C-reaktívny proteín vo vzťahu k fenotypom obštrukčného spánkového apnoe u detských pacientov


C-reactive protein in relation to phenotypes of obstructive sleep apnea in paediatric patients

C-reactive protein (CRP) is a parameter indicating the presence of an inflammatory process in the body. In connection with obstructive sleep apnea, together with some pro-inflammatory cytokines, it is used in the prediction of possible organ complications – so far experimentally and in adult patients. The aim of this study was to determine the presence of the development of the inflammatory process at the subclinical level in a group of Slovak children with obstructive sleep apnea. Serum C-reactive protein levels were measured and compared in individual clinical phenotypes with a control group of healthy children, correlated with proportion of shallow sleep and a history of daily fatigue.

Methods: Polysomnografic (PSG) examinations were performed on a sample of 195 paediatric patients, of which 75 patients formed a control group without a diagnosed sleep-disordered breathing. Based on the measured anthropometric data, they were divided into groups with obesity and without obesity. We considered children to be obese whose Body Mass Index (BMI) was above the 95th percentile according to age and gender. Also, overweight children with a BMI percentile above 90 were included in this group. Normal weight was characterized by a BMI between the 5th and 90th percentiles. Children were also divided into groups according to individual clinical phenotypes of Obstructive Sleep Apnea (OSA). CRP was determined in a total of 172 children from venous blood collection.

Results and conclusion: In our patients, we found that CRP levels increase with the severity of OSA according to the Apnea/hypopnea index (AHI). We also found that CRP levels did not differ significantly between obese patients with OSA compared to obese patients without OSA. Patients complaining of higher levels of daily fatigue had higher CRP levels compared to patients without daily fatigue. In terms of OSA phenotypes, we found differences in the value of CRP – the highest showed children of phenotypes associated with obesity - the adult phenotype and the obese adenoid phenotype. No differences were found in the value of CRP to the proportion of shallow sleep.

Keywords:

CRP – inflammation – obstructive sleep apnea – paediatric age – phenotype


Autoři: V. Kučeravá;  J. Kvaššayová;  D. Šutvajová;  L. Remeň;  P. Dvoran
Působiště autorů: Klinika detí a dorastu, Jesseniova lekárska fakulta, Univerzita Komenského a Univerzitná nemocnica, Martin, Slovensko
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2020; 75 (7): 416-420.
Kategorie: Sympozium: dětská pneumologie

Souhrn

CRP je parametrom indikujúcim prítomnosť zápalového procesu v organizme. V súvislosti s obštrukčným spánkovým apnoe sa spolu s niektorými prozápalovými cytokínmi stanovuje pri predikcii možných endorgánových komplikácií – zatiaľ experimentálne a u dospelých pacientov. Cieľom tejto štúdie bolo na skupine slovenských detí s obštrukčným spánkovým apnoe zistiť prítomnosť rozvoja zápalového procesu na subklinickej úrovni. Hladiny C-reaktívneho proteínu v sére sme porovnali u jednotlivých klinických fenotypov s kontrolnou skupinou zdravých detí, korelovali s podielom plytkého spánku a tiež s anamnézou dennej únavy.

Metodika: Na vzorke 195 detských pacientov bolo realizované PSG vyšetrenie, z toho 75 pacientov tvorilo kontrolnú skupinu bez diagnostikovanej spánkovej poruchy dýchania. Na základe nameraných antropometrických údajov boli pacienti rozdelení do skupín s obezitou a bez obezity. Za obézne sme považovali deti, ktorých BMI  bol nad 95. percentil vzhľadom na vek a pohlavie, do tejto skupiny boli zaradené i deti s nadváhou a BMI percentilom nad 90. Normálna váha bola charakterizovaná hodnotou BMI medzi 5. a 90. percentilom. Takisto boli deti rozdelené do skupín podľa jednotlivých klinických fenotypov OSA. U celkom 172 detí  z odberu venóznej krvi bolo stanovené CRP.

Výsledky a záver: U našich pacientov sme zistili, že hladina CRP stúpa so závažnosťou OSA podľa apnoe – hypopnoe indexu (AHI). Takisto sme zistili, že hodnoty CRP sa medzi obéznymi pacientmi s OSA v porovnaní s obéznymi pacientmi bez OSA signifikantne nelíšia. Pacienti sťažujúci sa na vyššiu mieru dennej únavy mali sérové hodnoty CRP vyššie v porovnaní s pacientmi bez dennej únavy. Z hľadiska fenotypov OSA sme zistili rozdiely v hodnote CRP – najvyššiu vykazovali deti fenotypov asociovaných s obezitou – adultný fenotyp a fenotyp obézny adenoid. Neboli nájdené rozdiely v hodnote CRP k podielu plytkého spánku.

Klíčová slova:

obštrukčné spánkové apnoe – detský vek – CRP – fenotyp – zápal

ÚVOD

Obštrukčné spánkové apnoe (OSA) patrí ku skupine klinických stavov charakterizovaných poruchami dýchania v spánku. V prípade OSA ide o stav charakterizovaný opakujúcimi sa apnoickými a hypopnoickými pauzami počas spánku na podklade obštrukcie horných dýchacích ciest,  spôsobujúci intermitentnú  hypoxiu a fragmentáciu spánku. Jedinou možnosťou diagnostiky je aktuálne polysomnografické vyšetrenie, pričom v selekcii pacientov pri objednaní na toto vyšetrenie sú využívané aj skríningové metódy ako napríklad Sleep Clinical Record, ktorý kombinuje anamnézu s  klinickým obrazom [13]. Pediatrické OSA sa líši od klasickej klinickej prezentácie v dospelosti. Ide o multifaktoriálne ochorenie, medzi najčastejšie predisponujúce faktory zaraďujeme  adenotonzilárnu hypertrofiu a obezitu. Úlohu zohrávajúx častokrát aj diskrétne formy širokého spektra dentofaciálnych abnormít, napríklad hypoplázia sánky a jej nesprávna poloha, deviácia nosového septa alebo oklúzne nepresnosti. U vrodených fenotypov sú významným rizikovým faktorom vedúcich k obštrukcii horných dýchacích ciest rôzne kraniofaciálne malformácie, ktoré sú súčasťou klinického obrazu genetických syndrómov (Downov, Pierre Robinov alebo Apertov syndróm). Ďalšou skupinou rizikových faktorov sú neuromuskulárne ochorenia spojené s rozvojom svalovej slabosti, patologické nálezy mozgového kmeňa (Arnold-Chiariho malformácia, Joubertov syndróm), achondroplázia a mukopolysacharidózy. Získaným rizikovým faktorom môžu byť napríklad stavy po kraniofaciálnych  traumách alebo alergická rinitída spôsobujúca chronickú obturáciu horných dýchacích ciest [35].

Na základe rôznorodosti by sa pri diagnostikovanom OSA mali u každého fenotypu zvoliť iné terapeutické postupy, prípadne indikovať ďalšie vyšetrovacie metódy s cieľom včasného záchytu možných komplikácií ochorenia [6]. Medzi najviac známe následky OSA u detí patrí neurokognitívny deficit, predovšetkým poruchy krátkodobej pamäte a koncentrácie [7]. Z dlhodobého hľadiska pri niekoľkoročnom trvaní ochorenia a pri absencii liečby je riziko vzniku kardiovaskulárnych a metabolických komplikácií [4]. CRP je parametrom bežne využívaným v rámci diagnostiky prítomnosti zápalového procesu v organizme, pričom ide o parameter nešpecifický, t.j. nerozlišujúci etiológiu zápalu. Už niekoľko rokov je známym faktom, že jeho zvýšené hodnoty sú trvale pozorované u obéznych pacientov, takisto sa táto skutočnosť potvrdila najmä u dospelých pacientov s OSA, a to obéznych i neobéznych.  Hovorí sa o tzv. zápale na subklinickej úrovni, ktorý prispieva k rozvoju multisystémových komplikácií najmä na podklade endovaskulárnych zmien [8, 9]. Tieto zmeny však potrebujú k svojmu rozvoju určité trvanie, častokrát ide o desiatky rokov. Nie je jasné, či sa s nimi môžeme stretnúť už v detskom alebo adolescentnom veku. Vo všeobecnosti je OSA považované za predispozičný faktor k rozvoju proinflamačného stavu, hoci u detí sú výsledky štúdií zaoberajúcich sa touto problematikou momentálne nejednoznačné [8, 9].

Cieľom našej práce bolo na vzorke slovenských detí vyšetrených v jedinom detskom spánkovom laboratóriu na Slovensku zistiť, či sú rozdiely v hodnotách zápalových parametrov medzi jednotlivými klinickými fenotypmi OSA a v porovnaní s kontrolnou skupinou.

METODIKA  A MATERIÁL

Do štúdie bolo zahrnutých celkom 195 pacientov vo veku 118 rokov vyšetrených v detskom spánkovom laboratóriu na Klinike detí a dorastu Univerzitnej nemocnice v Martine. Vyšetrenia prebiehali od januára 2016 do januára 2020. V súbore dominovali chlapci 66,3 %. Kontrolnú skupinu tvorilo 75 pacientov (38,1 %). Priemerný vek u pacientov bol 8,86 roka, medián 8 rokov, SD 4,3 roka. Deti v OSA skupine a kontrolnej skupine boli vekovo porovnateľné.

Na základe nameraných antropometrických údajov boli pacienti rozdelení do skupín s obezitou a bez obezity. Za obézne sme považovali deti, ktorých BMI  bol nad 95. percentil vzhľadom na vek a pohlavie, do tejto skupiny boli zaradené i deti s nadváhou a BMI percentilom nad 90. Normálna váha bola charakterizovaná hodnotou BMI medzi 5. a 90. percentilom. Takisto boli deti rozdelené do skupín podľa jednotlivých klinických fenotypov OSA. Najpočetnejšou skupinou z hľadiska fenotypov bol fenotyp adenoid štíhly (n = 57), ktorý tvoril celkom 28,9 %, klinicky dominantným príznakom tohto fenotypu bola adenotonzilárna hypertrofia. Druhým najčastejším fenotypom bol fenotyp adultný (n = 33), t.j. 16,8 %, kde dominujúcim znakom bola obezita. Tretím fenotypom bol fenotyp vrodený (n = 22), t.j. 10,2 %. Do tejto kategérie sme zaradili deti s M. Down, Praderov-Williho syndróm a deti s neuromuskulárnymi ochoreniami ako spinálna muskulárna atrofia. Najmenej početnou skupinou boli deti fenotypu obézny adenoid (n = 12), čo predstavovalo 6,1 %. Tu boli zaradené deti, u ktorých bola prítomná obezita i adenotonzilárna hypertrofia súčasne.

Všetky deti podstúpili v úvodný deň hospitalizácie štandardné celonočné videopolysomnografické vyšetrenie. Vyšetrenie pozostávalo z elektroencefalogramu tvoreného minimálne 8 kanálmi, z elektrookulogramu, elektromyogramu, elektrokardiogramu. Saturácia bola meraná transkutánne pulzným oxymetrom. Prietok vzduchu bol snímaný oronazálnym termometrom, pohyby brucha a hrudníka boli takisto zaznamenávané pomocou respiračnej indukčnej pletyzmografie. Spánok bol rozdelený do 30 sekundových epoch, spánkové štádiá a respiračné udalosti boli skórované v súlade s aktuálnymi odporúčaniami Americkej akadémie spánkovej medicíny. Apnoická udalosť bola definovaná ako pokles nazálneho toku ≥90 % v najmenej dvoch respiračných cykloch. Hypopnoe bola definovaná ako pokles o ≥30 %, po ktorom nasledovalo mikroprebudenie zaznamenané na elektroencefalograme, alebo desaturácia vyššia ako 3 %. Index apnoe hypopnoe (AHI) sa rovná počtu apnoických a hypopnoických udalostí za hodinu spánku. Ako OSA bola považovaná hodnota AHI >1/h celkového času spánku, pričom závažnosť sme rozdelili do 3 stupňov. Hodnota AHI 1–5/h bola považovaná za ľahký stupeň, hodnota AHI 5–10/h stredný stupeň a hodnota nad 10/h ako ťažký stupeň ochorenia.  Odber venóznej krvi za účelom stanovenia CRP bol realizovaný u celkom 172 pacientov nasledujúci deň po PSG vyšetrení.

Na štatistickú analýzu, vzhľadom na stanovené hypotézy a povahu dát, sme použili Shapirov-Wilkov test normality, Kolmogorov-Smirnov test normality, Kruskal-Waliss, One-way ANOVA, LSD Post-Hoc, Studentov t-test, neparametrický Mannov-Whitneyho U-test, Spearmanov korelačný test, Wilcoxonov párový test, Chí-kvadrát test a Phi koeficient test. Každý z týchto testov sme použili pri jednotlivých hypotézach v súlade s povahou konkrétnych dát objavujúcich sa v danej hypotéze. Štatistickú analýzu sme vykonávali v programe SPSS 22.

VÝSLEDKY

Pri prvej hypotéze sme sa snažili zistiť, či existuje štatisticky významný vzťah medzi hodnotou CRP a podielom plytkého spánku, t.j. NREM 1 + NREM 2 fázou z celkového času spánku. Predpokladali sme, že deti s OSA budú mať významne fragmentovaný spánok s následným vyšším podielom plytkého spánku, čo by z dlhodobého hľadiska malo viesť k metabolickým zmenám vedúcich k tvorbe prozápalových mediátorov. Pre analýzu hypotézy sme po zohľadnení  povahy premenných použili neparametrický Spearmanov korelačný test. Na základe výsledkov sme konštatovali, že existuje veľmi slabá štatisticky významná korelácia medzi hodnotou CRP a podielom plytkého spánku (r = 0,191, p <0,05). Na našej vzorke pacientov s OSA sa však hypotéza o vyššom podiele plytkého spánku nepotvrdila. Hodnoty CRP preto nekorelovali aj vzhľadom na túto skutočnosť.

Pri druhej hypotéze sme sa snažili zistiť, či existuje štatisticky významný vzťah medzi hodnotou CRP a skóre AHI, teda či závažnosť OSA koreluje s vyššou hodnotou CRP.

Pre analýzu hypotézy sme po zohľadnení  povahy premenných použili neparametrický Spearmanov korelačný test. Na základe výsledkov sme mohli konštatovať, že existuje stredne silná štatisticky významná korelácia 
(r = 0,303, p <0,05) medzi hodnotou CRP a skóre AHI.  Môžeme teda predpokladať, že u detí so závažným stupňom OSA existuje vyššie riziko rozvoja zápalového procesu v organizme.

Pri tretej hypotéze sme sa snažili zistiť, či existuje štatisticky významný rozdiel medzi fenotypmi OSA v hodnote CRP. Pre analýzu hypotézy sme po zohľadnení testov normality rozloženia a povahe premenných použili neparametrický Kruskalov-Wallisov test a zistili sme, že medzi skupinami je štatisticky významný rozdiel v hodnote CRP (p <0,01), následne pri porovnaní skupín osobitne sme použili neparametrický Mannov-Whitneyho U-test, na základe ktorého sme zistili, že fenotyp adenoid štíhly má štatisticky významne nižšie hodnoty CRP (p <0,01) v porovnaní s ostatnými fenotypmi.

Pri štvrtej hypotéze  sme sa snažili zistiť, či je štatisticky významný rozdiel v hodnote CRP medzi skupinou obéznych detí bez OSA (n = 9) a skupinou obéznych detí s OSA (n = 46). Predpokladali sme, že u obéznych pacientov s OSA by mala byť hodnota signifikantne vyššia vzhľadom na súčasnú prítomnosť oboch rizikových faktorov pre rozvoj subklinického zápalu. Pozorovali sme  priemerne vyššiu hodnotu CRP 5,64 mg/l pri adultnom fenotype v porovnaní s kontrolnou skupinou obéznych pacientov bez OSA, u ktorého priemerná hodnota CRP bola 3,37 mg/l. Pre analýzu hypotézy sme po zohľadnení  povahy premenných použili neparametrický Mannov-Whitneyho U-test. Medzi kontrolnou skupinou obéznych pacientov a skupinou obéznych pacientov s OSA však štatisticky významný rozdiel v hodnote CRP nebol dokázaný (p = 0,133).

Pri piatej hypotéze sme sa snažili zistiť, či je štatisticky významný rozdiel v hodnote CRP medzi skupinou s prítomnosťou únavy v anamnéze a skupinou bez únavy v anamnéze. Je známe, že pri zápalovom procese v organizme dochádza k behaviorálnym zmenám spojených napríklad s vyššou spavosťou. Všetkých pacientov bez symptomatiky subjektívneho pocitu únavy bolo 121 a pacientov s udaním nadmernej dennej únavy alebo potrebou denného spánku bolo 50, z toho 43 malo OSA. Táto skupina  mala v priemere vyšší vek (11,16 roka) v porovnaní so skupinou s OSA bez únavy v anamnéze (8,08 roka). Skupina s prítomnou dennou únavou v anamnéze mala v priemere vyššiu hodnotu CRP (3,91 mg/l) v porovnaní so skupinou bez únavy v anamnéze (1,71 mg/l). Pre analýzu hypotézy sme po zohľadnení  povahy premenných použili neparametrický Mannov-Whitneyho U-test, na základe ktorého sme dospeli k záveru, že medzi skupinou s únavou a skupinou bez únavy v anamnéze je štatisticky významný rozdiel v CRP. Skupina, u ktorej bola prítomná únava v anamnéze, skórovala v tomto ukazovateli vyššie. Medzi skupinou s OSA a s únavou v anamnéze a skupinou s OSA bez únavy v anamnéze je štatisticky významný rozdiel aj vo veku. Skupina, v ktorej bola prítomná únava v anamnéze, má štatisticky významne vyšší vek. Z hľadiska fenotypu mal fenotyp adenoid štíhly štatisticky významne menší výskyt dennej únavy v porovnaní s ostatnými fenotypmi.

DISKUSIA

V tejto štúdii sme sa pokúsili analyzovať vzťah medzi vybranými polysomnografickými parametrami u jednotlivých fenopytov OSA a laboratórnymi hodnotami CRP. Cieľom bolo získať informácie o aktuálnom stave slovenských detí a adolescentov z hľadiska potenciálnej prítomnosti zápalového procesu na subklinickej úrovni a tým posúdiť možnosti ďalšieho manažmentu s cieľom predísť skorým štádiám orgánového poškodenia. Z dostupných výsledkov sa zdá, že zatiaľ neboli bližšie analyzované jednotlivé klinické fenotypy detskej formy OSA. Existujúce zahraničné štúdie z posledných rokov, ktoré boli zamerané na rozdiely v hodnotách CRP buď v rámci diagnózy OSA v porovnaní s kontrolnou skupinou, prípadne v rámci diagnózy obezity a nadváhy, nedospeli k jednotným záverom.

Najnovšia štúdia čínskych vedcov na neobéznej vzorke detí našla rozdielnosť v hladinách CRP, a to v neprospech detí s rozvinutým OSA [10]. Skupina francúzskych autorov takisto skúmala vzťah medzi inflamáciou a OSA, a to 9-mesačným sledovaním 23 pacientov s ťažkou obezitou s cieľom objektivizácie vzťahu medzi OSA, obezitou, inflamáciou pred a po úprave životného štýlu – pridaním fyzickej aktivity. Sledovali aj to, či obézni pacienti s OSA budú mať vyššie hodnoty CRP v porovnaní s obéznymi pacientmi bez OSA a či cvičenie a pokles hmotnosti malo na tieto hodnoty vplyv.  Zistilo sa, že pacienti s OSA mali vyššie hodnoty  CRP v porovnaní s pacientmi bez tejto poruchy dýchania. Takisto zistili, že u pacientov viedla vyššia fyzická aktivita k signifikantnému  zníženiu hodnôt CRP. Pri porovnávaní skupín OSA a non-OSA však poznamenali, že práve pacienti s OSA trpeli zároveň obezitou ťažšieho stupňa, čo by mohlo vysvetľovať vyššiu hodnotu CRP [11].

V štúdii zahrňujúcej 130 obéznych pacientov vo veku 10–18 rokov bola u 39 % pacientov skríningovou metódou (polygraficky) zistená spánková porucha dýchania. Keďže stav nebol diagnostikovaný polysomnograficky, nebolo možné určiť stupeň závažnosti podľa AHI. V štúdii autori hodnotili hsCRP, ktoré  bolo vyššie u tých, čo mali predpokladanú spánkovú poruchu dýchania. Po redukcii hmotnosti s odstupom bola kontrolná hodnota hsCRP u pacientov znížená [12]. V skupine neobéznej vzorky 23 detí s neuromuskulárnymi ochoreniami a diagnostikovaným OSA mali deti  so závažnejším  stupňom na liečbe neinvazívnou ventilačnou podporou (NIV) signifikantne vyššiu hladinu hsCRP v porovnaní s deťmi bez NIV, štúdia však neobsahovala kontrolnú skupinu zdravých detí [13].

Metananalýza z roku 2019 zahrňujúca celkom 623 detí a adolescentov z 11 štúdií hodnotila prítomnosť zápalových markerov vo vzťahu ku každodennej fyzickej aktivite. Výsledky preukázali, že u skupiny detí s pravidelnou fyzickou aktivitou došlo k signifikantnej redukcii hodnôt CRP. Tento pokles však nebol zaznamenaný u iných  sledovaných zápalových markerov, ako je IL-6 a TNF-alfa. V tejto metaanalýze však neboli zahrnuté deti so spánkovou poruchou dýchania, len s nadváhou a obezitou [14]. Naopak, skupina španielskych autorov z roku 2019, ktorá okrem  prítomnosti protrombotického stavu u detí s OSA analyzovala aj hodnoty CRP, dospela k záveru, že u pacientov nebol nájdený rozdiel medzi skupinou s OSA a bez OSA. Hmotnosť pacientov tu však nebola bližšie špecifikovaná [15].

Belgickí vedci na vzorke 120 obéznych detí a adolescentov  (85 bez OSA, 20 ľahký stupeň OSA a 15 stredný až ťažký stupeň OSA) nenašli žiadnu asociáciu medzi stupňom OSA a CRP hodnotou. Avšak medzi CRP a obezitou vzťah nájdený bol. Autori predpokladajú, že skôr obezita ako samotné OSA je silnejším proinflamačným faktorom. Je však potrebné poznamenať, že v prípade tejto vzorky pacientov dominovali obézne deti hlavne s ľahkým až stredne ťažkým stupňom ochorenia, závažný stupeň bol zastúpený najmenej, na základe čoho by sme mohli predpokladať, že pri menej závažných formách OSA nedochádza k významným metabolickým zmenám v organizme vedúcich k zvýšenej tvorbe zápalových parametrov [16].Kaditis a kol., Tam a kol., Chu a kol. vo svojich štúdiách takisto nepreukázali koreláciu medzi CRP hodnotami a prítomnosťou OSA u pacientov [17–19]. Pri analýze tohto vzťahu je  dôležité zohľadniť aj čas trvania ochorenia. Vek u pacientov v realizovaných štúdiách bol rôzny, častokrát šlo o skupiny detí  širokého vekového rozpätia. U Kaditis to boli prevažne mladšie deti okolo 6 rokov veku, v našej štúdii mali deti vek priemerne 8 rokov, čo znamená, že trvanie ochorenia nebolo dlhé. Nie je však možné jednoznačne vylúčiť vyššie hodnoty u starších pacientov s dlhším trvaním OSA alebo obézneho stavu. Vo všeobecnosti je ale v detskom a adolescentnom veku pravdepodobné, že trvanie ochorenia je kratšie ako u dospelých, preto k týmto metabolickým zmenám ešte nemusí dôjsť. Takisto, vzhľadom na fakt, že v štúdiách boli zahrnutí pacienti z rôznych krajín, je možný aj vplyv minoritných faktorov ako rôznorodosť v rase, životnom štýle, kultúrnych stravovacích návykoch, čo by mohlo diskrepancie vo výsledkoch čiastočne zdôvodniť [17–19].

Pri poslednej hypotéze sme sa v našej práci zamerali na analýzu vzťahu medzi hodnotou CRP a anamnézou dennej únavy u zahrnutých pacientov. Vychádzali sme z predpokladu, že nízka úroveň stáleho zápalu v organizme spôsobuje behaviorálne zmeny vedúce okrem iného aj k únave a nadmernej spavosti, čo bolo potvrdené pri iných chronických zápalových ochoreniach [20].

Všeobecne je známe, že deti s OSA síce nemajú tendenciu byť ospalé, ale hyperaktívne s často nesprávnou diagnózou ADHD. Týka sa to skôr mladších detí. V našej štúdii boli zahrnuté deti od 1–18 rokov. Priemerný vek detí, ktoré udávali subjektívny pocit únavy, bol vyšší oproti deťom, ktoré tento symptóm negovali. U pacientov, ktorí príznak únavy mali, boli hodnoty CRP vyššie v porovnaní s pacientmi bez neho.

Celkovo v našej vzorke dominovali pacienti bez symptomatiky únavy, čo súvisí pravdepodobne s fyziológiou spánku u detí. Ten je  menej fragmentovaný ako u dospelých. U dospelých dochádza k zníženiu NREM a REM, preto je hlavným symptómom denná ospalosť. U našich pacientov sme signifikantne nižšie zastúpenie hlbokého spánku nezaznamenali. Prebúdzacie reakcie u detí  s OSA sú menej časté ako u dospelých, a to na jednej strane umožňuje dieťaťu zachovať si výhody spánku, avšak na druhej strane môže viesť k dlhšiemu trvaniu hypoventilácie. Navyše, u detí je možné desaturáciu dosiahnuť aj pri krátkom apnoe v dôsledku zníženej funkčnej kapacity pľúc a rýchlejšej dychovej frekvencii.  Takto vzniknutá intermitentná hypoxia hrá u detí úlohu pri vzniku kognitívnych porúch [1], ktoré  však v našej štúdii neboli objektivizované. Dobudúcna by mohlo byť prínosné sa touto problematikou podrobnejšie zaoberať, keďže aj tu sa predpokladá určitá úloha zápalového procesu na úrovni CNS [7].

Limitácie našej štúdie

Za limitáciu v našej štúdii považujeme nízky počet obéznych pacientov bez OSA (celkom 9). Takisto príznak únavy nebol objektivizovaný dotazníkovou metódou, pacienti boli do skupiny zaradení na základe subjektívneho pocitu alebo podľa udania rodiča.

ZÁVER

V našej štúdii sme zistili, že existuje korelácia medzi hodnotou CRP a AHI, t.j. závažnosťou ochorenia. Nebol však nájdený signifikantný rozdiel v hodnote CRP u obéznych detí s OSA a bez OSA, z čoho môžeme dedukovať, že skôr ako samotné OSA má na rozvoj zápalového procesu vyšší vplyv obézny stav jedinca. Čiastočne to potvrdzujú výsledky v našej práci – deti zaradené k štíhlemu fenotypu mali signifikantne nižšiu hladinu CRP ako fenotypy asociované s obezitou – v našom prípade tvorené fenotypom adultným, fenotypom obézny adenoid a vrodeným fenotypom, ktorý pozostával čiastočne aj z detí s diagnózou Praderov-Williho syndróm. Každopádne, vzťah medzi OSA, CRP a predpokladanou prítomnosťou subklinického zápalu už v detskom veku momentálne nie je jasný – v štúdiách na detských pacientoch neboli preukázané jednoznačné súvislosti, ktoré by viedli k zjednoteným záverom.

Dobudúcna sú potrebné štúdie realizované na väčších vzorkách pacientov za rovnakých podmienok. Jedným z cieľov je vytvorenie správneho manažmentu na základe predikcie vývoja ochorenia podľa konkrétneho fenotypu a tak prevencie vzniku dlhodobých komplikácií.

Táto práca bola podporená projektom Centrum experimentálnej a klinickej respirológie II (CEKRII), ktorá bola spolufinancovaná zo zdrojov EU.

Korešpondenčný autor:

MUDr. Júlia Kvaššayová

Klinika detí a dorastu

Jesseniova lekárska fakulta, Univerzita Komenského a Univerzitná nemocnica

Kollárova 2

036 01 Martin

Slovensko

e-mail: julia.kasajova@gmail.com


Zdroje

1. Toraldo DM, Di Michele L, Ralli M, et al. Obstructive sleep apnea syndrome in the pediatric age: the role of the pneumologist. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2019; 23 (1 Suppl): 15–18.

2. Villa MP, Sujanska A, Vitelli O, et al. Use of the sleep clinical record in the follow-up of children with obstructive sleep apnea (OSA) after treatment. Sleep Breath 2016; 20 (1): 321–329.

3. Sujanska A, Durdik P, Suroviakova S, et al. Chrápanie u detí predškolského a školského veku: Snoring in preschool and younger school age children. Lekársky obzor 2016; 65 (11): 412–417.

4. Durdik P, Sujanska A, Suroviakova S, et al. Sleep architecture in children with common phenotype of obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2018; 14 (1): 9–14.

5. Suroviakova S, Sujanska A, Durdik P, et al. Centrálne spánkové apnoe u detí. Lekársky obzor 2016; 65 (11): 433–437.

6. Sujanska A, Durdik P, Rabasco J, et al. Surgical and non-surgical therapy of obstructive sleep apnea syndrome in children. Acta Medica (Hradec Kralove) 2014; 57 (4): 135–141.

7. Huang YS, Guilleminault C, Hwang FM, et al. Inflammatory cytokines in pediatric obstructive sleep apnea.  Medicine 2016; 95 (41): e4944.

8. Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Obstructive sleep apnea and inflammation: proof of concept based on two illustrative cytokines. Int J Mol Sci 2019; 20 (3): 459.

9. Gozal D, Hakim F, Kheirandish-Gozal L. Chemoreceptors, baroreceptors, and autonomic deregulation in children with obstructive sleep apnea. Respiratory Physiology & Neurobiology 2013; 185 (1): 177–185.

10. Huang Y, Chin W, Guilleminault Ch, et al. Inflammatory Factors: Nonobese Pediatric Obstructive Sleep Apnea and Adenotonsillectomy. J Clin Med 2020; 9 (4): 1028.

11. Roche J, Isacco L, Perret F, et al. Beneficial effects of a lifestyle intervention program on C-reactive protein: impact of cardiorespiratory fitness in obese adolescents with sleep disturbances. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2019; 316 (4): R376–R386.

12. Van Hoorenbeeck K, Franckx H, Debode P, et al. Weight loss and sleep-disordered breathing in childhood obesity: effects on inflammation and uric acid. Obesity 2012; 20 (1): 172–177.

13. Trucco F, Carruthers E, Davies JC, et al. Inflammation in children with neuromuscular disorders and sleep disordered breathing. Sleep Med 2020; 72: 118–121.

14. Han Y, Liu Y, Zhao Z, et al. Does physical activity-based intervention improve systemic proinflammatory cytokine levels in overweight or obese children and adolescents? Insights from a meta-analysis of randomized control trials. Obes Facts 2019; 12 (6): 653–668.

15. Barceló A, Morell-Garcia D, Sanchís P., et al. Prothrombotic state in children with obstructive sleep apnea. Sleep Med 2019; 53: 101–105.

16. Van Eyck A, Van Hoorenbeeck K, De Winter BY, et al. Sleep-disordered breathing and C-reactive protein in obese children and adolescents. Sleep Breath 2014; 18 (2): 335–340.

17. Kaditis AG, Alexopoulos EI, Kalampouka E, et al. Morning levels of C-reactive protein in children with obstructive sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171 (3): 282–286.

18. Tam CS, Wong M, McBain R, et al. Inflammatory measures in children with obstructive sleep apnoea. J Paediatr Child Health 2006; 42 (5): 277–282.

19. Chu L, Yao H, Wang B. Impact of adenotonsillectomy on high-sensitivity C-reactive protein levels in obese children with obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 147 (3): 538–543.

20. Louati K, Berenbaum F. Fatigue in chronic inflammation – a link to pain pathways. Arthritis Res Ther 2015; 17: 254.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 7

2020 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Snímatelné zubní náhrady a fixační krémy
Autoři: doc. MUDr. Hana Hubálková, Ph.D.

Subkutánní imunoglobuliny v léčbě sekundárních imunodeficitů (reálná praxe)
Autoři:

Tofacitinib v terapii ulcerózní kolitidy
Autoři: prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

Hereditární TTR amyloidoza - vzácné nebo jen neodhalené onemocnění? – 1. díl
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se