 23 tisíc lidí ročně. Etiologie CMP je velmi rozmanitá. Vedle častých příčin, jako je například onemocnění velkých tepen či kardioembolizace, však zahrnuje i raritnější podskupinu genetických mikroangiopatií, na kterou je třeba myslet zejména u mladších pacientů.

I přes svůj relativně vzácný výskyt jsou dědičné mikroangiopatie velice rizikové, jelikož u nich dochází k opakovaným ischemiím, krvácením a difuzním progredujícím změnám bílé hmoty, které se projevují nejen jako klinicky manifestní CMP, ale i jako postupně progredující neurologické obtíže všeho druhu. Následky jsou často invalidizující a ve většině případů vyústí v předčasné úmrtí. Nejen proto je u pacientů s dědičnou mikroangiopatií stěžejní časná diagnostika, důsledné sledování a optimální nastavení sekundární prevence.

Níže prezentovaná kazuistika pojednává o dvou členech rodiny s nejčastější mozkovou genetickou mikroangiopatií – onemocněním CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) způsobeným mutací genu NOTCH3, jež skrze narušení signalizační kaskády NOTCH3 postupně poškozuje hladkou svalovinu ve stěně mozkových cév a pericyty, což má za následek nevratné progresivní poškození mozkových cév. Mozkové tepny malého kalibru se zužují a ztrácí kontraktilitu, dochází k selhání mozkové autoregulace a snížení mozkové perfuze.

 

Popis případu

Naším pacientem je 53letý muž s opakovanými ischemickými CMP. První manifestní CMP se u něj vyskytla ve 32 letech věku. Doposud prodělal celkem 8 klinicky významných CMP, poslední v květnu 2022. V objektivním neurologickém nálezu dominuje centrální pravostranná hemiparéza s maximem na PDK, pseudobulbární syndrom s dysartrií a dysfagií, frontální syndrom a globální kognitivní deficit na úrovni lehké demence se zpomaleným psychomotorickým tempem.

Stran cévních rizik bez dalších významných komorbidit, normotonik, BMI 26, jediným kardiovaskulárním rizikovým faktorem je kouření (od mládí kouří průměrně 20 cigaret denně, nyní přešel na elektronické cigarety).

Z rodinné anamnézy je významný údaj o úmrtí matky v 59 letech a bratra matky v 65 letech; u obou je jako příčina úmrtí udáván následek CMP. Oba rodiče matky zemřeli kolem 60 let věku, příčina nebyla jasná, avšak u obou byl známý kognitivní deficit (viz obr. 1).

  

Obr. 1  Rodokmen pacienta ročník 1970

  

Vzhledem k rodinné anamnéze a CMP v mladém věku bylo u našeho pacienta provedeno v roce 2006 genetické testování s průkazem mutace c.886 G>T v genu NOTCH3, který je spojen s onemocněním CADASIL.

Jedná se o progresivní cerebrovaskulární onemocnění, které se klinicky nejčastěji projevuje řadou symptomů – mezi 20. a 30. rokem věku atypickými migrénami s prolongovanou aurou; v tomto stadiu jsou již na T2-vážených sekvencích MRI mozku patrné hyperintenzní léze typicky frontotemporálně. S progresí onemocnění dochází kolem 50. roku života k opakovaným ischemickým iktům typicky lakunárního charakteru, které mají za následek kognitivní deficit až vaskulární demenci, ale i motorické postižení. V neposlední řadě se u pacientů často vyskytují psychické obtíže kvůli poškození frontálních laloků. Ve valné většině případů dochází ke zkrácení doby života – u mužů na 65 let, u žen na 71 let [1]. Celosvětová prevalence CADASIL se odhaduje na 2–5/100 000 obyvatel, nicméně tato nemoc je pravděpodobně výrazně poddiagnostikována a její prevalence by mohla být mnohonásobně vyšší.

V cerebrovaskulární poradně při Neurologické klinice 2. LF UK a FN Motol je pacient sledován od ledna 2021. Od té doby byl již 3× hospitalizován, včetně plánované hospitalizace na Rehabilitační klinice 2. LF UK a FNM se snahou o zlepšení hybnosti. V současnosti chodí s korekcí peroneální páskou a dopomocí jedné osoby nebo v nízkém chodítku. Z kognitivního testování je v odstupu pouhého jednoho roku patrné zpomalení psychomotorického tempa, zhoršení verbální fluence a paměťových testů. Opakovaně bylo provedeno MRI vyšetření mozku s nálezem progredující globální atrofie a hypersignálních změn frontotemporálně.

 

Obr. 2–3  MRI mozku pacienta ve věku 53 let z roku 2023, axiální řez, sekvence FLAIR

 

V současnosti pacient užívá duální antiagregační terapii (tikagrelor 60 mg, kyselina acetylsalicylová 100 mg denně) spolu s maximální dávkou atorvastatinu (80 mg) a ezetimibu. Dále je nastavena symptomatická medikace kognitivy, myorelaxancii a antidepresivy. Vzhledem k normotenzi a opakované intoleranci antihypertenzní medikace je bez léčby antihypertenzivy.

I přes relativně časnou genetickou diagnostiku onemocnění u otce došlo až s odstupem 15 let k otestování a potvrzení výskytu téže mutace i u jeho dcery narozené v roce 1994. V období dětství, dospívání a rané dospělosti byla kromě psychických problémů charakteru panických atak bez komorbidit. V pouhých 29 letech však u ní byla psychologickými vyšetřeními stanovena mírná kognitivní porucha. V objektivním neurologickém nálezu je přítomná lehká levostranná hemiparéza, které si pacientka až do vyšetření nebyla vědoma. Výrazně patologický je nález na MRI mozku s významnou leukoaraiózou bílé hmoty obou hemisfér svědčící pro opakované drobné ischemické CMP. Pacientka užívá monoterapii klopidogrelem 75 mg, statin v maximální dávce a selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), dochází na psychoterapie.

 

Obr. 4–5  MRI mozku pacientovy dcery ve věku 28 let z roku 2022, axiální řez, sekvence FLAIR