Nejčastější endovaskulární výkony pro léčbu iCMP – část 1. – Léčba stenóz krkavic


Autoři: MUDr. Jiří Lacman, Ph.D. 1;  prof. MUDr. Miloslav Roček, CSc. 2;  MUDr. Jiří Vrána, Ph.D. 1;  doc. MUDr. František Charvát, Ph.D. 3
Působiště autorů: Radiodiagnostické oddělení ÚVN Praha 1;  Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol 2;  Komplexní cerebrovaskulární centrum ÚVN Praha 3
Vyšlo v časopise: CMP jour., 1, 2018, č. 1, s. 20-23

Souhrn

Problematiku endovaskulárních výkonů při ischemické cévní mozkové příhodě (iCMP) jsme rozdělili do dvou částí. V tomto článku se chceme věnovat léčbě karotických stenóz, v dalším čísle CMP Journalu bude zmíněna problematika mechanické trombektomie.


Ischemická cévní mozková příhoda je v současné době celosvětově třetí nejčastější příčinou úmrtí a nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity. Vzhledem ke stárnutí populace je předpoklad, že počty pacientů, i přes rozvoj preventivních opatření a farmakologické léčby, se nejspíše dalších několik desetiletí nebudou snižovat.

Ischemická cévní mozková příhoda tak stále zůstává významným medicínským, ale i ekonomickým problémem. Nejčastější příčinou iCMP jsou srdeční onemocnění provázená tvorbou trombů v levé srdeční síni či komoře. Stenózy extrakraniálních úseků vnitřních karotických tepen se na vzniku iCMP podílí až ve 20 %. Rozsáhlé populační studie prokazují prevalenci karotické stenózy v šesté dekádě na 0,5 %, s vyšším věkem stoupá až na 10 % v osmé dekádě.

Eliminace významné stenózy na karotické tepně, ať z důvodů hemodynamických, či pro svůj embolizační potenciál, představuje efektivní způsob prevence ischemické cévní mozkové příhody.

Cíl léčby

Cílem implantace karotického stentu je minimalizovat reziduální stenózu, ošetřit rizikový plát a zabránit elastickému rekoilu. Díky novým a dostupným pomůckám lze endovaskulárním přístupem při minimálním riziku ošetřit více než 95 % karotických stenóz (obr. 1, obr. 2).

DSA pravé ACC s ulcerovanou stenózou odstupu ACI – před implantací stentu
Obr. 1. DSA pravé ACC s ulcerovanou stenózou odstupu ACI – před implantací stentu

DSA pravé ACC – stav po implantaci stentu do pravé ACI
Obr. 2. DSA pravé ACC – stav po implantaci stentu do pravé ACI

Nejnovější studie

CREST

S nástupem léčby karotických stenóz pomocí stentů byly provedeny i první randomizované studie srovnávající výsledky chirurgické endarterektomie (CEA) a karotického stentování (CAS). Nedokonale designované studie s mnoha limitacemi měly nízkou výpovědní hodnotu, ale upozornily na slabiny jednotlivých technik. S ohledem na zjištěné nedostatky předchozích studií byla vypracována studie CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial), publikovaná v roce 2010. Studie proběhla ve 117 centrech USA a Kanady na 2 502 pacientech. Pečlivý výběr center a zkušených chirurgů i intervenčních radiologů vedl k výsledku noninferiority karotického stentování. Ve 4letém sledování bylo v obou skupinách dosaženo statisticky srovnatelných výsledků – mortalita i morbidita souboru léčeného CEA byly 6,8 % vs. 7,2 % u CAS. Studie také prokázala lehce vyšší výskyt neinvalidizujícího iktu u stentované skupiny a vyšší procento infarktu myokardu u operované skupiny. Vzhledem k věku byly výsledky pro CAS lepší u pacientů mladších než 70 let a u starších pacientů byla výhodnější CEA. Následná analýza výsledků prokázala, že procento komplikací po CAS i CEA není ovlivněno pohlavím ani symptomatičností nebo asymptomatičností stenózy.

Ani po 10letém sledování pacientů z této studie nebyl nalezen rozdíl mezi pacienty podstoupivšími CAS a CEA, riziko ipsilaterálního iktu bylo 6,9 % u stentované skupiny a 5,6 % u operované skupiny.

ACT 1

K obdobnému závěru dospěla i jiná recentní studie u asymptomatických pacientů ACT 1 (The Asymptomatic Carotid Trial 1). Karotický stenting nebyl horší než chirurgická endarterektomie u asymptomatických pacientů mladších 80 let s významnou stenózou.

ICSS

I čerstvě publikovaná studie ICSS, která probíhala v 50 centrech po celém světě, prokázala u 1 713 pacientů stejný dlouhodobý klinický výsledek i riziko závažné mrtvice u skupiny pacientů léčených endarterektomií i stentováním pro symptomatickou stenózu karotidy.

Lze říci, že při správném výběru pacientů, vzhledem k jejich rizikovosti a možným komplikacím, jsou CEA a CAS porovnatelné.

Indikace CAS

* Správná indikace k ošetření karotidy má zcela zásadní význam pro následný osud pacienta. Je potřeba vždy zvážit riziko pro pacienta při přirozeném průběhu neošetřené stenózy v porovnání s rizikem jejího ošetření.

* Intervence je doporučována jen v případě benefitu převažujícího nad rizikem.

* Doporučení k intervenci by mělo být vždy rozhodnutím pacienta a multidisciplinárního týmu (neurologa, cévního chirurga či neurochirurga a intervenčního radiologa).

* Výkon by měl být prováděn jen v centrech, která mají zkušenosti s oběma léčebnými alternativami, kde jsou schopni zohlednit klinické a anatomické rizikové faktory jednotlivých výkonů a mají dostatečný počet pacientů a nízké počty komplikací.

Výkon je indikován u symptomatických pacientů se stenózou > 70 % diagnostikovanou neinvazivní metodou nebo při stenóze > 50 % diagnostikovanou při angiografii, u asymptomatických pacientů se stenózou > 70 % dle angiografie.

Tab. 1. Indikace CAS
Indikace CAS

Tab. 2. Kontraindikace CAS
Kontraindikace CAS

Tab. 3. Rizikové faktory provedení CAS
Rizikové faktory provedení CAS

Tab. 4. Komplikace CAS
Komplikace CAS

Typy karotických stentů:

Konstrukce stentu zásadním způsobem rozhoduje o jeho klinických i fyzikálních vlastnostech. Rozdělení na základě konstrukčního řešení – na stenty s tzv. „otevřenými“ či „uzavřenými“ buňkami:

* Stenty s „otevřenými“ buňkami (open-cell) – helikální struktury stentu jsou po obvodu spojeny jen několika spojovacími můstky.

* Stenty s „uzavřenými“ buňkami (closed-cell) – jednotlivé helikální struktury stentu jsou navzájem pospojovány tak, že tvoří ucelenou síť (obr. 3).

Typ karotického stentu s „uzavřenými“ buňkami (Wallstent, Boston Scientific)
Obr. 3. Typ karotického stentu s „uzavřenými“ buňkami (Wallstent, Boston Scientific)

Výhodou stentu s „otevřenými“ buňkami je jeho ohebnost, ale na druhé straně stent ztrácí radiální sílu a zhoršuje se pokrytí a stabilizace aterosklerotického plátu.

Výhodou stentu s „uzavřenými“ buňkami je větší odolnost proti tlaku zvenčí, mají podstatně lepší schopnost pokrytí aterosklerotického plátu, ale na druhé straně jsou málo flexibilní, a tudíž nejsou vhodné do vinutých úseků tepen.

* Hybridní stent – obsahuje spojení částí s „otevřenými“ a „uzavřenými“ buňkami. Díky takové konstrukci je dosaženo dostatečné ohebnosti, radiální síly i překrytí plátu (obr. 4).

Typ karotického stentu s hybridním designem (Cristallo Ideale, Medtronic)
Obr. 4. Typ karotického stentu s hybridním designem (Cristallo Ideale, Medtronic)

* Nejnovější generaci karotických stentů reprezentují stenty s dvojitým výpletem, který výrazně redukuje riziko uvolnění trombu, resp. embolu z aterosklerotického plátu během implantace (obr. 5).

Karotický stent s dvojitým výpletem (Casper, MicroVention)
Obr. 5. Karotický stent s dvojitým výpletem (Casper, MicroVention)

Protektivní systémy:

Pomůcky ke snížení rizika embolizace částí plátu do mozkového řečiště (obr. 6, obr. 7).

Distální protekce (filtr), polopropustný košíčeks póry 110 μm (FilterWire EZ, Boston Scientific)
Obr. 6. Distální protekce (filtr), polopropustný košíčeks póry 110 μm (FilterWire EZ, Boston Scientific)

Proximální protekce (Mo.Ma Device, Medtronic)
Obr. 7. Proximální protekce (Mo.Ma Device, Medtronic)

Pracují na principu filtru (košíčku) – tzv. distální protekce – umístěném během výkonu nad stenózou nebo na principu proximální okluze společné a zevní karotidy balónky – tzv. proximální protekce.

Jejich používání při KAS je již zcela standardní a vysoce doporučované.

Tab. 5. Protektivní systémy
Protektivní systémy

Závěr:

KAS je minimálně invazivní způsob léčby pacientů se stenózou karotických tepen. V současné době je považován za rovnocennou alternativu chirurgické endarterektomie. Výkony by měly být prováděny jen na pracovištích využívajících všech způsobů léčby karotického postižení, s vysokou úspěšností a nízkým rizikem komplikací a s fungující multioborovou spoluprací.

1MUDr. Jiří Lacman, Ph.D.

1Radiodiagnostické oddělení ÚVN Praha

2prof. MUDr. Miloslav Roček, CSc.

2Klinika zobrazovacích metod, 2. LF UK a FNM

1MUDr. Jiří Vrána, Ph.D.

1Radiodiagnostické oddělení ÚVN Praha

3doc. MUDr. František Charvát, Ph.D.

3Komplexní cerebrovaskulární centrum ÚVN Praha


Zdroje

1. Donnan G. A., Fisher M., Macleod M. et al. Stroke. Lancet 2008; 371(9624): 1612–1623.

2. Špaček M., Veselka J. Karotický stenting – vývoj, trendy a inovace. Vnitřní lékařství 2014; 60(12): 1072–1075.

3. CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010; 363: 11–23.

4. Macdonald S. Carotid artery stenting trials: conduct, results, critique, and current recommendations. Cardiovasc Intervent Radiol 2012; 35: 15–29.

5. Brott T. G., Howard G., Roubin G. s . et al. Long-term results of stenting versus endarterectomy for carotid- -artery stenosis. N Engl J Med 2016; 374: 1021–1031.

6. Rosenfield K., Matsumura J. S., Chaturvedi S. et al. ACT 1 – randomized trial of stent versus surgery for asymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med 2016; 374: 1011–1020.

7. Bonati L. H., Dobson J., Featherstone R. L. et al. Longterm outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial. Lancet 2015; 385(9967): 529–538.

8. Beneš V., Netuka D., Charvát F. a kol. Stenóza vnitřní krkavice – endarterektomie nebo stent? Česká a slovenská neurologie a neurochirurgue 2008; 71/104: 388–399.

9. Bradáč O., Mohapl M., Kramář F. et al. Carotid endarterectomy and carotid artery stenting: changing paradigm during 10 years in a high-volume centre. Acta Neurochir (Wien) 2014; 156(9): 1705–1712.

10. Vitek J. J., Iyer S. S., Roubin G. S. Endovaskulární léčba karotických stenóz. In: Krajina A., Peregrin J. H. a kol. Intervenční radiologie. Miniinvazivní terapie. Olga Čermáková, Hradec Králové, 2005: 355–371.

Štítky
Interní lékařství Kardiologie Neurochirurgie Neurologie Radiodiagnostika Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

CMP journal


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se