S doc. Alenou Šmahelovou o diabetické neuropatii: Jak zasáhnout včas – a co už zvrátit nelze?

Hyperglykémie je tradičně považována za hlavní příčinu komplikací diabetu, ale nejsme už dnes o něco dál? Které další mechanismy se podílejí na poškození cév a nervů?

Hyperglykémie je pro rozvoj diabetických komplikací klíčová a již dlouho víme, že základní obranou je dlouhodobá normoglykémie. To je stav, ke kterému se snažíme své pacienty dovést. I když už dnes máme širokou škálu antidiabetik, dosáhnout trvale normoglykémie je poměrně obtížné.

Kromě toho jsou konkrétně při rozvoji poškození nervové soustavy ve hře ještě další důležité mechanismy. Patří sem polyolová cesta metabolizace glykózy – tedy aktivace enzymu aldózoreduktázy, akumulace sorbitolu a fruktózy v nervech, důsledek dlouhodobé hyperglykémie – tvorba pokročilých konečných produktů glykace (AGEs) a jejich vazba na receptory RAGE, aktivace proteinové kinázy C s následným poškozením endotelu, oxidační stres, chronický zánět se zvýšením prozánětlivých cytokinů (TNF-α, IL-6), dyslipidémie, která poškozuje nervové struktury v důsledku lipotoxicity, a ischémie nervových vláken jako důsledek mikrovaskulárního poškození.

Jakým způsobem dochází k poškození nervových vláken při diabetu? A jak se to manifestuje v centrálním, periferním i autonomním nervovém systému?

Při nedostatečně kompenzovaném diabetu dochází k segmentální demyelinizaci, kdy jsou poškozeny Schwannovy buňky, dále k degeneraci axonálních vláken a v důsledku hromadění neurofilament k poruchám axonálního přenosu.

Nejčastěji vidíme periferní distální senzomotorické neuropatie s poruchami senzitivity (asi u 50 % pacientů) − pak hrozí riziko rozvoje syndromu diabetické nohy. Porucha citlivosti může vést k poranění a v důsledku komplexu dalších faktorů (onemocnění cévních, kostních a infekčních – hlavně mykotických) se rozvíjejí obtížně kurabilní vředy. Periferní neuropatie může postihovat jednotlivé nervy (mononeuropatie) nebo je postižení multifokální. S délkou trvání diabetu a jeho špatné kompenzace narůstá riziko poškození autonomního nervového systému

Viscerální neuropatie se může projevit v systému kardiovaskulárním (posturální hypotenze, arytmie), gastrointestinálním (poruchy vyprazdňování žaludku, zhoršená motilita střev s následnou zácpou, řidčeji průjmem) či urogenitálním (poruchy vyprazdňování močového měchýře s rizikem infekcí, sexuální dysfunkce) a někdy vídáme i subjektivně velmi nepříjemně vnímané poruchy pocení.

Poškození centrální nervové soustavy (CNS) se potom manifestuje diabetickou encefalopatií, kognitivní dysfunkcí a zvýšeným rizikem demence. Tomuto postižení je důležité včas přizpůsobit způsob léčby diabetu (zjednodušení léčebných režimů, zajištění podpory příbuznými nebo ambulantní sociální službou).

Jsou dnes k dispozici spolehlivé metody pro včasné odhalení neuropatie?

Stále ještě nemáme kauzální léčbu manifestní neuropatie, proto je velmi důležitý screening a včasné odhalení počínajícího poškození nervů. V léčebném plánu diabetu má pravidelná a opakovaná diagnostika neuropatie stabilní pozici. K odhalení senzitivní poruchy používáme vyšetření monofilamenty (10 gramů), ladičkou (128 Hz) a pinprick test. Pacienty necháváme vyplnit dotazníky, například DN4 či MNSI (Michigan Neuropathy Screening Instrument). Pro objektivizaci a hodnocení případné progrese je důležitá elektromyografie. Z autonomních testů se nejčastěji využívá vyšetření posturální hypotenze a variability srdeční frekvence.

Jakými způsoby se manifestuje diabetická neuropatie? Proč například někdo trpí bolestí a jiný necitlivostí?

Spektrum symptomů je velmi pestré a typicky je pociťováno hlavně během noci. Někdo popisuje bolest (pálivou či bodavou) nebo parestezie. Pacient si může všimnout poruch citlivosti a případně sám objevit i drobná poranění nohy, nebo dokonce ulcerace. Důvod rozdílných projevů neuropatie souvisí s typem postižených vláken. Při postižení malých vláken dominuje bolest, při postižení velkých vláken poruchy hlubokého čití, porušeno je také vnímání vibrací. Progrese postižení může být rychlá (zejména u bolestivých projevů) nebo pomalá (u necitlivosti). V neposlední řadě je třeba připomenout polymorfismus genů pro nociceptory.

Do jaké míry lze neuropatii ovlivnit? Dá se její nástup oddálit, nebo dokonce zvrátit?

Klíčová je prevence, tedy intenzivní kontrola glykémie a ostatních rizikových faktorů. Při včasné intervenci je možné očekávat zpomalení progrese neuropatie, ale rekurence a regenerace jsou limitované a záleží rovněž na motivaci a efektivní spolupráci pacienta při léčebném režimu. Je jasné, že nepříznivými prognostickými faktory jsou pokračující délka trvání diabetu, neuspokojivá kompenzace diabetu a rizikových faktorů, ale také věk a přítomné komorbidity.

Které léčebné postupy jsou v managementu neuropatií nejefektivnější? Je vždy potřebný komplexní přístup zahrnující farmakoterapii i nefarmakologické metody?

Samozřejmě, že komplexní přístup – to znamená také mezioborový – je nejdůležitější. V rámci ovlivnění bolesti farmaky saháme v 1. linii po pregabalinu, gabapentinu či duloxetinu, případně po tricyklických antidepresivech (amitriptylin, nortriptylin), ve 2. linii se někdy musíme uchýlit i k medikaci tramadolem, eventuálně lokálními náplastmi s 5% lidokainem. Někdy je účinná analgetická léčba v kombinaci s fyzioterapií, u postižení CNS pak kognitivně-behaviorální terapie (KBT).

Stárnutí, diabetes, neurodegenerace – jak chránit nervy v dlouhodobém horizontu a co v tomto směru říkají data?

Opět musím shrnout již řečené, tedy že dlouhodobá ochrana nervového systému je u diabetu založena na optimální glykemické kontrole. Důležitá je kontrola hypertenze a dyslipidémie. Existují nesčetná data, která ukazují na pozitivní efekt kyseliny alfa-lipoové coby antioxidantu. Prokázán je neuroprotektivní efekt fyzické aktivity. Důležité je pomoci pacientovi v odvykání kouření a případně snižování konzumace alkoholu. Souhrnně lze říci, že v současnosti máme data z klinických studií, jež ukazují, že včasná komplexní intenzivní intervence může riziko rozvoje neuropatie významně snížit.

Jak pomáhají nervům vitaminy skupiny B? Jaká je jejich optimální kombinace a kdy je vhodná injekční forma?

Vitaminy skupiny B se používají v terapii diabetické neuropatie již desítky let. Tvorbou neurotransmiterů, podílem na metabolismu neuronů a regeneraci nervových vláken jsou klíčové pro zdravou nervovou soustavu. Mezi nejdůležitější patří vitamin B₁ (thiamin), B₆ (pyridoxin) a B₁₂ (kobalamin). Vitamin B₁₂ je nezbytný pro tvorbu myelinu a prevenci neuropatie. Klinicky často používáme kombinace B₁, B₆ a B₁₂ pro synergický efekt všech složek.

Je vhodné zmínit, že zejména déletrvající medikace metforminem u diabetiků může vést k hypovitaminóze B₁₂ se závažnými důsledky pro nervový systém. Proto je u těchto pacientů nejdéle po 4letém užívání metforminu doporučována kontrola hladiny vitaminu B₁₂ v krvi a poté případně jeho dostatečná substituce. Pamatujme také na to, že až 50 % pacientů se subklinickým nedostatkem B₁₂ má jeho normální hodnoty v séru. V některých případech (při výrazných projevech diabetické neuropatie, například bolesti) můžeme využít parenterální podání, ale jsou jasné důkazy pro to, že 1 mg vitaminu B₁₂ v tabletě má srovnatelný efekt jako intramuskulární injekce.

Kde jsou hranice současné medicíny v regeneraci nervů? Která poškození zatím nelze zvrátit?

Periferní nervy mají určitou schopnost regenerace, pokud nedojde k úplnému přerušení, avšak v případě ireverzibilního axonálního poškození u diabetické neuropatie v současné době žádnou nápravnou metodu nemáme, podobně je tomu při diabetickém poškození CNS. Zde určitou perspektivu nabízejí léky ze skupiny inkretinů využívané v léčbě diabetu. Pochopitelně upíráme své naděje k výzkumu kmenových buněk, růstových faktorů či genové terapie.

Ať skončíme pozitivně: Co můžeme udělat pro to, aby nervy pacientů s diabetem zůstaly co nejdéle zdravé?

Nervovou soustavu diabetika lze nejlépe ochránit dobrou dlouhodobou kompenzací diabetu a dalších rizikových faktorů, včasným záchytem neuropatické komplikace (tedy správnou anamnézou, výše popsanými diagnostickými postupy včetně vyšetření hladin vitamin B a jejich substitucí). Tak můžeme pacienta nejlépe účinně ochránit před poškozením nervů a jeho nezvratnými vážnými důsledky.

MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial

ZIP přípravku Neurobion ke stažení ZDE, SmPC Neurobion na webu www.sukl.gov.cz