Nová doporučení pro mechanickou trombektomii

Stáhnout PDF

Autoři: MUDr. Tomek Aleš, Ph.D.; Feso
Působiště autorů: 2. LF UK a FN Motol, Praha ; Neurologická klinika
Vyšlo v časopise: CMP jour., 3, 2020, č. 1, s. 4-5
Kategorie: Editorial

Milé čtenářky, milí čtenáři,

na konci roku 2019 byla publikována nová národní doporučení pro mechanickou trombektomii, jež vycházejí z výsledků klinických studií DAWN a DEFUSE-3 (1, 2) a zároveň z již platných mezinárodních doporučení AHA-ASA, ESO a ESMINT (3, 4).

Zásadní změnou je přechod od čistě časového hlediska indikace ke kombinaci času (pokud ho známe nebo je menší než 6 hodin) a tkáňového času určeného perfuzním zobrazením penumbry a ischemického jádra (u neznámého času a času mezi 6. a 24. hodinou).

Nová doporučení v zásadě nemění náš postup u pacientů do 6. hodiny, pouze přidávají návod jak se chovat u pacientů s neznámým časem vzniku a u pacientů po 6. hodině. Zobrazení penumbry tedy zůstává vyhrazeno pacientům mimo známý čas do 6 hodin. U nich zatím dle mého názoru není dostatek důkazů pro kontraindikaci podle zobrazení penumbry, a jde tedy spíše o nežádoucí zdržení zahájení rekanalizační léčby. Dále se zatím nemění náš přístup k intravenózní trombolýze, kde zatím s indikací IVT po 4,5. hodině čekáme na data z dalších studií.

Hlavním předpokladem pro dodržování nových doporučení je vybavení každého centra certifikovaným softwarem, který umožňuje automatický výpočet objemu jádra ischemie a penumbry (Rapid [iSchemaView] nebo e-Stroke Suite [Brainomix]). Cerebrovaskulární sekce se sice snaží již více než 2 roky tento problém centrálně spolu s Ministerstvem zdravotnictví ČR a plátci vyřešit, ale zatím jsme bohužel nebyli úspěšní. Aktuálně by tedy každé centrum mělo usilovat o pořízení softwaru z vlastních zdrojů. V přechodné době, kdy tento software centra nevlastní, lze i podle nových doporučení indikovat k trombektomii podle MR-DWI (při objemu ischemického jádra ≤ 25 ml) nebo jen podle nativního CT (při ASPECTS ≥ 6). V klinické praxi pak postupujeme dle přiložené tabulky (tab. 1) z publikovaného doporučeného postupu. Bližší podrobnosti najdete v publikovaném doporučení.

Indikační kritéria mechanické trombektomie podle doporučeného postupu
cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP a sekce
intervenční neuroradiologie České společnosti intervenční radiologie ČLS JEP
(dle: Šaňák a kol., 2019) — Tab. 1. Indikační kritéria mechanické trombektomie podle doporučeného postupu cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP a sekce intervenční neuroradiologie České společnosti intervenční radiologie ČLS JEP (dle: Šaňák a kol., 2019)

Závěrem jen upozornění, že součástí doporučeného postupu je zdůraznění nutnosti zadávat výsledná data našich pacientů do registru RES-Q.

Aleš Tomek

Podle publikovaných doporučení: Šaňák D, Mikulík R, Neumann J a kol. Doporučení pro mechanickou trombektomii akutního mozkového infarktu –⁠ verze 2019. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 2019; 82(6): 700–705.

Zdroje

1. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC et al.; the DAWN Trial Investigators. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2018; 378 : 11–21.

2. Albers GW, Marks MP, Kemp S et al.; the DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med 2018; 378(8): 708–718.

3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2018; 49(3): e46–e110.

4. Turc G, Bhogal P, Fischer U et al. European Stroke Organisation (ESO) –⁠ European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on mechanical thrombectomy in acute ischaemic stroke. Eur J Stroke 2019; 4 : 6–12.