Stridor


Autoři: T. Doušová;  P. Pohunek
Působiště autorů: Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2015; 70 (6): 371-373.
Kategorie: Malá diferenciální diagnostika v pediatrii (IV)

Klinická situace

K vyšetření přicházejí rodiče s dítětem, jehož dýchání je provázeno hlasitým zvukem, je obvykle namáhavé, může být provázeno zatahováním v oblasti jugula.

Základní pojmy

Stridor je distančně slyšitelný zvuk, který vzniká při turbulentním proudění nebo oscilaci vzduchového sloupce při vibraci zúžených velkých dýchacích cest. V dětském věku se objevuje vcelku často. Je třeba jej odlišit od jiných hlučných zvuků, jakými jsou chrápání nebo grunting.

Anatomie a patofyziologie

Dýchací cesty se dělí na oblasti extrathorakální a intrathorakální. Stridor nejčastěji vzniká v oblasti extrathorakální a dominuje především v inspirační dechové fázi. Extrathorakální dýchací cesty lze dále dělit na oblast supraglotickou a subglotickou, kde rozmezí tvoří vazy hlasové. Supraglotické dýchací cesty zahrnují nasopharynx, epiglottis, larynx, aryepiglotické řasy a hlasivky. Stěna horních dýchacích cest není dostatečně zpevněna, a proto dochází snáze ke kolapsu a obstrukci s rychlou progresí dušnosti.

Subglotická oblast – larynx distálně od hlasivek a extrathorakální část trachey jsou díky přítomnosti chrupavek méně náchylné ke kolapsu v porovnání s částí supraglotickou.

CAVE! Nejužší částí je krikoidní chrupavka s průměrem 5–7 mm při narození. Zúžením průsvitu této oblasti o pouhý 1 mm dojde až k 16násobnému vzestupu rezistence dýchacích cest se 75% redukcí jejich průchodnosti.

Intrathorakální dýchací cesty (především intrathorakální trachea) mohou být zdrojem bifázického stridoru.

Příčiny stridoru v dětském věku:

Kongenitální anomálie

Nos

  • ageneze/atrézie choan
  • deformity septa
  • vestibulární stenózy

Pharynx

  • syndromy spojené s kraniofaciálním dysmorfismem (Crouzonův, Apertův, Pierre Robinův)
  • makroglosie

Larynx

  • laryngomalácie
  • cysty
  • rozštěpy
  • subglotická stenóza
  • subglotický hemangiom
  • paralýza/paréza hlasivek

Trachea

  • stenóza
  • malacie
  • útlak cévním prstencem

Infekce

Kongenitální

  • papilomatóza hrtanu

Akutní virové

  • laryngitida
  • tracheitida

Bakteriální

  • peritonzilární/retrofaryngeální absces
  • epiglotitida
  • tracheitida

Tumory

Trauma

  • pooperační komplikace s postižením n. laryngeus recurrens (operace štítné žlázy, PDA)
  • postintubační (subglotická stenóza, poranění hlasivek)
  • popáleniny, inhalační trauma

Alergie

  • anafylaxe, hereditární angioedém

Neurologické příčiny

  • malformace CNS
  • hypoxická encefalopatie

Metabolické

  • hypokalcémie

Jiné

  • aspirace cizího tělesa
  • dysfunkce hlasových vazů

Diagnostický přístup

Znalost příčin stridoru v různých věkových skupinách může pomoci správné diagnóze.

CAVE! Výskyt stridoru u novorozence vyžaduje vždy okamžité endoskopické vyšetření a řešení. Nejčastější příčinou jsou vrozené stenózy hrtanu či průdušnice, synechie hlasivek, paréza hlasivek nebo cysty uzavírající vstup do hrtanu.

Malacie v oblasti hrtanu se obvykle začne projevovat až několik dní po narození. Stridor pak může několik týdnů i měsíců progredovat a později se s růstem dítěte a vyzráváním struktur hrtanu zmírňuje, až postupně zcela vymizí.

Některé typy cyst nebo dokonce rozštěpy laryngu se mohou manifestovat opožděně, a to třeba až v batolecím věku.

Akutní subglotická laryngitida se poprvé nejčastěji vyskytuje u dětí ve věku 6–36 měsíců, méně často u dětí mladších nebo později v předškolním věku.

CAVE! První ataka akutní subglotické laryngitidy po 6. roce věku je neobvyklá a je indikací k dalšímu vyšetření k vyloučení jiné příčiny.

Aspirace cizího tělesa se nejčastěji objevují po 6. měsíci života s maximem okolo 2–3 let věku, kdy je dítě schopno dosáhnout a uchopit drobné předměty.

CAVE! Podezření na aspiraci cizího tělesa u mladšího dítěte zvyšuje přítomnost staršího sourozence v domácnosti!

Akutní epiglotitida se v minulosti vyskytovala hlavně u dětí ve věku 2–7 let. Její incidence dramaticky klesla po zavedení povinného očkování proti nejčastějšímu původci – Hemophilus influenzae typu B. I přesto je třeba na tuto možnost myslet, neboť se objevují ojedinělé případy i u imunizovaných dětí, především u dětí starších sedmi let.

Peritonzilární absces jako příčina obstrukce dýchacích cest se vyskytuje více u dětí ve věku nad 10 let, především v souvislosti se streptokokovou faryngitidou. Upozornit může akutně vzniklý stridor u dítěte s akutní tonzilofaryngitidou, může se současně objevit odynofagie nebo trismus.

Upřesnění anamnézy

Precizní anamnéza a podrobné klinické vyšetření dítěte jsou klíčem k určení diagnózy.

Významnými faktory pro zhodnocení jsou rychlost nástupu příznaků a jejich závažnost, průběh a klinické projevy, další doprovodné příznaky, rizikové faktory.

Rychlost vzniku a závažnost symptomů

Akutní vznik stridoru ukazuje na rychlý uzávěr dýchacích cest. V úvahu připadá aspirace většího cizího tělesa, nejčastěji u batolete s akutně vzniklým stridorem s dušností různého stupně, bez známek infekce či abnormálních fyzikálních nálezů.

Prudce vzniká stridor i u akutní alergické reakce, kde je příčinou nejčastěji rychle postupující edém. Bývají přítomny další příznaky různé intenzity, od orálního alergického syndromu, přes exantém, zvracení s kolikovitými bolestmi břicha, až po systémovou anafylaktickou reakci a šok.

Náhlý začátek bývá i u akutní virové subglotické laryngitidy, která typicky začíná krátce po usnutí a je provázena nanejvýš subfebrilní teplotou, štěkavým kašlem a stridorem. Dušnost je variabilní a stav obvykle nevede k významné hypoxémii. Bývá zodpovědná až za 90 % případů stridoru v dětském věku.

Jen o trochu pomaleji nastupují afekce bakteriální, z nichž nejzávažnější jsou akutní epiglotitidabakteriální tracheitida. Oba stavy jsou provázeny horečkou, příznaky infekce horních cest dýchacích, může být chrapot. Pro epiglotitidu je typické slinění pro významnou bolest při polykání, rychlá progrese, ortopnoická poloha a až nápadný klid dítěte. Bakteriální tracheitida je v dnešní době častější příčinou akutního respiračního selhání v porovnání s akutní epiglotitidou či laryngitidou.

Pomalejší nástup je u stridoru vyvolaného termickým poraněním (horká tekutina, nadýchání horkých zplodin hoření), kdy se může vyvinout edém hrtanu vedoucí k stridoru a dušnosti. Takový stav může po svém oddáleném vzniku rychle progredovat a vést k asfyxii.

Perzistující stridor, jehož počátek může být vcelku mírný až vágní, bývá patrný spíše v prvním roce života a ponejvíce souvisí s vrozenými nebo získanými poruchami průchodnosti dýchacích cest. Rekurentní epizody stridoru nebo epizody perzistující s variabilní intenzitou bývají při vrozené nebo postintubační subglotické stenóze, vysokém cévním prstenci (a. lusoria), tumorech, cystách nebo poruchách hybnosti hlasivek. U starších dětí a adolescentů je třeba myslet na dysfunkci hlasových vazů (indukovatelnou laryngeální obstrukci). V těchto případech stav nejlépe ozřejmí laryngotracheobronchoskopie, provedená nejlépe flexibilním bronchoskopem za spontánního dýchání.

Přidružené příznaky

Zvýšená teplota až horečka je přítomna u většiny infekčních afekcí, dítě může být alterované, unavené, jeví se nemocné.

CAVE! Nepřítomnost horečky infekční příčinu nevylučuje. Až 25 % pacientů se závažnou bakteriální infekcí (epiglotitida, absces) není v době vyšetření lékařem febrilních. Mnozí pacienti s akutní virovou subglotickou laryngitidou mají teplotu zvýšenou.

Zvýšené slinění, chrapot nebo tlumený hlas většinou ukazuje na překážku v supraglotické oblasti.

Vytékání slin s dysfagií může být kromě epiglotitidy přítomno i u zaklíněného cizího tělesa v oblasti trachey s kompresí přední stěny jícnu.

Dyspnoe a stridor ve vazbě na kojení mohou být způsobeny aspiracemi. Je třeba vyloučit anatomickou vadu hrtanu (rozštěp), poruchu polykání nebo závažný extra-ezofageální reflux.

Ataky stridoru ve spánku s největší pravděpodobností ukazují na překážku v oblasti faryngu (zvětšené tonzily, adenoidní vegetace).

Rizika v osobní anamnéze

Významné jsou informace o průběhu perinatálního období (infekce, prematurita, komplikovaný porod, intubace s nutností umělé plicní ventilace).

CAVE! I krátká intubace může vést k následnému (i pozdnímu) rozvoji subglotické nebo tracheální stenózy.

Chirurgické intervence (ligace ductus arteriosus, korekce vrozených vad srdce a velkých cév, operace v oblasti krku) mohou vést k paréze hlasivek, pooperačním stenózám či útlakům.

Vyšetřovací postup

Klinické vyšetření dítěte

K základnímu vyšetření patří změření pulzové frekvence, dechové frekvencesaturace hemoglobinu kyslíkem pomocí pulzního oxymetru.

Klinické hodnocení kromě posouzení závažnosti stavu musí dobře zhodnotit typ stridoru a další respirační příznaky.

Inspirační stridor ukazuje na přítomnost obstrukce v extrathorakální oblasti.

Exspirační stridor ukazuje na obstrukci intrathorakálních dýchacích cest.

Bifázický stridor ukazuje na kritickou (i vícečetnou) obstrukci v kterékoliv úrovni velkých dýchacích cest.

Zvýšení dechové frekvence nemusí u významných obstrukcí odpovídat závažnosti respiračního distresu.

Laboratorní vyšetření

Krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu (leukocytóza s posunem doleva svědčí pro bakteriální infekci).

Sedimentace erytrocytů je významně urychlená u bakteriální infekce se systémovou odezvou.

CRP u bakteriálních infekcí nabývá vysokých hodnot.

CAVE! Vyšetření acidobazické rovnováhy a krevních plynů jsou klíčová pro posouzení případné respirační insuficience a rozhodnutí o nutnosti ventilace. Je ovšem třeba dbát na správnou techniku odběru (dobře arterializovaná kapilární krev).

Biochemismus (iontogram, urea) pomůže monitorovat stabilitu vnitřního prostředí a hydratace u dítěte v těžším stavu s poruchou příjmu potravy a tekutin.

Zobrazovací vyšetření

  • Skiagram hrudníku může ukázat změnu tvaru mediastina nebo poruchu ventilace plicního parenchymu.
  • Laterální skiagram krční oblasti může ukázat na defiguraci dýchacích cest včetně případné hypertrofie adenoidních vegetací.
  • Ultrazvuk mediastina může odlišit struktury v mediastinu naléhající na dýchací cesty.
  • Echokardiografie spolehlivě zmapuje anatomické poměry v oblasti srdce a velkých cév.
  • Polykací akt s kontrastní látkou ukáže na případné problémy pasáže jícnem, může upozornit na imprese zevními strukturami do jícnového stínu.
  • Videofluoroskopie polykacího reflexu je nutná pro spolehlivé posouzení jednotlivých fází polykacího reflexu.
  • CT nebo CT-angio ukáží na případný cévní prstenec nebo jiné abnormální struktury v hrudníku. Je třeba dbát na dobré zachycení krční oblasti.
  • MRI spolehlivě ukáže struktury v mediastinu nebo v oblasti krku a jejich vztah k dýchacím cestám.

Indikace k endoskopickému vyšetření dítěte se stridorem

Fyzikální podstata stridoru předjímá, že každý stridor musí být ve chvíli slyšitelných projevů i vidět. Endoskopicky by měly být identifikovatelné struktury, jejíchž vibrace zvuk tvoří. Endoskopii je třeba provádět fibroskopem, nazální cestou, při zachovaném spontánním dýchání.

Až ve 25 % případů stridoru s překážkou patrnou supragloticky byla nalezena i souběžná patologie v dolních cestách dýchacích.

CAVE! I v případě, že jsou v horních cestách dýchacích patrné struktury, které stridor působí, je vždy potřeba prohlédnout i tracheu a bronchy.

Základní postup u dítěte se stridorem v ordinaci PLDD nebo na LSPP

  • Zhodnocení závažnosti stavu a posouzení míry dyspnoe a respiračního distresu.
  • Zajištění dítěte podpůrnou léčbou podle výsledku základního vyšetření (především oxygenoterapie).
  • Základní diagnostika příčiny podle výše uvedených principů.
  • V případě nezávažného akutního stavu řešitelného ambulantně zavedení terapie (např. inhalace adrenalinu kortikosteroidy u akutní laryngitidy), monitorování, event. další řešení v ambulantním režimu.
  • U urgentních stavů přivolání RZP a transport na lůžkové pediatrické (event. dětské ORL) pracoviště s JIP.
  • U neurgentních stavů zajištění dalšího vyšetření na pracovišti dětské ORL nebo dětské pneumologie.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 6

2015 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Ulcerative colitis_muž_břicho_střeva
Ulcerózní kolitida
nový kurz
Autoři:

Blokátory angiotenzinových receptorů (sartany)
Autoři: MUDr. Jiří Krupička, Ph.D.

Antiseptika a prevence ve stomatologii
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se